АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВНА МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ДИТЯЧОГО ВІДДІЛЕННЯ

- Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару;

- Медична картка стаціонарного хворого;

- Температурний листок;

- Історія розвитку дитини;

- Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого;

- Статистичний талон для реєстрації остаточних (уточнених) діагнозів;

- Журнал обліку маніпуляцій та процедур.

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару, форма № 007/о, заповнюється в кожному відділенні, виділеному в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищого органу охорони здоров’я.

У відділеннях, які мають у своєму складі виділені наказом у лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення тощо), у листку записуються першим рядком відомості про кількість ліжок і рух хворих у цілому у відділенні (включно і відомості про ліжка вузьких спеціальностей); у наступних рядках зазначаються дані щодо ліжок і руху хворих за вузькими спеціальностями.

Медична картка стаціонарного хворого (форма № 003/о) є основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВНЗ та НДІ, а також санаторіях.

Медична картка стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого впродовж усього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.

Дані медичної картки стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко зазначаються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.

Інші записи у медичній картці, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікар-куратор. Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної картки стаціонарного хворого зазначають дату (місяць, число, години) операції, її назву, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в “Журналі запису оперативних втручань у стаціонарі” (форма № 008/о).

При виписуванні або смерті хворого зазначають кількість проведених ліжко-днів, при цьому день госпіталізації і день виписування (смерті) вважаються як один день.

У період перебування хворого в стаціонарі картка зберігається в папці лікаря-куратора. Лікар проводить щоденні записи у формі № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику картки та листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

При виписуванні (смерті) хворого лікар-куратор складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписуванні (смерті), записує дані, обґрунтовує клінічний діагноз, зазначає проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

У разі смерті хворого лікар-куратор складає посмертний епікриз. Патологоанатом заповнює “Виписку з протоколу патологоанатомічного обстеження”. Основний клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні бути закодовані лікарем-куратором.

Медичну картку стаціонарного хворого підписують лікар-куратор та завідувач відділення. На підставі даних медичної картки стаціонарного хворого складають “Статистичну картку хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медичну картку передають до кабінету статистики для обробки, а потім − до архіву закладу.

Примітка. За наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікар-куратор повинен обов’язково зазначити результат побічної дії у формі № 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписування (смерті) хворого аналогічний запис зробити у формі № 066/о “Статистична картка хворого, який вибув із стаціонару“.

Термін зберігання – 25 років.

Температурний листок (форма № 004/о) є оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, що характеризують стан здоров’я хворого: пульс, артеріальний тиск, температуру тощо.

Щоденно лікар-куратор записує в медичній картці стаціонарного хворого (історії пологів, картці розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників.

Крім того, в температурний листок заносять частоту дихання, вагу, кількість випитої рідини, добову кількість сечі, випорожнення, кількість ванн.

Після виписування (смерті) хворого із стаціонару температурний листок підклеюють до медичної картки стаціонарного хворого (форма № 003/о) і зберігають разом із нею впродовж 25 років.

“Історія розвитку дитини” (форма № 112/о) є основним медичним документом дитячої поліклініки, дитячих садків, будинків дитини. Форма призначена для ведення записів щодо розвитку і стану здоров’я дитини, його медичного обслуговування від народження до 15 років включно (школярам – до закінчення середньої школи).

Історія розвитку дитини заповнюється на кожну дитину при взятті її на облік: у дитячій поліклініці – при першому патронажі (виклику додому) або при першому зверненні в поліклініку; в дитячих садках і будинках дитини – з моменту прибуття дитини до дошкільного закладу.

Паспортна частина історії розвитку дитини, в тому числі відомості про склад сім’ї, заповнюється в реєстратурі поліклініки при взятті дитини на облік на підставі даних пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого (форма № 113/о) “Обмінна картка пологового будинку (пологового відділення лікарні)” або “Медичного свідоцтва про народження” (форма № 103/о) і опитування батьків.

Відсутність медичного свідоцтва про народження або даних про приписку не є підставою для відмовлення в обслуговуванні дитини.

У дитячих садках, будинках дитини паспортна частина заповнюється медичною сестрою.

Медична сестра (в дитячій поліклініці – дільнична) заповнює також розділ “Дані про сім’ю” при першому відвідуванні дитини вдома або при першому зверненні до дитячої поліклініки в частині, що стосується наявності хронічних захворювань у сім’ї. Для реєстрації даних поточного нагляду за дитиною патронажною медичною сестрою розрахований останній розділ історії розвитку дитини “Листок поточних спостережень дитини патронажною сестрою”.

Усі інші записи “Листок для запису остаточних (уточнених) діагнозів”, “Облік рентгенологічних досліджень”, “Первинний лікарський патронаж до новонародженого”, “Етапні епікризи”, “Профілактичні огляди і результати оглядів дитини 2-го, 3-го, з 3 до 7 років” проводяться лікарями. Усі записи, зроблені лікарями, повинні бути ними підписані.

Історії розвитку дитини зберігаються в картотеці реєстратури за роками народження і передаються лікарю в день відвідування дитиною поліклініки або при відвідуванні лікарем дитини вдома.

Історії розвитку дитини на дітей до 1 року, як правило, зберігаються в кабінеті дільничного лікаря для оперативного використання їх із метою забезпечення систематичного нагляду за дитиною і своєчасного проведення профілактичних засобів.

Коли дитина вибуває з-під нагляду даної дитячої поліклініки, на титульному аркуші “Історії розвитку дитини” в пункті 7 роблять відповідну відмітку: зазначають дату зняття з обліку і причину (переїзд, смерть, вибув(ла) із дитячого закладу). При переїзді обов’язково зазначають: куди вибув (адресу). У такому разі з метою забезпечення послідовності в нагляді за дитиною “Історія розвитку дитини” відповідно до запитів з нового місця проживання повинна передаватися до відповідної дитячої поліклініки. За відсутності запиту “Історія розвитку дитини” зберігається в картотеці реєстратури 3 роки, а потім здається в архів.

При досягненні дитиною 15-річного віку (або після закінчення школи) “Історія розвитку дитини” замінюється на форму № 025-ю, яка потім (після досягнення 18 – річчя) передається до поліклініки для дорослих за місцем проживання.

“Історія розвитку дитини” є не тільки медичним, але й юридичним документом. У ній не дозволяють робити підчищення, закреслювання, зміни і доповнення в записах поточних наглядів.

Статистичний талон для реєстрації остаточних (уточнених) діагнозів (форма № 025-2/о) заповнюють у міських та сільських поліклініках (амбулаторіях) для дорослих і дітей та жіночих консультаціях.

Примітка. У спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитубер-кульозних диспансерах) статистичний талон не заповнюють, а облік захворюваності в даних закладах проводять за повідомленнями (форми № 089/о, № 090/о) і на підставі “Контрольних карток диспансерного обліку” (форми № 030-1/о, № 030-4/о, № 030-6/о). У шкірно-венерологічних закладах форма № 025-2/о ведеться тільки на хворих із шкірними захворюваннями.

У жіночих консультаціях статистичні талони заповнюються на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

У стоматологічних закладах, відділеннях, кабінетах заповнюються статистичні талони на захворювання слизової оболонки порожнини рота та губ.

Не заповнюється статистичний талон у консультативних поліклініках, діагностичних центрах, оскільки облік захворюваності проводять за місцем проживання хворого.

Статистичний талон заповнюється на підставі записів у “Листку остаточних (уточнених) діагнозів” “Медичної картки амбулаторного хворого” (форма № 025/о) на всі захворювання і травми, крім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленням (форма № 058/о). Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов’язково заповнюється форма № 025-2/о. Крім того, форма № 025-2/о заповнюється на підставі листка “Сигнальні позначки” “Медичної картки амбулаторного хворого” (форма № 025/о) за наявності у хворого захворювань та станів, обумовлених побічною реакцією (дією) лікарських препаратів. Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як основне, супутнє або ускладнення основного захворювання, і такі статистичні талони підлягають подвійному кодуванню та кольоровому маркуванню останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики: А00-R95, T80.5.6, T88.2, T88.6 тощо). Крім того, побічна дія лікарських засобів кодується додатковими рубриками Y40-Y59.

Залежно від системи організації роботи в поліклініці талон заповнюється після закінчення прийому лікарями або медичними сестрами за вказівкою лікаря або централізовано, коли статистичні талони заповнюються статистиком на підставі запису в “Медичній картці амбулаторного хворого”.

На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, ГРВІ, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання в даному звітному році статистичні талони виписуються тільки із знаком плюс (+); якщо у хворого діагностовано одноразово декілька захворювань, то на кожне із захворювань статистичний талон заповнюється окремо.

На хронічні захворювання, зареєстровані в попередні роки, статистичний талон заповнюється при першому звертанні хворого в даному звітному році із знаком мінус (–) один раз на рік.

Статистичні талони на хворих, які проживають у районі обслуговування лікувального закладу, зберігаються за лікарськими дільницями: терапевтичними, педіатричними.

На підставі статистичних талонів щоквартально заповнюється “Зведена відомість обліку захворювань, зареєстрованих у даному лікувальному закладі, для дорослого і дитячого населення” (форми № 071/о, № 071-1/о) і “Зведена відомість уперше зареєстрованих травм та отруєнь” (форма № 071-2/о).

Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого (форма № 027/о) заповнюється амбулаторно-поліклінічними закладами при направленні хворого на стаціонарне лікування і стаціонарами всіх профілів при виписуванні (або у випадку смерті) хворого.

Виписка служить для взаємної інформації амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписування), про проведені дослідження, лікування, лікувальні та інші рекомендації хворому.

Форма № 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою. Термін зберігання – 3 роки.

Журнал обліку процедур (форма № 029/о)

“Журнал обліку процедур” є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому.

Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару.

Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2720 | Нарушение авторских прав