АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Условия возникновения.

1.Условием возникновения гемолитической желтухи является массивное (чаще внутрисосудистое) разрушение эритроцитов при гемотрансфузионных конфликтах, отравлении гемолитическими ядами, некоторых инфекционных заболеваниях, таких как малярия, лептоспироз, сепсис. Эта желтуха может возникать и при внесосудистом гемолизе при тяжелых травмах, сопровождающихся обширным выходом крови в мягкие ткани, например, закрытых переломах бедра и таза, обширных гематомах при автотравмах и падении с высоты, обширных ожогах.

2.Условием возникновения печеночной желтухи являются воспалительные и токсические поражения печени, сопровождающиеся гибелью некоторого числа гепатоцитов и дистрофическими изменениями остальных.

3.Условием возникновения механической желтухи является обтурация (закупорка), например, камнем, или сдавление извне, например, опухолью

— общего желчного протока или

— общего печеночного протока или

— правого или левого долевых печеночных протоков.

Реже механическая желтуха наблюдается при нарушении оттока желчи в многочисленных внутрипеченочных желчных протоках в связи с диффузным опухолевым (чаще метастатическим) поражением печени.

4.Условием возникновения гипоальбуминемической желтухи является массивная кровопотеря с восполнением объема циркулирующей плазмы жидкостями, не содержащими альбумина (абсолютная недостаточность альбумина в крови). Другим вариантом может быть связывание части альбумина с поступившим в кровоток значительным количеством токсинов или лекарственных веществ (относительная недостаточность альбумина в крови).

Механизмы возникновения. Механизм развития желтух всегда один — инфильтрация билирубином тканей, но предшествуют этой инфильтрации разные обстоятельства.

Гемолитическая желтуха. В норме свободный гемоглобин из разрушающихся эритроцитов захватывается клетками макрофагально-фагоцитарной системы, в которых перерабатываются в свободный (несвязанный, неконъюгированный, непрямой1) билирубин. Так называемый свободный (не связанный с глюкуроновой кислотой) билирубин в крови находится в связке с альбумином, который а) не позволяет ему выходить в ткани по градиенту концентрации и б) транспортирует его в печень, где гепатоцитами свободный билирубин перерабатывается в связанный (конъюгированный, прямой, билирубин-диглюкуронид) и поступает в желчь. Смысл этих преобразований в организме — освободиться от обломков эритроцитов и отработанного железа путем перевода неполяризованных молекул нерастворимого в воде свободного билирубина в поляризованные молекулы водорастворимого, который может быть выведен с желчью.

В условиях массивного гемолиза обычной емкости транспортного альбумина не хватает для необычных количеств свободного билирубина, и тот начинает поступать в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Бытующее представление о связи гемолитической желтухи с неспособностью гепатоцитов преобразовать дополнительные количества свободного билирубина в связанный не соответствует действительности — компенсаторные возможности печени чрезвычайно широки. При этом виде желтухи содержание билирубина в крови повышено за счет его свободной фракции.

Паренхиматозная желтуха. При гепатитах и тяжелых токсических поражениях печени часть гепатоцитов некротизируется (рис.25.1). При этом нарушается целостность желчных капилляров, образованных «спинками» гепатоцитов, и часть связанного билирубина вместо желчных проточков поступает в пространства Диссе, а оттуда — в лимфу и далее — в кровь. У неподвергшихся некрозу гепатоцитов, функция, тем не менее, нарушена, и они не могут в должном объеме связывать свободный билирубин. Поэтому при паренхиматозной желтухе в крови повышено содержание как свободного, так и связанного билирубина.

Вариантами паренхиматозной желтухи являются некоторые наследственные заболевания (синдром Жильбера и т.п.), при которых имеется генетический дефект, обусловливающий недостаточную выработку ферментов, обеспечивающих связывание билирубина, в связи с чем у таких людей всегда повышен в крови уровень несвязанного билирубина, что проявляется субиктеричностью.

При механической желтухе возникает препятствие для оттока желчи из печеночных ацинусов (рис.25.2). Желчь в желчных капиллярах раздвигает контакты между гепатоцитами и проникает в пространства Диссе, а далее — в лимфу и в кровь. Считается возможным и трансгепатоцитарный обратный ток желчи за счет изменения полярности электрических зарядов мембран гепатоцитов. Кроме того, часть желчи под повышенным давлением на уровне портальных триад (рис.25.3) просачивается в соединительную ткань триад, а далее — в находящиеся здесь лимфатические капилляры, попадая затем в кровь. При этом виде желтухи содержание билирубина в крови повышено за счет его связанной фракции.

Гипоальбуминемическая желтуха развивается при абсолютной или относительной недостаточности альбумина в крови, при этом часть неудерживаемого альбумином билирубина начинает из крови выходить в ткани и окрашивать их. Такого рода желтуха может проявляться даже при нормальном содержании билирубина в крови, хотя она никогда не бывает такой выраженной, как другие желтухи.

Макроскопическая картина. При желтухе все ткани кроме головного мозга окрашены в желтый цвет. Гематоэнцефалический барьер непроницаем для билирубина за исключением новорожденных детей, у которых в виду неполноценности этого барьера при желтухе окрашивается и ткань головного мозга. Желтый цвет приобретает также плазма крови и другие жидкие среды организма (рис.25.4а).

По цвету кожи с известной долей точности можно судить о характере желтухи: при гемолитической желтухе она имеет лимонный оттенок, при механической — желто-оранжевый (шафранный) (рис.25.5а).

Микроскопическая картина. Желтухи на микроскопическом уровне не выявляются. При механической желтухе застой желчи в печени проявляется расширением в триадах проточков, заполненных темно-желтым пигментом и наличием в ацинусах заполненных таким же пигментом желчных капилляров, образованных «спинками» гепатоцитов и в норме неразличимых на светооптическом уровне. Глыбки этого же пигмента — билирубина — выявляются в цитоплазме части гепатоцитов. Все это, разумеется, признаки холестаза, но не желтухи (рис.25.6а).

Клиническое значение. Сама по себе желтуха не отражается на состоянии органов и тканей. Токсичность билирубина не доказана. Более того, люди с некоторыми наследственно обусловленными доброкачественными гипербилирубинемиями (синдром Жильбера и др.), сопровождающимися желтухой, лишь весьма условно могут считаться больными, поскольку иктеричность глаз это единственная их жалоба.

При механической желтухе в кровь поступает не только билирубин, но и желчные кислоты, что нарушает свертываемость крови и может сопровождаться кровотечениями и геморрагическим синдромом, а также сильным зудом.

Гемосидероз

Определение. Гемосидероз — смешанная пигментная дистрофия, характеризующаяся внутри- и внеклеточным отложением гемоглобиногенного пигмента гемосидерина.

Встречаемость. Встречается очень часто в тканях как исход крвоизлияний, реже — как проявление внутрисосудистого гемолиза.

Классификация. Существуют две формы гемосидероза: 1) распространенный и 2) местный.

Условия возникновения. Распространенный гемосидероз встречается при малярии, гемотрансфузионных конфликтах, аутоиммунной гемолитической анемии, ожоговой болезни, отравлении гемолитическими ядами, у больных, которым производились многочисленные гемотрансфузии. Местный гемосидероз связан с кровоизлияниями, в том числе и микроскопическими вследствие разрыва сосудов или повышения их проницаемости.

Механизмы возникновения. Появление в тканях гемосидерина — результат не извращенного, а избыточного синтеза.

Известно, что свободные атомы железа токсичны для организма, поэтому в клетках оно содержится в составе ферритина, обеспечивающего депонирование железа в организме. Гемосидерин является продуктом полимеризации ферритина, которая осуществляется клетками в специализированных органеллах — сидеросомах. Очевидно, что раз такие органеллы предсуществуют, значит гемосидерин существует в клетках и в норме, но из-за незначительного количества при световой микроскопии он не выявляется. Избыточное поступление железа в клетку ведет к накоплению в ней как ферритина, так и гемосидерина, что приобретает характер пигментной дистрофии.

Роль гемосидерина как депо железа подтверждается также тем фактом, что после массивных кровопотерь или лечебных кровопусканий гемосидерин может полностью исчезать из тканей.

Распространенный гемосидероз возникает при внутрисосудистом разрушении эритроцитов. Обломки эритроцитов захватываются из крови макрофагами, а свободный гемоглобин — некоторыми другими клетками, выступающими в роли сидеробластов, в которых гемоглобин превращается сначала в ферритин, а затем — в гемосидерин. В роли сидеробластов при этом выступают макрофаги печени, селезенки, костного мозга, а также гепатоциты, эпителиоциты извитых канальцев почек, потовых и слюнных желез, поджелудочной железы.

Биологический смысл таких реакций в тканях неоднозначен. Очевидно, что макрофаги, фагоцитируя обломки эритроцитов, удаляют из крови чужеродные в антигенном отношении частицы и видоизмененные белки. Упомянутые эпителиальные клетки, которые и в норме в процессе своей жизнедеятельности получают из крови соединения железа, необходимые для метаболизма и входящие в состав многочисленных окислительно-восстановительных ферментов и цитохромов, осуществляющих перенос электронов, в данном случае поглощают их в избыточном количестве и таким образом депонируют железо, которое в противном случае терялось бы с мочой, поскольку свободный гемоглобин не задерживается клубочковым фильтром и выделяется с мочой.

Железо легко теряется организмом, но запасы его восстанавливаются медленно. Гематологам, занимающимся лечением железодефицитных анемий, известно, что для должного насыщения организма железом требуется прием его препаратов на протяжении не менее трех месяцев.

Эпителий извитых канальцев почек, который в норме занимается реабсорбцией белков (главным образом, альбумина) из первичной мочи, реабсорбирует таким же образом и другой белок — гемоглобин, используя содержащееся в нем железо для синтеза гемосидерина.

Местный гемосидероз возникает в результате кровоизлияний в тканях. Обломки разрушающихся эритроцитов захватываются тканевыми макрофагами — гистиоцитами — и перерабатываются в гемосидерин. Гибель этих тканевых макрофагов ведет к внеклеточному отложению глыбок гемосидерина в тканях.

При избыточном всасывании в 12-перстной кишке железа, что может быть либо генетически детерминированным, либо связанным с некоторыми заболеваниями, например, хроническим алкоголизмом, развивается патологическое состояние, обозначающееся как гемохроматоз. Оно характеризуется тем, что избыток железа преобразуется в гемосидерин, за счет чего ряд органов, в первую очередь, печень, поджелудочная железа, селезенка, лимфатические узлы, миокард, надпочечники и щитовидная железа приобретают ржавую окраску и уплотненную консистенцию. Кожа приобретает землистый цвет за счет присоединяющегося к гемосидерозу нарушения обмена меланина. Смерть бывает связанной с циррозом печени, сахарным диабетом и сердечной недостаточностью, обусловленной нарастающей деструкцией митохондрий и миофибрилл в кардиомиоцитах.

Макроскопическая картина. При распространенном гемосидерозе, возникшем в результате гемолиза, печень, селезенка, почки и особенно костный мозг имеют ржавый оттенок (рис.26.1а). Если эпизоды гемолиза не повторяются, то по мере утилизации железа из гемосидерина и естественной смены клеток в органах их окраска нормализуется.

При местном гемосидерозе зона бывшего кровоизлияния выглядит как очаг ржавого цвета или полость со стенками такого же цвета.

Микроскопическая картина. При распространенном гемосидерозе пигмент в виде золотисто-коричневых глыбок выявляется в цитоплазме звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера) печени, в макрофагах селезенки и костного мозга, а также в эпителиальных клетках — гепатоцитах, альвеолоцитах легких, эпителиоцитах потовых и слюнных желез, эпителии проксимальных канальцев почек (рис.26.2а–26.3а, 26.4, 26.5а) через 4–5 дней после эпизода гемолиза.

При местном гемосидерозе в зоне бывшего кровоизлияния пигмент выявляется в цитоплазме макрофагов и в виде глыбок внеклеточно (рис.26.6а). В отдельных тканях расположенный внеклеточно гемосидерин может сохраняться очень долго.

Для идентификации гемосидерина применяют гистохимическую реакцию Перлса с образованием берлинской лазури, обеспечивающей окрашивание глыбок пигмента в сине-зеленый цвет. В некоторых случаях реакция Перлса оказывается отрицательной — дело в том, что встречаются химические варианты гемосидерина. В этом случае гемосидрин идентифицируется с помощью реакции Тирмана–Шмельцера с образованием турнбулиевой сини.

Клиническое значение. Накопление гемосидерина в тканях не отражается на их функции, а лишь является маркером имевшего место внутри- или внесосудистого гемолиза. Обнаружение в осадке мочи слущенных эпителиальных клеток с бурым пигментом, дающим положительную реакцию Перлса, свидетельствует об имевшем место не менее 4 суток назад или продолжающемся внутрисосудистом гемолизе.

Гистологическое обнаружение гемосидерина в операционном материале некоторых удаленных опухолеподобных соединительнотканных образований позволяет рассматривать их как подвергшиеся организации бывшие гематомы. Обнаружение гемосидерина в очагах кровоизлияний при судебно-медицинском исследовании тканей трупа позволяет судить о давности возникновения очагов повреждения.

Антракоз

Определение. Антракоз — смешанная пигментная дистрофия, характеризующаяся преимущественно внеклеточным отложением в легких и регионарных лимфатических узлах частиц угля или сажи.

Татуировка с патологоанатомической точки зрения также является антракозом кожи и регионарных лимфатических узлов, куда частицы туши (сажи) приносятся с током лимфы (рис.27.1а).

Встречаемость. Выраженный антракоз встречается достаточно редко и, главным образом, в качестве профессиональной патологии у шахтеров или, например, у лиц, работающих с сажей, использующейся при производстве резины. Незначительный или умеренный антракоз имеется у всех людей за исключением грудных младенцев.

Классификация. По интенсивности антракоз делят на незначительный, умеренный и выраженный.

Условия возникновения. Вдыхание воздуха со взвешенными в нем частицами угля или сажи. Дополнительным условием может быть хронический бронхит с нарушенной дренажной функцией бронхов.

Механизм возникновения. Большая часть частиц угля, проникающих в дыхательные пути, увязает в слизи на поверхности трахеи и бронхов и с ней откашливается и отхаркивается наружу. Те частицы, которые достигают легочных альвеол, захватываются альвеолярными макрофагами. Опять же, большая часть этих нагруженных углем макрофагов удаляется из легких вместе с мокротой. Оставшиеся макрофаги попадают в лимфатические капилляры, при этом часть их достигает регионарных лимфатических узлов, где и накапливается уголь после разрушения клеток. Некоторая часть макрофагов разрушается в лимфатических капиллярах. Накопление здесь угля приводит к лимфостазу и последующему разрастанию в легких соединительной ткани.

Макроскопическая картина. При незначительном или умеренном антракозе в висцеральной плевре и на разрезе в легких видны черные мелкоочаговые вкрапления, иногда как бы соединяющиеся между собой в виде сеточки: на плевре это лучше видно, чем на разрезе в паренхиме легкого, поскольку плевра гораздо богаче лимфатическими капиллярами (рис.27.2). Прикорневые, паратрахеальные, бифуркационные (а у некоторых людей и подключичные — как вариант развития путей лимфооттока от легких) — лимфатические узлы обычных размеров или слегка увеличены, с поверхности и на разрезе имеют черный цвет (рис.27.3а).

При значительном антракозе легкое равномерно черное — картина, получившая название «черной чахотки» (рис.27.4а).

Микроскопическая картина. В плевре и перибронхиальной соединительной ткани, то есть там, где проходят лимфатические капилляры, видны внеклеточные отложения черных частиц угля (рис.27.5а). В просвете альвеол могут наблюдаться альвеолярные макрофаги, нагруженные черным пигментом. Такие же отложения наблюдаются и в регионарных лимфатических узлах, структура которых из-за массивных черных отложений угля иногда прослеживается плохо (рис.27.6а).

Клиническое значение. Незначительный или умеренный антракоз, хотя и не могут рассматриваться как возрастная норма, клинического значения не имеют.

Значительный антракоз легких сопровождается разрастанием в них соединительной ткани и хронической дыхательной недостаточностью. Кроме того, за счет нарушения иммунного статуса он может служить фоном для развития туберкулеза.

Гемомеланоз

Определение. Гемомеланоз 1 — смешанная, преимущественно паренхиматозная пигментная дистрофия, сопровождающаяся появлением в тканях патологического черного пигмента гемомеланина, называемого также малярийным пигментом.

Встречаемость. Наблюдается только при малярии. В нашей стране в настоящее время малярия встречается в виде единичных случаев у лиц, приехавших из жарких стран (в Санкт-Петербурге это 10 наблюдений в год). В мире же ежегодно регистрируется около 150 млн. больных малярией.

Классификация. Не существует. Независимо от формы малярии, т.е. от разновидности возбудителя, химическая формула и распределение пигмента в организме одинаковы.

Условия возникновения. Условием возникновения гемомеланоза является паразитирование в крови простейшего — малярийного плазмодия.

Механизм возникновения. При паразитировании плазмодия внутри эритроцита в результате его жизнедеятельности происходит разрушение гемоглобина с окислением гема с образованием пигмента гемомеланина. При распаде эритроцита паразиты с гемомеланином захватываются макрофагами различных органов, в которых и накапливается пигмент. Механизмы дистрофии — извращенный синтез и инфильтрация.

Макроскопическая картина. При гемомеланозе увеличиваются печень и селезенка, которые приобретают аспидный цвет (цвет мокрого асфальта), особенно хорошо заметный на разрезе (рис.28.1, 28.2а). Костный мозг приобретает дымчатый оттенок. При большом содержании в крови паразитов с пигментом все органы, особенно головной мозг, приобретают дымчатую окраску, что в большей степени характерно для тропической малярии.

Микроскопическая картина. Гемомеланин в виде глыбок черного цвета накапливается в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (клетках Купфера) в печени, количество которых оказывается увеличенным, а также в селезенке и макрофагах костного мозга (рис.28.3а, 28.4а).

При малярии в печени помимо гемомеланина в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах в них же и в гепатоцитах накапливается кроме того гемосидерин, поскольку выход плазмодиев из эритроцитов сопровождается гемолизом. Гемосидерин в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах маскируется более темным гемомеланином, поэтому для его выявления необходима постановка реакции Перлса.

При длительном течении малярии гемомеланин может также выявляться внеклеточно в строме этих органов. Несмотря на то, что гемомеланин является гемоглобиногенным пигментом, он не дает реакции на железо по Перлсу или Тирману–Шмельцеру.

Клиническое значение. Гемомеланин, накапливаясь в макрофагах, в значительной мере блокирует их, что отражается на иммунитете. Блокада звездчатых ретикулоэндотелиоцитов ведет к эндотоксинемии за счет того, что значительная часть бактериальных токсинов, приносимых с кровью по воротной вене из кишечника, оказывается неразрушенной. С другой стороны, антигенная стимуляция макрофагов селезенки ведет к усилению кроверазрушающей функции органа, что сопровождается, в первую очередь, тромбоцитопенией.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав