АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Медикаментозное

1) β-адреноблокаторы

Механизм действия: обладает антиангинальным, антигипертензивным, антиаритмическим эффектом. Уменьшает автоматизм синусного узла, уряжает ЧСС, замедляет AV проводимость, снижает сократимость и возбудимость миокарда, что снижает его потребность в кислороде, снижает секрецию ренина и в конечном итоге уменьшает АД.

Показания: артериальная гипертензия, безболевая ишемия, постинфарктный кардиосклероз, профилактика приступов стенокардии, нарушение ритма по типу синусовой тахикардии, профилактика наджелудочковой тахиаритмии.

Противопоказания: стенокардия Принцметала, брадикардия менее 50 ударов в минуту, бронхиальная астма, ХОБЛ, AV блокада II-III степени.

Rp.: Metoprololi 0,05

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 1 раз в день.

Rp.: Bisoprololi 0,005

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 1 раз в день.

2) Нитраты

Механизм действия: происходит системная веноделятация, что приводит к уменьшению притока крови к сердцу (снижение преднагрузки), снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Способствует расширению эпикардиальных артерий и перераспределение крови в сторону ишемизированных участков.

Показания: лечение и профилактики ИБС, купирование приступов стенокардии, хроническая и острая левожелудочковая недостаточность.

Противопоказания: повышенная чувствительность к нитратам, артериальная гипотензия, геморрагический инсульт, недавно перенесенная травма головы, беременность, период грудного вскармливания.

Rp.: Sol. Nitroglycerini 0,1% - 10 мл.

D.t.d №10 in ampullis

Signa: содержимое одной ампулы растворить в 200 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно со скоростью 10-20 капель в минуту под контролем ЧСС и АД.

Rp.: Sol. Isosorbidi dinitrati 0,1% - 10 мл.

D.t.d №10 in ampullis

Signa: содержимое 5 ампул развести физиологическим раствором до 500 мл и вводят внутривенно капельно со скоростью 3-7 капель в минуту, далее дозу постепенно увеличивают на 2-3 капли каждые 5 минут до получения необходимого терапевтического эффекта.

3) Ингибиторы АПФ

4) Блокаторы кальциевых каналов

5) Статины

Механизм действия: уменьшают объем и стабилизируют плотные бляшки, уплотняют рыхлые, что способствует повышению объемного кровотока по сосудам, снижают синтез холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышают уровень ЛПВП и их активность.

Показания: атеросклероз сосудов, сердечная недостаточность, ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

Противопоказания: острые патологии печени, период беременности и грудного вскармливания, аллергия.

Rp.: Simvastatini 0,02

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 1 раз в день, вечером.

Rp.: Atorvastatini 0,02

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 1 раз в день, вечером.

6) Кардиопротекторы

Rp.: Preductali 0,035

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 3 раза в день.

1. Лечение гипертонической болезни

1) β-адреноблокаторы

2) Ингибиторы АПФ

Механизм действия: Торможение превращения ангиотензина I и ангиотензин II, что способствует проявлению: кардиопротективного эффекта, который обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилятации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективного — предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий.

Показания: ХСН, гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертензия, вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, лечение диабетической нефропатии и некоторых других паренхиматозных заболеваний почек.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушения функции почек, стеноз почечных артерий, гиперкалиемия, беременность, лактация, ХОБЛ.

Rp.: Enalaprili 0,005

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 2 раза в сутки, утром.

Rp.: Perindoprili 0,005

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром.

3) Блокаторы медленных кальциевых каналов

Механизм действия: тормозят проникновение ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Са2+в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.

Оказывают влияние на сократимость миокарда, активность синусного узла и AV проводимость, тонус сосудов и сосудистое сопротивление, функцию бронхов, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Эти препараты обладают способностью тормозить агрегацию тромбоцитов и модулировать выделение нейромедиаторов из пресинаптических окончаний. Показания: лечение и профилактика стенокардии: хроническая стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия); лечение артериальной гипертензии, предсердная тахикардия, постинфарктный кардиосклероз.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженная брадикардия, синоатриальная блокада, AV блокада II и III степени, синдром слабости синусного узла, острая сердечная недостаточность.

Rp.: Verаpamili 0,08

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 3 раза в день.

Rp.: Diltiazemi 0,18

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день.

4) Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Механизм действия: блокируют рецепторы к ангиотензину II в разных тканях, тем самым снижают выработку вазопрессина, ренина, альдостерона, в результате снижают АД, вазоконстрикцию и ОПСС, предотвращают развитию гипертрофии миокарда левого желудочка и гладких мышц сосудов.

Показания: ХСН, гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертензия, вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, лечение диабетической нефропатии и некоторых других паренхиматозных заболеваний почек, в особенности при непереносимости ингибиторов АПФ.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушения функции почек, стеноз почечных артерий, гиперкалиемия, беременность, лактация.

Rp.: Losartani 0,05

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 1 раз в день.

Rp.: Valsartani 0,08

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 1 раз в день.

5) Диуретики

Механизм действия: подавляют реабсорбцию ионов натрия вслед за этим в эквивалентном количестве объем воды, снижают ОЦК, венозный возврат крови к сердцу, сердечный выброс и следовательно АД.

Показания: артериальная гипертензия, отечный синдром, гиперкальциемия, нефрогенный несахарный диабет.

Противопоказания: ХПН, индивидуальная непереносимость, гипокалиемия, сахарный диабет, подагра.

Rp.: Indapamidi 0,0025

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 1 раз в день, утром до еды.

Rp.: Hypothiazidi 0,025

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетка 1 раз в день, утром до еды.

2. Лечение ХСН

1) Ингибиторы АПФ

2) Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

3) β-адреноблокаторы

4) Диуретики

5) Сердечные гликозиды

Механизм действия: повышают силу сердечных сокращений, увеличивая ударный и минутный объем крови, способствует удлинению фазы расслабления и увеличивает кровенаполнение сердца.

Показания: ХСН ФК III-IV, параксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцание предсердий.

Противопоказания: интоксикация сердечными гликозидами, выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости, резкая брадикардия, приступы синдрома нестабильной стенокардии, групповые экстрасистолы, значительная гипокалиемия, гиперкальциемия, митральный стеноз с брадиаритмией, амилоидоз.

Rp.: Digoxini 0,00025

D.t.d №30 in tabulettis

Signa: по 1/2 таблетка 1 раз в сутки, в течение 5 дней, с перерывом на 2 дня.

6) Негликозидные инотропные средства

Механизм действия: избирательных стимуляторов бета-адренорецепторов миокарда приводит к сильному инотропному действию, увеличивается коронарный кровоток, периферическое сосудистое сопротивление несколько уменьшается.

Показания: ХСН ФК I-II, непереносимость сердечных гликозидов.

Противопоказания: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (невоспалительном заболевании мышечной ткани левого желудочка сердца, характеризующемся резким сужением его полости).

Rp.: Solutionis Dobutamini 5%-5ml

D.t.d №30 in ampullis

Signa: содержимое одной ампулы по 5 мл развести в 5% растворе глюкозы и в/в со скоростью 2,5-30 мкг/кг/мин, при хорошей переносимости со скоростью 20-40 мкг/кг/мин.

7) Антагонисты альдостерона

Rp.: Spironolactoni 0, 025

D.t.d. №30 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке внутрь 2 раза в день.

3. Лечение мерцательной аритмии

Антиаритмические лекарственные средства подразделяют на следующие четыре класса:

I класс - блокаторы натриевых каналов;

IA класс - лекарственные средства, умеренно замедляющие проведение и удлиняющие потенциал действия, - морацизин, прокаинамид, хинидин.;

IB класс - лекарственные средства, минимально замедляющие проведение и незначительно укорачивающие потенциал действия, - лидокаин, мексилетин, пиромекаин.;

IС класс - лекарственные средства, значительно замедляющие проведение и минимально удлиняющие потенциал действия, - лаппаконитина гидробромид, пропафенон, флекаинид, этацизин.

II класс - β-адреноблокаторы - атенолол, ацебуталол, пропранолол.;

III класс - лекарственные средства, удлиняющие период реполяризации, - амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол.;

IV класс - блокаторы кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем.

В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, калия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов и других электрофизиологических процессов в миокарде. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Хинидиноподобные вещества снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Особым механизмом действия обладает основной представитель препаратов III класса — амиодарон. Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала QТ и при этом не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Условно причисляемый к III группе бретилия тозилат оказывает в основном симпатолитическое действие, ограничивая, таким образом, влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.

Механизм антиаритмического действия бета-адреноблокаторов связан с устранением аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV узел, увеличением рефракторного периода. В определенной мере антиаритмические свойства бета-адреноблокаторов обусловлены влиянием на мембранные калиевые каналы и стабилизацией содержания ионов калия в миокарде.

Некоторые бета-адреноблокаторы (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) обладают также мембраностабилизирующей и хинидиноподобной активностью.

Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных средств, регулирующих обменные процессы (аденозин) и ионный баланс (препараты магния и др.) в миокарде. Препараты магния назначают для профилактики аритмий, в т.ч. при передозировке сердечных гликозидов, а также при пароксизмах желудочковой тахикардии типа «пируэт».

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

ЭПИКРИЗ

Больной Овчинников Иван Константинович 1956 года рождения поступил в кардиологическое отделение МУЗ КБ имени Н. А. Семашко 26. 09. 13. С жалобами на на тупые интенсивные боли сжимающего и давящего характера, локализованные за грудиной, возникающие при небольшой физической нагрузке: при ходьбе на расстояние 100-200 метров и подъёме более чем на 1 этаж, не иррадиирущие, которые самостоятельно проходят через 5-10 минут после прекращения физической нагрузки. Также больной предъявлял жалобы на на одышку инспираторно-экспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, проходит самостоятельно после 5-10 минут отдыха; на периодически внезапно возникающие перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения, появляющиеся приступообразно при совершении физической нагрузки и в покое, приступы средней интенсивности длятся около 10 минут самостоятельно проходят после прекращения физической нагрузки; на приступообразный сухой ночной незвучный кашель; на головные боли пульсирующего характера в висках; на головокружение головокружение не системного характера во время повышения артериального давления; на ощущение мелькания “мушек” перед глазами и общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент считает себя больным с 2003 года, когда впервые стал ощущать головокружение, ощущение мелькания мушек перед глазами, головные боли пульсирующего характера и общую слабость. Обратившись за помощью в поликлинику ГКБ №1, был направлен на стационарное лечение с диагнозом – гипертоническая болезнь 3 степени 2 стадии риск 4. Максимальное повышение: АД 230/120 мм. рт. ст. После находился на амбулаторном лечении, был назначен препарат вальсакор, но пациент принимал препарат не регулярно. При периодическом возникновении головной боли пульсирующего характера в висках, головокружения и ощущения мелькания мушек перед глазами, что свидетельствовало о повышении АД, самостоятельно измерял АД и принимал 1 таблетку обзидана без рецепта врача. Ухудшение в состоянии возникло 1.5-2 года назад, кода появился приступообразный сухой ночной незвучный кашель. Позднее около 2-3 месяцев назад возникли: одышка при совершении небольшой физической нагрузки, которая проходит самостоятельно после 5-10 минут отдыха, сердцебиение и общая слабость. Около 1 месяца назад возникли тупые давящие боли за грудиной, возникающие при небольшой физической нагрузке, не иррадиирущие при ходьбе на расстояние 100-200 метров и подъёме более чем на 1 этаж, не иррадиирущие, которые самостоятельно проходят через 5-10 минут после прекращения физической нагрузки. Обратившись за помощью к участковому терапевту в поликлинику МУЗ ГКБ имени Н. А. Семашко, был направлен в стационар кардиологического отделения больницы имени Семашко, где ему было проведено лечение.

На фоне проводимого лечения на 30. 09. 13 чувствует незначительно улучшение состояния.

Из анамнеза жизни известно, что наследственность отягощена по гипертонической болезни (отец болел гипертонической болезнью, умер от инфаркта миокарда).

При обследовании обнаружено, что общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Больной жалуется на возникающие перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения, на легкую общую слабость и на головокружение. Температура тела 36, 6^о С. Пульс 65 ударов в минуту, АД = 130/80 мм. рт. ст. Число дыхательных движений 18. При аускультации легких над всей их поверхностью выслушивается жесткое везикулярное дыхание, единичные застойные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. При аускультации сердца выслушиваются I и II тоны, во всех аускультативных точках. Имеется акцент второго тона над аортой во втором межреберье справа от грудины. Тоны приглушены, ЧСС 65 в минуту. При перкуссии выявлено расширение левой границы сердца на 1 см. Язык бледно-розовый, чистый. Аппетит сохранён. Живот мягкий, болезненный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул регулярный, безболезненный.

На основании этих данных больному был поставлен предварительный диагноз:

Диагноз:

основной: ИБС – впервые возникшая стенокардия напряжения

фоновый: ГБ III стадии 3 степени риск 4, ожирение II степени

осложнения: ХСН II А стадии ФК II

сопутствующий: -

В стационаре проведены следующие методы обследования:

Электрокардиография на 26. 09. 2013

Мерцание предсердий, нормосистолия, частота сердечных сокращений - 85 ударов в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, снижение коронарного кровообращения циркуляторного характера, признаки гипертрофии левого желудочка.

Биохимический анализ крови: уровень глюкозы, креатинина, холистерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП в норме.

Общий анализ мочи: в норме.

Общий анализ крови: в норме.

На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз:

Диагноз:

основной: ИБС – впервые возникшая стенокардия напряжения.

фоновый: ГБ III стадии 3 степени риск 4. Ожирение II степени.

осложнения: ХСН IIА, ФК II. Нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии, впервые выявленной на ЭКГ.

сопутствующий: -

В стационаре больному в первые три дня были назначены:

Rp.: Acetylsalicylici acidum 0,15

D. S.: по 1 таблетка 1 раз в день, на ночь.

Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED)

D. S.: по 12500 ED 2 раза в сутки, в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, под контролем АЧТВ.

Rp.: Sol. Nitroglycerini 0,1% - 10 мл.

D. S.: содержимое одной ампулы растворить в 200 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно со скоростью 10-20 капель в минуту под контролем ЧСС и АД.

Rp.: Bisoprololi 0,005

D. S.: по 1 таблетке 1 раз в день.

Rp.: Cordaroni 50 мг/ml - 3ml

D. S.: содержимое четырёх ампул развести в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) из расчёта 5 мг/кг массы тела и вводить в/в капельно в течение 20-120 мин.

В последующем 10-20 мг/кг/24 ч (обычно 600-800 мг, но могут быть увеличены до 1200 мг в течение 24 ч) в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) в/в капельно в течение первых трёх дней.

После стабилизации состояния пациента и увеличения АЧТВ в 1.5 раза больному были назначены следующие препараты:

Rp.; Cordaroni 0,2

D. S.: по 1 таблетке внутрь 3 раза в день.

Rp.: Hypothiazidi 0,025

D.S. по 1 таблетка 1 раз в день, утром до еды.

Rp: Concor 0,01

D.S. 1 таблетка, 1 раз в сутки.

Rp.: Prestarium 0,005

D.S. по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром.

Rp: Preductal 0,035

D.S. 1 таблетка 3 раза в день во время еды.

Rp: Trombo-Ass 0,1

D.S. 1 таблетка на ночь.

Rp.: Simvastatini 0,02

D.S.: по 1 таблетка 1 раз в день, вечером.

На фоне проводимой лекарственной терапии, диеты и режима состояние больного улучшилось: больной активен, чувствует себя хорошо, жалуется на возникающие перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения, на легкую общую слабость и на головокружение

Рекомендации: ежедневная лекарственная терапия, диета с ограничением соли, жидкости, животных жиров, богатая калием. Нужны разгрузочные дни. Исключить физические нагрузки и эмоциональные перенапряжения. Каждый день регулярно измерять АД. Занятия лечебной физкультурой, пребывание на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение, регулярное диспансерное наблюдение.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 605 | Нарушение авторских прав