АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens objectivus.

Pars officialis.

1. Прізвище, ім’я та по-батькові Гоголь Анна Михайлівна

2. Вік 55 років (1946 р.н.)

3. Національність українка

4. Освіта. середня спеціальна

5. Професія. бухгалтер

6. Домашня адреса. Богородчанський р-н, с. Марково.

7. Дата поступлення 29. 12. 2001 ургентно в 24⁰⁰

8. Ким направлений: облполіклінікою.

9. Група крові В(ІІІ) Rh+

10. Діагноз при поступленні: Ревматизм, активна фаза, активність І, поворотній ревмокардит, мітральна вада з перевагою недостатності. Миготлива аритмія. ХНК ІІА-Б.

11. Клінічний діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит. Митральна вада з перевагою недостатності. Миготлива аритмія, тахісистолічна форма. ХНК ІІБ.

Querellae aegroti.

Скарги на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2^оС, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір, загальну слабість та швидку втомлюваність.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворю з 1971 року, коли вперше після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця, загальна слабість і підвищення температури. В стаціонарі був виставлений діагноз: ревматизм. Після стаціонарного лікування хворій не проводилась сезонна профілактика ревматизму. У 1999 році було вперше встановлено митральну ваду. Проведено біцилінопрофілактику 6 міс. В даний час госпіталізована в обласну клінічну лікарню в зв’язку з погіршенням стану.

Anamnesis vitae.

Гоголь Анна Михайлівна народилася 5.03.1946 р. в с. Марково Богородчанського району, в сім’ї селян. Росла і розвивалася в незадовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставала. Закінчила середню школу. В 1965р. вступила в бухгалтерську школу. Після закінчення працює бухгалтером. Проживає з чоловіком, має двоє дітей. Вагітність та пологи перебігали без особливостей. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворої, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічала. Харчується нерегулярно.

Status praesens objectivus.

Загальний стан пацієнтки на момент обстеження важкий. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 165см. Вага 57кг. Температура 37.2^оС.

Шкіра та видимі слизові бліді. На щоках ціанотичний рум’янець, губи ціанотичні, кінчики пальців холодні.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.

М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.

Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.

Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.

Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.

Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.

Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.

Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.

Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (С_VII).

Поля Керніга становлять зправа – 6 см, зліва – 5 см.

Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:

Рухомість нижніх країв легень становить:

Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.

Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.

Органи кровообігу. Огляд. В ділянці серця спостерігається післяопераційний рубець. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді сильної розлитої пульсації, площею приблизно 2.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 3 см: позитивний, розлитий, аритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються.Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra аритмічний, частота його 104 удари за хвилину, задовільного наповнення і напруження.

Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:

Аускультація: тони серця аритмічні, екстрасистолія, вислуховується систолічний шум над верхівкою.

Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 120/80 мм.рт.ст.

Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.

Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.

Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.

Перкуторно над животом тимпанічний звук.

Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.

При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.

Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.

Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.

Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.

Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях:

По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.

Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.

Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 2.5 см.

Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться на рівні:

Розміри печінки по Курлову:

1. l. medioclavicularis dextra 12 см

2. по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 10 см

3. від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см

Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.

Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.

Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні:

Поперечний розмір селезінки – 6 см

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 540 | Нарушение авторских прав