АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II

Ингибиторы АПФ и БРА подавляют аритмогенное действие ангиотензина II, который стимулирует развития фиброза и гипертрофии предсердий вследствие нарушения утилизации кальция, изменения функции ионных каналов, активации медиаторов окислительного стресса и усиления воспаления. В экспериментальных условиях убедительно доказаны антиаритмические и противофиброзные свойства ингибиторов АПФ и БРА при ФП [144,145].

Первичная профилактика

Застойная сердечная недостаточность. При ретроспективном анализе результаты крупных рандомизированных исследований у больных с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью было выявлено снижение частоты развития ФП при лечении ингибиторами АПФ и БРА по сравнению с плацебо. По данным нескольких мета-анализов, терапия препаратами этих классов достоверно снижает риск ФП на 30-48% [145-148]. Благоприятный эффект был менее выраженным у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной систолической функцией ЛЖ [49].

Артериальная гипертония. При мета-анализах было отмечено преимущество терапии на основе ингибиторов АПФ или БРА, однако только в одном мета-анализе было выявлено статистически значимое снижение относительного риска ФП на 25% [147]. Эта тенденция в основном отражала значительное снижение частоты впервые выявленной ФП (на 33%) при лечении лозартаном по сравнению с атенололом (6.8 vs. 10.1 на 1000 пациенто-лет, соответственно) в исследовании LIFE, в которое включали пациентов с гипертрофией ЛЖ [150]. Тем не менее, результаты последующего исследования VALUE [151] и ретроспективных исследований в США и Великобритании (на основании баз данных) показали, что терапия на основе ингибиторов АПФ или БРА позволяет задержать развитие ФП у пациентов с артериальной гипертонией, в том числе в обычной клинической практике.

Сердечно-сосудистые факторы риска. Эффективность ингибиторов АПФ и БРА в профилактике ФП была менее очевидной у пациентов с множественными факторами риска, включая артериальную гипертонию, сахарный диабет, коронарную болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, заболевание периферических артерий, гиперхолестеринемию и т.п., которые принимали участие в исследованиях HOPE и TRANSCEND [143]. В этих исследованиях рамиприл и телмисартан, соответственно, не снижали риск развития ФП по сравнению с плацебо.

Вторичная профилактика

В нескольких относительно небольших проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что ингибиторы АПФ или БРА в сочетании с антиаритмическими средствами, обычно амиодароном, оказывают дополнительное благоприятное влияние на риск рецидивов ФП после кардиоверсии по сравнению с антиаритмической терапией [152,153]. При мета-анализе этих исследований было выявлено достоверное снижение риска развития рецидивов ФП на 45-50% [145-148]. Однако в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании CAPRAF не был подтвержден благоприятный эффект кандесартана после восстановления синусового ритма у пациентов, не получавших антиаритмические препараты [154].

Данные, обосновывающие применение ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП, которым не проводится электрическая кардиоверсия, остаются противоречивыми. В рандомизированных контролируемых исследованиях у больных артериальной гипертонией было выявлено снижение частоты рецидивов пароксизмальной ФП на фоне терапии на основе БРА или ингибиторов АПФ по сравнению с атенололом или амлодипином, а также при комбинированной терапии БРА или ингибиторами АПФ и амиодароном по сравнению с монотерапией амиодароном [145]. В нескольких относительно небольших исследованиях был отмечен благоприятный эффект ингибиторов АПФ/БРА у пациентов с незначительными изменениями сердца (в основном артериальная гипертония без гипертрофии ЛЖ) и пароксизмальной или недавно развившейся персистирующей ФП [155,156].

Однако в самом крупном исследовании GISSI-AF у 1442 пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска (у 85% артериальная гипертония) и пароксизмальной или персистирующей ФП (вскоре после кардиоверсии) присоединение валсартана к оптимальной медикаментозной терапии (включая антиаритмические средства и ингибиторы АПФ) в течение 1 года не привело к снижению времени до первого рецидива ФП (отношение шансов 0.99; 95% ДИ 0.85–1.15; P = 0.84) и числа пациентов, у которых наблюдалось более 1 рецидива ФП (26.9% vs. 27.9%), по сравнению с плацебо [157]. Валсартан не давал также дополнительного эффекта у небольшого числа пациентов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, но с дилатацией левого предсердия.

Предварительные результаты японского исследования J-RHYTHM II у 318 пациентов с артериальной гипертонией и пароксизмальной ФП не подтвердили благоприятное влияние кандесартана по сравнению с амлодипином на частоту и длительность рецидивов ФП, которые регистрировали при ежедневном мониторировании по телефону, или частоту трансформации ФП в постоянную форму (8% vs. 14%) в течение 1 года. В ретроспективных исследованиях ингибиторы АПФ и БРА не снижали частоту рецидивов ФП после аблации легочных вен.

Эффективность в профилактике сердечно-сосудистых исходов

В исследовании LIFE терапия на основе лозартана снижала риск сердечно-сосудистых исходов по сравнению с атенололом у больных с ФП. Так, частота первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт и инфаркт миокарда) снизилась на 42%, сердечно-сосудистая смертность – на 42%, частота инсульта – на 45%. Была отмечена также тенденция к снижению общей смертности. Однако ни в исследовании VALUE [151], ни в исследовании GISSI-AF [157] не было выявлено улучшение исходов на фоне терапии на основе БРА по сравнению с амлодипином или плацебо. В исследовании ACTIVE I у 9016 пациентов с ФП и факторами риска лечение ирбесартаном не привело к снижению суммарной частоты инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти, но значительно снизило частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Таким образом, у больных с дисфункцией и гипертрофией ЛЖ выявлено значительное снижение частоты развития впервые выявленной ФП при лечении ингибиторами АПФ или БРА, однако их польза убедительно не доказана у пациентов с умеренным органическим поражением сердца и рецидивирующей ФП. Преимущество одного класса ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы над другим не установлено [146,147,155]. Антиаритмический эффект ингибиторов АПФ и БРА у больных с ФП изучается в нескольких специальных исследованиях, а также в рамках более крупных исследований.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 565 | Нарушение авторских прав