АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ДиУРЕТИКИ
Возникновение отёков при сердечной недостаточности связано с несколькими причинами (сужением почечных сосудов, увеличением секреции альдостерона, повышением венозного давления). Диуретики обеспечивают снижение ОЦК, уменьшают венозное давления и венозный застой. Кроме того, разгружается малый круг кровообращения, что способствует улучшению функций сердца и легких и сопровождается уменьшением гипоксии и одышки. Выбор диуретика зависит от стадии сердечной недостаточности (см. табл. 4.1-5).
Таблица 4.1-4. Лечение передозировки сердечными гликозидами
Направление терапии
| Препараты
| Дозы, пути введения
| 1. Отмена сердечных гликозидов и диуретиков
| -
| -
| 2. Восполнение дефицита ионов калия
| Калия хлорид
| 10 г внутрь или 3 г в 1 л 10% р-ра глюкозы в/в капельно по 250-500 мл
| Панангин
| 10-30 мл в/в капельно
| 3. Нормализация сердечного ритма
| Лидокаин
β-Адреноблокаторы
| 1-2 мл 10% р-ра в/м
| 4. Инактивация и выведение сердечного гликозида
| Унитиол
| 5-10 мл 5% раствора, в/м или п/к
| Гепарин
| 20 000 ЕД в/в
| 5. Снижение концентрации ионов кальция в крови
| Динатриевая соль этилендиамин-тетрауксусной кислоты Блокаторы кальциевых каналов
| 3-4 г в 150-200 мл в/в капельно
|
На ранней стадии заболевания достаточно эффективны препараты, увеличивающие клубочковую фильтрацию (производные ксантина), а также калийсберегающие и растительные диуретики.
Диуретики растительного происхождения успешно можно применять на начальном этапе лечения I стадии сердечной недостаточности. При их применении диурез постепенно увеличивается на 3–7-й день. Достоинства растительных диуретиков: обеспечивают выведение из организма токсичных метаболитов, особенно азотистых шлаков (трава грыжника голого, цветки василька синего, кукурузные рыльца) и недоокисленных продуктов метаболизма углеводов (листья толокнянки, брусники, берёзы повислой, черники); не вызывают нарушений электролитного баланса; некоторые растения способствуют восполнению потерь ионов калия (трава петрушки кудрявой, грыжника голого, листья берёзы повислой, абрикосовый, персиковый и айвовый соки).
Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид) оказывают более слабое мочегонное действие, чем петлевые и тиазидные диуретики. Уменьшение активности альдостерона при применении спиронолактона благоприятно при хронической сердечной недостаточности. Растительные и калийсберегающие диуретики усиливают терапевтическое действие и безопасность сердечных гликозидов. Однако монотерапия этими мочегонными препаратами не обеспечивает надёжного улучшения состояния больных с выраженным отёчным синдромом. В этом случае применяют диуретики средней силы действия (тиазидные диуретики, клопамид или хлорталидон).
Таблица 4.1-5. Выбор диуретиков в зависимости от стадии сердечной недостаточности
МНН или группа ЛС
| Стадии сердечной недостаточности
| I
| IIА
| IIБ
| III
| Растительные диуретики
| +
| -
| -
| -
| Триамтерен
| +
| +
| -
| -
| Амилорид
| +
| +
| -
| -
| Спиронолактон
| +
| +
| -
| -
| Гидрохлоротиазид
| -
| +
| -
| -
| Клопамид
| -
| +
| -
| -
| Хлорталидон
| -
| +
| -
| -
| Гидрохлоротиазид + триамтерен (триампур композитум)
| -
| +
| +
| -
| Гидрохлоротиазид и спиронолактон
| -
| +
| +
| -
| Фуросемид
| -
| +
| +
| +
| Этакриновая кислота
| -
| +
| +
| +
| Фуросемид и триампур композитум
| -
| -
| +
| +
| Фуросемид и осмотические диуретики (при развитии острой сердечной недостаточности)
| -
| -
| +
| +
| Фуросемид, осмотические диуретики, верошпирон или триампур
| -
| -
| -
| +
|
Примечание. (+) – применение показано, (-) – применение не показано.
Тиазидные диуретики. Наиболее часто применяют гидрохлоротиазид в дозах 25–100 мг/сут; действие препарата продолжается до 10–12 ч. Назначают тиазидные диуретики обычно натощак в 1–2 приёма в первую половину дня. При скрытых отёках (одышка уменьшается после приёма диуретика) целесообразен прерывистый приём препарата (2–3 раза в неделю или 2 дня подряд, затем перерыв 3–4 дня). Мочегонный эффект препаратов данной группы уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации и прекращается при значениях 30 мл/мин. Выведение тиазидных диуретиков почками и, соответственно, их эффективность уменьшаются при щелочной реакции мочи. При недостаточной эффективности гидрохлоротиазид можно чередовать с хлорталидоном или клопамидом либо сочетать с калийсберегающими диуретиками.
Петлевые диуретики применяют при выраженном отёчном синдроме. Препараты начинают действовать быстрее, диуретический эффект у них выражен сильнее, но менее продолжителен, чем у тиазидных диуретиков. Начинают терапию с небольших доз препаратов, например 20—40 мг фуросемида, 25–50 мг этакриновой кислоты, 1 мг буметанида. Дозы повышают осторожно и при достижении эффекта переходят на поддерживающую прерывистую терапию. В таблице 4.1-6 суммированы основные причины резистентности к сильным диуретикам и пути её преодоления.
Таблица 4.1-6. Механизм резистентности к сильным диуретикам и способы её преодоления
Причина резистентности
| Механизм
| Способы преодоления
| Приём НПВС
| Блокада синтеза простагландинов (Пг)
| Уменьшение интервала между приёмами диуретика
| Почечная недостаточность
| Уменьшение выведения диуретиков с мочой
| Повышение дозы диуретика, комбинация диуретиков
| Нефротический синдром
| Связывание диуретика с белками
| Повышение дозы диуретика, частый приём малых доз или внутривенное введение, комбинация диуретиков
| Цирроз печени
| Изменение фармакокинетики (механизм неизвестен)
| Повышение дозы диуретика, частый приём малых доз, шунтирование, комбинация диуретиков
| Застойная недостаточность кровообращения (при приёме препарата внутрь)
| Неполная и замедленная абсорбция
| Внутривенное введение
| Приём препарата внутрь и внутривенное применение
| Изменение фармакокинетики (механизм неизвестен)
| Увеличение дозы препарата, частый приём малых доз или в/в инфузия, лечение первичного заболевания, уменьшение постнагрузки, комбинированное лечение
| Длительный приём в высоких дозах некалийсберегающих диуретиков
| Гипокалиемическая нефропатия
| Перерыв в лечении, нормализация содержания ионов калия
|
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав
|