 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритмаПрепараты, использующиеся для контроля частоты желудочкового ритма Основными детерминантами частоты желудочкового ритма во время приступа ФП являются проводимость и рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и тонус симпатической и парасимпатической системы. Для урежения желудочкового ритма обычно применяют бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и сердечные гликозиды. Подходы к лечению в острую фазу описаны в разделе 4.2.1. Может оказаться необходимой комбинированная терапия. Дронедарон также эффективно снижает частоту сердечных сокращений при рецидивах ФП. При неэффективности других средств в некоторых случаях можно применять амиодарон. У пациентов с сердечной недостатчностью обоснована терапия бета-блокатором и сердечным гликозидом. Средства для урежения желудочкового ритма (табл. 15): † Применение бета-блокаторов наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП. Эффективность и безопасность длительной терапии бета-блокаторами установлены в нескольких сравнительных исследованиях с плацебо и дигоксином. В исследовании AFFIRM бета-блокаторы часто применяли для жесткого контроля частоты желудочкового ритма. Дозы бета-блокаторов указаны в табл. 15. † Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для контроля частоты желудочкового ритма в острую фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрцательное инотропное действие, поэтому их не следует назначать пациентам с систолической сердечной недостаточностью. † Дигоксин и дигитоксин эффективно контролируют частоту желудочкового ритма в покое, но не при физической нагрузке. В комбинации с бета-блокатором они могут быть эффективными у пациентов, страдающих и не страдающих сердечной недостаточностью. Дигоксин может вызвать (угрожающие жизни) нежелательные эффекты, поэтому его следует применять осторожно. Возможно взаимодействие с другими препаратами. † Длительная терапия дронедароном значительно снижает частоту сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке. Дронедрон оказывает аддитивное действие с другими средствами, урежающими сердечный ритм. Он эффективно снижает частоту сердечных сокращений при рецидивах ФП [99], но пока не зарегистрирован для лечения постоянной ФП. † Амиодарон – это эффективный препарат, урежающий сердечный ритм. Внутривенное введение амиодарона было эффективным и хорошо переносилось у пациентов с нарушением гемодинамики. Амиодарон можно применять при неэффективности других средств, однако он может вызвать тяжелые экстракардиальные эффекты, включая дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. Амиодарон, который первоначально использовали для контроля ритма, может применяться для контроля частоты сердечных сокращений при трансформации ФП в постоянную форму. Показанием к лечению амиодароном является неэффективность других более безопасных препаратов. Антиаритмические препараты I класса не пригодны для контроля частоты желудочкового ритма. Соталол не следует применять только для контроля частоты сердечных сокращений, однако его отрицательный хронотропный эффект может быть полезным при применении препарата для контроля сердечного ритма. Таблица 15. Средства для контроля частоты сердечных сокращений
аТолько у пациентов с непостоянной формой ФП
Как добиться контроля частоты желудочкового ритма Исследование RACE II и предыдущие нерандомизированные исследования свидетельствуют о том, что на начальном этапе следует добиваться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 в минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм, или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, особенно если они связаны с высокой частотой или нерегулярностью желудочкового ритма, целесообразно обеспечить более жесткий контроль частоты желудочкового ритма. Ее следует снижать до тех, пока симптомы не исчезнут или существенно не уменьшатся или выяснится, что они в основном связаны с основным заболеванием, а не нарушением ритма. Если планируется жесткий контроль частоты желудочкового ритма (частота сердечных сокращений <80 в минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке), необходимо провести суточное мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и брадикардии. Если симптомы связаны с физической активностью, может быть выполнена проба с физической нагрузкой (рис. 8). Выбор средств, урежающих ритм, зависит от возраста, заболевания сердца и цели терапии (рис. 9). Если на фоне контроля частоты желудочкового ритма сохраняются симптомы, может быть назначена антиаритмическая терапия.
Рис. 9. Контроль частоты сердечных сокращений. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. *Если недигидропиридиновые антагонисты кальция и дигоксин не обеспечивают адекватный контроль частоты сердечных сокращений, могут быть назначены селективные бета1-адреноблокаторы в небольших дозах. У пациентов, не ответивших на сердечные гликозиды, бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция, применяют также амиодарон. Дронедарон может применяться для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с рецидивирующими эпизодами ФП
Рис. 8. Оптимальный контроль частоты сердечных сокращений
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав |
