АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Каждая плазматическая клетка способна к синтезу единственного эпитоп-определённого АТ с k- или l-лёгкой цепью

Каждая плазматическая клетка способна к синтезу единственного эпитоп-определённого АТ с k- или l-лёгкой цепью. Моноклональные Ig (М-протеины) имеют идентичный тип лёгкой цепи и эпитоп. Антигенная специфичность белков М часто не идентифицируема, но, как считается, они направлены к Аг, с которыми пациент встречался в прошлом. Подтверждает эту концепцию сообщение о пациенте, который в детстве был вакцинирован лошадиной сывороткой и 33 годами позже заболел м.б. со специфичностью протеина М к лошадиному белку.

Бесконтрольный синтез моноклонального Ig подразумевает опухолевую трансформацию отдельной клетки-предшественницы. Считается, что такой клеткой при м.б. является полипотентная стволовая клетка. Характерными множественными хромосомными нарушениями при м.б. являются моносомия хромосомы 13, трисомии хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 и 19. Часто наблюдаются структурные нарушения хромосомы 1; 14q32 (локус IgH) в 20-40% случаев; 11q13 (локус протоонкогена bcl-1) в 20% случаев, в основном это транслокация t(11;14)(q13;q32); интерстициальные делеции 13q14 в 15% случаев; 8q24 в 10% случаев.

От опухолевой трансформации клетки-предшественницы до клинических проявлений болезни имеется доклиническая стадия продолжительностью 20–30 лет. Малигнизированная плазматическая клетка приобретает опухолевые свойства — способность прорастать костную ткань, почки, формируя клиническую картину распространённой многоочаговой опухоли, что и отражено в названии болезни. В небольшом проценте случаев плазматические клетки пролиферируют локально. Такие опухоли тоже связаны с секрецией М-протеина и у большинства пациентов (даже получавших адекватную терапию) со временем разовьётся явная клиническая картина м.б.

Проявления. С развитием методов автоматизированного анализа крови появилась возможность диагностировать м.б. на ранних этапах, что значительно сократило спектр клинических проявлений. • Патогномоничныйпризнак — появление в крови и моче патологического моноклонального белка (М-белок). М-белок состоит из одной тяжёлой цепи Ig (IgA или IgG) или их комбинаций в различных сочетаниях с лёгкими цепями Ig (k- и l-). † М-белки — молекулы IgG и IgА (соответственно 50% и 25% наблюдений). † М-белки, состоящие только из лёгких цепей, выявляют в 25% случаев и только в моче.

• Синдромы † Поражение почек, вызванное их миеломной инфильтрацией, гиперкальциемией, токсическими воздействиями на эпителий канальцев Ig, отложением амилоида, повышенным содержанием в крови мочевой кислоты. † Инфильтрация костного мозга большим числом атипичных плазматических клеток в клинике проявляется анемией, инфекционными заболеваниями. † Остеолизис, сопровождаемый болями и патологическими переломами, обусловлен инфильтрацией миеломными клетками и последующим разрушением костной ткани. † Рецидивирующие инфекции, вызванные приобретённой гипогаммаглобулинемией и лейкопенией. † Гиперкальциемия, связанная с повышенной активностью остеокластов. † Повышенная вязкость крови, обусловленная высокой концентрацией М-белка.

Лечение. • Химиотерапия показана при гиперкальциемии, почечной недостаточности, угнетении костномозгового кроветворения, болях в костях и признаках сдавления спинного мозга. Химиотерапию проводят в специализированных стационарах по стандартным схемам. • Хирургическое лечение показано при солитарной миеломе, признаках сдавления жизненно важных органов. В последнем случае проводят и химиотерапию. При компрессии спинного мозга необходимо неотложное оперативное лечение — ламинэктомия и декомпрессия, также назначают глюкокортикоиды и проводят лучевую терапию. • Лучевая терапия показана как паллиативное лечение у ослабленных больных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотерапии. • Симптоматическое лечение. При м.б. крайне важна поддерживающая терапия: † облучение локальных костных поражений, † введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии, гиперурикемии; † ортопедическое пособие, † ИФН.

Синонимы: миеломная болезнь, плазмоцитома, Калера болезнь, миеломатоз, ретикулоплазмоцитоз, Рустицкого болезнь, Рустицкого – Калера болезнь.

Миелоцит — клетка, образующаяся при дифференцировке промиелоцита и являющаяся предшественником метамиелоцита.

Микоз — инфекция, вызванная грибами.

Грибовидный м. — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, характеризующаяся избыточной пролиферацией Т-хелперов в коже. На поздних стадиях поражаются лимфатические узлы и внутренние органы. Синдром Сезари (Сезари ретикулёз, эритродермия ретикулярная) — разновидность грибовидного микоза, характеризующаяся эритродермией с шелушением и зудом, меланодермией, лимфаденопатией, алопецией, а также лейкоцитозом и наличием в крови атипичных макрофагов.

Микроангиопатия — общее название поражений мелких кровеносных сосудов в форме фибриноидного набухания, некроза, гиалиноза, тромбоза и др.

Диабетическая м. — микроангиопатия у больных СД, на ранних этапах заболевания проявляющаяся утолщением базальных мембран, повреждением и пролиферацией эндотелия и перицитов, на поздних этапах — гиалинозом или склерозом сосудов, как правило капилляров и венул. Клинические формы: диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия.

Микрогения — уменьшенная нижняя челюсть.

Микроглобулины — группа глобулинов, обнаруживаемых в сыворотке крови и моче, с молекулярной массой менее 40 кДа (например, белок Бенс–Джонса, b₂‑микроглобулин).

b ₂‑м. — лёгкая цепь молекул главного комплекса гистосовместимости класса I; последовательность аминокислот неизменна у представителей одного вида; повышение содержания b₂‑м. выявлено у лиц с болезнью Уилсона‑Коновалова.

Микроглоссия — уменьшенный язык.

Микрогнатия — уменьшенная верхняя челюсть.

Микромелия — укороченные, но имеющие все сегменты конечности.

Микроорхизм — уменьшенные яички.

Микросомия — чрезмерно уменьшенные размеры и масса тела.

Микростомия — уменьшенная ротовая щель.

Микротия — уменьшенные размеры ушной раковины.

Микротрубочки состоят из 13 тубулиновых протофиламентов (нитей), идущих по спирали; нити имеют диаметр 24 нм и длину несколько мкм. Каждая нить собрана из СЕ — чередующихся димеров a- и b‑тубулина. М. участвуют в поддержании формы клетки, в транспорте макромолекул и органелл, обеспечивают расхождение хромосом при делении клеток, подвижность жгутиков и ресничек. М. — динамичные структуры, постоянно растущие с одного конца (полимеризация) и деполимеризующиеся с другого конца. В каждой м. различают (+)‑конец, где присоединяются новые СЕ тубулиновых протофиламентов, и (–)‑конец, где СЕ тубулина отделяются от нити. Ряд агентов (цитостатики, или статмокинетики, например, колхицин, винбластин, таксол) блокирует сборку или деполимеризацию микротрубочек. Кинезины и тубулины м. образуют молекулярный мотор, который обеспечивает внутриклеточный транспорт органелл и перемещение хромосом вдоль м. в ходе клеточного деления. С м. связывают внутриклеточный, в т.ч. аксонный транспорт. От перикариона по отросткам перемещаются различные вещества (белки, нейромедиаторы и т.д.), органеллы (митохондрии, элементы цитоскелета, везикулы и т.д.). М. в перикарионе и дендритах (в отличие от аксона) не имеют направленной ориентации. Большинство м. аксона (+)‑концом направлено к терминали, а (–)‑концом — к перикариону. Характер ориентации м. имеет важное значение для распределения по отросткам различных органелл. К (+)‑концу перемещаются митохондрии и секреторные пузырьки, а к (–)‑концу — рибосомы, мультивезикулярные тельца, элементы комплекса Гольджи.

Микрофиламенты. Две переплетённые нити F‑актина, составленные из G‑актина, формируют м. диаметром 6 нм. М. образуют скопления по периферии клетки и связаны с плазмолеммой посредством белков (a‑актинин, винкулин). М., как и микротрубочки, полярны; присоединение (полимеризация) G‑актина происходит на (+)‑конце. Известны токсины, связывающиеся с актином и блокирующие его полимеризацию, нарушая тем самым подвижность клеток, фагоцитоз и цитокинез. К таким токсинам относятся цитохалазины и фаллоидин. Функции м.: 1. изменение консистенции цитозоля, переход золя в гель и обратно (например, для изменения вязкости примембранной цитоплазмы); 2. эндоцитоз и экзоцитоз, 3. подвижность немышечных клеток (например, нейтрофилов и макрофагов) связана с изменением формы клеточной поверхности вследствие регулируемой полимеризации актина; 4. стабилизация локальных выпячиваний плазматической мембраны связана с пучками поперечно сшитых актиновых филаментов (например, в микроворсинках эпителиальных клеток кишки, где пучок параллельных м. образует их сердцевину).

Микрофтальмия — уменьшенные размеры глазного яблока.

Микроцефалия — уменьшенный череп более, чем на 10% по сравнению с возрастной нормой.

Микседема. 1. Резко выраженная форма гипотиреоза. 2. Гипотиреоидный отёк (распространённый отёк подкожной клетчатки у больных гипотиреозом, сопровождающийся отложением в ней муциноподобных веществ).

Миксома — доброкачественная опухоль, состоящая из мукоидного основного вещества, в котором расположены круглые, веретенообразные или звёздчатые клетки.

Мимикрия молекулярная — защитный феномен у микроорганизмов, при котором инфекционные Аг не воспринимаются иммунной системой макроорганизма как чужеродные белки из‑за структурного сходства с белками самого макроорганизма; один из механизмов длительного персистирования микроорганизмов; феномен м.м. связывают с развитием некоторых аутоиммунных заболеваний.

Минералокортикоиды, см. «Альдостерон».

Миоглобин — белок — переносчик кислорода в мышцах, по функции похож на Hb, но содержит только один гем и имеет в четыре раза меньший молекулярный вес Û мышечный Hb.

Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина; наблюдают при патологическом распаде мышечного белка.

Миоз — сужение зрачка.

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся её дисфункцией. Распространённость неизвестна, поскольку м. часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин м. возникает чаще, чем у женщин (1,5:1). Основные причины миокардитов перечислены в табл. п–08.

Ы Вёрстка. Таблица п–08

Таблица п–08. Причины миокардитов.

Миопатия — любое патологическое состояние или болезнь мышечной ткани, преимущественно скелетной мускулатуры.

Броди м. — недостаточность Са²⁺‑АТФазы саркоплазматического ретикулума, проявляющаяся симптомами мышечной усталости при физической нагрузке.

Митохондриальная м. (делеции митохондриальной ДНК, Â, r) — генерализованная слабость, гипотония мышц, особенно плечевого и тазового пояса; при биопсии под сарколеммой мышечных волокон гигантские, причудливой формы митохондрии.

Немалиновая м. (Â r, мутация гена тропомиозина‑3) — врождённая, непрогрессирующая мышечная слабость, чаще поражающая проксимальные мышцы с характерными палочковидными и нитеобразными стержнями (элементы Z‑линий). Û м. врождённая непрогрессирующая.

Миофибрилляции — мышечные подёргивания.

Мозаик — индивид, у которого имеются соматические клетки с различными хромосомными наборами, см. «Лайонизация».

Молекула адгезии — одна из макромолекул межклеточного вещества, принимающая участие в воспалении, регенерации, злокачественном росте и др.; имеется несколько семейств м.а. — интегрины, кадгерины, селектины, надсемейство адгезионных Ig, ламинин, фибронектин, витронектин, CD31, CD54 и др.

Лейкоцитарные м. а. имеют общую СЕ — CD18 и одну из трёх СЕ CD11: CD11A или CD11B, или CD11C: CD18/CD11A — LFA1 (Mo1, Mac1) — на поверхности всех лейкоцитов; CD18/CD11B — CR3A — моноциты, нейтрофилы и NK-–клетки; CD18/CD11C — p150,95 — моноциты и нейтрофилы.

Надсемейство иммуноглобулинов включает около 30 м.а. и в том числе NCAM1, CD31, CD54, VCAM1. Члены этого надсемейства не являются Ig stricto senso и не синтезируются в плазматических клетках; но имеют некоторые последовательности, сближающие их с истинными Ig.

ICAM1 (Intercellular Adhesion Molecule 1 — молекула межклеточной адгезии 1) — CD54 — лиганд Аг LFA (116920). Сочетанная экспрессия Аг HLA-DR и ICAM1 наблюдается в эпителии конъюнктивы при синдроме Шёгрена.

MACAM1 (Mucosal Addressin Cell Adhesion Molecule 1) — сосудистый адрессин слизистой оболочки кишечника (102670), см. «Маркёр, CD44».

NCAM1 (Neural Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. нервных клеток (116930) — мембранный гликопротеин, необходимый для межклеточной адгезии и адгезии клеток с межклеточным матриксом.

PECAM1 (Platelet-Endothelial Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. тромбоцитов и эндотелия (CD31, 173445) — экспрессируется на поверхности циркулирующих тромбоцитов, моноцитов, нейтрофилов, T–лимфоцитов, но в особенности на стыке между эндотелиальными клетками, где PECAM1 необходим для эмиграции лейкоцитов из сосудистого русла, ангиогенеза и активации интегринов.

VCAM1 (Vascular Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. сосудистых клеток 1 (192225) — поверхностноклеточный гликопротеин, экспрессируемый активированными цитокинами клетками эндотелия в посткапиллярных венулах (воспаление, отторжение трансплантата) и артериях (атеросклероз) и опосредующий адгезию моноцитов и лимфоцитов.

Монголоидный разрез глаз — наружные углы глаз располагаются выше внутренних.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру — снятие ЭКГ в течение продолжительного времени (обычно 24 ч) с записью на магнитную ленту с последующей компьютерной расшифровкой.

Моноаминоксидазы (гены MAO, Xp11.23, 309850 и 309850, КФ 1.4.3.4) — митохондриальные ферменты: тип А — изоформа, присутствующая преимущественно в нервной ткани., тип В — изоформа различных внутренних органов.

Мононуклеоз инфекционный — острая инфБ, характеризуемая поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающая с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.

Моноциты — самые крупные лейкоциты (диаметр в мазке крови приблизительно 15 мкм), количество их составляет 2–9% от всех лейкоцитов циркулирующей крови. Образуются в костном мозге, выходят в кровоток и циркулируют около 2–4 суток. Крупное, эксцентрично расположенное подковообразное ядро имеет пятнистый вид из-за неравномерно конденсированного хроматина. Бледная голубовато-серая (на окрашенном мазке) цитоплазма содержит многочисленные лизосомы и вакуоли, большое количество рибосом и полирибосом, комплекс Гольджи, мелкие удлинённые митохондрии. М. крови — фактически незрелые клетки, находящиеся на пути из костного мозга в ткани.

Активация м. Различные вещества, образующиеся в очагах воспаления и разрушения ткани, — агенты хемотаксиса и активации моноцитов. В результате активации увеличивается размер клетки, усиливается обмен веществ, м. выделяют БАВ (ИЛ1, M‑CSF, GM‑CSF, Пг, ИФН, факторы хемотаксиса нейтрофилов).

Функция м. В тканях моноциты дифференцируются в различные макрофаги, совокупность которых составляет систему мононуклеарных фагоцитов. Главная функция моноцитов и образующихся из них макрофагов — фагоцитоз. Моноциты фагоцитируют опсонизированные частицы. В их переваривании участвуют лизосомные ферменты моноцитов, а также формируемые внутриклеточно H₂O₂, OH^–, O₂^–. Активированные моноциты/макрофаги продуцируют эндогенные пирогены.

Мочевина — основной конечный продукт метаболизма азота. Образуется в печени и экскретируется с мочой. Û карбамид Û карбониламид Û амид угольной кислоты.

Муковисцидоз, см. «Фиброз кистозный»

Муколипидозы — общее название болезней накопления, обусловленных недостаточностью активности различных гидролаз (r). По клинической картине напоминают мукополисахаридозы и проявления синдрома Хюрлер, в тканях происходит накопление сфинголипидов и/или гликолипидов, но экскреции мукополисахаридов с мочой нет. Лечение поддерживающее, возможна и проводится идентификация носителей дефектных генов и пренатальная диагностика. Выделено несколько типов заболевания, развивающихся при недостаточности сиалидазы (М.I, *256550), N-ацетилглюкозаминилфосфотрансферазы (М.II, 252500)

Мукополисахаридозы — группа болезней, вызванных аномалиями обмена мукополисахаридов и проявляющихся различными дефектами костной, хрящевой, соединительной тканей. М. относят к лизосомным болезням накопления, эта патология возникает при недостаточности лизосомных ферментов обмена гликозаминогликанов.

• 1 тип (*252800, недостаточность a- L -идуронидазы, КФ 3.2.1.76, r). † Подтип 1H (синдром Хюрлер) — наиболее тяжёлая форма с полным отсутствием активности фермента. † Подтипы 1S (синдром Шая) и 1НS (синдром Хюрлер – Шая) — менее тяжёлая клиника. Клинически: карликовость, гипертрихоз, макроцефалия, умственная отсталость, грубые черты лица, помутнение роговицы, потеря слуха, увеличенный язык, короткая шея, дыхательная недостаточность, болезни клапанов сердца и коронарных артерий, запоры, чередующиеся с диареями, гепатомегалия, спленомегалия, паховая и пупочная грыжи, кифоз, тораколюмбальный горб, сгибательные контрактуры бёдер, искривление коленных суставов, брахидактилия, когтеобразная кисть, расширение диафизов. Лабораторно: гиперэкскреция дерматансульфата и гепарансульфата с мочой, метахромазия лейкоцитов и фибробластов. Пренатальнаядиагностика путём амниоцентеза с исследованием ферментативной активности и прямым определением нуклеотидной последовательности гена.

• 2 тип (*309900, недостаточность a‑ l ‑сульфоидуронат сульфатазы, КФ 3.1.6.13, Xq27.3, рецессивное À) — синдром Хантера. Клинически сходен с проявлениями синдрома Хюрлер, но нет множественных костных поражений и помутнения роговицы. Û гаргоилизм (Х‑рецессивный тип).

• 3 тип (синдром Санфилиппо) — 4 клинически неразличимых подтипа: † Подтип 3А (*252900, 17q25.3, ген MPS3A, r) — недостаточность сульфамидазы (КФ 3.10.1.1). † Подтип 3В (*252920, 17q21, ген NAGLU, r) — недостаточность N-ацетил-a-D-глюкозаминидазы (КФ 3.2.1.50). † Подтип 3С (*252930, хр. 14, ген MPS3C, r) — недостаточность ацетил-КоА:a-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы (гепаран-a-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы, КФ 2.3.1.78). † Подтип 3D (*252940, 12q14, ген GNS, r) — недостаточность N-ацетилглюкозамин-6-сульфатазы (КФ 3.1.6.14). Клинически: симптоматика более мягкая, чем при типах 1 и 2.

• 4 тип (синдром Моркио). † Подтип 4А, тяжёлая форма (*253000, ген GALNS, r) — недостаточность сиалидазы † Подтип IVB, лёгкая форма (#253010, r) — недостаточность b‑галактозидазы. Клинически: карликовость (рост у взрослых от 82 до 115 см), уплотнение костей свода черепа, помутнение роговицы, потеря слуха, умеренная гепатомегалия, подвывих шейных позвонков, цервикальная миелопатия, аномалия грудной клетки (куриная грудь), слабость мышц, Х-образная деформация ног, дисплазия бёдер, интеллект сохранён.

• 5 тип — синдром Шая, в настоящее время отнесён к типу 1.

• 6 тип — синдром Марото – Лами (*253200, 5q11–q13, ген ARSB, r) — недостаточность арилсульфатазы B. Клинически напоминает тип 1, но без умственной отсталости.

• 7 тип — синдром Слая (*253220, 7q11.23–q21, ген GUSB, r) — недостаточность b‑глюкуронидазы. Клинически: грубые черты лица, различной степени помутнение роговицы, снижение слуха, гепатомегалия, спленомегалия, деформация грудной клетки, Х-образная деформация ног, интеллект сохранён. Лабораторно: дерматансульфатурия, кератансульфатурия, метахромазия лейкоцитов и фибробластов.

• 8 тип — синдром ди Ферранте, (#253230, r) — недостаточность глюкозамин-6-сульфатсульфатазы. Клинически: низкорослость, умственная отсталость, гирсутизм, грубые волосы, гепатомегалия, умеренный множественный дизостоз, гипоплазия зубовидного отростка. Лабораторно: экскреция с мочой дерматансульфата и кератансульфата, метахромазия лимфоцитов.

• 9 тип (*601492, r) — недостаточность гиалуронидазы. Клинически: низкорослость, множественные отложения в околосуставных тканях гиалуроновой кислоты.

Набухание мукоидное — начальная фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся накоплением и перераспределением в ней мукополисахаридов, а также гликопротеидов и белков плазмы

Нарколепсия — истощающее неврологическое заболевание, характеризуется аномально фрагментированным ночным сном, интенсивная фаза которого сопровождается быстрым движением глаз и сновидениями, устойчивой сонливостью днём, даже когда больной передвигается или поддерживает разговор, случаями мышечной слабости в ответ на эмоциональную стимуляцию. Патогенез: нарушена передача возбуждающих сигналов с орексинергических нейронов на мишени, расположенные в ядре дорсального шва, области вентральной покрышки, туберомамиллярном ядре, голубоватом месте.Это угнетает активность моноаминергических нейронов с последующим снижением притока возбуждающих сигналов в кору и повышением активности холинергической нейронов, что нарушает баланс между ключевыми холин- и моноаминергическими системами мозга.

Нарушения обмена жидкости и электролитов. Гомеостаз жидкости и электролитов определяется соотношением их поступления и выведения. Распределение воды в организме приведено в табл. 11–1. Электролитный состав и объём различных жидкостей организма даны в табл. 11–2 и п–09. В табл. п–10 отражены суточные потери и потребность в воде и электролитах. При патологических состояниях происходит нарушение регуляторных механизмов, усиливающееся вследствие дополнительного стресса от хирургической операции, потерь жидкости с рвотой и через дренажи, лимфореи при обширных ожогах, невозможности энтерального питания и т.д.

Ы Вёрстка. Таблица п–09

Таблица п–09. Объём жидкостей желудочно-кишечного тракта.

Ы Вёрстка. Таблица п–10

Ы Вёрстка. К Таблице п–10 имеется примечание. От таблицы не отрывать.

Таблица п–10. Суточные потери и потребности (на кг массы тела) в воде (мл) и электролитах (мэкв).

^а 25 мл/кг массы тела; ^б 10 мл/кг массы тела; ^в Варьирует в зависимости от потребления и объёма мочи и пота. Регулируется системой ренин–ангиотензин–альдостерон; ^г Альдостерон увеличивает секрецию.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав