АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Систематическая десенсибилизация

Метод систематической десенсибилизации заслуженно при­числяют к наиболее часто используемым методам поведенческой психотерапии. По подсчетам М.Е.Венгле, больше трети публи­каций на тему поведенческой психотерапии так или иначе свя­заны с этим методом. Начиная с 1952 г., когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации Джозефа Вольпе, по­священные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальны­ми страхами.

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создают­ся условия, при которых клиент таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются либо угашения реакции страха (в результате реципрокного торможения), либо ее замеще­ния иной реакцией, со страхом несовместимой (ярости, злости, сексуального возбуждения, релаксации). Во втором случае осно­вой десенсибилизации становится принцип контробусловливания, открытый Вольпе.

Принципиально существуют два пути достижения десенсибилизации.

Первый путь заключается в том, что терапевт очень береж­но и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интен­сивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контро­лировать реакции страха. Часто при этом используют моделирова­ние - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Речь здесь, таким обра­зом, идет о том, чтобы составить иерархию стимулов, различаю­щихся по степени опасности, и впоследствии систематически учить

клиента справляться с этими ситуациями, последовательно уве­личивая степень опасности.

Пример. Женщина обращается за помощью к психотерапевту после того, как она на полном ходу в панике выпрыгнула из автомобиля, увидев, как по ее ноге ползет паук. Она и раньше очень боялась пауков, на после этого случая решила, что с ней что-то не в порядке.

После предварительной поведенческой диагностики с женщиной состав­ляют и детально обсуждают план терапии, основанной на методике систе­матической десенсибилизации. В качестве цели определяется следующее: клиентка должна быть в состоянии дать пауку проползти по ее руке и пред­плечью, сама снять его и выпустить на волю.

В ходе анализа выстраивают следующую иерархию стимулов:

1. А. Видеть, как маленький паучок ползает в другом конце комнаты.

Б. Видеть, как большой лохматый паук ползает в другом конце комнаты.

2. А. и Б. Видеть, как маленький (А) или большой лохматый паук (Б) ползет в моем направлении.

3. (Далее опускается градация по размеру и виду пауков.) Накрыть пау­ка стаканом.

4. Накрыть паука стаканом и подсунуть под стакан плотный лист бумаги.

5. Поднять пойманного в стакан паука и поносить по комнате.

6.Просунуть в стакан палец и потрогать паука.

7.Дать пауку возможность поползать по кисти руки.

8. Дать пауку поползать по кисти руки, потрогать его пальцем.

9. Накрыть паука ладонью на своей руке.

10. Поймать паука в кулак и выпустить на улицу.

Этот план последовательно осуществляется, причем ассистент тера­певта сам с улыбкой демонстрирует, как это может быть сделано. При по­явлении признаков панических реакций конфронтация моментально пре­кращается и степень опасности ситуации снижается.

Второй путь десенсибилизации заключается в том, что си­туация, которая раньше вызывала страх, связывается с чувством, которое со страхом несовместимо, например, с чувством спокой­ствия. В итоге ситуации, которые раньше вызывали страх нараста­ющей силы, после контробусловливания начинают вызывать на­растающей силы релаксацию.

Перед конфронтацией с опасными стимулами пациента так или иначе приводят в состояние, препятствующее возникновению страха. Для этого чаще всего используют состояние релаксации. Конечно, прежде чем использовать это состояние, пациента нужно обучить приемам релаксации (например, с использованием аутотренинга или прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону). Иногда (впрочем, довольно редко, чтобы не возникло привыкание к вне­шним терапевтическим вмешательствам) в этих же целях исполь­зуют гипноз или медикаменты. В работе с детьми в качестве подав-

ляющей страх реакции часто используют чувства радости, интере­са, удовольствия от пищи. В терапии взрослых в последнее время все чаще используется чувство уверенности в себе.

Далее с клиентом оговаривают простой знак, с помощью ко­торого он будет сообщать терапевту, что состояние релаксации достигнуто (например, клиент будет поднимать указательный па­лец правой руки). После этого клиент располагается в удобной для него позе, расслабляется и поднимает указательный палец. В этот момент терапевт читает первое описание (наименее страш­ной) ситуации. Клиент добивается релаксации, представляя себя в этой ситуации. Когда это удается, при помощи оговоренного знака клиент показывает, что можно читать следующую, более страшную ситуацию. Если расслабиться клиенту не удается, то возвращаются на ступеньку назад. Сеансы продолжают до тех пор, пока клиенту не удастся оставаться спокойным при неоднократ­ном прохождении всей цепочки ситуаций.

В этой стандартной форме десенсибилизации используется спо­собность клиента к имажинации - способности живо представ­лять в воображении свое участие в той или иной ситуации. Пред­полагается, что воображаемая ситуация и реальное участие кли­ента в ситуации тесно связаны друг с другом. Если нам удастся добиться спокойствия в воображаемой ситуации, то это спокой­ствие будет перенесено в ситуацию реальную. «Чего мы боимся в реальной жизни, того мы боимся и в воображении. Следователь­но, то, чего мы перестали бояться в воображении, не будет стра­шить нас и в реальности». Однако иногда это не срабатывает. Имажинация и реальная жизнь для некоторых клиентов означают не­сколько разные реальности, и приходится проводить десенсиби­лизацию в реальных условиях.

Тренировка «in vivo», т.е. в реальной жизни, часто оказывается довольно сложным делом, но без нее иногда процесс терапии завершить невозможно. Используя тот же принцип, что и при имажинативной десенсибилизации, клиента конфронтируют с неко­торыми реальными событиями возрастающей сложности, момен­тально уводя его из ситуации, в которой ему не удается успо­коиться, либо снижая интенсивность переменных ситуаций.

Пример. Страх управления автомобилем устраняют, добиваясь от клиента спокойствия сначала при взгляде на автомобиль или при планиро­вании автомобильной поездки, затем просят его просто посидеть в припар­кованном автомобиле, попробовать проехать по загородному шоссе на малой скорости и т.д. С клиентом моментально возвращаются на предыду­щий этап, если успокоиться ему не удается.

В качестве основного метода систематическую десенсибилиза­цию используют при любого рода страхах и фобиях, чрезмерных

чувствах стыда или вины, сексуальных функциональных нарушени­ях, навязчивостях, депрессии и заикании. Часто десенсибилиза­ция комбинируется с другими методами поведенческой психоте­рапии, например в тренинге социальных навыков, при терапии застенчивости или неконтролируемой агрессивности.

После окончания терапии клиент, прошедший все этапы десенсибилизации, обычно вполне способен самостоятельно планировать и осуществлять десенсибилизацию применительно к вновь возникающим или остаточным страхам. Для этого клиент само­стоятельно составляет иерархизированный перечень событий или ситуаций, в которых он будет тренироваться в расслаблении. Да­лее он стремится к расслаблению либо представляя себе эти ситу­ации, либо реально в них участвуя. Если десенсибилизация про­водится в отсутствие психотерапевта, то ее часто называют само­десенсибили-зацией.

Иерархизация

Как видно из предшествующего текста, систематической де­сенсиби-лизации предшествуют две процедуры, которые иногда используются и в качестве самостоятельных методов в комплекс­ных поведенческих программах. Это - иерархизация и обучение произвольной релаксации. Суть иерархизации состоит в том, что в терапевтических целях совместно с клиентом отыскиваются по­следовательно усложняющиеся ситуации или цепочки поведенчес­ких актов. Начиная с крайне простых навыков или ситуаций, клиент сам или с помощью терапевта последовательно вв1бирает все более комплексное и сложное поведение, все более сложные или опасные ситуации, составляя таким образом некоторую иерархию.

При терапии сложных комплексных социальных страхов, в процессе систематической десенсибилизации, клиенту предлага­ется вспомнить, отобрать и расположить в порядке их «трудно­сти» различные социальные ситуации, вызывающие страх или иные поведенческие затруднения.

Содержательно иерархизация делится на несколько этапов. Сначала с клиентом выбирают конкретную проблему, к которой будет применен метод (например, страх перед авторитетами). За­тем составляется список ситуаций, различающихся по степени их трудности, и эти ситуации ранжируются по степени их трудно­сти, опасности и т.д.

Традиционно различают два типа иерархий - тематическую и прост-ранственно-временную. В случае тематической иерархизации ранжированию подвергаются ситуации или события из разных сфер жизни, объединенных одной «темой». Если речь, например, идет о страхе оказаться в ситуации, требующей определенных дости­жений (страх ошибки, страх показаться неполноценным), то для

иерархизации могут быть отобраны ситуации экзамена, отчета на рабочем совещании, сдачи работ заказчику, присутствия на ро­дительском собрании в школе.

Пространственно-временная иерархизация, напротив, касается одной и той же ситуации, в которой меняются пространственные или временные характеристики. При страхе показаться неполно­ценным может быть выбран тот же экзамен, но будет изменяться время, через которое он произойдет (через полгода, через месяц, через неделю, завтра, через час, вот сейчас нужно будет ответить). Для терапии страха собак может быть изменена дистанция, отделя­ющая пациента от собаки, или другие пространственные характе­ристики (например, собака может быть заперта в квартире).

В тренинге социальных навыков часто используют иерархизацию по социально-психологическим параметрам партнеров. Для этого меняют некоторые характеристики партнера, стиль взаимо­действия или характер межличностных отношений. Изменять в этом случае можно место действия, число партнеров, степень автори­тарности, агрессивности или доброжелательности партнера и т.д.

Вне зависимости от типа иерархизации полученные ситуации ранжируются по степени их трудности. Полученная иерархия да­лее используется для десенсибилизации или может быть включе­на в иные методы терапии (моделирование, сукцессивное фор­мирование поведения, тренинг социальных навыков и пр.).

Эффект иерархизации в этом случае заключается в том, что перед клиентом возникает ясная перспектива последовательных действий, каждое из которых будет подкрепляться успехом.

Основные понятия

Фобия - иррациональный страх перед не представляющими опасно­сти предметами или ситуациями. Невротические социальные страхи (фо­бии) возникают перед ситуациями социального взаимодействия.

Иерархизация - процесс отбора, анализа и ранжирования по степени трудности или опасности ситуаций или навыков с изменением их простран­ственно-временных, содержательных или социально-психологических ха­рактеристик.

Систематическая десенсибилизация - терапевтические меропри­ятия, при которых клиент последовательно конфронтируется с вызываю­щими страх и иерархически организованными событиями или стимулами таким образом, что в процессе конфронтации эти события или стимулы страх не вызывают. Метод часто комбинируют с методами иерархизации и контр-обусловливания. Часто саму эту комбинацию называют системати­ческой десенсибилизацией.

Синоним: систематическая десенситизация.

Контр-обусловливание - метод поведенческой психотерапии, заключающийся в том, что страх последовательно замещается эмоцией, со страхом не совместимой (злостью, сексуальным возбуждением; в совре-

менных формах - релаксацией, удовольствием от пищи, чувством уве­ренности в себе). После серии сеансов формируется условная связь ситу­ации, которая раньше вызывала страх, с новой эмоцией, замещающей страх.

Реципрокное торможение - уменьшение силы одной реакции под воздействием одновременно вызванной альтернативной реакции. Принцип реципрокного торможения лежит в основе систематической десенсиби­лизации и контробусловливания. Реципрокное торможение в этих мето­дах заключается в том, что реакция страха тормозится одновременно воз­никающей эмоциональной реакцией, со страхом не совместимой. Если это торможение происходит систематически, то ослабляется условная связь между ситуацией и реакцией страха.

Рекомендуемая литература

Первин Л., Джон О. Психология личности: Теории и исследования. - М., 2000. - С. 340 - 343 (Реинтерпретация «случая маленького Ганса» в духе классического обусловливания страхов).

ЛазарусА. Мысленным взором: Образы как средство психотерапии. - М., 2000 (Описание метода систематической десенсибилизации одним из самых известных учеников Дж. Вольпе. Использование образов в де­сенси-билизации).

Уолп Д. (Вольпе Д.). Психотерапия посредством реципрокного тор­можения // Техники консультирования и психотерапии: Тексты / Под ред. У. С. Сахакиан (Описание метода «из первых рук»). - М., 2000. - С. 349-382.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 738 | Нарушение авторских прав