АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ (ДР)

Определение и классификация. Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфическое позд­нее осложнение сахарного диабета, в основе которого лежит микроангиопатия сосудов сетчатки, про­являющаяся ее прогрессирующей ишемической дезорганизацией с постепенной поте­рей зрения.

Наиболее принята классификация ДР по Koner и Porta (1992). Выделяют:

1. Непролиферативную диабетическую ретинопатию (ДР-1): микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссуда­тивные очаги в сетчатке. Кровоизлияния, имеющие вид небольших точек, штрихов или темных пятен округлой формы, локализующиеся в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Твердые и мягкие экссудаты, рас­полагающиеся, как правило, в центральной части глазного дна и имеющие желтый или белый цвет. Важным элементом непролифе-ративной ретинопатии является отек сет­чатки, который локализуется в макулярной области или по ходу крупных сосудов.

2.Препролиферативную ДР (ДР-2): венозные аномалии (четкообразность, извилистость, петлистость, удвоение и выраженные колебания калибра сосудов. Большое количество твердых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микрососудистые аномалии, множество крупных ретинальных геморрагий.

3.Пролиферативную ДР (ДР-3): неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды очень тонкие и хрупкие, вследствие чего часто возникают повторные кровоизлияния. Ви-треоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной глаукомы.

Этиология и патогенез. Диабетическая ретинопатия является самой частой причиной слепоты у взрослых (при СД развивается в 25 раз чаще, чем в общей популяции). ДР имеется у 85 % больных СД-1 с двадцатилетним стажем заболевания; 20 % пациентов с СД-2 имеют диабетическую ретинопатию уже на момент постановки диагноза сахарного диабета. Слепота развивается примерно у 2-4 % больных СД-1. В основе патогенеза лежит микроангиопатия сосудов сетчатки, которая приво­дит к сужению их просвета, пролиферации неполноценных новообразованных сосудов в ответ на гипоксию с образованием микроаневризм, артерио-венозных шунтов. Функ­ционирование последних приводит к дилатации вен и усугублению гипоперфузии сет­чатки. Микроинфаркты сетчатки ведут к образованию мягких экссудатов (ватные пятна), а отложение липидов - плотных. Отслоение сетчатки – результат ишемиче­ской дезинтеграции и образования витриоретинальных тракций. Кровоизлияния в стекловидное тело развиваются вследствие геморрагических инфарктов, массивной сосудистой инвазии и/или разрыва аневризм. Пролиферация сосудов радужной обо­лочки приводит к развитию вторичной (рубеозной) глаукомы.

Клиническая картина характеризуется прогрессирующим ухудшением зрения вплоть до полной слепоты.

Диагностика. Офтальмологическое обследование предусматривает наружный ос­мотр глаз, определение остроты зрения, исследование полей зрения, роговицы, радуж­ной оболочки, угла передней камеры глаза с помощью щелевой лампы, тонометрию. Выполняют биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы; УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хруста­лике; применяют электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки. Исследуют глазное дно (офтальмоскопия при расширенных зрачках, фотографирование глазного дна с помо­щью фундус-камеры, позволяющее получить документальную информацию о состоя­нии глазного дна, флюоресцентная ангиография).

Дифференциальная диагностика проводится с неспецифической для сахарного диабета окуло­патией.

Лечение. Целями лечения являются: оптимальная компенсация сахарного диабета, лечение АГ, диабетической нефропатии, лечение поражений сетчатки. Наиболее эффективный метод лечения диабетической ретинопатии и пре­ду­преждения слепоты - лазерная фотокоагуляция (ЛФ), цель которой состоит в пре­кращении функционирования новообразованных сосудов. При фокальной ЛФ коагу­ляты наносятся в места, локализованных с помощью ангиографии микроаневризм, кровоизлияний и экссудатов. Барьерная ЛФ, применяемая при ДР-1 в сочетании с оте­ком макулярной области, заключается в парамакулярном нанесении в несколько рядов мелких коагулятов. При панретинальной лазерофотокоагуляции, которую используют при тяжелой ДР-3, коагуляты наносятся практически по всей площади сетчатки за исключением макуляр­ной области. Сроки проведения ЛФ определяются характером имеющихся изменений. Срочная ЛФ показана при остром отеке макулы центральной форме ДР-3 (новообразования сосудов на диске зрительного нерва). В течение 1-2 недель ЛФ необходимо провести при хрони­ческой макулопатии, периферической форме ДР-3. При ДР-2 и отсутствии факторов риска прогрессирования ДР (беременность) ЛФ необходимо выполнить в течение 2-3 месяцев. Наиболее частые осложнения ЛФ (до10-17 %) – кровоизлияния в сетчатку и стек­ловидное тело.

Диабетическая ретинопатия – самое грозное, но не единственное проявление диа-бетической офтальмопа­тии. Особенностью диабетической катаракты является локализация в субкапсуляр­ных слоях хрусталика и двусторонний характер. Блефарит, холазион, ячмень неспеци­фичны для сахарного диабета, но при плохой компенсации последнего отличаются упорным рециди­вирующим течением. В рамках диабетической полинейропатии могут возникать на­рушения функции глазодвигательных мышц. Часто встречается транзиторное наруше­ние остроты зрения, которое связано с изменением преломляющей способности хру­сталика при значительных скачках уровня гликемии. Скрининг диабетической ретинопатии заключается в об­следовании окулистом не позднее чем через 5, а при плохой компенсации - через 1,5- 2 года после установления диагноза сахарного диабета. При отсутствии ДР его повторяют с интервалом не реже 1 раза в 1- 2 года. При начальных признаках диабетической ретинопатии состояние глазного дна кон­тролируется каждый год, а при пролиферативных изменениях – каждые 3 месяца.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 706 | Нарушение авторских прав