АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификациясы. Идиопатиялық (бірінші ретті)

А. Тегіне қарай:

Идиопатиялық (бірінші ретті)

Паранеопластикалық (екінші ретті)

В. Даму барысы:

Жедел

Жеделше

Созылмалы

С. Кезеңдері:

Продром кезеңі, бірнеше күннен айға дейін

Манифестация кезеңі, тері, бұлшықет, жалпы синдромдар

Дистрофиялық немесе кахексиялық, терминальді кезең; асқынулар кезеңі

Д. Активтілік дәрежелері: І, ІІ, ІІІ

Е. Басты клиникалық белгілері (синдромдар).

Клиникасы. Дерматомиозиттің өріс алған сатысы көп жүйелілігімен және көп синдромдылығымен сипатталады. Аурудың клиникасында тері мен бұлшықеттердің зақымдану белгілері басым болады. Патологиялық процеске кілегей қабықтар, буындар және ішкі органдар да қосылады.

Терінің зақымдануы ДМ тән белгі. Терінің зақымдану белгілеріне эритема мен ісіну жатады. Ақшыл көк түсті эритема мен ісіну көз айналасында (параорбитальдық аймақ) анықталады (көзілдірік симптомы). Эритема бетке, мойынға, кеудеге («деколте» аймағы), арқаға («шәлі» зонасы), шынтақ және тізе буындарының аймағына тарайды. Алақанның дақ түрінде эритемалық түлеуі «машинист (механик) қолы» деп аталады. Бунақаралық буындардың сырт бетінің эритемалық түлеген дақтары Готтрон симптомы деп аталады. Тырнақ айналасының да эритемасы анықталады. Эритемаға қоса ісіну болады. Эритема мен ісінуден басқа теріде пигментация және депигментация аймақтары, телеангиэктазиялар болады, терінің құрғауы мен гиперкератоз (пойкилодерматомиозит) анықталады. Ауру ұзақ дамығанда тері семеді.

Бұлшықеттердің зақымдануы – ДМ патогномониялық белгісі. Аяқ-қолдың проксимальды бұлшық еттерінің зақымдануы ауруға тән белгі, соның салдарынан науқас адам қолын көтере алмайды, шашын тарай алмайды («шаштарақ симптомы»), киіне алмайды («көйлек симптомы»), орындықтан тұра алмайды. Бұлшықеттердің зақымдануына байланысты ауру адам басын жастықтан көтере алмайды, басын ұстап тұра алмайды. Көмей мен жұтқыншақ бұлшықеттерінің зақымдануында дисфагия (тамақ мұрын арқылы кері құйылады), дауыстың мыңқылдап және қырылдап естілуі болады. Патологиялық процеске көз қозғаушы бұлшық ет қосылғанда диплопия және қабақтың птозы, мимикалық мускулатура қосылғанда – беттің маска сияқты түрі, сфинктерлер қосылғанда – дәреттерді ұстай алмау, қабырғааралық бұлшық еттер мен диафрагма қосылғанда – тыныстың бұзылуы байқалады.

Бұлшықеттер сипап тексергенде ауырсыну сезімін береді және ісінген, кейін олардың қатаюы қосылады.

ДМ балаларда созылмалы дамуында кальцификация орын алады. Кальцификаттар тері астында, тері ішінде, бұлшықет жанында және бұлшықет ішінде орналасады. Жиі иық және жамбас белдігінде анықталады және осы аймақтағы бұлшықеттердің функциясын бұзады.

Кілегей қөбықтардың зақымдануы конъюнктивит, стоматит, аран мен дауыс желбезектерінің гиперемиясы мен ісінуі түрінде белгі береді.

Буын синдромы ауырған адамдардың шамамен жартысында кездеседі және полиартралгия, білезік буындары мен қолұшы буындарының симметриялы өткінші артриті (артритке тән барлық белгілердің болуы) түрінде көрініс береді. Буындардың деформациясы болмайды.

ДМ жүректің зақымдануы жиі кездеседі, миокардит және кардиосклероз дамуымен сипатталады, аритмия және өткізгіштіктің бұзылуы, қан іркілмелі жүрек әлсіздігінің белгілері байқалады. Перикардит сирек кездеседі. Рейно синдромы және васкулит белгілері болады.

Өкпе интерстициальды пневмония, фиброздаушы альвеолит және аспирациялық пневмония түрінде зақымданады.

Асқорыту мүшелері жағынан фарингеальды - өңештік дисфагия байқалады: тамаққа шашалу, қою және сұйық тамақты жұтудың бұзылуы; тамақ мұрын арқылы кері құйылады. Дисфагияға қоса дисфония (мұрын арқылы сөйлеу) болады. Ауру адамдардың үштен бірінде гепатомегалия және бауыр функцияларының бұзылу белгілері анықталады.

Бүйректер сирек зақымданады. Гломерулонефрит (протеинурия) байқалады, сирек – нефроз синдромы кездеседі.

Нерв жүйесі өте сирек зақымданады, полиневрит және вегетативтік дисфункция байқалады.

Аурудың ауыр дамуында жыныс бездерінің, бүйрек үсті бездерінің қызметі төмендейді.

Даму барысына қарап аурудың 3 вариантын ажыратады: жедел, жеделше және созылмалы.

Жедел даму барысы бұлшықеттердің жайылмалы зақымданып, олардың толық қимылсыздық күйге жетуімен сипатталады, дисфагия, эритема, висцериттер болады, 2-6 айдан кейін өліммен аяқталады.

Жеделше даму барысы симптомдардың біртіндеп көбеюімен, аурудың циклді дамуымен, аурудың толық клиникалық көрінісі 1-2 жылдан кейін пайда болуымен сипатталады.

Созылмалы даму барысы жеке вариант ретінде кездесуі мүмкін, алдыңғы екі варианттың әрі қарай даму нәтижесі болуы мүмкін. Аурудың клиникалық белгілерінде тері мен бұлшық еттің зақымдануы басым болады, висцеральды патология төменгі дәрежеде болады. Ауру циклді дамиды, баяу үдейді. Бұлшық еттердің жергілікті зақымдануы мүмкін.

Қабыну процесінің бейспецификалық жіті фазалық көрсеткіштерге және иммунологиялық тестілерге қарап анықталатын 3 активтілік дәрежесін ажыратады: І дәрежесінде ЭТЖ 20 мм/сағ. дейін көбейеді, ІІ дәрежесінде 21-40 мм/сағ. дейін, ІІІ дәрежесінде – 40 мм/сағ. жоғары көтеріледі.

ДМ дамуында 3 кезеңді ажыратады.

Бірінші, алғашқы, продром кезеңі бірнеше күннен бір айға дейін және одан ұзақ уақытқа созылады, тек бұлшықет зақымдану белгілерінің, немесе тек тері зақымдануы белгілерінің болуымен және дене қызуының көтерілуімен сипатталады. Екінші, манифестация кезеңінде айқын басты синдромдар – тері, бұлшықет зақымдануы және жалпы синдром белгілері болады. Үшінші дистрофиялық (терминальдық) кезеңде асқынулар белгілері болады.

Қосымша тексерулер.

Қанның жалпы анализі: процестің активтілік дәрежесіне сәйкес ЭТЖ өсуі.

Қанның биохимиялық анализі: альфа-2-гамма-глобулиндердің, серомукоидтың, сиал қышқылдарының, фибриногеннің, миоглобиннің, КФК активтілігінің, трансаминазалардың (әсіресе АСТ), ЛДГ мен альдолазаның көбеюі.

Иммунологиялық тексеру. ДМ-те аминоацилсинтетазаға (Анти-Jo-1) қарсы антиденелер, антисинтетазалық емес цитоплазмалық антиденелер (анти-SRP), антиядролық антиденелер (Анти-РМ (sd)) көбейеді.

Электромиограмма: полифазалық өзгерістері бар қысқа толқындар, тыныш күйде фибриллярлық осцилляциялар тіркеледі.

ЭКГ: жайылмалы өзгерістер, ырғақ пен өткізгіштіктің бұзылуы.

Рентгенологиялық тексеру: жұмсақ тіндерде кальцификаттардың болуы.

Спирография: рестриктивті тыныс жетіспеушілігі.

Тері – бұлшықет қиығының биопсиясы: ауыр миозит, көлденең жолақтардың жойылуы, бұлшықеттің инфильтрациясы, атрофиясы және фиброзы. Теріде – емізікшелер атрофиясы, шаш фолликулдары мен май бездерінің дистрофиясы, коллаген талшықтарының өзгеруі, периваскулярлық инфильтрация.

ДМ асқынулары:

1. Тағам массасының аспирациясы.

2. Пневмония.

3. Жүрек әлсіздігі.

4. Бүйрек жетіспеушілігі.

5. Тыныс жетіспеушілігі.

6. Терінің тесілуі, дистрофия, титықтап жүдеу.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. ДМ-ң диагностикалық критерийлерінің ішінде ең кең тарағаны АРА (Америка ревматологтар ассоциациясы) критерийлері; ол бойынша ДМ-ң диагнозын қою критерийлері басты және қосымша критерийлер болып бөлінеді.

А. Басты (негізгі) критерийлері:

1. Терінің ауруға тән зақымдануы: көз айналасының ісінуі («көзілдірік» симптомы), телеангиэктазиялар, дененің ашық жерлерінің (бет, көз, кеуденің жоғарғы бөлігі) эритемасы.

2. Бұлшықеттердің зақымдануы (проксимальді бөлігінің басым зақымдануы; бұлшықет әлсіздігі, миалгия, ісіну, кейін – атрофия белгілері болады).

3. Биопсияда бұлшық еттің ауруға тән патоморфологиясы: дегенерация, некроз, базофилия, қабыну инфильтрациясы, фиброз.

4. Қан сарысуы ферменттерінің активтілігінің көтерілуі – КФК, альдолазаның, трансаминазаның қалыпты күймен салыстырғанда 50% және одан да жоғары көтерілуі.

5. Электромиографиялық тексерудің ауруға тән белгілері.

Б. Қосымша критерийлер:

1. Кальциноз.

2. Дисфагия.

Диагноз сенімді деп есептеледі.

1) үш негізгі критерий мен бөртпе болса;

2) екі негізгі, екі қосымша және бөртпе болса.

Диагноз ықтимал деп есептеледі:

1) бірінші негізгі критерий болса;

2) қалған негізгі критерийлердің екеуі болса;

3) бір негізгі және екі қосымша критерий болса.

Дерматомиозитті ЖҚЖ, ЖСД, ревматизмдік полимиалгиядан, трихинеллезден, перифериялық нерв жүйесінің ауруларынан (полиневрит, полинейропатия және басқалары), қабыну сипатты миозиттерден айыра білу керек.

Дерматомиозитті ЖҚЖ мен ЖСД-дан ажырата білу туралы тиісті тарауларды қараңыз.

Ревматизмдік миалгияда қимылдың шектелуі миалгияға байланысты болады, ал ДМ-те ол бұлшықет әлсіздігіне байланысты болады. Ревматиздік полимиалгияда полимиозиттің клиникасы мен лабораториялық белгілері болмайды. Ревматизмдік полимиалгия жиі егде жастағы адамдарда кездеседі және Хортон ауруына тән синдромдардың бірі болуы мүмкін.

Трихинеллезде кездесетін миозит трихинеллалардың дернәсілдерінің бұлшықетке енгені-нен (инвазиясынан) пайда болады. Жиі көз, көмей, тіл, диафрагма, кеуде, қосбасты – дельта тәрізді бұлшықет, балтыр және бөксе бұлшықеттері зақымданады. Ауру тағамға инфекция жұққан етті қолданғаннан дамиды. Қабыну белгілері, қызба, тері бөртпелері, эозинофилия бой көрсетеді. Трихинелла антигендерімен оң мәнді реакция анықталады. Биоптатта дернәсілдер табылады, олардың айналасында лимфоциттік, нейтрофильдік және эозинофильдік инфильтрат анықталады.

Бактериялық миозитте (стрепто- және стафилококтер) бұлшықетте абсцестер болады. Вирустық инфекцияда (грипп, қызылша) миалгия болады, биопсияда – бейспецификалық миопатия белгілері анықталады.

Шеткі нерв жүйесінің патологиясында аурудың клиникасында неврологиялық симптомдар болады, бұлшықет ферменттерінің өскені байқалмайды, бұлшықет биоптатында ДМ тән өзгерістер табылмайды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың даму кезеңін; 2) даму барысының түрін; 3) зақымданған органдар мен жүйелердің клиникалы – морфологиялық сипаттамасын және органның функциональдық күйін (жетіспеушілігін).

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Дерматомиозит, жедел даму барысы, активтіліктің ІІІ дәрежесі. Параорбитальдық эритема мен ісіну. Тыныс алу, қаңқа, жұтыну бұлшық еттерінің миопатиясы. Аспирациялық пневмония. Миокардит, эзофагит, артралгия. Дисфагия ФЖ₃.

2. Дерматомиозит, созылмалы даму барысы, активтіліктің ІІ дәрежесі. Эритема, тері телеангиэктазиясы. Иық белдігі бұлшық еттерінің миозиті. Миокардит, перикардит. Эзофагит, гастрит.

3. Асқазан рагі, ІІІ сатысы. Паранеопластикалық ДМ, жеделше даму барысы, ІІ кезең, активтіліктің ІІІ дәрежесі. Тері эритемасы, жұтыну бұлшық етінің миозиті, көз бұлшықетінің миозиті. Артралгия.

Емі. ДМ (ПМ) емдегенде аурудың тегін, клиникалық даму барысының ерекшеліктерін, аурудың түрін және ішкі органдардың зақымдану дәрежесін ескеру керек.

ДМ емдеуде қолданылатын таңдамалы дәрілер болып глюкокортикостероидтар табылады, олар қабынуға қарсы және иммунодепрессивті әсер көрсетеді, некроз бен фиброзды – атрофиялық өзгерістерге кедергі болады, бұлшықет талшықтарының регенерациясына көмектеседі (ұзақ уақыт қабылдағанда).

Кортикостероидтардың ішінде преднизолонға көңіл аударады, ол басқа препараттарға қарағанда бұлшық етке ең аз катаболизмдік әсер көрсетеді. Триамцинолон қолдануға болмайды, себебі ол бұлшық ет әлсіздігін күшейте түседі.

Преднизолонның дозасын патологиялық процестің даму сипатына қарап анықтайды. ДМ жедел дамуында тәулігіне оның 80-120 мг, жеделше дамуында – 60 мг, созылмалы дамуында – 30-40 мг тағайындайды. Белгіленген дозаны науқас адам 1 1/2 - 2 ай бойы клиникалық нәтиже болғанға дейін қабылдайды (бұлшықет әлсіздігінің азаюы, беттің ісінуінің азаюы, фонацияның, жұтынудың жақсаруы, эритема орнында пигментацияның пайда болуы, лабораториялық көрсеткіштердің жақсаруы). Кейін препараттың дозасын азайтуға көшеді. Бұл жағдайда ГКС беруді тоқтатудың жалпы принципін қолданады: ГКС-ң тәуліктік дозасы неғұрлым аз болса, дозаны соғұрлым баяу азайтады. Дозаны сүйемел дозаға дейін азайтады, ол аурудың жедел немесе жеделше дамуында 1-ші жылы 30-40 мг/тәул., 2-3 – жылдары 10-20 мг/тәул. құрайды. Преднизолон беруді тек тұрақты және ұзақ клиникалық ремиссияда тоқтатады.

Жедел дерматомиозиттің өте ауыр даму барысында преднизолонды қабылдауды жалғастыра отырып, пульс-терапия емін қолданады (метилпреднизолонның 1000 мг күнге 1 рет венаға тамшылатып жібереді, ем 3 күнге созылады), оған қоса плазмаферез жасайды. ГКС емдеудің жалпы ұзақтығы 2-3 жыл құрайды. Бұлшық еттердің атрофия және фиброз сатысында ГКС қолдану тиімді емес. Бұл жағдайда бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілерді қолдану керек. Преднизолонмен емдеген кезде тұз бен сұйықтық беруді шегеру керек.

ДМ-ті емдеуде иммунодепрессанттар ГКС-мен қосылып қолданылады немесе жеке қолданылады. Оларды тағайындау көрсетпелеріне преднизолонмен емдеудің тиімсіздігі, преднизолонды көтере алмау, преднизолонмен емдеудің асқынулары және преднизолонға тәуелдік жатады. Ең жиі қолданылатын дәрілер – азатиоприн, метотрексат.

Азатиопринді 2-3 мг/кг/күнге дозасында береді. 6-9 айдан кейін сүйемел дозаға (50 мг/күнге) көшеді. Метотрексат 0,75 мг/кг дозасында аптасына 1 рет венаға егіледі немесе 7,5-30 мг/аптасына дозасында ішке қабылданады. Цитостатиктермен емдеу ұзақтығы – бір жыл шамасы.

Аминохинолин препараттары лизосомальды мембраналарды қатайтады және жұмсақ иммунодепрессивті әсер көрсетеді. Олар аурудың созылмалы дамуында және активтілік белгісі жоқ кезде және преднизолонның немесе цитостатиктердің дозасын азайтқан кезде аурудың өршу қаупін төмендету үшін қолданылады. Делагил (хингамин) 0,25 г дозасында күнге 1 рет ішке қабылданады, ем кем дегенде 2 жылға созылады.

Дерматомиозитті емдеудің қосымша тәсілдеріне жататындар:

1) ауырсыну және буын синдромы басым болғанда және аурудың созылмалы дамуында ең аз активтілік кезінде ауырсыну болса, бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер қолданылады: индометацин – ретард (0,075 г таблетка немесе капсула) күніне 1 рет; вольтарен 0,025 г күнге 2-3 рет, ибупрофен (бруфен), целебрекс (100 және 200 мг капсулада) тәулігіне 2 рет тағайындалады;

2) преднизолонды ұзақ қабылдағанда калий препараттары, аноболикалық стероидтар (неробол, ретаболил) беріледі;

3) бұлшықеттер мен тері асты шел – май кальцинозында комплексондар тағайындалады: ЭДТА динатрий тұзы: препараттың 250 мг натрий хлоридының немесе глюкозаның 5% ертіндісінің 400 мл-де ерітеді. Ертіндіні 5 күн бойы егіп, 5 күн үзіліс жасайды. Ем курсі – 15 егуден тұрады. 1 жыл бойында ем курсін 3 рет қайталайды;

4) емнің экстракорпоральдық тәсілдері: плазмаферез, карбогемосорбция (иммундық комплекстерді бөлу үшін);

5) науқас адамның жалпы күйінің клиникалы-лабораториялық жақсаруы кезінде сақтықпен ЕДТ қолданылады: аяқ-қол бұлшықеттерін (контрактураны болдырмау үшін), тыныс алу және басқа бұлшықет топтарын шынықтыру. Бұлшықеттердің атрофиясы мен фиброзында контрактура дамыған жағдайда емдік гимнастика, массаж, физиотерапиялық процедуралар (парафин, гиалуронидаза электрофорезі), бальнеотерапия қолданылады;

6) ем комплексіне рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза, токоферол, прозерин курсі қосылады.

ДМ паранеопластикалық түрінің негізгі емі – ісікті радикальды емдеу болып табылады.

Аурудың созылмалы дамуында және процестің активтілік белгісі жоқ жағдайда бальнеологиялық курорттарда емдеуге болады.

Тұрақты ремиссия критерийлері: бұлшықет әлсіздігінің, беттің ісінуінің жойылуы немесе азаюы, эритема мен басқа белгілердің жойылуы, лабораториялық белгілердің жақсаруы.

Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі патологиялық процестің активтілігіне қарап анықталады.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: аурудың жедел және жеделше даму барысы. Ауру адамдар І немесе ІІ топ мүгедектері болып танылады.

Прогнозы. Аурудың созылмалы дамуында немесе созылмалы дамуға көшкенде еңбекке қабілеттік қалпына келуі мүмкін. Екінші ретті ДМ-те прогноз ісікті емдеу тиімділігіне тәуелді болады.

Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика шаралары ауру адамның туысқандары мен жоғары дәрежелі қауіппен байланысты адамдарға (әр түрлі экзогендік және эндогендік факторларға үстеме сезімталдығы бар адамдар, ревматизмдік ауру бар отбасының мүшелері) қолданылады. Бұл адамдарды шамадан тыс күш түсуден, инсоляциядан, салқын тиюден, вакцинация жасаудан, гамма-глобулин егуден, қан плазмасын құюдан сақтау керек, оларға антибиотиктерді сақтықпен беру керек.

Екінші ретті профилактиканың мәні – аурудың қайталауының алдын алу; ол үшін сүйемел ем жүргізу, ошақты инфекцияны емдейді, организмнің төзімділігін күшейтеді.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав