 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Контроль ритма или частоты сердечных сокращенийНа первом этапе пациентам с ФП следует всегда назначать антитромботические препараты и средства, урежающие желудочковый ритм. Если конечной целью лечения является восстановление и удержание синусового ритма, то целесообразно продолжать прием средств, урежающих желудочковый ритм, за исключением тех случаев, когда у пациентов постоянно сохраняется синусовый ритм. Эти средства применяют для того, чтобы обеспечить адекватный контроль частоты желудочкого ритма при рецидиве ФП. В зависимости от течения заболевания первоначально выбранная стратегия может оказаться недостаточной, поэтому она может быть заменена антиаритмическими средствами или вмешательствами. Если ФП сохраняется в течение длительного срока, то стойкое восстановление синусового ритма может оказаться затруднительным [23,84-85], однако клинические данные, подтверждающие пользу раннего контроля ритма, отсутствуют. Тем не менее, очевидно, что на раннем этапе развития ФП существует «окно возможности», когда можно добиться стойкого восстановления синусового ритма. Клинические исследования, в которых сравнивали стратегии контроля ритма и частоты сердечных сокращений Результаты рандомизированных исследований, в которых сравнивали исходы стратегий контроля ритма и частоты сердечных сокращений у больных с ФП приведены в табл. 13 и 14 [86-92]. В исследовании AFFIRM не было выявлено достоверной разницы общей смертности (первичная конечная точка) или частоты инсульта между двумя стратегиями [86]. В исследовании RATE стратегия контроля частоты желудочкового ритма не уступала стратегии контроля ритма по эффективности в профилактике сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости (комбинированная конечная точка) [87]. В исследовании AF-CHF сердечно-сосудистая смертность (первичная конечная точка) не отличалась у рандомизированных больных с фракцией выброса ЛЖ ≤35%, симптомами застойной сердечной недостаточности и ФП в анамнезе, которым проводили контроль частоты желудочкового ритма или контроль ритма. Частота вторичных исходов, включая смерть любой природы или нарастание сердечной недостаточности, также была сопоставимой [90]. Таблица 13. Исследования, в которых изучались стратегии контроля ритма и частоты сердечных сокращений у больных с ФП [86-92]
AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE´ - How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM - Japanese Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation; PIAF - Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE - RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF - Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation. Таблица 13. Сравнение нежелательных исходов в клинических исследованиях, в которых сравнивали стратегии контроля ритма и частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП
aОбщее число пациентов не указано. ND – не определяли. AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; HOT CAFE´ - HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF - Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE - RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; STAF - Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.
Индивидуализированная терапия Возможность присоединения антиаритмических препаратов необходимо оценивать индивидуально и обсуждать с пациентом перед началом лечения ФП. Прежде чем выбрать контроль частоты сердечных сокращений как единственную стратегию ведения пациентов с ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная аритмия может оказать на пациента в будущем и какова вероятная эффективность стратегии контроля ритма (рис. 7). Симптомы ФП имеют важное значение для выбора стратегии ведения (их можно оценить с помощью индекса EHRA; табл. 6); они дополняют факторы, оказывающие влияние на успех антиаритмической терапии. Последние включают в себя длительный анамнез ФП, пожилой возраст, более тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, другие сопутствующие заболевания и размер левого предсердия.
Рис. 7. Выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма. Контроль частоты желудочкового ритма необходим большинству пациентов с ФП за исключением тех случаев, когда она низкая. Антиаритмические препараты могут быть добавлены к средствам, урежающим ритм, если симптомы сохраняются несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений или выбрана стратегия контроля ритма с учетом выраженных симптомов, более молодого возраста или высокой физической активности. При постоянной ФП применяют средства, урежающие ритм. Если принято решение восстановить синусовый ритм, то ФП называют длительной персистирующей. При пароксизмальной ФП чаще выбирают стратегию контроля ритма, особенно если аритмия сопровождается выраженными симптомами и отсутствует серьезное заболевание сердца. Сплошными линиями обозначены методы первой линии, сплошными линиями с точками – альтернативные методы. Пунктирные линии – тактика лечения при неэффективности выбранного метода.
Эффекты на качество жизни В исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF не было выявлено разницы качества жизни при сравнении стратегий контроля ритма и частоты сердечных сокращений. Качество жизни значительно ухудшается у пациентов с ФП по сравнению со здоровыми людьми. Результаты анализа post hoc свидетельствуют о том, что удержание синусового ритма может улучшить качество жизни и выживаемость пациентов. Методы оценки качества жизни у больных с ФП далеки от идеала. Чаще всего применяют вопросник SF-36, который позволяет измерить общее качество жизни, но не симптомы, связанные с ФП. Разработаные новые инструменты, более специфичные для ФП (шкала тяжести ФП Университета Торонто и шкала тяжести ФП Канадского общества сердечно-сосудистых болезней; последняя очень напоминает индекс EHRA [3,41]. В клинических исследованиях изучаются и другие методы оценки качества жизни и симптомов ФП. Эти методы могут оказаться более информативнымив, однако они не использовались в крупных исследованиях. Эффекты на сердечную недостаточность и функцию левого желудочка Частота развития сердечной недостаточности не отличалась при выборе стратегий контроля частоты сердечных сокращений или ритма в исследованиях AFFIRM, RACE или AF-CHF [86-87,90]. Результаты субисследований, проводившихся в рамках исследования RACE, и эхокардиографии у пациентов с сердечной недостаточностью, которым проводилась катетерная аблация по поводу ФП, показали, что функция ЛЖ ухудшается в меньшей степени или даже улучшается на фоне стратегии контроля ритма [93,94], однако этот эффект не был подтвержден при эхокардиографии в исследовании AFFIRM. Сердечная недостаточность может развиться или нарастает на фоне любой стратегии лечения ФП вследствие прогрессирования основного заболевания сердца, неадекватного контроля частоты желудочкового ритма при рецидиве ФП или токсичности антиаритмических препаратов. Соответственно, хотя у части пациентов возможно улучшение функции ЛЖ при антиаритмической терапии, выбирать стратегию контроля ритма следует индивидуально. Эффекты на смертность и частоту госпитализаций Ни в одном сравнительном исследовании не было подтверждено улучшение смертности на фоне контроля ритма у больных с ФП, хотя этот эффект ожидался перед началом исследований [86-87,90]. При анализе post-hoc исследования AFFIRM было высказано предположение, что неблагоприятные эффекты антиаритмических препаратов (увеличение смертности на 49%) нивелируют пользу восстановления синусового ритма (снижение смертности на 53%), в то время как анализ базы данных RACE свидетельствует о том, что основное заболевание сердца ухудшает прогноз в большей степени, чем сама ФП. Значение результатов сравнительных исследований стратегий контроля ритма и частоты сердечных сокращений Существует очевидное несоответствие между неблагоприятностью прогноза у пациентов с ФП по сравнению с таковым у пациентов с синусовым ритмом и предполагаемой пользой удержания синусового ритма, с одной стороны (см. раздел 2.1), и результатами фактически всех сравнительных исследований стратегий контроля частоты сердечных сокращений и ритма, с другой стороны [86,87,90]. Результаты исследования ATHENA (плацебо-контролируемого, двойного слепого исследований в параллельных группах, в котором изучалась эффективность дронедарона в дозе 400 мг два раза в день в профилактике сердечно-сосудистых госпитализаций и смерти от любых причин у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий; см. раздел 4.3.5.1) впервые показали, что безопасное удержание синусового ритма позволяет предупредить неблагоприятные исходы у больных с ФП [95], однако результаты этого исследования сами по себе не позволяют устранить существующее противоречие. Можно сделать вывод, что контроль частоты желудочкового ритма – это обоснованная стратегия ведения пожилых людей, у которых симптомы ФП представляются приемлемыми (индекс EHRA = 1). Контроль ритма позволяет купировать симптомы, но не является основанием для прекращения антитромботической терапии, контроля частоты сердечных сокращений или лечения основного заболевания сердца. Очевидна необходимость проведения контролируемых исследований для сравнения эффективности катетерной аблации или новых безопасных антиаритмических препаратов и стратегии контроля частоты желудочкового ритма в профилактике тяжелых сердечно-сосудистых исходов. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав |
