Диуретики. Таб. 6. Классификация диуретиков по точке приложения действия Точка приложения Препараты Основной механизм действия действующие на уровне

1. Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска

2. Это требует лечения повышенного АД per se, а также коррекции сопутствующих факторов риска

3. АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. (систолическое / диастолическое) и даже ниже (при хорошей переносимости) – у всех пациентов с АГ

4. Целевое АД должно быть, по меньше мере, <130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом и пациентов группы высокого и очень высокого риска, в т.ч. с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, инфаркт миокарда, почечная дисфункция, протеинурия)

5. Несмотря на возможность применения комбинированной терапии, снижение САД <140 мм рт. ст. может быть трудной задачей, и еще более трудной, если целевым уровнем является САД<130 мм рт. ст. Дополнительных трудностей можно ожидать у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и, в целом, у пациентов с изменениями сердечно-сосудистой системы

6. Для того, чтобы легче добиться целевого АД, антигипертензивную терапию следует начинать до того как развились существенные изменения сердечно-сосудистой системы

Таб. 9. Инициация антигипертензивного лечения (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)

ФР ─ факторы риска ПОМ ─ поражение органов-мишеней

ССЗ ─ сердечно-сосудистое заболевание МС ─ метаболический синдром

МОЖ ─ модификация образа жизни ЛТ ─ лекарственная терапия

• Основная польза антигипертензивной терапии заключается в снижении АД per se

• Для начала и поддержания антигипертензивной терапии в виде моно- или комбинированной терапии можно использовать пять основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы. β-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета

• Поскольку большинству пациентов необходимо назначение более чем одного препарата, нецелесообразно тратить силы на выбор класса препарата для начала лечения. Тем не менее, существует ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими – в качестве моно- или комбинированной терапии

• Выбор конкретного препарата или комбинации должен осуществляться с учетом следующих факторов:

a. Благоприятный или неблагоприятный опыт использования данного класса препаратов у данного пациента

b. Влияние препарата на сердечно-сосудистые факторы риска в соотношении с профилем данного пациента

c. Наличие субклинического поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек или сахарного диабета, при которых некоторые классы препаратов имеют преимущества над другими

d. Наличие других сопутствующих нарушений, которые могут ограничивать назначение определенных классов антигипертензивных препаратов

e. Возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по другим показаниям

f. Стоимость препаратов (для пациента или органов здравоохранения), однако соображения стоимости не должны доминировать над эффективностью, переносимостью и протективными свойствами

• Необходим продолжительный контроль за нежелательными эффектами препаратов, поскольку они представляют собой наиболее важную причину утраты приверженности лечению. Препараты не являются эквивалентными в отношении нежелательных явлений, особенно у конкретного пациента.

• Гипотензивный эффект должен продолжаться 24 часа. Для контроля можно измерять АД в кабинете врача и на дому в момент остаточного эффекта либо с помощью амбулаторного мониторирования АД

• Предпочтение следует отдавать препаратам, которые обладают антигипертензивным эффектом в течение 24 часов при однократном назначении, поскольку простой режим лечения способствует приверженности пациентов

Таб. 10. Антигипертензивная терапия: предпочтительные препараты (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)

1. Гиполипидемические препараты

• У всех пациентов с АГ и сердечно-сосудистыми заболеваниями либо сахарным диабетом 2 типа должна быть рассмотрена необходимость назначения статина с целевым уровнем общего Хс <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), Хс-ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) и, по возможности, ниже

• У пациентов с АГ без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний, но высоким сердечно-сосудистым риском (риск события ≥20% в течение 10 лет) также должна быть рассмотрена необходимость назначения статина, даже если уровень общего Хс и Хс-ЛНП не был исследован

2. Антитромбоцитарная терапия

• Антитромбоцитарная терапия, в частности, аспирин в низкой дозе, должна быть назначена пациентам с АГ с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями при условии, что у них не повышен риск кровотечений

• Назначение аспирина в низкой дозе следует рассмотреть у пациентов с АГ без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе в возрасте старше 50 лет, умеренным повышением уровня креатинина и высоким сердечно-сосудистым риском. Во всех этих случаях было показано, что соотношение польза/риск (снижение риска инфаркта миокарда выше, чем риск кровотечения) является благоприятным.

• Для уменьшения риска геморрагического инсульта антитромбоцитарная терапия должна быть начата после достижения контроля АД

3. Гликемический контроль

• Эффективный гликемический контроль имеет большое значение у пациентов с АГ и сахарным диабетом

• Целью немедикаментозного (диета) и медикаментозного лечения сахарного диабета в данном случае является снижение уровня глюкозы натощак ≤6 ммоль/л (108 мг/дл), уровня гликозилированного гемоглобина <6,5%

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1694 | Нарушение авторских прав