АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приклад формулювання діагнозу. І. Хронічний інфекційний (постдизентерійний) коліт (переважно проктосигмоїдит) з атрофічними змінами слизової оболонки товстої киш­ки з вираженою

І. Хронічний інфекційний (постдизентерійний) коліт (переважно проктосигмоїдит) з атрофічними змінами слизової оболонки товстої киш­ки з вираженою гіпермоторною дискінезією у фазі загострення.

ІІ. Хронічний вторинний (внаслідок вираженого фундального атрофіч­ного гастриту) коліт з вираженою атрофією слизової оболонки товстої кишки у фазі загострення.

ІІІ. Хронічний вторинний колагеновий коліт з переважним ураженням кінцевого відділу (проктосигмоїдит) при хворобі Хашімото,переважно больова форма у фазі загострення.

Клінічна картина. Клінічні прояви при ХК залежать від етіології, переважної локаліза­ції процесу, ступеня анатомічних змін і характеру функціональних по­рушень, а також від ступеня вираженості розладів зі сторони інших систем і органів, стану вегетативної і центральної нервової систе­ми.

В клінічній картині ХК ведучими є:

1. больовий синдром

2. кишкової диспепсії

3. синдром дизбактеріозу

Особливостями больового синдрому при ХК є болі ниючого або спастич­ного характеру по всьому животу, але частіше в лівій здухвинній ді­лянці.

Нерідко болі в животі мають ниючо-тиснучий характер, з'являються чи підсилюються через 7-8 годин після їди, всередині ночі або під ранок ("симптом будильника") і зменушються після дефекації, відходження газів, прикладення теплої грілки, чи прийому спазмолітичних і антихолінергічних засобів. Болі віддають в спину, в задній прохід.

При розповсюдженні патологічного процесу на серозну оболон­ку товстої кишки та регіональні лімфатичні вузли біль набуває по­стійного монотонного характеру і в цій ситуації не залежить від прийому їжі, але підсилюється при рухах, стрибках, після акту дефека­ції і очисних клізм.

Синдром кишкової диспепсії проявляється різними варіантами порушення стільця. Зокрема, вранці нерідко бувають проноси. Вони також можуть бути після їди. При цьому стілець переважно невели­кими порціями, частий, водянистий зі слизом. Характерні несправжні позови, а також відчуття неповного звільнення кишківника. Нерідко проноси чергуються із закрепами. При останніх фекальні маси є фрагментованими, бобовидними, шнуркоподібними. Часто при закрепах випо­рожнення можуть бути рідкими, оскільки фекальні маси розводяться слизом, ексудатом, які утворюються при запальному процесі в товстій кишці. Поява проносів при ХК може бути спровокована вживанням мас­них або надмірно холодних страв, молока, гострих приправ, підлив, про­дуктів із значним вмістом клітковини. Досить характерними для ХНК є періоди так званого "закрепного проносу", при якому після пер­ших щільних порцій калу з'являється рідкий стілець, що має дуже по­ганий запах.

Основою закрепів при хронічному дифузному невиразковому ко­літі і проктосигмоїдиті є порушення нормального спектру аутофлори і атрофічні процеси в слизовій оболонці товстої кишки з порушен­ням її рецепторного апарату.

Для синдрому кишкової диспепсії також характерні здуття живота, підсилене відходження газів, нудоти, відрижки, сухість та не­приємний смак в роті.

Синдром дизбактеріозу при ХНК проявляється пригніченням нормальної сапрофітної флори, зокрема біфідо- і лактобактерій, кишко­вої палички і надмірним ростом різних патогенних мікроорганізмів. Зокрема, в фекаліях нерідко виявляється кишкова паличка з гемолі­тичними властивостями, протей, дріжджові та дріжджеподібні грибки, цитобактер, клебсієла, синьогнійна паличка, клостридії. Одночасно відмічаються кількісні зміни нормальної мікрофлори - поява лактозонегативних, ентеропатогенних, гемолізуючих і інших штамів, збіль­шення кількості бактероїдів. Як результат порушення мікробіоценозу в товстій кишці з розвитком гнильних і бродильних процесів є метеоризм і здуття живота, діарея.

Для синдрому товстокишкової діареї характерні часті акти дефекації і виділення малої кількості фекалій, відчуття неповного звільнення, тенезми. Нерідко має місце помірна тахікардія, підвищення в крові рівня кальцію, гіпокаліемія, зниження маси тіла, гіпові­тамінози, анемія. При цьому втрата маси тіла, як правило, не переви­щує 3-5 кг, а анемія - слабовиражена. Виникненню гіпохромної анемії нерідко сприяють хронічні гемороїдальні крововтрати. Прояви авітамінозу зустрічаються приблизно у половини хворих на ХК.

Для ХК характерним є астеноневротичний синдром, що проявляється вживанням у хворобу, слабкістю, швидкою втомлюваністю, голов­ними болями, погіршенням сну, зниженням працездатності.

В залежності від переважної локалізації патологічного про­цесу розрізняють тотальний (панколіт) і сегментарний коліт, який поділяється на тифліт, трансверзит, сигмоїдит, проктосигмоїдит, проктит, що мають певні особливості клінічної картини.

При тифліті болі переважно локалізуються в правій половині живота, правій здухвинній ділянці,нерідко віддають в правий пах, ногу, поперек. При такій локалізації патологічного процесу часті­ше спостерігається пронос, нерідко до 15 разів на добу, а також чергування проносів і закрепів.

При тифліті частіше є прояви синдрому товстокишкової діа­реї, зокрема, гіперкальціємія, гіпокаліємія, анемія. Нерідко тифліт поєднується з хронічним дуоденітом, тонзилітом. При пальпації живота для тифліту характерні спазм або розширення сліпої кишки, її болючість, обмеження рухливості. У випадках, коли болючість при пальпації сліпої кишки поєднується з болючістю у лівому верхньо­му квадранті живота, навколо пупка можна думати про втягнення в процес мезентеріальних лімфатичних вузлів.

Дещо рідше, як самостійний сегментарний коліт, спостерігається трансверзит. Для нього характерні болі, розпирання в середній частині живота, які з'являються відразу після їди, вурчання.

При трансверзиті має місце чергування закрепів і проносів, часті позови до акту дефекації після прийому їжі, внаслідок гастротрансверзального рефлексу. Для нього характерні дисфагії, нудота, відрижки. При глибокій пальпації про трансверзит свідчить болючість у верхньому квадранті живота, розширена і роздута газами чи спазмована попереково-ободова кишка. Нерід­ко скорочені, внаслідок спазму, ділянки кишківника чергуються з розширеними, в яких виявляють щільний або рідкий вміст.

Часто зустрічається ізольоване ураження патологічним про­цесом селезінкового згину товстої кишки, яке отримало назву ангуліт. Нерідко воно описується як "синдром лівого підребір'я".Для даної форми сегментарного невиразкового коліту характерні сильні болі в лівому підребір'ї, що часто віддають в спину, ліву половину грудної клітки. Болі нерідко значної інтенсивності, що призводять до помилкового діагнозу хронічного панкреатиту. Біль при ангуліті супроводжується відчуттям розпирання і тиску в лі­вому верхньому квадранті живота. Одночасно з’являються болі в ділянці серця, серцебиття, що мають рефлекторний характер. Для ангуліту типовим є нестійкий стілець з чергуванням закрепів і проносів,дещо рідше відзначається голосне вурчання в лівому підребір'ї, перед появою рідкого стільця. При пальпації відрізків товстої кишки визначається болючість у лівому верхньому квад­ранті живота, а при перкусії у лівому згині поперекової кишки- тимпаніт. Болі у лівому реберному куті нерідко посилюються при ході, бізі, тряскій їзді, високих очисних кліз­мах, зменшуються після акту дефекації, відходження газів, зміні положення тіла, особливо при поширенні патологічного процесу на серозну оболонку кишки.

Найбільш частою формою сегментарного коліту є сигмоїдит і проктосигмоїдит. Для них характерні болі в лівій половині жи­вота та у лівій здухвинній ділянці з відчуттям тиску і розпи­рання. Часто відзначаються болі в прямій кишці. Болі підсилю­ються або зменшуються після акту дефекації, очисної клізми. При проктосигмоїдиті нерідко відзначаються несправжні позиви з відходженням газів, а при ерозивному сфінктериті, тріщині заднього проходу, геморої -,з відходженням слизу і крові. Для проктосигмоїдиту також характерний гетерогенний, малими порціями, декілька разів зранку стілець,що нерідко не приносить відчуття повного звільнення. В окремих випадках стілець при проктосигмоїдиті рідкий і з'являється після кожного прийому їжі. Дещо частіше при проктосигмоїдиті переважають закрепи з тенезмами, або "закрепний пронос", може бути кал типу "овечого" з домішками сли­зу та крові. При пальпації сигмовидна кишка спазмована, болюча.. У хворих на проктосигмоїдит нерідко відзначається подразливість, поганий сон, біль голови, швидка втомлюваність і пітливість, як результат інтоксикації і вегето-судинної дистонії.

Нерідко при проктосигмоідиті мають місце явища дизбактеріозу.

Діагностика. Оскільки клінічна картина ХНК має багато спільних симптомів з Функціональними розладами товстої кишки діагноз захворювання в ряді випадків дещо затруднений:

1. Запідозрити хронічний невиразковий коліт дозволяє добре зіб­раний анамнез, зокрема, вказівка на перенесені гострі кишкові ін­фекції (дизентерія, сальмонельоз), порушення режиму харчування, тривалий прийом антибіотиків, отруєння грибами, тривалий контакт з хімічними речовинами.

2. Копрологічне дослідження дозволяє виявити в калі слиз, лейкоцити, інколи - еритроцити, і таким чином запідозрити запальний процес в товстій кишці. На користь ХНК свідчить поява в фекаліях в ве­ликій кількості йодофільної флори, внутрішньоклітинного крохмалу, неперетравленої клітковини. Ці патологічні компоненти в фекалі­ях свідчать про уражання сліпої кишки і отримали назву "цекального синдрому".

3. Посів калу дозволяє виявити кількісні і якісні зміни мікро­флори товстої кишки. Зокрема, при ХНК спостерігається збільшення загальної кількості мікроорганізмів за рахунок умовно-патоген­них ентеробактарії (протея, цитобактер, клебсієл, синьогнійної палички і патогенних (стафілококів). Одночасно відзначається від­сутність або зменшення біфідобактерій, зниження кількості молоч­ної палички.

4. Значно допомагають виставити діагноз ХК ендоскопічні методи дослідження товстої кишки (ректороманоскопія, колоноскопія). За допомогою цих методів виявляють ознаки запалення, дистрофії і атрофія слизової кишки, для ХК характерні гіперемії стінок киш­ки, їх набряк із скупченнями слизу. Нерідко слизова є рихлою, легко вразливою,виявляються петехії,поодинокі ерозії. При атрофії слизова оболонка бліда, з сіткою добра видних через неї дрібних судин. Стінка кишки при атрофії виглядає сухою, тонус її знижений, Значно рідше на слизовій виявляються ознаки фібринозного чи гнійного запалення.

5. Ендоскопічне обстеження товстої кишки нерідко завершується біопсією її слизової. При морфологічному вивченні бюоптатів роз­різняють хронічний коліт баз атрофії слизової і атрофічний. Для першого характерні високі ворсинки, сплющення епітелію, власна пластинка слизової аж до м'язевого шару інфільтрована лімфоплазмо-цитарними елементами з домішкою еозинофілів. Крім того, відзначає­ться збільшення кількості бокаловидних клітин в ділянці крипт. Останні помірно вкорочені, розтягнені слизом. Про загострення па­тологічного процесу в товстій кишці свідчить поява поліморфно-ядерних лейкоцитів і наростання ступеня запальної клітинної інфільтра­ції, формування криптабсцесів, поява на поверхні ерозій і гострих виразок.

Діагноз хронічного атрофічного коліту виставляється при сплющен­ні ворсинок, значному зменшенні кількості крипт. В них мало, або зовсім відсутні бокаловидні клітини. Секрет останніх слабо ШіК-позитивний. У власній пластинці слизової оболонки відзначається дифузна чи вогнищева лімфоплазмоцитарна інфільтрація з домішкою макрофагів, розростання сполучної тканини. При загостренні хронічного атрофічного коліту - крипти кистозно розтягнуті за рахунок скуп­чення в них великої кількості слизу, а епітелій, що вистилає крипти, сплющений, тобто розвивається поверхневий кистозний коліт. Дещо рід­ше, як варіант загострення хронічного атрофічного коліту, розвиває­ться глибокий кистозний коліт. Для нього характерні поодинокі кишкові залози та тубулярні структури, в розширеному просвіті яких багато ексудату.

Ще одним морфологічним варіантом ХНК є колагеновий коліт. Такий діагноз дозволяє виставити потовщення субепітеліального шару за рахунок колагену. Колаген виявляється також в базальній мембрані, одночасно в ній є аморфний білок, міофібрини. Вважається, що це аутоімунний процес, він нерідко поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями (аутоімунний, тіреоїдит, ревматоїдний артрит).

6. Не втратила своєї діагностичної цінності при даному захворюван­ні іригоскопія. За допомогою іригоскопії можна виявити локаліза­цію патологічного процесу, характер змін рельєфу слизової, дискінетичні зміни товстої кишки. Для ХНК характерні слідуючі рентгено­логічні ознаки:звуження просвіту товстої кишки і наявність мно­жинних гаустрацій, які виступають за кишковий контур.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 625 | Нарушение авторских прав