Диуретики. Таб. 6. Классификация диуретиков по точке приложения действия Точка приложения Препараты Основной механизм действия действующие на уровне
Таб. 6. Классификация диуретиков по точке приложения действия
Точка приложения
| Препараты
| Основной механизм действия
| действующие на уровне клубочка
| метилксантины, сердечные гликозиды
| увеличение клубочковой фильтрации и кровотока в перитубулярных капиллярах, торможение реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах
| действующие на уровне проксимального канальца нефрона
| осмотические диуретики: маннитол, мочевина, калия ацетат
| увеличение проницаемости межклеточных промежутков во всех отделах нефрона, не реабсорбируются сами в нефроне, но нарушают обратное всасывание жидкости в канальцах нефрона
| ингибиторы карбоангидразы: диакарб, дорзоламид
| уменьшение обмена реабсорбированного натрия на ионы водорода в проксимальном канальце
| действующие на уровне петли Генле
| на всем протяжении петли: фуросемид, этакриновая кислота, буметамид
| уменьшение транспорта ионов хлора через люменальную мембрану клеток восходящего отдела петли Генле. Уменьшение активного транспорта ионов натрия в нефроне.
| на кортикальный сегмент (тиазидные и тиазидоподобные): гипотиазид, циклометиазид, оксодолин, индапамид, ксипамид, клопамид
| уменьшение активного транспорта натрия или его энергообеспечения в кортикальном восходящем отделе петли Генле
| действующие на уровне проксимального канальца восходящего отдела петли Генле
| урикозурические диуретики: этамид, сульфинпиразон, бензобромарон
| подавляют реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Увеличение выведения мочевой кислоты почками
| действующие на уровне дистального канальца нефрона
| конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон, калия канкреонат, эплеренон
| вступают в конкурентные отношения с альдостероном за связь с рецепторами
| неконкурентные антагонисты альдостерона: триамтерен, амилорид
| снижение проницаемости люменальной клеточной мембраны для ионов натрия в дистальном канальце
| действующие на уровне собирательных трубочек
| акваретики: демеклоциклин
| препятствуют действию АДГ в собирательных трубочках
| Классификация по характеру вызываемого диуретического эффекта:
1. вызывающие преимущественно водный диурез: осмотические диуретики, акваретики;
2. салуретики ─ усиливают выведение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора и др.: петлевые, тиазидные, тиазидоподобные и урикозурические диуретики;
3. калийсберегающие ─ усиливающие выделение натрия и блокирующие экскрецию калия: конкуренктные и неконкурентные антагонисты альдостерона.
Классификация по силе клинического эффектов:
1. сильные диуретики ─ вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия: петлевые диуретики;
2. средней силы ─ вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия: тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
3. слабые диуретики ─ экскреция не более 5% профильтрованного натрия: калийсберегающие диуретики, ингибиторы карбоангидразы.
Таб. 7. Классификация по скорости наступления диуреза и его продолжительности
название
| препарат
| путь ведения
| начало действия
| время достижения макс эффекта
| длительность действия
| сильные (потолочные) диуретики
| фуросемид
| вн
| 30-60 мин
| 1-2 ч
| 6-8 ч
| в/в
| 5-10 мин
| до 30 мин
| 2-4 ч
| этакриновая кислота
| вн
| 20-40 мин
| 1-2 ч
| 6-8 ч
| в/в
| 5-10 мин
| 15-30 мин
| 2-3 ч
| маннит
| в/в
| 10-20 мин2*
1-3 ч3*
| 30-60 мин4*
| 4-8 ч
| мочевина
| в/в
| 15-25 мин2*
| 30-60 мин4*
| 3-10 ч
| средней продолжительности и скорости действия
| гидрохлортиазид
| вн
| 2 ч
| 4 ч
| 6-12 ч
| индапамид
| вн
| 1-3 (3-5 ч*)
| 4-6 ч
| 8-24 ч
| хлорталидон
| вн
| 2 ч
| 2-4 ч
| 48-72 ч
| диакарб
| вн
| 1-1,5 ч
| 2-4 ч
| 6-12 ч
| в/в
| 2-5 мин
| 10-15 мин
| 4-5 ч
| триамтерен
| вн
| 2-4 ч
| 2-4 ч
| 7-9 ч
| диуретики с отсроченным и продолжительным эффектом
| спиронолактон
| вн
| 2-3 дня
| 4-5 день
| 2-3 дня после отмены
| * ─ при тяжелой сердечной недостаточности;
2* ─ снижение внутриглазного и внутричерепного давления;
3* ─ диуретическое действие;
4* ─ снижение внутриглазного давления.
Таб. 8. Влияние диуретиков на почечную гемодинамику и экскрецию основных ионов
диуретики
| клубочковая фильтрация
| почечный кровоток
| экскреция ионов
| Na+
| K+
| Ca2+
| Mg2+
| Cl-
| HCO3-
| ингибиторы карбоангидразы
| уменьшают
| не влияют
| ↑
| ↑↑
| ↔
| ↔
| ↑
| ↑↑
| осмотические
| увеличивают
| увеличивают
| ↑↑
| ↑
| ↑
| ↑↑
| ↑↑
| ↑
| петлевые
| увеличивают
| увеличивают*
| ↑↑↑
| ↑↑
| ↑
| ↑↑
| ↑↑↑
| ↑**
| тиазидные и тиазидоподобные
| не влияют или уменьшают
| не влияют
| ↑↑
| ↑↑
| ↓
| ↑↑
| ↑↑
| ↑**
| непрямые антагонисты альдостерона
| не влияют
| не влияют
| ↑
| ↓
| ↓
| ↓
| ↑
| ↔
| прямые антагонисты альдостерона
| не влияют
| не влияют
| ↑
| ↓
| ↔
| ↓
| ↑
| ↔
| ↑ ─ увеличение экскреции; * ─ иногда;
↓ ─ уменьшение экскреции; ** ─ вследствие ингибирования карбоангидразы.
↔ ─ экскреция не изменяется.
Классификация антигипертензивных препаратов:
1. агонисты α2-адренорецепторов: клофелин, допегит, гуанцифан
2. агонисты I1-имидазолиновых рецепторов: моксонидин (физиотенз), рилменидин
3. ганглиоблокаторы: арфонад, гигроний, бензогексоний, пентамин, камфоний
4. симпатолитики: резерпин, раунатин, гуанетин
5. α-адреноблокаторы
û α1-адреноблокаторы: празозин, доксазозин, теразозин;
û α1,2-адреноблокаторы: фентоламин (регитин), тропафен, пирроксан, толазолин, дигидроэрготамин (дитамин);
û α-адреноблокаторы ─ ингибиторы серотонина: кетансерин, урапидил
6. β-адреноблокаторы
7. блокаторы кальциевых каналов
8. вазодилятаторы
û артериолярные: гидралазин (апрессин), диазоксид (гиперстат), миноксидил;
û смешанные: натрия нитропруссид;
û венозные: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.
9. периферические миоспазмолитики: папаверин, дибазол, дротаверин
10. средства, воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
û ингибиторы АПФ;
û антагонисты ангиотензина II: саралазин;
û блокаторы рецепторов ангиотензина II;
û блокаторы рецепторов альдостерона: эплеренон, спиронолактон;
û ингибиторы ренина: эналкирен.
11. активаторы калиевых каналов: никорандил, пинацидил
12. диуретики (см. выше)
13. ингибиторы эндопептидазы предсердного натрий-уретического фактора: кандоксатрил
14. вазоактивные простагландины и стимуляторы продукции простациклина: простенон, циклетанин
15. комбинированные препараты
Цели антигипертензивной терапии (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007) :
1. Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска
2. Это требует лечения повышенного АД per se, а также коррекции сопутствующих факторов риска
3. АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. (систолическое / диастолическое) и даже ниже (при хорошей переносимости) – у всех пациентов с АГ
4. Целевое АД должно быть, по меньше мере, <130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом и пациентов группы высокого и очень высокого риска, в т.ч. с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, инфаркт миокарда, почечная дисфункция, протеинурия)
5. Несмотря на возможность применения комбинированной терапии, снижение САД <140 мм рт. ст. может быть трудной задачей, и еще более трудной, если целевым уровнем является САД<130 мм рт. ст. Дополнительных трудностей можно ожидать у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и, в целом, у пациентов с изменениями сердечно-сосудистой системы
6. Для того, чтобы легче добиться целевого АД, антигипертензивную терапию следует начинать до того как развились существенные изменения сердечно-сосудистой системы
Таб. 9. Инициация антигипертензивного лечения (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)
Другие ФР, ПОМ или заболевания
| Нормальное
САД 120-129 или ДАД 80-84
| Высокое нормальное
САД 130-139 или ДАД 85-89
| АГ 1-й степени
САД 140-159 или ДАД 90-99
| АГ 2-й степени
САД 160-179 или ДАД 100-109
| АГ 3-й степени
САД ≥180 или ДАД ≥110
| Нет других ФР
| Вмешательство не требуется
| Вмешательство не требуется
| МОЖ несколько месяцев, при не достижении контроля АД – ЛТ
| МОЖ несколько недель, при не достижении контроля АД – ЛТ
| МОЖ + ЛТ немедленно
| 1-2 ФР
| МОЖ
| МОЖ
| МОЖ несколько недель, при не достижении контроля АД – ЛТ
| МОЖ несколько недель, при не достижении контроля АД – ЛТ
| МОЖ + ЛТ немедленно
| 3 или более ФР, МС, ПОМ или диабет
| МОЖ
| МОЖ, рассмотреть возможность лекарственной терапии
| МОЖ + ЛТ
| МОЖ + ЛТ
| МОЖ + ЛТ немедленно
| Сахарный диабет
| МОЖ
| МОЖ + ЛТ
| Развившееся ССЗ или почечное заболевание
| МОЖ + ЛТ немедленно
| МОЖ + ЛТ немедленно
| МОЖ + ЛТ немедленно
| МОЖ + ЛТ немедленно
| МОЖ + ЛТ немедленно
| ФР ─ факторы риска ПОМ ─ поражение органов-мишеней
ССЗ ─ сердечно-сосудистое заболевание МС ─ метаболический синдром
МОЖ ─ модификация образа жизни ЛТ ─ лекарственная терапия
Выбор антигипертензивных препаратов (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)
• Основная польза антигипертензивной терапии заключается в снижении АД per se
• Для начала и поддержания антигипертензивной терапии в виде моно- или комбинированной терапии можно использовать пять основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы. β-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета
• Поскольку большинству пациентов необходимо назначение более чем одного препарата, нецелесообразно тратить силы на выбор класса препарата для начала лечения. Тем не менее, существует ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими – в качестве моно- или комбинированной терапии
• Выбор конкретного препарата или комбинации должен осуществляться с учетом следующих факторов:
a. Благоприятный или неблагоприятный опыт использования данного класса препаратов у данного пациента
b. Влияние препарата на сердечно-сосудистые факторы риска в соотношении с профилем данного пациента
c. Наличие субклинического поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек или сахарного диабета, при которых некоторые классы препаратов имеют преимущества над другими
d. Наличие других сопутствующих нарушений, которые могут ограничивать назначение определенных классов антигипертензивных препаратов
e. Возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по другим показаниям
f. Стоимость препаратов (для пациента или органов здравоохранения), однако соображения стоимости не должны доминировать над эффективностью, переносимостью и протективными свойствами
• Необходим продолжительный контроль за нежелательными эффектами препаратов, поскольку они представляют собой наиболее важную причину утраты приверженности лечению. Препараты не являются эквивалентными в отношении нежелательных явлений, особенно у конкретного пациента.
• Гипотензивный эффект должен продолжаться 24 часа. Для контроля можно измерять АД в кабинете врача и на дому в момент остаточного эффекта либо с помощью амбулаторного мониторирования АД
• Предпочтение следует отдавать препаратам, которые обладают антигипертензивным эффектом в течение 24 часов при однократном назначении, поскольку простой режим лечения способствует приверженности пациентов
Таб. 10. Антигипертензивная терапия: предпочтительные препараты (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)
Общие правила: снижение САД и ДАД до целевого уровня. Использование любых эффективных препаратов в достаточных дозах, при необходимости – в комбинациях. Использование препаратов длительного действия для обеспечения снижения АД в течение всех 24 часов. Недопущение или минимизация риска нежелательных явлений
| Субклиническое поражение органов-мишеней
| Гипертрофия левого желудочка
| Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
| Бессимптомный атеросклероз
| Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
| Микроальбуминурия
| Ингибиторы АПФ, БРА
| Почечная дисфункция
| Ингибиторы АПФ, БРА
| Клинические события
| Перенесенный инсульт
| Любой гипотензивный препарат
| Перенесенный инфаркт миокарда
| β-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА
| Стенокардия
| β-блокаторы, антагонисты кальция
| ХСН
| Диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона
| Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная
Постоянная
|
БРА, ингибиторы АПФ
β-блокаторы, недигидропиридиновые АК
| ХПН/протеинурия
| Ингибиторы АПФ, БРА, петлевые диуретики
| Атеросклероз периферических артерий
| Антагонисты кальция
| Состояния
| ИСАГ (пожилых)
| Диуретики, антагонисты кальция
| Метаболический синдром
| Ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция
| Сахарный диабет
| Ингибиторы АПФ, БРА
| Беременность
| Антагонисты кальция, метилдопа, β-блокаторы
| Афро-американцы
| Диуретики, антагонисты кальция
| Принципы коррекции сопутствующих факторов риска (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007):
1. Гиполипидемические препараты
• У всех пациентов с АГ и сердечно-сосудистыми заболеваниями либо сахарным диабетом 2 типа должна быть рассмотрена необходимость назначения статина с целевым уровнем общего Хс <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), Хс-ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) и, по возможности, ниже
• У пациентов с АГ без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний, но высоким сердечно-сосудистым риском (риск события ≥20% в течение 10 лет) также должна быть рассмотрена необходимость назначения статина, даже если уровень общего Хс и Хс-ЛНП не был исследован
2. Антитромбоцитарная терапия
• Антитромбоцитарная терапия, в частности, аспирин в низкой дозе, должна быть назначена пациентам с АГ с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями при условии, что у них не повышен риск кровотечений
• Назначение аспирина в низкой дозе следует рассмотреть у пациентов с АГ без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе в возрасте старше 50 лет, умеренным повышением уровня креатинина и высоким сердечно-сосудистым риском. Во всех этих случаях было показано, что соотношение польза/риск (снижение риска инфаркта миокарда выше, чем риск кровотечения) является благоприятным.
• Для уменьшения риска геморрагического инсульта антитромбоцитарная терапия должна быть начата после достижения контроля АД
3. Гликемический контроль
• Эффективный гликемический контроль имеет большое значение у пациентов с АГ и сахарным диабетом
• Целью немедикаментозного (диета) и медикаментозного лечения сахарного диабета в данном случае является снижение уровня глюкозы натощак ≤6 ммоль/л (108 мг/дл), уровня гликозилированного гемоглобина <6,5%
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1701 | Нарушение авторских прав
|