АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией

Проведение экспертизы обязательно:

- для установления причин смерти и характера телесных повреждений;

- для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими;

- для определения психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела. и давать о них правильные показания;

- для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют.

СПЭ проводится только в специально определенных учреждениях и почти исключительно стационарно, т.е. с помещением обследуемого в больницу.

В судебно-психиатрической практике примерно половина испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией. Данное обстоятельство свидетельствует о ее большом судебно-психиатрическом значении.

Болезнь начинается чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, что дало повод первоначально назвать ее «раннее слабоумие». Однако она может возникнуть и у лиц моложе 15 лет - детская и подростковая шизофрения или же в зрелом возрасте и старости - поздняя, старческая шизофрения.

Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений на всех этапах своего развития - начальном, манифестном, отдаленном и исходном.

Среди большого числа свойственных самой болезни расстройств и привходящих факторов основными являются тип течения болезни и особенности характеризующих болезнь симптомов. Оба параметра во многом взаимосвязаны.

Правильное их решение способствует разрешению проблем терапии, трудового и социального прогноза. Последний включает и разрешение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии.

В зависимости от типа течения болезни, выделяют три основные формы шизофрении: непрерывную, периодическую (реккуретную) и приступообразно - прогредиентную.

Среди большого числа свойственных самой болезни расстройств и привходящих факторов основными являются тип течения болезни и особенности характеризующих болезнь симптомов. Оба параметра во многом взаимосвязаны.

Правильное их решение способствует разрешению проблем терапии, трудового и социального прогноза. Последний включает и разрешение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии.

Непрерывная шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) выделяют злокачественную, умеренно прогредиентную, вяло протекающую шизофрению.

Злокачественная шизофрения. Начинается в детском, подростковом, но чаще всего в юношеском возрасте.

Среди заболевших мужчины встречаются в три раза чаще, чем женщины.

Первыми симптомами болезни являются исподволь нарастающие личностные изменения. Снижаются, а затем и совсем исчезают прежние привязанности, теряются друзья и знакомые. В отношении к близким, наряду с углубляющимся равнодушием проявляются раздражение, неприязнь, грубость, вплоть до тупой злобы. Нередко больные говорят о родителях как о свои злейших врагах.

Одновременно теряется интерес к окружающему, исчезает юношеская любознательность. Проявляющиеся вялость и пассивность сказываются на прогрессивно, иногда катастрофически, падающей школьной успеваемости.

Стремление некоторых больных компенсировать низкую психическую продуктивность упорными, даже изнурительными по затраченным силам, занятиями успеха не имеют.

Такая психическая несостоятельность может сопровождать появлением до тех пор отсутствующих интересов: больные начинают бессистемно читать философские или религиозные книги - так называемая религиозная интоксикация; обращают свое внимание на дисциплины, изучаемые в вузах; разрабатывают собственные методы физического и духовного совершенствования или - же обращаются с этой целью к различным религиозно-философским учениям; с необычайным упорством стремятся к коллекционированию и т.д.

Особенность всех этих занятий состоит в том, что они непродуктивны и ничем не обогащают заболевшего. Его личность приостанавливается в своем развитии.

На фоне первичных личностных изменений могут возникать отдельные продуктивные симптомы. В судебно-психиатрическом отношении наиболее важными в этот начальный период болезни являются психопатоподобные симптомы с расстройствами влечений - употребление алкоголя и различных наркотических средств, воровство, сексуальные эксцессы, бродяжничество.

В тех случаях, когда преобладают перечисленные выше негативные расстройства - личностные изменения, а такие симптомы, как бред, галлюцинации и тому подобные нарушения, отсутствуют или эпизодичны, говорит о простой форме шизофрении.

Чаще происходит дальнейшее усложнение заболевания, наступающее через один - четыре года после его начала. Появляются галлюцинаторные, бредовые, аффективные и кататоничекие расстройства. Их характеризует одна основная черта - они неразвернуты (рудиментарны) и, наслаиваясь при своем развитии друг на друга, зачастую делают невозможным определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. Два - три года, редко более продолжителен манифестные период болезни и наступает и наступает мало изменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью и остаточными позитивными симптомами. Больные злокачественной шизофренией пока в значительном большинстве случаев являются постоянными обитателями психиатрических больниц.

Противоправные действия совершаются больными, страдающими злокачественной шизофренией, преимущественно на начальном этапе болезни и значительно реже в тот период, когда начинают появляться собственно психотические расстройства - бред, галлюцинации и т.п. Особенности начального этапа во многом определяют и характер противоправных действий: чаще всего это хулиганские поступки, связанные с расстройствами влечений.

Именно совершение деликта, нередко впервые, приводит таких больных к врачу.

Иногда же больные совершают тяжкие общественно опасные поступки, например убийства. В ряде случаев в их основе лежат выраженные изменения личности и импульсивные действия.

Умеренно прогредиентная (параноидная, бредовая) шизофрения. Возникает ближе к среднему возрасту - в 25-30 лет. Развивается постепенно, особенно в первые годы. Исподволь и незаметно появляется бред отношения (смотрят, насмехаются, хотят плохого, подстраивают). Иногда с самого начала это бред отравления, бред ревности, ипохондрический или любовный бред. Постепенно систематизируясь и расширяясь, первоначально возникшие бредовые идеи принимают форму в большей или меньшей степени систематизированного бреда преследования (паранойяльный этап). Внешним проявлением систематизации бреда являются не только высказывания больных, из которых можно выяснить, кто, как и почему хочет им зла, но и характер их действий. Появляется так называемая бредовая защита - меры, предпринимаемые больными для самозащиты от мнимых преследователей. Вначале чаще всего больные пытаются избежать предполагаемой опасности. Меняются маршруты передвижения, места работы и жительства, ограничиваются контакты с окружающими (симптом пассивного преследуемого - преследователя). В последующем, а иногда и одновременно с появлением бредовых идей больные начинают писать письма в различные общественные организации или же посещают их лично, прося оградить от недоброжелательного или враждебного отношения. При дальнейшей систематизации бреда появляется точное знание того, кто хочет больному зла (симптом персонификации). В этот период бредовая защита может измениться - больные сами нападают на предполагаемых врагов (симптом активного преследуемого - преследователя). Нападения осуществляются самыми различными способами - от словесных до попыток насильственного уничтожения «противника».В период заболевания, сопровождаемого бредовой защитой, больные наиболее опасны для окружающих. Далеко не всегда защитные действия начинаются с пассивной обороны. Опасность противоправных действий бредовых больных усиливается еще и тем, что на начальном этапе болезни изменения личности сравнительно невелики и состоят лишь в замкнутости, повышенной ранимости, сужении круга интересов при одновременно удовлетворительной и даже хорошей работоспособности. Больные подозрительны, насторожены, и если говорят о болезненных расстройствах, то лишь отдельными фразами или неопределенными намеками. Окружающие воспринимают это как признаки неуживчивости и дурного характера.

В других случаях параноидная шизофрения начинается с неврозоподобных или психатоподобных расстройств, к которым позже присоединяется систематизация бреда различного содержания, а также явления бредовой защиты.

Начальный этап продолжается самые различные сроки: от 2-3 лет до 10-20 лет.

Следующий этап болезни характеризуется присоединением к бреду симптомов психического автоматизма - синдрома Кандинского - Клерамбо. Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, чувством грозящей опасности, отчетливой растерянностью, периодами возбуждения, отдельными кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются и на первый план выступают или разнообразные проявления психического автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации, или же различные по содержанию бредовые идеи, а психический автоматизм остается неразвернутым.

На втором этапе болезни симптом бредовой защиты также выражен отчетливо и сохраняется годами. Особенно он постоянен в тех случаях, когда идеи преследования сочетаются с бредом ревности, или ипохондрическим бредом, которые соотносятся с конкретными лицами. Чаще противоправные действия совершаются в период перехода болезни во второй этап, на фоне обострения симптомов психоза.

В дальнейшем может произойти усложнение клинической картины появлением бреда величия. При этом содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств становится фантастическим (парафренный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсимвности и становятся более разнообразными. В прошлом у таких больных со временем возникала шизофазия - речевая разорванность при которой бессвязный набор слов высказывался в отдельных как будто грамматически верно построенных фразах. В настоящее время благодаря лечению подобный исход встречается редко. Общественно опасные действия могут совершатся и на этих отдаленных этапах болезни.

Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов. Исходные состояния параноидной шизофрении менее тяжелы чем при злокачественной. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать дома, если им постоянно проводится терапия. Нередко у них частично сохраняется трудоспособность.

Вялопротекающая шизофрения. По особенностям симптомов многие случаи этого заболевания напоминают неврозы и психопатии. Развитие начала болезни медленное и незаметное, падает обычно на пубертатный возраст и по своим проявлениям может напоминать то, что часто встречается в этом периоде: неустойчивое настроение, повышенная ранимость, сочетающаяся с заносчивостью, стремление отстаивать свои права, оппозиция по отношению к окружающему, самоанализ. При шизофрении все это резко усилено, продолжительно и нарушает адаптацию. Одновременно возникают и такие несвойственные нормальному пубертатному периоду симптомы, как расстройства мышления в форме его обрывов, наплывов мыслей, параллельно текущих мыслей.

Они усиливаются при умственном напряжении, значительно ухудшая работоспособность. Возникает отчуждение от родных и знакомых, падает интерес к происходящему. В связи с развивающимся аутизмом начинает превалировать внутренняя душевная жизнь. Могут появиться совершенно новые интересы и увлечения, носящие отвлеченный характер - философическая интоксикация. Однако эти расстройства, по сравнению с теми, что проявляются у больных злокачественной шизофренией выражены слабее и не являются доминирующими. На этом фоне возникают различные психические расстройства, особенностью которых является их сравнительная бедность и малая изменчивость на протяжении многих лет. Медленное развитие болезни позволяет больным длительно сохранять социальную адаптацию.

Больные с неврозоподобными расстройствами (навязчивостями, астенией, истерическими проявлениями) редко совершают противоправные действия.

Иначе обстоит дело, когда вялопротекающая шизофрения сопровождается отчетливыми психопатоподобными симптомами. Наличие таких свойств, как возбудимость, раздражительность, злобность, неустойчивость к влиянию среды, внушаемость, склонность к расстройствам настроения по типу дисфорсий, сочетающихся с эмоциональным снижением, является благоприятной почвой для совершения самых различных, в первую очередь направленных против общественного порядка, в основном хулиганских, антисоциальных действий.

Криминогенность таких больных резко усиливается под воздействием внешних дополнительных вредностей, среди которых первое место принадлежит алкоголю.

В состоянии алкогольного опьянения больные могут совершать самые разные, в том числе и тяжкие преступления.

Особое место среди больных с вялопротекающей шизофренией с психопатоподобными симптомами занимают так называемые гебоиды. Среди них преобладают мужчины. У этих больных всегда резко нарушена эмоциональность, в связи с чем раньше их относили в группу «нравственно помешанных».

Неспособные к сколь-нибудь продолжительному труду, большинство таких больных вскоре после заболевания начинают вести иждивенческий образ жизни.

Нередко у них появляется неодолимая потребность в бродяжничестве.

Склонность к асоциальным поступкам у них также велика. Исследования последних лет показали, что в большей части случаев шизофрения с гебидными расстройствами представляет собой не хронически текущее заболевание, а многолетний стертый приступ и при своевременно начатом лечении можно предотвратить те последствия, оторые часто встречаются у таких лиц, когда они остаются вне стен больниц (развитие симптоматического алкоголизма).

Паранойяльная шизофрения. Исчерпывается на всем своем протяжении моно- или политематическим бредом (ревности, изобретательства, преследования, ущерба, сензитивным бредом отношения, ипохондрического, религиозного, сутяжного или эротического характера). Как правило, бредовые расстройства, начина со второй половины жизни с легкими гипоманиакальными и субдепрессивными изменениями настроения, которые всегда влекут за собой усиление бредовых идей, появление или усиление бредовой активности, в том числе и расстройств типа «преследуемого - преследователя». Болезнь развивается очень медленно, в связи с чем профессиональные и иные возможности больных вначале страдают мало, а в тех случаях, когда преобладают стойкие и легкие гипоманиакальные расстройства, их деятельность оказывается даже высокой. Правда, со временем, при постепенно нарастающих изменениях личности, повышенная работоспособность начинает касаться в основном не профессии, а дел, имеющих непосредственное отношение к бреду: изыскание способов разоблачения «измен» жены и жалобы на ее мнимых поклонников; многочисленная переписка и обращения с ходатайствами уже не о внедрении своего изобретения, а о наказании тех, кто этому помешал; разработка мер защиты собственного имущества и постоянные тяжбы со своими мнимыми обидчиками и т.д. При паранойяльной шизофрении, особенно в группе изобретателей и сутяг, встречаются больные с такими изменениями личности, которые окружающими могут воспринимать как проявление чувства оригинальности. В других, более многочисленных случаях на первый план выступают психопатоподобные изменения (упрямство, раздражительность, утрированный педантизм, склонность к возбудимости, злопамятность, придирчивость). В далеко зашедших случаях бред начинает постепенно распадаться.

По своей высокой криминогенности больные паранойяльной шизофренией стоят близко к группе лиц, у которых имеется вялопротекающая шизофрения с психопатоподобными расстройствами.

Периодическая (реккурентная) шизофрения. Протекает в форме приступов, сменяющихся ремиссиями т.е. состояниями с достаточно полным исчезновением всех позитивных расстройств вплоть до абсолютной их редукции, с незначительными изменениями личности. Эти изменения в первые годы болезни могут совсем отсутствовать. Среди больных преобладают женщины. Приступы могут определяться самыми различными синдромами: аффективными (депрессивным и маниакальным), в форме образного бреда различной структуры, в форме онеройдной катонии. Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев при повторном возврате болезни сохраняют прежнюю структуру. Однако часто повторные приступы возникают с изменением симтоматологии как в сторону ее усложнения, так и в сторону ее упрошения.

В развитии приступов руккурентной шизофрении можно выявить определенную последовательность появления нарушений. Первыми возникают аффективные.

Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположенные по структуре аффективные проявления могут сменять друг друга. На протяжении коротких отрезков времени интенсивность аффективных расстройств подвержена значительным колебаниям. При углублении болезни начинают преобладать тревога и страх либо восторженное состояние. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по своей структуре образный бред. В своем следующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Он окрашивает наплывы воспоминаний прошлого, приобретенные знания, происходящее вокруг. Если раньше у больного преобладало состояние повышенной подвижности, то теперь оно часто сменяется состоянием обездвиженности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор с онеройдным помрачением сознания.

Приступ реккурентной шизофрении может остановить в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается только появлением аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении; в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда, а также острого бреда - о депрессивно-паранойяльной шизофрении: при развитии ступора с онеройдом - об онеройдной катонии.

Частота приступов различна - от одного на протяжении всей жизни до многих десятков, захватывающих большую часть жизни больного. В последнем случае. В последнем случае болезнь может протекать с непрерывной сменой приступов, с противоположенным по структуре аффектом. Иногда болезнь протекает в форме серии приступов, иногда приуроченных к определенным возрастным периодам, например к пубертатному и юношескому; возрасту обратного развития.

В судебной психиатрии к одной их ведущих относится проблема общественной опасности больных. Достаточно полное раскрытие ее содержания является краеугольным камнем в построении эффективной работы по профилактике опасных действий страдающих шизофренией. В этом плане психиатра интересует главным образом опасность установок личности заболевшего и критерии их своевременного обнаружения для осуществления целенаправленных лечебно- восстановительных мероприятий.

В юридических науках общественно опасное поведение противопоставляется социально приемлемому как синониму нормального. Понятие общественной опасности имеет относительных характер, так как это связано с конкретным обществом, его политической, экономической и культурной структурой. Общественные интересы лежат в основе системы ценностей и норм, призванной обеспечить порядок. Современный патоморфоз шизофрении открывает дополнительные возможности для широкого круга медикаментозных и социальных воздействий в целях восстановления психического функционирования на адаптивном уровне и ставит актуальные задачи изучения различных защитно-приспособительных механизмов.

Изредка психически здоровые лица пытаются симулировать шизофрению. Трудности при распознавании шизофрении возникают на инициальных ее этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают неврозо- и психопатоподобные расстройства или же паранойяльный бред. В этих случаях недооценивается степень изменения личности и часто переоценивается значение бредовых и психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми такие лица могут долгое время находиться в местах лишения свободы, отбыть наказание, а затем, вследствие боле повторно совершить общественно опасное деяние.

Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решаются вопросы об их дееспособности и соответственно опеки. Необходимость охраны прав душевнобольных и задачи профилактики опасных действий с их стороны определяют значение этих экспертиз. Обычно судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами проходят больные, страдающие вялотекущей шизофренией, либо находящиеся в состоянии ремиссии. Между экспертными показателями вменяемости и дееспособности в некоторых случаях возможно расхождение.

Вопрос о дееспособности ставится в отношении более широкого клинического контингента, так как способность понимать значение своих действий и руководить ими сохраняется в ряде случаев невыраженного шизофренического дефекта. Особенности клиники шизофрении, возможность удовлетворительной социальной адаптации больных и особые требования, предъявляемые к субъекту различных видов правоотношений вызывают необходимость дифференцированной оценки больных применительно к разным правовым актам. Здесь необходима максимальная осторожность, так лишение больного юридических прав может резко нарушить его профессиональную и социальную адаптацию и как следствие свести на нет результаты лечебного воздействия.

Библиография

1.Абрамова Л. И., Цуцульковская М. Я., Элиава В. Н. К вопросу о типологии конечных состояний юношеской злокачественной шизофрении (клинико- катамнестическое исследование).-- Журн. невропатол. и психиатр., 1982, т. 82, в. 4, с. 579--585.

2.Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных.-- М.: Медицина, 1981, 496 с.

3.Александров А. А., О преморбидных особенностях характера у подростков с вялотекущей шизофренией.-- В кн.: Патохарактерологические исследования у подростков. Л., 1981, с. 97--102.

4.Башина В. М. Катамнез больных ранней детской шизофренией (ее неблагоприятного варианта).-- Журн. невропатол. и психиатр., 1986, в. 10, с. 1522--1527.

5.Беляев Б. С. О клинических особенностях алкоголизма у больных с гебоидной формой шизофрении.-- Журн. невропатол. и психиатр., 1977, в. 3, с. 557--563.

6.Беспалько И.Г. «О системном подходе к анализу соотношения патологии и нормы в судебной психиатрии»// Теоретико-методологические аспекты пограничной психиатрии; труды Санкт-Петербургского научно- исследовательского института им В.М. Бехтерева;

7.Воловик В.М. «Пограничные состояния и начало шизофрении»// Теоретико- методологические аспекты пограничной психиатрии; труды Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им В.М. Бехтерева;

8.Шумаков В.М., Свириновский Я.Е. «О комплексном подходе к разграничению понятий нормы и патологии применительно к некоторым задачам судебной психиатрии»;

9.Шерешевский А.М., Журавель В.А. «Значение критериев нормы и патологии для развития внебольничной психиатрии в России».

10.Учебник «Судебная психиатрия» для студентов обучающихся по специальности юриспруденция; под ред. Морозова Г.В.;

11.Учебник для студентов-юристов «Судебная психиатрия».

Введение……………………………………………………………………………..3

1.Общая клиническая характеристика………………………………………….4

2.Типы течения заболевания……………………………………………………..9

2.1.Шизофрения с непрерывным течением………………………………………...9

2.2.Периодическое (рекуррентное) течение шизофрении……………………….11

2.3.Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении ………………......12

3. Основные формы шизофрении………………………………………………14

3.1.Простая шизофрения…………………………………………………………...14

3.2.Гебефреническая форма………………………………………………………..15

3.3.Кататоническая форма…………………………………………………………16

3.4.Бредовая форма…………………………………………………………………18

4.Методы диагностики…………………………………………………………...20

5.Лечение шизофрении…………………………………………………………..22

5.1.Медикаментозное лечение……………………………………………………23

5.2. Электрошоковая и инсулинокоматозная терапия…………………………24

5.3.Психотерапия и реабилитация при лечении

шизофрении…………………………………………………………………………27

Заключение………………………………………………………………………29

Список литературы………………………………………………………………30

ВВЕДЕНИЕ

Шизофрения составляет одну из главных медицинских проблем нашего времени. Прежде всего, это — самое частое заболевание, так как на него приходится около половины новых поступлений в психиатрические больницы. Оно относится к числу наиболее серьезных заболеваний, вызывающих тяжелые изменения в психике с характером упадка, деградации, больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Также наблюдаются различной степени выраженности расстройства ощущений, восприятия, мышления и двигательно-волевой сферы.

Данная работа направлена на изучение шизофрении, методов её диагностики и лечения.

Цель данной работы выявить особенности клинической картины, форм, течения, диагностики и лечения шизофрении.

Для этого необходимо выполнить следующие задачи:

1.
Дать общую клиническую характеристику заболевания;

2.
Рассмотреть типы течения и формы шизофрении;

3.
Охарактеризовать методы диагностики и лечения болезни.

1.Общая клиническая характеристика

Шизофрения – это психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному и волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органическим, изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности.

Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные – выявление особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного от течения и формы заболевания.

Для шизофрении наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Но наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные расстройства.

Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Возникает замкнутость, отчужденность от близких, странности в поведении: необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами.

Типичны также для шизофрении и различные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.

Расстройства восприятия проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто различными псевдогаллюцинациями различных органов чувств – зрительными, слуховыми, обонятельными. Из бредовых переживаний можно наблюдать также различные формы бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный, на ранних этапах – чаще паранойяльный. Весьма характерен для шизофрении бред физического воздействия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями и носит название синдрома Кандинского-Клерамбо.

Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататонический синдром, который включает состояние кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При

люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время, как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в этот период вокруг них. Больные с онейроидным состоянием сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступора. Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпевают различные нарушения под влиянием болезни. Наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, завершающееся апатией и вялостью.

Шизофрения - болезнь молодых. Чаще всего этой болезнью заболевают между периодом созревания и зрелым возрастом, т. е. приблизительно между 15 и 30 годами жизни. Хотя большинство психиатров считают, что шизофренией можно заболеть как в раннем, так и в более позднем периоде жизни, однако, правильнее было бы проявлять осторожность, ставя диагноз шизофрении за рамками периода молодости и ранней зрелости. В раннем периоде жизни структура личности еще не вполне сформирована, и потому трудно говорить о ее дезинтеграции, а в более позднем бывает уже настолько упрочившейся, что ее расщепление становится совершенно невозможным. В детстве обычно встречаются только отдельные фрагменты шизофренического заболевания, такие как аутизм, странности в поведении либо в речи, приступы страха с галлюцинациями. Эти фрагменты не связываются в полную картину шизофрении, и потому в подобных случаях лучше ограничиться диагностированием синдрома или основных болезненных симптомов.

Частота заболеваемости шизофренией одинакова у мужчин и женщин. Также и картина болезни не представляет существенных половых различий. Около 1 % общей популяции в цивилизованных обществах страдает шизофренией. Приблизительно от четверти до половины всех пациентов психиатрических больниц составляют больные шизофренией. Таким образом, это заболевание представляет серьезную социальную проблему, тем более

болезненную, что она поражает молодых людей, лишь вступающих в жизнь.

Можно выделить три этапа в развитии шизофренического процесса - овладения, адаптации и деградации. Это не значит, что всегда все три периода обязательно должны выделяться в каждом случае шизофрении. Различной бывает также длительность отдельных периодов. Иногда первые два периода бывают очень короткими и протекают незамеченными, больной как бы сразу вступает в стадию деградации. Так бывает в случаях простой и гебефренической шизофрении. В общем, необходимо отметить, что среднее время длительности шизофренического процесса установить достаточно трудно. Иногда он длится годами вплоть до смерти больного, в других же случаях - кончается через несколько месяцев, недель или дней, а, по мнению Е. Блейлера, даже через несколько часов. Нередко шизофрения, особенно кататоническая, протекает циклически; время от времени наблюдаются всплески заболевания, а в перерывах между ними больной бывает здоров либо обнаруживает лишь незначительные следы деградации.

Фаза овладения. Особенностью первого этапа является менее или более бурный переход из так называемого нормального мира в мир шизофренический. Больной оказывается захваченным новым способом видения самого себя и того, что его окружает. Больной вдруг оказывается в ином мире - видений, экстаза, кошмаров, изменившихся пропорций и красок. Если же изменение происходит постепенно, окружающий мир становится все более таинственным и зловещим, люди же, все менее понятные, возбуждают страх и стремление к бегству. Больной замыкается в себе, отказывается от всего (простая форма), утрачивает контроль над своими движениями; его тело застывает в неподвижности либо выполняет странные, нередко бурные движения, как бы управляемые извне (кататоническая форма).

Фаза адаптации. В периоде адаптации буря стихает. Больной привыкает к новой роли. Его уже не поражают собственные странные мысли, чувства, образы. Бред и галлюцинации не изумляют своей необычностью. «Иное обличие мира» становится чем-то привычным и повседневным. Вследствие этого оно утрачивает свою привлекательность, перестает быть единственным и истинным, но становится лишь более подлинным, нежели действительность. Постепенно снова начинает возвращаться прежний, реальный мир.

Фаза деградации. Третий этап - фаза деградации, характеризующаяся прежде всего эмоционально-чувственным отупением, вызывает больше всего разногласий среди психиатров и неоднократно становится источником их чувства вины. С описания именно этого этапа началось сведение в единое целое различных синдромов: кататонии, гебефрении и паранойи в общую нозологическую форму, определяемую как раннее слабоумие. Степень шизофренической деградации колеблется от бедности аффектов апатичности и безразличия до разрушения личности и отупения уже не только эмоционально-чувственного, но также и интеллектуального, напоминающего в определенной мере органическое отупение.

Трехфазное течение шизофрении соответствует протеканию тяжелых соматических болезней; первый период обычно бывает бурным, мобилизуются все защитные силы организма; во втором периоде наступает определенное равновесие, организм как бы «привыкает» к болезни; наконец, в третьем дело доходит до функционального истощения отдельных органов и дезорганизации их функций, заканчивающейся полной дезинтеграцией, т. е. смертью. Во время первой фазы жизненная динамика достигает максимального уровня; во второй - снижается до уровня, на котором может сохраняться длительное время; в течение третьей - постепенно падает до нулевого уровня.

2. Типы течения заболевания

Клиническая картина заболеваний шизофренического спектра отличается крайним разнообразием, как по сочетанию симптомов, так и по типу их течения. Отечественные психиатры в настоящее время выделяют три основные формы течения шизофрении: приступообразнуюприступообразно-прогредиентную и непрерывнотекущую. Под свойственной данной болезни прогредиентностью понимают неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной: от вялотекущего процесса до неблагоприятных форм.

2.1 Шизофрения с непрерывным течением

В рамках непрерывного течения заболевания выявились также отдельные формы шизофрении, определяемые степенью злокачественности процесса: злокачественная (ядерная), среднепрогредиентная (параноидная), вялотекущая, или малопрогредиентная (неврозоподобная и психопатоподобная). Каждой из указанных форм шизофрении свойственны те или иные психопатологические проявления.

Злокачественная (ядерная) шизофрения. Возникает в юношеском возрасте, характеризуется крайне злокачественным течением. От появления первых отчетливых признаков болезни до ее окончательного развития проходит 2 – 3 года. Особенностью данного варианта течения шизофрении является то, что первоначально у больных появляются в основном негативные расстройства и только потом присоединяются позитивные. Позитивные изменения отличаются выраженным полиморфизмом психопатологических синдромов. Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный пубертатный криз и обычно протекает в виде двух вариантов – падения энергетического потенциала и возникновения эмоциональной дефицитарности. Падение энергетического потенциала проявляется первоначально в ухудшении успеваемости, резком снижении продуктивности в занятиях, при сохранении, а иногда даже и увеличении времени, затрачиваемого на приготовление домашнего задания. В дальнейшем такие больные дублируют классы, даже бросают школу из-за невозможности продолжения обучения. Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением, так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни) затрачивают массу времени на изучение научной литературы по этим вопросам, но практических результатов эта деятельность никогда не приносит как из-за отсутствия у больных специальной подготовки, так и из-за резкого снижения продуктивности любой творческой деятельности. Развитие эмоциональной дефицитарности проявляется прежде всего в ухудшении отношения к родителям, в появлении эмоциональной холодности, часто со склонностью к раздражительности, агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают.

Параноидная шизофрения. В развитии этой формы шизофрении выделяются этапы паранойяльного, параноидного парафренного бреда и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В этой форме шизофрении выделяют два варианта: бредовый и галлюцинаторный. Основное различие этих вариантов зависит от степени выраженности псевдогаллюцинаторного синдрома на этапе параноидного бреда. В начале развития бредового варианта параноидной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда. Появлению параноидного этапа – развитию синдрома Кандинского – Клерамбо – предшествуют кратковременные островозникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского – Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинского – Клерамбо в структуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Обострения также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского – Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Эпизоды тревожно-боязливого возбуждения пропадают, настроение часто становится приподнятым. Через некоторое время возможно появление нового состояния – так называемого инвертированного психотического автоматизма. Больные ««внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие псевдогаллюцинаторные и конфабулярные парафрении.

2.2 Периодическое (рекуррентное) течение шизофрении

Рекуррентная форма шизофрении протекает в виде приступов с самой разнообразной продолжительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Число приступов у больных в течение их жизни различно – от 1–2 до 10 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным моментом. Существуют три вида приступов, характерных для рекуррентной шизофрении. К ним относятся онейроидно-кататонические,депрессивно-параноидные и аффективные приступы. Выделить тот или иной вариант рекуррентной шизофрении в зависимости от характера приступов не представляется возможным в связи с тем, что у большинства больных в

течение жизни отмечаются различные по своей психопатологической структуре приступы. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, достаточно легко возникают тот илииной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у больных возникают изменения личности, которые характеризуются следующими проявлениями: астеническими, гиперстеническими, с повышением работоспособности, но с понижением творческой эффективности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения наблюдаются после третьего – четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения личности как бы застывают на одном уровне. Одной из важных особенностей больных, страдающих рекуррентной шизофренией, является то, что у них всегда есть критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию, и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни.

Работоспособность таких больных обычно не снижается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз при рекуррентной шизофрении достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выраженной депрессии отмечается суицидальные мысли и попытки. Эти больные нуждаются в специальном наблюдении.

2.3 Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении

Это течение заболевания характеризуется повторяющимися приступами на фоне непрерывно протекающего процесса, проявляющегося в продуктивной и нарастающей негативной симптоматике. Приступы при этой форме шизофрении разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом и неодинаковой продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до растянувшихся на многие годы). Однако они протекают менее остро, чем приступы рекуррентной шизофрении, в их структуре больший удельный вес имеют параноидные и галлюцинаторные проявления. Иногда продуктивная симптоматика при приступообразной прогредиентной шизофрении отмечается не только в приступах, но и в межприступный период, выявляются нарастающие дефицитарные изменения личности, остаточная симптоматика приступа. Несмотря на свою неоднородность, приступы при приступообразно-прогредиентной шизофрении имеют общие особенности. Так, для них достаточно характерна диссоциация между массивностью картины психоза и более или менее правильным поведением больного. Структура приступов при этой форме шизофрении отличается полиморфностью. Например, в маниакальном приступе у пациента нередко «вкрапливается» депрессия в виде идей самообвинения или слезливости. Характерно неполное критическое отношение к перенесенному состоянию, даже в тех случаях, когда приступ отличался выраженной и массивной психотической симптоматикой, а иногда оно вообще отсутствует. Возраст начала приступообразно-прогредиентной шизофрении также различен. Она может начаться в детстве, зрелом и позднем возрасте. В зависимости от того, в каком возрастном периоде заболевание начинается, в клинической картине отчетливо проявляются возрастные особенности. Например, наличие у больного инфантилизма позволяет с большой долей уверенности говорить о начале болезни в детские годы. Прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении разнообразен и зависит в первую очередь от возраста начала заболевания, остроты протекания процесса и степени изменений личности.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1080 | Нарушение авторских прав