АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.

Основы когнитивной психотерапии были заложены в 60-е годы Альбертом Эллисом и Ароном Беком. В дальнейшем эти идеи нашли благодатную почву в бихевиоризме и в настоящее время часто говорят о единой когнитивно-поведенческой терапии. Главная задача этой ветви терапии - изменить мышление индивида, точнее - его дисфункциональные убеждения и ошибочные способы переработки информации.

Основные идеи.

Корни когнитивного подхода к решению психологических проблем можно проследить еще со времен философов-стоиков (Эпиктета, Сенеки, Цицерона и др.), которые утверждали, что мы страдаем не столько от конкретных обстоятельств и событий, а от того, что мы о них думаем. «Все зависит от субъективного мнения... Мы страдаем благодаря нашим мнениям...» (из письма Сенеки Луцилию, цит. по [3]).Как пишет Р.МакМаллин [4]: «События существенны не из-за того, что произошло с клиентом, а из-за того, какие выводы он по этому поводу сделал. Они могут оправиться от такого травмирующего события, как смерть их бабушки, если заключат, что бабуля прожила полную, богатую жизнь, а сейчас находится с Богом на небесах. Но они не могут пережить смерть своей аквариумной золотой рыбки, если посчитают, что Бог не должен был допустить ее смерти, если не сотворил небеса и для золотых рыбок, куда они могли бы переселиться».

В следствие этого когнитивная психотерапия применяется прежде всего для лечения эмоциональных расстройств разного рода через воздействие на мышление индивида.

Те или иные формы не адаптивности и дисфункциональности могут иметь место в [3]:

- когнитивных элементах;

- когнитивных процессах;

- когнитивном содержании.

Когнитивные элементы могут быть двух уровней:

- автоматические образы и мысли, связанные с переработкой текущей информации;

- базисные посылки - система глубинных представлений индивиды о себе и об окружающем мире.

Автоматические мысли - характеризуются рефлекторностью, непроизвольностью, быстротечностью и бессознательностью. Они похожи на слова, произносимые родителями очень доверчивым детям. Например: «Я не могу жить без нее...», «Я больше ни в чем не найду радости...» или «Меня все равно отвергнут...» и т.д.

Базисные посылки - это глубинные установки, по сути бессознательная жизненная философия индивида, они обладают большой устойчивостью и во многом предопределяют те или иные автоматические мысли. Например, базисной посылкой может быть убеждение индивида - «чтобы что-то заслужить в жизни, необходимо страдать» или «чувства нельзя выражать открыто» и т.д.

МакМаллин [4] считает, что в основе большей части эмоциональных проблем лежит зачастую одна центральная идея. Это тот краеугольный камень, который держит все остальные убеждения. Эти центральные установки могут касаться многих психологических проблем клиента. Всего лишь несколько ключевых установок могут стать причиной всех его неприятностей. Однако центральные идеи клиентов настолько фундаментальны и основополагающи, что клиенты могут просто не иметь представления об обладании ими. Это аналогично рыбе, которая не знает о воде, так как прожила в ней всю свою жизнь и никогда не выбиралась из нее.

Связующим звеном между базисными посылками и автоматическими мыслями являются когнитивные процессы. Они обеспечивают переработку поступающей информации в соответствии со стабильными представлениями, поэтому они изобилуют логическими искажениями, характерными для тех или иных эмоциональных расстройств.

Например, А.Бек выделил наиболее типичные ошибки логики при депрессии [3].

1. Произвольное умозаключение - это извлечение выводов в отсутствие подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами. Например, студентка, страдающая депрессией, но которая сдает экзамены только на отлично, тем не менее утверждает, что она тупая - «просто ей везет».

2. Селективное абстрагирование - акцентирование одних элементов ситуации, которые наиболее созвучны взгляду пациента на мир, при игнорировании других ее аспектов. Например, депрессивные больные в размышлениях о прошлом или настоящем, постоянно сосредотачиваются только на негативной информации и игнорируют положительную. Опыт единичной неудачи в отношениях превращается ими в ощущение тотальной невозможности близости - такой способ переработки информации называется сверхобобщением.

3. Поляризованное (или «черно-белое») мышление - рассуждения о полюсах, без градуальности. Например, речь депрессивных больных изобилует клише типа «всегда - никогда», «прекрасный - ужасный», «все - ничего». Ипохондрические больные имеют представление о здоровье типа «100% здоров - смертельно болен».

4. Персонификация - склонность относить к себе личностно нейтральные события без отсутствия подтверждающих фактов. Так абсолютно безобидные, нейтральные высказывания других людей могут быть отнесены ими на свой счет как свидетельства критики или пренебрежения.

5. Максимизация - минимизация - преуменьшение или преувеличение важности событий. Депрессивные больные обесценивают собственный положительный опыт и резко преувеличивают опыт неудач. Это проявляется также в специфическом атрибутивном стиле: причины успеха приписываются внешним факторам, причины неудач - себе.

Когнитивное содержание - это собственно те темы, о которых размышляет индивид, его типичные мысли, сновидения и фантазии. Например, анализируя содержание сознания депрессивных больных А.Бек обнаружил две основные его характеристики:

1. фиксированность на теме реальной или мнимой утраты (смерти близких, разрыве отношений, крушении надежд и т.д.);

2. так называемую «негативную триаду» - негативный взгляд на себя, на будущее и на мир.

Он показал, что больше 80% депрессивных людей испытывают самоотвращение, их самоимидж (Я-концепцию) можно охарактеризовать четырьмя словами: неудача, несовершенство, обделенность и одиночество [2].

Еще одна содержательная характеристика мышления депрессивных больных - постоянное употребление таких речевых форм как «следует» и «должен» (что было названо А.Беком «тиранией долженствований»).

Для других эмоциональных расстройств (например, панических реакций в транспорте или тревожных расстройств) характерно другое когнитивное содержание, но мы не будем это здесь рассматривать.

Терапия.

Процедура когнитивной терапии подразделяется на два этапа: первый направлен на работу с автоматическими мыслями, а второй - с базисными посылками [3].

Первый этап начинается с представления модели терапии пациенту. Пациенту объясняют, что его представление о реальности, с которым связаны его проблемы, не есть реальность, а лишь гипотетическое представление о ней, нуждающееся в проверке, а может быть и в изменении. В дальнейшем его обучают навыкам осознавания автоматических мыслей, методу их систематической регистрации в специальном дневнике и способам конфронтации с ними. На этом этапе используются три основных принципа: принцип «заполнения пробела», принцип «проверки гипотез» и принцип конфронтации с «автоматическими мыслями.

Первый из них состоит в том, что клиенту объясняется, что между конкретным событием и эмоциональной реакцией на него существует так называемый «пробел», во время которого обязательно имеют место мысли, которые человек обычно не замечает - они непроизвольны, бессвязны, мелькают в сознании с большой скоростью. Тем не менее их можно и необходимо улавливать. Для их обнаружения можно в воображении пошагово воспроизводить эмоциогенную ситуацию, одновременно наблюдая за подобными мыслями. Далее клиенту дается домашнее задание на самонаблюдение в реальных эмоциогенных ситуациях, результаты самонаблюдения заносятся в специальный дневник состоящий как правило из трех колонок: "внешняя ситуация", «чувство», «автоматические мысли». Также автоматические мысли можно регистрировать при ролевом проигрывании (как в психодраме) различных ситуаций взаимодействия с другими людьми.

Принцип проверки гипотез состоит в том, чтобы показать клиенту, что его мысли, приводящие к развитию неадекватных эмоциональных реакций, не верны полностью или частично. Этого результата можно добиться путем либо логической проверки, либо проверки эмпирической.

Логическая проверка имеет целью вскрыть логические ошибки в убеждениях клиента с помощью так называемого сократического диалога, когда терапевт задает клиенту многочисленные наводящие вопросы до момента самостоятельного отыскания правильного вывода. Например:

- Какие факты подтверждают или опровергают такие мысли?

- Какая часть этой ситуации - неоспоримый факт, а какая - домыслы?

- Как бы посмотрели на эту ситуацию другие люди? И т.д.

Еще один вариант логической проверки заключается в подсчете вероятности того или иного варианта событий.

Эмпирическая проверка состоит в организации тех или иных экспериментов, в которых можно проверить адекватность тех или иных «гипотез» клиента. Например, при панических реакциях клиент склонен интерпретировать учащенное сердцебиение как признак сердечного приступа. В эксперименте с помощью учащенного дыхания, приема кофеина или быстрого подъема по лестнице достигаются симптомы сердцебиения, потоотделения и т.д., которые обычно вызывали панику. Однако, пациент остается спокоен, поскольку он понимает, что эти симптомы связаны с подъемом по лестнице и т.д. Терапевт показывает ему, что «сердцебиение не является однозначным признаком сердечного приступа», «ты приписываешь сердцебиение пробегу по лестнице и поэтому ты абсолютно спокоен», «может быть и в обычной жизни есть другие причины сердцебиения и можно оставаться спокойным?»

Также с клиентами занимаются различными релаксационными техниками (прогрессивной релаксацией по Джекобсону, аутогенной тренировкой или техникой контролируемого дыхания по Кларку) с целью десенсибилизации (снижения чувствительности) тревоги. При этом корректируется и убеждение «когда моя тревога нарастает, я не в силах справиться с ней».

Пример.

Прогрессивная релаксация по Джекобсону состоит в том, чтобы научиться напрягать а затем расслаблять различные группы мышц постепенно достигая расслабления всего тела. В цикле «напряжение - расслабление» [5] выделяется 5 элементов: а) фокусировка внимания на определенной группе мышц; б) напряжение этой группы мышц; в) фиксация, сохранение напряженности в течение 5-7 секунд; г) освобождение от напряженности в данной группе мышц; д) релаксация, фокусировка внимания на снижении напряженности и дальнейшая релаксация данной группы мышц.

Практика расслабления может сочетаться с представлением клиентом каких либо ситуаций, вызывающих тревогу (например, полета на самолете). Когда он научается расслабляться не только в спокойной обстановке, но и в воображаемой тревожащей его ситуации, его тревога постепенно снижается (происходит десенсибилизация тревоги). Далее его обучают приемам быстрой релаксации и дают рекомендации как применять ее в реальной ситуации.

Принцип конфронтации с автоматическими мыслями состоит в том, чтобы противостоять тем дезадаптивным мыслям, которые ранее были выявлены и определены как причина мучительных эмоциональных состояний и неадекватного поведения. Клиента учат и поощряют оспаривать аргументы этой «логики» и вырабатывать адекватные способы мышления.