АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Лечебные мероприятия при остром варикотромбофлебите должны:

Лечебные мероприятия при остром варикотромбофлебите должны:

1) предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены;

2) быстро купировать воспалительные явления в стенках вены и окружающих тканях;

3) исключить рецидив тромбоза варикозно расширенных вен.

Очередность и способы решения этих задач определяются локализацией и уровнем распространения тромбофлебита, характером основного заболевания (варикозная или посттромбофлебитическая болезни), а также общим состоянием пациента: наличием или отсутствием у него тяжелых сопутствующих заболеваний.

Большинство пациентов варикотромбофлебитом могут лечиться консервативно в амбулаторных условиях. Неотложная госпитализация в хирургические стационары (желательно в специализированные сосудистые или флебологические отделения) необходима при восходящих формах тромбофлебита стволов большой и малой подкожных вен, когда возникает угроза перехода тромбоза на глубокие вены. Такие больные должны быть оперированы в экстренном порядке после ультразвукового сканирования. Оперативное лечение может носить паллиативный или радикальный характер. Целью паллиативных операций является предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья. Для этого производят приустьевую перевязку подкожных магистралей. Чаще всего тромботический процесс поражает большую подкожную вену, поэтому наиболее известна операция Троянова-Тренделенбурга - высокое лигирование v. saphena magna с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков. В послеоперационном периоде больным проводят консервативное лечение, направленное на купирование тромботического и воспалительного процессов.

Радикальное хирургическое вмешательство возможно при варикозной болезни, оно предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбинованных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Преимуществом такой операции является ускорение сроков медицинской реабилитации за счет радикального устранения патологического очага. Поэтому у соматически не отягощенных пациентов предпочтительнее выполнение радикальной комбинированной венэктомии. Такое вмешательство целесообразно выполнять в первые две недели заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным. Вот почему, если радикальная операция в силу каких-либо причин не могла быть выполнена в этот период времени, ее проведение следует отложить до полного купирования воспалительных явлений (на срок 4-6 месяцев).

Неотложное хирургическое вмешательство показано также больным с сафено-феморальным и сафено-поплитеальным тромбозами, т. е. при переходе патологического процесса на глубокие вены. В этих случаях наряду с лигированием магистральных поверхностных вен проводят тромбэктомию из бедренной или подколенной вен. Подобные вмешательства должны выполняться в специализированных отделениях сосудистой хирургии.

Дифференциальный диагноз

1. Тромбоз глубоких вен: всегда отёк конечности на различном уровне в зависимости от уровня поражения (отёк стопы, голени, всей конечности). При осмотре поверхностных вен не выявлено патологии. Отмечается болезненность конечности при ходьбе, пальпации.

2. Артериальный тромбоз: сильные боли в покое, невозможность двигаться, отсутствие пульсации артерий на различных уровнях в зависимости от локализации тромба, бледность кожных покровов конечности. Решающее значение имеет УЗДГ, артериография.

3. Рожа нижних конечностей: гиперемия коки с четкими границами, высокая температура, озноб, пальпация по ходу поверхностных вен безболезненна, незначительный отёк в зоне поражения.

4. Лимфангоит: боли при движении, узкая полоска гиперемии по ходу лимфатических сосудов, отёка конечности нет, поверхностные вены безболезненные. Обязателен поиск первичного очага воспаления на конечности (чаще на стопе, пальцах, между пальцами, подошве: инфицированные раны, расчесы, укусы, потертости, фурункул и т. д.)

5. Невриты: боли по ходу крупных нервов на конечности, движение резко болезненно, отека конечности нет, поверхностные вены не изменены.

6. Болезнь Бюргера (мигрирующий тромбофлебит): частое воспаление ветвей большой подкожной вены без образования крупных тромбов, опасность тромбоэмболии невелика.

ТРОМБОЗГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Более серьёзной заболевание, чем тромбофлебит поверхностных вен. Чаще наблюдается левосторонние поражения.

Этиология многообразна:

1. травма или чрезмерное физическое напряжение

2. бактериальная инфекция

3. замедление венозного кровотока у длительнолежащих больных

4. послеродовый период

5. приём пероральных противозачаточных средств

6. онкологические заболевания (рак легкого, желудка, поджелудочной железы)

7. ДВС - синдром

8. варикозное расширение вен нижних конечностей

9. заболевания крови (лейкозы)

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - потенциально опасное для жизни заболевание с большой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии. При благополучном исходе тромбoза глубоких вен через несколько лет у пациента развивается посттромбофлебитический синдром, приводящий к инвалидности. Клинические проявления Клиническая картина зависит от локализации поражения: голень, бедро, подвздошный сегмент.

Тромбоз глубоких вен голени: больные жалуются на распирающие боли в икроножных мышцах, больше при ходьбе, отёк на стопе и голени. Характерен симптом Хоманса - боль в голени при тыльном сгибании стопы. Имеет место симптом Мозеса - болезненность при сжимании голени в передне-заднем направлении. Симптом Ловенберга (при наложении и накачивании манжетки от аппарата для измерения артериального давления уже на цифрах 80-100 мм рт. ст. возникает боль, в норме ощущение боли возникает при сдавлении манжетой на цифрах 150 - 180 мм. рт. ст.) в настоящее время применяется редко. Важно знать, что тромбофлебит глубоких вен голени имеет выраженные клинические проявления только в половине случаев, у остальных - стертая клиническая картина, несвоевременная диагностика и отсутствие лечения.

Диагностика тромбоза глубоких вен голени основывается на:

1. данных клинического осмотра

2. ультразвуковой допплерографии (УЗДГ)

3. флебографии

4. радионуклидной флебографии (125I – фибриногеном)

5. импедансной плетизмографии (в последнее время редко)

Илиофеморальный тромбоз.

Илиофеморальный тромбоз - крайне опасное для жизни заболевание из-за возможности отрыва тромба и возникновения тромбоэмболии лёгочной артерии. Причины те же, что и тромбофлебита глубоких вен голени. Подвздошно-бедренный тромбоз возникает втрое чаще слева, чем справа и связано с пульсогенным сдавлением общей подвздошной вены слева между позвоночником и общей подвздошной артерией справа.

Клиника илиофеморального тромбоза яркая: боли во всей конечности распирающего характера, отёк конечности от стопы до паховой складки. При выраженном отёке кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта). Также определяется болезненность по внутренней поверхности от стопы до бедра (симптом Пайра). Положительны ранее указанные симптомы Хоманса и Мозеса. При распространении процесса на вены таза возможны боли в нижних отделах живота, при осмотре перитонеальные явления, отёк нижних отделов туловища. Наиболее тяжелые формы илиофеморального процесса - белая флегмазия и синяя флегмазия. Белая флегмазия (phlegmasia alba dolens)возникает вследствие спазма расположенных рядом артерий в условиях отёка и сопровождается выраженным болевым синдромом, при этом кожа конечности на фоне отёка становится бледной, снижается температура конечности, пульсация артерий в типичных точках не определяется или слабо выражена. При тромбозе всех венозных путей оттока крови возникает синяя флегмазия (phlegmasi cerulia dolens). Конечность резко отечная, кожа синего цвета, пульсация артерий не определяется, больной страдает от сильной боли, процесс заканчивается гангреной, сопровождается тяжёлым состоянием, интоксикацией, шоком, смертью.

Диагностика илиофеморального тромбоза:

1. данные клинического осмотра

2. ультразвуковое допплерографическое исследование

3. радионуклидная флебография

4. каваграфия

Дифференциальная диагностика

1. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (боли по ходу поверхностных вен, отсутствие отека конечности)

2. Флегмона в области стопы, голени, бедра (высокая температура тела, признаки, воспалительного процесса на конечности, наличие входных ворот инфекции, отсутствие заинтересованности вен в патологическом очаге по данным УЗДГ).

3. Рожа нижней конечности (высокая температура, участки гиперемии кожи с четкими границами, отсутствие выраженного отёка).

4. Отек конечности при сердечной недостаточности (двухсторонние безболезненные отёки, в основном стопы и голени, клиника сердечной недостаточности, данные УЗДГ глубоких вен)

5. Артериальный тромбоз (сильные боли в конечности, похолодание, снижение чувствительности, затем движений конечности, отсутствие

пульсации артерий на стопе, голени, бедре, данные УЗДГ, артериографии).

6. Лимфостаз (медленное нарастание отека конечности, отсутствие болей, данные УЗДГ глубоких вен нижних конечностей).

7. Остеомиелит нижних конечностей (дифференциальный диагноз проводится в период обострения, отсутствии длительного анамнеза данного заболевания, в анамнезе травма конечности, оперативное лечение переломов с использованием металлических конструкций, точный диагноз возможен после проведения рентгенологического исследования костей, данных УЗДГ сосудов).

8. Миозит голени, бедра (в анамнезе травма, чаще удар тупым предметом, сдавление, без костных повреждений, боли при движении, умеренный отек голени, стопы, по УЗДГ венозные сосуды не изменены).

9. Невриты голени, бедра (боли по ходу крупных нервных стволов, нарушение движения, сосуды по УЗДГ не изменены)

Лечение тромбоза глубоких вен голени.

Тактика ведения больных с тромбофлебитом глубоких вен голени -консервативная:

1. Обязательное пребывание в хирургическом стационаре

2. Эластическая компрессия конечности при возвышенном положении

3. Гепаринотерапия 7 -10 дней; до 35 - 40 тысяч единиц в сутки первые 5 дней, затем по 5 тысяч единиц через четыре часа. Гепарин тормозит три фазы коагуляции: образование тромбопластина, тромбина и фибрина. Гепарин не растворяет тромб, но способствует не образованию новых тромбов.

4. Тромболитическая терапия в первые часы заболевания: стрептокиназа, урокиназа. В более поздних стадиях не применяется из-за опасности фрагментации и отрыва тромба.

5. Улучшение реологических свойств крови: реополиглюкин, трентал, аспирин, курантил, никотиновая кислота. Последняя обладает также фибринолитическими свойствами.

6. Спазмолитики: но-шпа, папаверин, новокаин,никотиновая кислота

7. При диагностике флотирующего тромба производится имплантация зонтичного фильтра в просвет нижней полой вены ниже почечных сосудов, что предотвращает проникновение тромботических масс в сердце. Только после этого проводится тромболитическая терапия. Альтернативой неинвазивному вмешательству - имплантации кавафильтра, может быть операция кавапликации (прошивание просвета нижней полой вены аппаратом УКЛ с удаленными через один скобками, либо сужение просвета нижней полой вены тефлоновыми клипсами Адамса)

При определенных обстоятельствах производится операция - тромбэктомия, перевязка поверхностной бедренной вены Профилактика тромбоза глубоких вен Большое значение при проведении хирургических вмешательств на различных органах имеет выявление тромбоопасных больных - Наиболее значимые в этом отношении факторы: варикозное расширение вен нижних конечностей, заболевания сердца, сосудов, ожирение. Тромбоопасность оценивается с помощью индекса Доманига. Перед операцией и после неё проводят мероприятия профилактического характера: эластическую компрессию нижних конечностей, приём аспирина, раннюю активизацию больного после операции, гепаринотерапию, фраксепарин, клексан.

ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПТФС)

Посттромбофлебитический синдром - финал тромбоза глубоких вен. у 90-96% больных. Суть этого заболевания - необратимые грубые нарушения стенки глубоких вен, полное разрушение клапанов вследствие реорганизации тромба и венозной стенки после перенесенного флебита (реканализация вены, замещение соединительной, рубцовой тканью, глубокие вены превращаются в ригидные трубки без клапанов) Указанные изменения заканчиваются утратой функции глубоких вен - неспособностью "перекачивать" кровь из вен стопы и голе ни вверх к сердцу, то есть появляются признаки нарушения венозного оттока нижних конечностей.

Причины возникновения ПТФС:

1. Поздняя диагностика тромбофлебита, позднее лечение, осложнения

2. В половине случаев заболевание не диагностируется из-за стертости симптомов.

3. Лечение производится не стационаре, а амбулаторно.

4. Лечение неадекватное, недостаточное, неправильное.

5. Лечение недостаточно длительное, без повторения курсов.

6. Отсутствие программы реабилитации больных, перенесших тромбоз глубоких вен.

Патогенез ПТФС.

После перенесенного тромбоза в стенке глубоких вен имеются тромбы. Что происходит потом? В течение 2-3 недель происходит лизис тромба и вена частично восстанавливает свой просвет. Однако лизис тромба и реканализация вены сопровождается разрастанием соединительной ткани. В результате этих процессов клапаны полностью разрушаются, стенки вен становятся плотными, ригидными. Такие вены не способны " перекачивать" кровь из поверхностной системы в глубокую, то есть теряют свои функции. При этом проходимость глубоких вен может быть восстановлена в 95% (полная или частичная реканализация), либо наблюдается облитерация (непроходимость) глубоких вен. Сроки реканализации вен до 3-5 лет после перенесенного тромбофлебита, чаще всего 1-2 года.

Переполнение мышечно-венозной помпы, дилатация глубоких вен заканчивается рефлюксом крови в направлении наименьшего сопротивления. Высокое давление в перфорантах и поверхностных венах заставляет кровь создавать новые пути оттока с минимальным сопротивлением. В условиях переполненной мышечно-венозной помпы таковым будет ретроградный сброс по поверхностным венам, в которых возникает клапанная недостаточность, разгружающая на время мышечно-венозную помпу. На этом патологический процесс не заканчивается: давление в поверхностных и глубоких венах в систолу и диастолу выравнивается и поперечная флотация крови в сочетании с продольной вызывает полную дезорганизацию работы помпы с её стойким переполнением и практически полной утратой свойственной ей функции. С этого момента изменения носят необратимый характер и практически не поддаются никакой коррекции. Венозная гипертензия, имеющаяся в обеих системах, сопровождается нарушениями микроциркуляции (отек конечности, гипоксия тканей, накопление продуктов окисления, свободных радикалов, присоединение инфекции, образование язв). Венозная гипертензия приводит к несостоятельности, расширению коммуникантных и поверхностных вен, то есть к вторичному варикозному расширению вен. Конечность выглядит отечной, кожа на голени темного цвета (гиперпигментация вследствие выхода под кожу элементов крови), подкожная клетчатка плотная (индурация), дерматит, зуд, изъязвления или язвы больших размеров. Выравнивание давления в артериальном колене капилляра и венуле открывает артерио-венозные шунты и усиливает тканевую гипоксию, что обусловливает развитие указанных проявлений болезни. Поскольку максимальное количество коммуникантных вен расположено в нижней трети голени (группа Коккета), здесь создаются максимальные условия для развития трофических нарушений и язв.

Клинические проявления зависят от клинической формы, локализации процесса, степени венозной недостаточности.

Диагностика заболевания основывается на:

1. данных анамнеза

2. данных клинического осмотра

3. УЗДГ

4. Флебография

5. Сцинтиграфия I^I25 фибриногеном

Дифференциальная диагностика ПТФС:

1. тромбофлебит глубоких вен: боли, отек конечности в течение нескольких часов, дней. На УЗДГ клапаны глубоких вен не изменены

2. лимфостаз: в анамнезе рожистое воспаление, на УЗДГ глубокие вены, клапаны не повреждены.

3. первичное варикозное расширение вен нижних конечностей: начало заболевания в молодом возрасте, у женщин после родов, отеки голени к вечеру, утром отеки исчезают, на УЗДГ глубокие вены проходимы, клапаны их, как правило, состоятельны.

4. облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: отёки конечности не характерны, типична "перемежающаяся хромота", снижение или отсутствие пульсации в типичных местах артерий конечности, данные УЗДГ.

5. диабетическая ангиопатия: отеки конечности не характерны, боли в покое, поражение мелких артерий стопы, голени, парестезии.

6. отеки сердечного происхождения: отёки чаще двусторонние, нет индурации, гиперпигментации, дерматита, признаки сердечной декомпесации, данные УЗДГ свидетельствуют об интактности глубокой венозной системы.

7. артрозо-артриты: боли в конечностях локализуются вокруг пораженного сустава (чаще коленного (, боли при ходьбе, в покое менее беспокоят, изменения на рентгенологических снимках.

8. врожденные ангиодисплазии: заболевание с детского возраста, отек всей конечности, вторичный варикоз, нет указаний на перенесенный тромбофлебит.

9. саркома Капоши

Лечение ПТФС

Подавляющему, числу больных с ПТФС проводится консервативное лечении. Очень важно, чтобы это лечение проводилось в стационаре и не реже, чем один раз в год:

1. ношение эластических бинтов постоянно

2. приём венопротекторов: детралекс, гинкор форт, троксевазин, гливенол, эскузан, анавенол

3. препараты, улучшающие микроциркуляцию: реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, прием аспирина по 1(4 т. в день).

4. энзимотерапия: вобэнзим, флогэнзим

5. магнитотерапия

6. лазерное облучение крови

7. лечение язвы голени

Хирургическое лечение ПТФС Цели оперативного лечение ПТФС:

а. удаление варикозно расширенных поверхностных вен

б. разобщение поверхностной и глубокой систем

в. улучшение оттока крови из глубоких вен

Удаление варикознорасширенных вен производится для ликвидации бассейна сброса крови из глубокой системы. Операция проводится при условии реканализации глубоких вен. Операция выполняется по методике Бебкока-Нарата.

Разобщение поверхностной и глубокой систем производится путем пересечения и перевязки коммуникантных вен после точной маркировки последних. Операция Кокетта (надфасциальная перевязка), операция Лин-тона (подфасциальная перевязка) на коммуникантных венах. Хорошие косметические результаты получены при эндоскопической методике обработки коммуникантных вен. Крайне важно пересечь коммуникантные вены под язвой что является причиной возникновения последних и обуславливают извращенный кровоток в этой зоне.

Операции по улучшению оттока крови из глубоких вен:

1. Шунтирующие операции: а. операция Пальма – Д’Эсперона - анастомозирование большой подкожной вены здоровой ноги с бедренной веной больной дистальнее участка окклюзии подвздошного сегмента

б. операция Уоррена и Тайра при окклюзии бедренной вены. Большая подкожная вена здоровой стороны вшивается выше и ниже окклюзии

2. Улучшение кровотока а. флеболиз

по глубоким венам: б. сегментарная тромбвенэктомия

в. резекция задних большеберцовых вен

г. аутовенозная обтурация задних больше-берцовых вен

д. операция Аскара - пластика фасции голени

3. Операции создания искусственных а. экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен: клапанов спиралью Веденского

б. операция Псатакиса - экстравазальный клапан подколенной вены из сухожилия нежной мышцы

в. интравазальная коррекция

г. свободная пересадка венозных клапанов

Несмотря на огромный арсенал хирургических методик при лечении больных с ПТФС, результаты отставляют желать лучшего, тем не менее, исследователи продолжают упорно работать над этой проблемой и при незапущенных формах болезни добиваются хороших результатов.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 410 | Нарушение авторских прав