АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Немедикаментозное лечение

• Исключение факторов, вызывающих нарушение ритма (прием алкоголя, интенсивная ФН).

• Изменение образа жизни.

Медикаментозное лечение
I) Антиаритмические средства

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. При впервые возникшем пароксизме ФП практически всегда необхо­димо предпринять попытку его устранения.
Для медикаментозной кардиоверсии можно использовать ЛС с доказанной эффективностью, отно­сящиеся к I (пропафенон) или
к III (нибентан*. амиодарон) классу. Возможно применение прокаинамида. Нельзя ис­пользовать сердечные гликозиды и соталол. Первое в жизни больного внутривенное введение антиаритмического пре­парата проводят под контролем мониторирования ЭКГ.

• Прокаинамид вводят внутривенно струйно медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин (10 мл 10% раство­ра разводят до 20 мл 0.9% раствором хлорида натрия) или капельно на 100.0 мл 0.9% раствора хлорида на­трия. В момент восстановления синусового ритма вве­дение препарата прекращают. В связи с возможностью снижения АД его нужно вводить в горизонтальном положении больного, имея рядом приготовленный шприц с 0.3-0.5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона*). Эффективность прокаинамида в отношении купирования пароксизмальной формы ФП в первые 30-60 мин после введения составляет 40-50%.

• Нибентан * вводят внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 0.125 мг на 1 кг массы тела (10- 15 мг). При неэффективности первого введения воз­можно повторное введение через 20 мин в той же дозе. Эффективность в первые 30-60 мин после введения составляет около 80%. Препарат можно использовать только в условиях стационара, блоков интенсивного наблюдения и отделений кардиореанимации.

• Амиодарон вводят в виде болюса внутривенно из рас­чета 5 мг на 1 кг массы тела, а затем продолжают вво­дить капельно в дозе 50 мг/ч. В течение первых 8-12 ч синусовый ритм восстанавливается у 70-80% боль­ных. Заболевания щитовидной железы не препятству­ют однократному введению препарата.

• Пропафенон вводят внутривенно в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в течение 5 мин, при необходимости воз­можно повторное введение половины исходной дозы через 6-8 ч. У ряда больных (при установленном ранее отсутствии проаригмогенного действия) без серьез­ных органических заболеваний сердца одномомент­ный прием 300-450 мг пропафенона внутрь можно успешно применять для самостоятельного купирова­ния пароксизма ФП в амбулаторных условиях (прин­цип «таблетка в кармане»).

При выраженной тахисистолии (ЧСС >120/мин) введе­нию препаратов I и III классов, которые могут способство­вать трансформации ФП в ТП резким нарастанием ЧСС. должно предшествовать внутривенное введение 5-10 мг верапамила с целью замедления АВ-проведения. При синдромах предвозбуждения желудочков, при острых формах ИБС, систолической дисфункции ЛЖ. ГЛЖ на­значают амиодарон или прокаинамид.
II) Антитромботическое лечение.

• Продолжительность - менее 48 ч. Оправдано введе­ние гепарина натрия 4000-5000 ЕД внутривенно или НМГ (надропарина кальцин 0.6 мл или эноксапарина натрия 0.4 мл подкожно).

• Продолжительность - более 48 ч (повышен риск тромбоэмболических осложнений). Перед восстанов­лением синусового ритма необходимо начать прием варфарина. Наиболее целесообразно назначать одно­временно варфарин и НМГ (налропарнн кальция, эноксапарин натрия в дозе 0.1 мг на 1 кг массы тела каждые 12 ч): НМГ отменяют только при достижении терапевтического уровня MHO, так как возможно са­мостоятельное восстановление ритма до достижения целевого значения MHO. равного 2.0-3.0. с повышен­ным риском тромбоэмболических осложнений.

• Электроимпульсная терапия. Ее выполняют при значитель­ном снижении АД. приступе стенокардии, отеке легких, при непереносимости или многократной неэффективности (в анамнезе) антиаритмических ЛС.

• Профилактические назначение антиаритмических лекар­ственных средств показано во всех случаях, кроме:

- редких, хорошо переносимых приступов, легко проходя­щих в пределах 2 сут.

- неэффективности или непереносимости всех антиарит­мических ЛС:

-наличия противопоказаний к приему антиаритмических ЛС (СССУ с ЧСС менее 50 в минуту, паузы более 3 с, уве­личение интервала PQ до 0.24 с и более. АВ-блокада II сте­пени II типа или III степени) или возникновения этих нарушений на фоне лечения (показана имплантация ЭКС с последующим назначением антиаритмических ЛС).

• В качестве профилактического антиаритмического лечения при ФП применяют: пропафенон (0,15 г 3-4 раза в сутки или по 0.3 г 3 раза в сутки), этацизин* (0.025-0.05 г 3-4 раза в сутки), аллапинин* (0.025-0.05 г 3-4 раза в сутки), соталол (0.08-0.32 г в сутки на 2 или 3 приема), амиодарон (0.2-0.4 г в сутки).

о Выбор препарата. При склонности к брадикардии пред­почтительно назначать препараты с холинолитическим (дизопирамид*) или симпатомиметическим (аллапи­нин*. в меньшей степени этацизин*) действием. После первого в жизни приступа ФП в качестве профилактики можно назначать В-адреноблокаторы или верапамил. При повторении приступов назначают антиаритмические ЛС IA. 1С или III класса. Проаритмическое действие анти­аритмических средств выражено тем сильнее, чем более эффективен сам препарат (в особенности IA. 1С класса) и чем больше выражены структурные изменения миокарда ЛЖ.

Алгоритм выбора ЛС для длительного лечения для профилак­тики рецидивов ФП:

Контроль эффективности и безопасности антнаритмиче­ских препаратов проводят:

- эмпирически (развитие пароксизма ФП фиксирует врач или больной):

- с помощью холтеровского мониторирования:

- с помощью повторной чреспищеводной стимуляции сердца (провокация ФП до начала лечения и на фоне приема каждого препарата).

• Значительное уменьшение частоты и улучшение переноси­мости пароксизмов ФП считают удовлетворительным ре­зультатом при невозможности достичь полного эффекта.

• После назначения нового антиаритмического ЛС ЭКГ в течение первых 10 дней записывают не реже одного раза в 3,5 дней. Наиболее важный показатель возмож­ной аритмогенности для ЛС 1 класса — расширение ком­плекса QRS до 0.12 с. более чем на 25% первоначального значения, для ЛС III класса — удлинение интервала QT>450 мс или увеличение его более чем на 25% первона­чального значения.

• Другие подходы.

• При неэффективности антиаритмических ЛС и сохра­няющихся частых, плохо переносимых пароксизмах ФП следует рассматривать вопрос о проведении РЧА.

• При отсутствии эффекта от РЧА или невозможности ее проведения показано назначение ЛС. снижающих ЧСС (дигоксин назначают по 0.125-0.25 мг в сутки с В-адреноблокатором в сочетании с антикоагулянтами/ Ацетилсалициловая кислотой.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий
Показания для восстановления синусового рит­ма - предполагаемая безопасность кардиоверсии и возможность достаточно длительного удержания синусового ритма. Дополни­тельные основания - молодой и средний возраст больных, плохая переносимость аритмии, первая попытка устранения аритмии.

Выбор тактики нормализации ЧСС оправдан у пациентов старше 65 лет, имеющих фактор риска инсульта, с транзиторным нарушением мозгового кровообращения, тромбоэмболиями в анамнезе, неустраненными клапанными пороками сердца (или срок менее 6 мес с момента проведения хирургической коррекции порока сердца), выраженными структурными изменениями мио­карда ЛЖ (фракция выброса <35-40%. кардиомегалия. постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма), выраженным увеличением размеров ЛП (более 5.5-6.0 см), при наличии при­знаков тромбоза в ЛП по данным чреспнщеводной ЭхоКГ. тяже­лых сопутствующих заболеваний. СССУ в анамнезе.

• Поддержание ритма.

■ Перед проведением медикаментозной или электрической карлиоверсии необходимо поддерживать уровень MHO в пределах 2.0-3.0 на протяжении 3 нед с помощью варфарина или аценокумарола. После восстановления синусо­вого ритма непрямые антикоагулянты продолжают принимать не менее 4 нед. Поскольку у больных с персистирующей формой ФП вне зависимости от выбранного подхода предполагается длительный прием непрямых антикоагулянтов. перед их назначением целесоо­бразно проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии.

■ Электрическая кардиоверсия (эффективность составляет 90-96%%).

- После достижения целевого уровня MHO для подго­товки к электрической карлиоверсии можно назначать амиодарон в дозе 0.6-0.8 г в сутки за 2 нед до предпо­лагаемой процедуры. Другие антарктические ЛС назначают за день до вмешательства. Возможно назна­чение панангина* (6-8 таблеток в сутки за 7-10 дней до электрической кардиовсрсии), В-адреноблокаторов или верапамила (отменяют за сутки до кардиовсрсии). дигоксина (отменяют за 3-4 сут).

Электрическую кардиоверсию выполняют в блоке ин­тенсивной терапии. После премедикации 0.5-1.0 мл 0.1% раствора атропина используют ЛС для внутри­венного наркоза (тиопентал натрия, диазепам). Наи­более эффективно применять биполярный импульс дефибриллятора: синхронизация разряда с сердечным циклом проводится автоматически. С целью снижения возможного повреждающего действия тока на мио­кард следует сразу использовать максимальную мощ­ность разряда (360 Дж при однополярном импульсе и 180 Дж при биполярном). Перед повторным разрядом целесообразно внутривенно вводить 150-300 мгами- оларона. При неэффективности второго разряда про­цедуру следует прекратить, повторная попытка воз­можна через 3-5 дней.

• При неэффективности трансторакальной электроимпульсной терапии или противопоказаниях к наркозу используют чреспищеводную или внутрисердечную (разряд 6-8 Дж. эффективность близка к 100%) элек­троимпульсную терапию. Наличие постоянного ЭКС не может служить противопоказанием к электроимпульсной терапии (электроды накладывают в переднезаднем направлении), но требует контроля функций стимулятора после электроимпульсной терапии.

• После проведения электрической кардиоверсии боль­ной должен соблюдать постельный режим в течение суток (период госпитализации - не менее 7 сут). Обя­зательно записывают ЭКГ. при подозрении на некроз миокарда определяют маркеры повреждения миокар­да. продолжают прием антиаритмического ЛС. нача­тый до кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия.

Нибентан* назначают в дозе 10 15 мг внутривенно струйно (действие наступает обычно в пределах 2 ч: сопоставим по эффективности с электрической кардиоверсией).

Пропафенон назначают в дозе 450 1200 мг в сутки (восстановление ритма возможно в течение несколь­ких суток: менее эффективно по сравнению с электри­ческой кардиоверсией). Постоянная фибрилляция предсердий • Поддержание необходимой частоты сердечных сокра­щений К основным урежающим ритм при ФП препаратам относят дигоксин (не только замедляющий АВ-проведение. но и уменьшающий период волн ff, затрудняя тем самым их проведение), верапамил или дилтиазем (120-480 мг в сут­ки) и В-адреноблокаторы (ИБС, АГ, ХСН). Дополнительно можно назначать соталол (40-160 мг в сутки) и амиодарон (100-300 мг в сутки). В большинстве случаев предпочти­тельно сочетать дигоксин с В-адреноблокаторами или БКК. Амиодарон или соталол в сочетании с дигоксином и/или
В-адреноблокаторами показан при устойчивой тахисистолической форме ФП (ЧСС=180-200 в минуту). Необходи­мо поддерживать ЧСС в пределах 60-80 в минуту в покое и 90-120 при ФН. Для оценки толерантности к ФН у больных с постоянной формой ФП можно использовать только тест с 6-минутной ходьбой. При безуспешности ле­чения возможно проведение РЧА АВ-узла.

• Профилактика тромбоэмболии при фибрилляции предсердий. Риск развития тромбоэмболии при некл а пан­ной ФП составляет около 5% в год. у больных с ревматиче­ским митральным пороком сердца он в 5 раз больше. Выбор метола профилактики тромбоэмболии проводят одинаково для всех форм ФП с учетом ФР. которые составляют шкалу CHADS2 [недостаточности кровообращения. А Г. возрасту старше 75 лет и СД присвоен 1 балл (ФР средних градаций), а ишемическому инсульту/преходящему нарушению моз­гового кровообращения или системным эмболиям в анам­незе - 2 балла (ФР средних градаций)]. Частота инсультов увеличивается пропорционально возрастанию количества баллов представленной шкалы (табл. 12-1). В зависимости от риска возникновения инсульта решают во­прос о необходимости назначения НАКГ.

Факторы риска отсутствуют. Назначают АСК в дозе 81- 325 мг.

оОдин фактор риска средних градаций. Назначают варфа- рин с поддержанием целевого значения MHO в пределах 2.0-3.0 или АСК в дозе 81-325 мг. Любой фактор риска высоких градаций, митральный сте­ноз или более одного фактора риска средних градаций. Назначают НАКГ с поддержанием целевого значения MHO в пределах 2.0-3.0. Хирургическое лечение

Несмотря на рекомендации использовать РЧА уже на втором этапе лечения пароксизмальной ФП (как альтернативу назначе­нию амиодарона). пока не существует подтверждающих это по­ложение многоценгровых исследований с оценкой долгосрочных эффектов в прямом сравнении с медикаментозным лечением.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от основного ССЗ. Тем не менее ФП увели­чивает общую смертность в 1.7 раза, а риск сердечно-сосудистой смерти - в 2 раза. Риск развития инсульта, связанный с ФП. со­ставляет 1.5% у пациентов 50-59 лет и 23.5% - 80-89 лег. При развитии ФП у больных с ревматическими пороками сердца риск инсульта возрастает в 5 раз по сравнению с больными с неклапан­ной ФП и в 17 раз по сравнению с пациентами без ФП.

Список использованной литературы:
1. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. В 6-е издание учебника, 2012 год.
2. Кардиология Национальное руководство под редакцией чл.-кор. РАН, акад. РАМН Ю.Н. Беленкова,
акад. РАМН Р.Г. Оганова, 2007 год.
3. Рекомендации ВНОК и ВНОА, Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. 2011 г
4. Аритмии сердца. Ф.И. Белялов. 2011 г.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 472 | Нарушение авторских прав