Ведение пациента
Цель лечения: полное излечение пациента. Задачи:
• купирование осложнений;
• плановая терапия (этиотропная, патогенети ческая);
• реабилитационная терапия.
Осложнения и их купирование на догоспитальном этапе
• Инфекционно-токсический шок возникает на фоне озноба, гипертермии. Критерии: систоличес кое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.; оли- гурия, периферические симптомы (бледность кожи и слизистых, похолодание конечностей и др.).
Вводятся реополиглюкин в дозе 400 мл или ге-модез в дозе 200 мл внутривенно капельно, предни-
4*
Амбулаторная пульмонология
золон 90-120 мг или гидрокортизон 200-250 мг. Одновременно можно ввести 5 мл 10% раствора суль-фокамфокаина внутримышечно, 1-2 мл мезатона подкожно.
• Отек легких возникает при субтотальной пневмонии, лобарной или сливной пневмонии на фоне заболеваний сердца, хронической сердечной не достаточности. В продромальном периоде - давящие боли в грудной клетке, сухой кашель, ощущение не хватки воздуха. Клиника отека легких типична: рез ко выраженная одышка смешанного типа; дыхание клокочущее; дистантные хрипы, клокотание; ортоп- ноэ; влажные разнокалиберные хрипы при аускуль- тации; тахикардия, аритмии; гипотония. На рентге нограммах - негомогенные неинтенсивные тени в прикорневых зонах с последующим распростране нием их на все легочные поля.
Лечение. См. «Острая сердечная недостаточность».
• Острая дыхательная недостаточность чаще развивается при субтотальной пневмонии, либо при деструкции больших объемов легочной ткани, либо при острой пневмонии на фоне хронического об- структивного бронхита, эмфиземы легких, диффуз ного пневмосклероза. Вследствие гипоксемии и ги- перкапнии - потеря сознания, тахикардия, аритмии. Налаживается ингаляция кислорода. Управляемая кислородотерапия осуществляется с помощью пер- миаторов (аппаратов, обогащающих кислородом ат мосферный воздух). Мембранная малопоточная ок- сигенация через оксигенаторы (ОМР-08 и другие).
• Острые психозы. Делирий чаще развивается в остром периоде болезни, как правило, у лиц, зло употребляющих алкоголем, наркотиками, перенесших черепно-мозговые травмы, энцефалиты, менингиты. Пациент беспокоен, тревожен, возбужден. Типичны зрительные галлюцинации (микропсии), слуховые галлюцинации устрашающего характера. Больной мо жет быть опасным для себя - убегает из помещения, прячется, иногда выпрыгивает в окно. Симптоматика обостряется в вечерние и ночные часы.
Делириозное возбуждение купируется внутримышечным введением 2-4 мл 0,25% раствора рела-ниума, 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 1-2 мл 2,5% раствора тизерцина (может снижать артериальное давление!).
• Пара- и метапневмонические плевриты. При парапневмоническом плеврите выпот появляется в период разгара болезни, при метапневмоническом - в период разрешения. Диагноз ставится на основа нии физикальных данных («бедренная» тупость, ос лабленное дыхание, резкое ослабление бронхофонии и голосового дрожания), рентгенологических пока зателей (массивная гомогенная тень плевральной экссудации).
Организация лечения
Показания к экстренной госпитализации: выраженная степень инфекционно-токсического синдрома, включая инфекционно-токсический шок; синдром острых дыхательных расстройств и выраженных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы (коллапс, аритмии, острая сердечная недостаточность). При синдроме острых дыхательных расстройств и выраженных нарушений деятельности сердца, инфекционно-токсическом шоке больные госпитализируются в отделения реанимации врачами анестезиологическо-реанимационных бригад Скорой помощи.
Показания к плановой госпитализации (В.В. Павлов): клинические и рентгенологические признаки пневмонии независимо от объема воспалительного инфильтрата; обязательна госпитализация пациентов с неуточненным диагнозом острой пневмонии (болезни легких неясного генеза); при неэффективности терапии в течение 3-5 дней амбулаторного лечения; при появлении и нарастании симптомов дыхательной недостаточности; при пневмонии на фоне хронического обструктивного бронхита или другой сопутствующей и отягощающей прогноз патологии; при выраженном обструктивном или астматическом синдроме. Больные с крупозной и очаговой пневмонией при выраженной интоксикации госпитализируются санитарным транспортом на носилках. Требуют госпитализации в терапевтическое отделение подростки, живущие в общежитии, одинокие лица старших возрастных групп. Пациенты с амбулаторно неуточненным диагнозом госпитализируются в пульмонологические отделения. Эти пациенты в обязательном порядке обследуются на ВИЧ-инфекцию.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Пневмония (даже при нетяжелом течении) - серьезное заболевание, для излечения которого тре буются усилия не только врача, но и пациента, по мощь семьи.
• Пневмония - заболевание, требующее актив ного комплексного лечения.
• Анатомическое и функциональное выздоров ление всегда запаздывает по отношению к клиничес кому: удовлетворительное состояние больного не си ноним выздоровления, не сигнал к прекращению ле чения, предписанного врачом.
Советы пациенту и его семье:
Пациент должен соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. Комнату, где находится пациент, дважды (утром и вечером) надо подвергать влажной уборке, проветривать. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привычный для пациента и его семьи. Разрешается употреб-
Пневмонии
ление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или водки (до 20-40 мл в день).
При ведении больного с пневмонией на дому необходимо провести обследование: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких (при односторонней локализации в двух проекциях - прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторонней симптоматике - в 3-х проекциях). Мониторинг лечения: температура тела, число дыханий в 1 мин, число сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность астенического и астеновегетативного синдромов (слабость, потливость и др.). Физикальные данные. Оценка динамики состояния больного в результате проводимой терапии проводится каждые два дня.
Медикаментозная терапия
Антибиотики, используемые для лечения пациента с пневмонией, должны активно подавлять «причинную» микрофлору, накапливаться в легочной ткани в концентрации, многократно превышающей минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя пневмонии; препараты должны обладать высокой биодоступностью при внутримышечном и, что еще лучше, пероральном применении с кратностью назначения 1-2 раза в сутки. Желательно, чтобы антибиотики обладали минимумом побочных действий, а стоимость их была невысокой.
Выбор антибиотика для лечения конкретного больного облегчают таблицы 5, 6, 7, 8 (Консенсус 1995-1996 гг.). Если врач располагает только клиническими данными, следует назначить антибиотики 1-го ряда, а при их непереносимости или наличии противопоказаний - 2-го ряда. Желательна микробиологическая экспресс-диагностика по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Гра-му. Ориентировочная идентификация микрофлоры облегчает выбор антибиотика. Корректировка лечения проводится после получения результатов посева мокроты.
Как уже сообщалось, наиболее часто встречающиеся в амбулаторной практике внебольничные пневмонии вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильной палочкой, грамотрицательной микрофлорой, микоплазмой. Большинство таких больных излечиваются пенициллинами, а при аллергии к ним - макролидами. Пероральная терапия ру-лидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной.
Продолжительность антибиотикотерапии пневмоний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суждение об эффективности начатого лечения выносится через 24-48 ч по клиническим признакам: снижению температуры, уменьшению интоксикации,
улучшению общего состояния, положительной динамике физикальных данных. При пневмонии легкого течения антибиотикотерапия обычно продолжается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести -10-14 дней.
При вторичных пневмониях у пациентов с тяжелой фоновой соматической патологией предпочтительны оральные и парентеральные цефалоспори-ны 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), ампициллин, амоксиклав. Если в течение 3-5 дней удается получить эффект, терапию продолжают до ΙΟΙ 4 дней. При неэффективности пробной терапии следует перейти на эритромицин или макролиды 2-го поколения. Далее возможны два варианта. Если эффект получен, макролиды назначаются до 10-14 дней; при отсутствии такового обязательна госпитализация в пульмонологическое отделение (бактериологическое исследование, верификация диагноза, со-четанная антибиотикотерапия и др.).
Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии лечатся цефалоспоринами 2-3-го поколений, амоксиклавом. После идентификации возбудителя используется уже начатая терапия, переходят на макролиды либо на сочетанную терапию имипенемом, азтреонамом + тобрамицином или амикацином + иммунокоррекция.
Аспирационные пневмонии - показание к назначению аминогликозидов, цефалоспоринов 2-3-го поколений в сочетании с метронидазолом.
Пневмонии при иммунодефиците, аграну-лоцитозе. При нейтропении мезлоциллин или тикар-циллин в сочетании с амикацином, нетилмицином, парентеральным введением бактрима, ванокмицина. Курс лечения - 2-4 нед. Если после начала терапии в течение 2 суток эффекта нет, следует перейти на назначение амфотерицина в сочетании с эритромицином.
При пневмонии на фоне недостаточности Т-им-мунитета назначаются цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, парентеральным введением бактрима. Через 7-14 дней лечение то же, что при пневмонии, развивавшейся на фоне нейтропении (аграну-лоцитозе).
Целесообразно также назначение левамизола по 150 мг однократно в течение 3 дней с интервалом в 4 дня, до суммарной дозы 1350 мг. Продигиозан вводится под кожу в дозе 0,25 мл 0,005% раствора, увеличивая дозу каждые 4 дня на 0,25 мл, всего на курс - 4 инъекции. Диуцифон назначается перо-рально в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 3 дней, с последующим 4-дневным перерывом. Всего проводятся три таких курса (В.П. Сильверстов). Нуклеи-нат натрия назначается внутрь в дозе 0,8-1,5 г/сут, разделенной на 3 приема, в течение 6-10 дней.
Пневмония у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита требует назначения амфотерицина В в дозе 0,3-0,6 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином в дозе 150 мг/кг/сут, бактримом в дозе 50-100 мг/кг/сут внутривенно или пентамиди-
Амбулаторная пульмонология
Пневмонии
ном 4 мг/кг/сут в течение 9-15 дней. При сочетанием поражении, вызванном грибами, атипичными микобактериями, вирусом герпеса, назначаются амикацин, имипенем, циплофлоксацин, ацикловир в течение 1-2 нед. При пневмоцистной пневмонии эффективен бактрим и его аналоги.
Пневмонии атипичные. Метод выбора: макро-лиды, хорошо проникающие в ткани и клетки мак-рофагального ряда. Альтернативные варианты: тет-рациклины, фторхинолоны. При легионеллезе луч-
ший эффект достигается назначением макролидов в сочетании с рифампицином.
Особенности лечения пневмонии у пожилых.
При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампициллина или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препарат пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначение эритромицина по 500 мг через 6 ч, или докси-
Амбулаторная пульмонология
Пневмонии
циклина по 100 мг 2 раза в день, или ко-тримоксазо-ла по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Преимущество перечисленных препаратов - в их малой ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичности.
Если у пожилого пациента имеется тяжелая фоновая соматическая патология, в лечении отдается предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспоринами 3-го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор антибиотиков в таких случаях диктуется характером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой к традиционным («старым») антибиотикам.
Детализация антибиотикотерапии при пневмониях у пожилых показана в таблицах 9, 10 (СВ. Яковлев, 1997).
Противокашлевые препараты пожилым назначаются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угнетение дыхательных путей.
Особенности лечения пневмоний при фоновой патологии
• При внебольничных пневмониях на фоне хро нического бронхита наиболее вероятные возбуди тели - гемофильная палочка, Str. pneumoniae. Препа раты первого выбора - ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, цефуроксим, цефуроксим аксетил. При тяжелом течении пневмонии используются препара ты 2-го ряда: ципрофлоксацин, цефалоспорины 3-го поколения.
• При внебольничных пневмониях после пере несенного гриппа или ОРВИ эффективны амоксик лав, оксациллин, ципрофлоксацин, перфлоксацин.
• При пневмониях у больных с мозговыми ин сультами, после операций на грудной клетке, по лостных абдоминальных операций следует исходить из возможности аспирации микрофлоры полости рта. Эффективны линкомицин, клиндамицин, метронида- зол, фторхинолоны (перфлоксацин и др.).
Амбулаторная пульмонология
• Пневмонии на фоне сахарного диабета, ал коголизма чаще вызываются грамотрицательной мик рофлорой. Показано назначение цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов.
• У пациентов, длительное время получающих пероральные глюкокортикостероиды, цитостати- ческую терапию, пневмонии обусловлены стафило кокком, синегнойной палочкой, грамотрицательны- ми бактериями, легионеллой, аспергиллами. Следу ет назначать цефалоспорины (цефтазидим и др.), мак- ролиды, рифампицин. После уточнения грибковой природы пневмонии назначаются флуконазол, кето- коназол.
Особенности лечения пневмоний у беременных
Не доказан эмбриотоксический и тератогенный эффект пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Выбор антибиотиков указанных групп достаточно широк, позволяет индивидуализировать лечение в зависимости от типа пневмонии, ее тяжести с учетом фоновой патологии.
Другие направления в лечении больных пневмонией
Неспецифическая противовоспалительная терапия ускоряет рассасывание инфильтрата. Нестероидные противовоспалительные препараты (индоме-тацин, вольтарен) назначается по 50 мг (2 табл.)
3 раза в день после еды в течение 5-10 дней, затем по 25 мг (1 табл.) 3 раза в день, 5-10 дней (Л.А. Но винская).
Сохраняют значение рекомендации Н.С. Молчанова о необходимости назначения больным пневмонией противокашлевых препаратов (при надсадном сухом кашле). Предпочтительны препараты, купирующие кашель, но не высушивающие мокроту. Это либексин, глаувент, балтикс, пакселадин (1 табл./ капе. 2-3 раза в день). Для улучшения отделения мокроты показаны муколитики и отхаркивающие средства (бромгексин, ацетилцистеин и др.).
Физиотерапевтические методы. В остром периоде - УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг воспаления. В период стабилизации - микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция, цинка. Все электропроцедуры противопоказаны при гипотонии, мастопатии. В период рассасывания - озокерит, парафин, кварц.
Гомеопатические методы. Схема Жуссе: в остром периоде - Aconitum ДЗ по 15-20 кап. на полстакана воды, пить чайными ложками через 10-15 мин. При появлении пота Belladonna ДЗ в чередовании с аконитом по 7 кап. Одышка купируется Veratrum viride 3 по 6-8 кап. через 30 мин или Naja 6 по 8 кап. 3-4 раза в день, или Crataegus Д2 по 15-25 кап. 3-
4 раза в день. После снижения температуры - Ipeca-
cuanha 6, Brionia 6 (чередуя) по 5-7 кап., через 1,5-2 ч. В стадии рассасывания - Arseuicum 6, Arsenicum jodatim 3, 6, Sulfur 6, Hepar sulfur 3, 6.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Bryaconeel no 1 табл. через 15 мин в течение 2 ч, затем по 1 табл. через 6-8 ч. Симптоматическая терапия: Aconitum-Homaccord при наличии признаков вирусной инфекции респираторного тракта по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день или содержимое одной ампулы ежедневно парентерально, затем 1-3 раза в нед. При выраженной слабости, низкой массе тела - Aletris-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день. Иммунодефицит корригируется Echinacea compositum forte S внутривенно по схеме: 1-й день - половина содержимого ампулы, 2-3-й день - содержимое ампулы, 4-5-й день -двух ампул; в течение 2-й нед. - 3 инъекции содержимого одной амдулы через день, с 3-й по 7-ю нед. - 1 инъекция в неделю. Затяжное течение пневмонии, рецидивы пневмонии, дыхательная недостаточность - показания к Ubichionon compositum Am-pullen 3, 2, внутримышечно или подкожно (1 раз в нед.) - содержимое одной ампулы (2,2 мл).
Методы фитотерапии. Хорошим отхаркивающим действием обладает сбор: корня алтея 20 г, листьев мать-и-мачехи 20 г, душицы 10 г - по 1 ст. л. на стакан кипятка; принимать по 1-2 ст. л. через 2-3 ч. Можно использовать другую пропись: настой корня истода 20,0-200,0, аммония анисового 3 г, натрий бикарбонат 2 г - по 1 ст. л. 6 раз в день за час до еды. Анаболическим действием обладают настои синюхи, сушеницы болотной.
Тактика врача при пневмонии, трудно поддающейся лечению
Следует задать себе последовательно десять вопросов Е. Tsou:
• нет ли у пациента нераспознанной «анатоми ческой» пневмонии (точнее, нет ли ошибочной трак товки болезни как бактериальной пневмонии у па циента с пневмонией при раке бронхов, бронхоэкта- зах и др.);
• не нарушен ли у пациента иммунитет и фаго цитоз;
• не вызвана ли пневмония агентами, нечувстви тельными к примененным антибиотикам (вирусы, риккетсии, грибы, паразиты, микобактерии туберку леза);
• правильно ли подобраны антибиотики (дозы, режим назначения);
• нет ли устойчивости микрофлоры к назначен ным антибиотикам;
• нет ли необходимости пролонгировать лече ние антибиотиками и увеличить дозы;
• нет ли суперинфекции (грамотрицательная микрофлора и др.);
• нет ли нераспознанного очага инфекции (пи- щеводно-бронхиальный свищ, абсцесс ягодицы и др.);
Пневмонии
• не вызвана ли пневмония необычной микро флорой (Q-лихорадка, сибирская язва, пситтакоз, ме- лиоидоз, парагонимоз);
• не вызвана ли болезнь немикробными причи нами (инфаркт легкого, жировая эмболия, эозино- фильный инфильтрат, системная красная волчанка, болезнь Гудпасчера, легочный протеиноз, альвеоляр- но-клеточный рак).
Реабилитационная терапия
Реконвалесценты наблюдаются в течение 6 мес, осматриваются за это время дважды. При необходимости делаются клинический анализ крови, флюорография, пикфлуометрия. Даются рекомендации по режиму труда и отдыха, рациональному питанию. Целесообразен прием поливитаминов, элеутерококка, настойки жень-шеня циклами по 15-20 дней. При возможности - санаторий-профилакторий, курорты Южного берега Крыма.
Изменение жизненных стереотипов и закаливание организма.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности.
Критерии восстановления трудоспособности. Стойкая ликвидация клинических симптомов: исчезновение кашля, мокроты, одышки, нормализация температуры в течение 10-14 дней, нормализация аускуль-тативной картины; ликвидация признаков интоксикации; нормализация показателей крови, стойкая тенденция к замедлению СОЭ; рентгенологически - исчезновение инфильтрации легочной ткани при контрольном исследовании.
• Средние сроки временной нетрудоспособно сти. При легком течении болезни минимальный срок стационирования - 15 дней, а общие трудопотери, включающие период реконвалесценции - 21-22 дня. Пневмония средней тяжести требует стационирова ния на 21-22 дня, общие трудопотери - около 28 дней. При тяжелом течении болезни средние сроки стаци онирования - 35-50 дней, общие трудопотери - до 60- 65 дней.
• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК направляются больные, перенесшие тяжелую пнев монию с деструкцией легких, плевритом, эмпиемой плевры, пневмотораксом с выраженной дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью.
Амбулаторная пульмонология
Плевриты (шифр J 90)
Определение. Плеврит - клинико-морфологичес-кий синдром, характеризующийся воспалением листков плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой плеврит) или скоплением в полости плевры жидкости (экссудативный плеврит).
Статистика. По данным Р.У. Лайта (1996), на население около 370 млн. человек в США ежегодно регистрируется 1 млн. больных с плевральным выпотом. Статистических разработок по распространенности плевральных экссудации в России нет. По материалам ГА. Трубникова (1997), среди больных с впервые выявленным туберкулезом экссудативный плеврит находят у 6-8% больных, а при рецидивах легочного туберкулеза - у 0,8-3,1% больных.
Этиология. Инфекционные плевриты: специфические (туберкулезные); неспецифические (бактериальные стрептококковые, стафилококковые); грибковые; вирусные; гнойные (эмпиема плевры). Неинфекционные плевриты: канцероматоз плевры метастатический, мезотелиома плевры; диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); ревматизм; панкреатит, травма и др.
По частоте этиологические факторы плевральных экссудации распределяются так:
• опухоли метастатические, мезотелиома плевры;
• туберкулез;
• бактериальные инфекции (пневмония и др.);
• диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка и др.), ревматическая лихорадка;
• панкреатит;
• поддиафрагмальный и внутрипеченочный абс-
цесс;
постинфарктный синдром;
• постперикардэктомический синдром;
• травма грудной клетки;
• тромбоэмболия легочной артерии.
Патогенез. Патологическая анатомия. У здорового человека в полости плевры всегда имеется небольшое количество жидкости. Физиологическая транссудация (около 100 мл/ч) компенсируется абсорбцией, возможности которой ограничиваются 300 мл/ч. Если транссудация или экссудация превышают эту величину, начинается накопление выпота в полости плевры.
Транссудат образуется вследствие повышения гидростатического давления в плевральных капиллярах при сердечной недостаточности, снижения он-котического давления кровяной плазмы (гипопроте-инемия) у больных с нефротическим синдромом.
Экссудация обусловлена повышением капиллярной проницаемости, нарушением оттока лимфы. При туберкулезном плеврите в биоптатах плевры у большинства больных находят гранулемы с клетками Лангханса, казеоз, фиброз. Экссудативный плеврит при раке в большинстве случаев (до 80%) обусловлен метастазами рака легкого с узелковым характером роста, геморрагическим экссудатом. При мезо-телиоме плевры в выпоте много мезотелиальных клеток. Инфаркт легкого при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии - вторая после рака причина геморрагического плеврита. Пара- и метапневмо-нический плеврит - следствие перехода воспаления «по соприкосновению» с паренхимы легких на плевру с возможным участием аллергического или пара-аллергического механизма. Накапливающийся экссудат, как правило, стерилен. Эмпиема обычно формируется при прорыве в плевру легочного абсцесса.
Плевриты
Клиника. Сухой плеврит характеризуется болью в грудной клетке на стороне поражения при дыхании с возможной иррадиацией в плечо, шею, живот; сухим кашлем, усиливающим боль; усилением боли при наклоне в «здоровую» сторону. Физикаль-ные данные: пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный тон не изменен, выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения и его отставание при дыхании.
Экссудативный плеврит. Жалобы на давящие, тянущие боли в боку, иногда усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку смешанного типа. Физи-кальный синдром: наличие свободной жидкости в полости плевры, по М.В. Черноруцкому, включает в себя выбухание грудной клетки на стороне поражения, перкуторную тупость, ослабленное везикулярное дыхание или его отсутствие, ослабление бронхофонии и голосового дрожания. Перечисленные симптомы появляются при объеме жидкости в полости плевры не менее 500 мл. При массивных плевральных выпотах верхняя граница экссудата, по данным перкуссии, косая (линия Эллис-Дамуа-зо), над ней определяется тимпанит (за счет компрессионного ателектаза - симптом Шкоды), здесь нередко выслушивается шум трения плевры. Подвижность нижнего края легкого на стороне поражения ограничена.
Лучевая диагностика. На рентгенограммах (как минимум в двух проекциях!) - гомогенная тень с косой верхней границей. Фиксированное или смещенное в сторону выпота средостение настораживает в плане поиска рака легкого (гиповентиляция ателектаз). Если задний реберно-диафрагмальный синус не затемнен, а затемнение определяется над диафрагмой, принято говорить о базальном плеврите. Осум-ковывание жидкости наступает чаще при пневмонии, пара- и метапневмоническом плеврите. Скопление жидкости обычно происходит в междолевых щелях, что хорошо выявляется в боковых проекциях.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяются наличие и объем плевральной экссудации, ее эхогенность, существенно различающуюся при серозном и гнойном экссудате. УЗИ помогает диагностировать базальные, междолевые, осумкованные, плащевидные выпоты (Е.И. Шмелев).
Для дифференциации рака легкого, инфильтрата, междолевого плеврита, абсцесса легкого, пио-пневмоторакса используются также зонограммы, томограммы, а в наиболее сложных случаях - компьютерная томография.
Плевральная пункция (диагностический тора-коцентез). Диагностическая пункция возможна при толщине слоя жидкости, по данным рентгеновского метода, более 1 см. Прозрачный выпот может оказаться транс- или экссудатом. Мутная жидкость или гной - признак эмпиемы плевры, а если запах жидкости неприятный, можно думать об анаэробной при-
роде воспаления. Геморрагический характер экссудата заставляет врача последовательно исключить онкологическую патологию, туберкулез плевры, тромбоэмболию легочной артерии, травму грудной клетки. Хилезный характер экссудата - предмет клинической казуистики, свидетельство разрыва грудного протока. Когда плевральная жидкость прозрачна, первоначально надо решить вопрос, каков ее генез - воспалительный (экссудат) или невоспалительный (транссудат). По общепринятым критериям (см. табл. 11) считается, что относительная плотность экссудата выше 1,018, белка в нем содержится больше 30 г/л, проба Ривальта положительная. Эти критерии не всегда информативны, поскольку жидкость со свойствами транссудата (относительная плотность ниже 1,015, белка меньше 20 г/л, проба Ривальта отрицательная) может оказаться экссудатом. С-реактивный белок, активность лактатдегидрогеназы более 200 МЕ/л, содержание холестерина более 6 мг/л, содержание глюкозы менее 3,3 ммоль/л - более достоверные опорные пункты для трактовки плеврального выпота как экссудата.
Дополнительные критерии, позволяющие трактовать плевральный выпот как экссудат:
• отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке крови бо лее 0,5;
• отношение ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови выше 0,6;
• активность ЛДГ в плевральной жидкости пре вышает 2/3 величины верхней границы нормы ЛДГ в кровяной сыворотке.
Определение рН плевральной жидкости суживает диагностический поиск. При рН<7,3 возможны эмпиемы плевры, злокачественные опухоли, диффузные болезни соединительной ткани, разрыв пищевода.
Цитологическая характеристика плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит большое количество эритроцитов при количественной оценке не менее 5-10x109/л. Примесь крови в плевральной жидкости может быть обусловлена трав-
Амбулаторная пульмонология
матизацией при торакоцентезе. Если это так, то жидкость свертывается в течение нескольких минут. Геморрагическая жидкость плеврального происхождения не свертывается в течение многих часов! Наиболее частая причина геморрагического выпота - опухолевый процесс (до 70-80% случаев). Если выпот геморрагический и имеет характеристики транссудата, следует думать о тромбоэмболии легочной артерии. Серозный экссудат. Общее количество лейкоцитов более 10x109/л (в транссудате менее 10х109/л). Если количество нейтрофилов превышает 75%, вероятна бактериальная инфекция, при преобладании лимфоцитов (более 50%) - туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани, лимфома. Если количество эозинофилов превышает 10x107/л, туберкулезная природа процесса маловероятна, плеврит
чаще оказывается грибковым или паразитарным. Гнойный экссудат. Большое количество детрита, разрушенных клеток, полиморфно-ядерных нейтрофилов.
Детальное цитологическое исследование при подозрении на злокачественное новообразование позволяет найти бластные клетки в 50-75% случаев. Ложноотрицательные результаты обусловлены длительным существованием хронического воспаления, приводящего к изменениям морфологии опухолевых клеток в экссудате.
Обнаружение ЛЕ-клеток в центрифугате - весомое доказательство наличия у пациента системной красной волчанки. Находка ревматоидного фактора менее специфична, возможна при большом спектре диффузных болезней соединительной ткани.
Плевриты
Пункционная биопсия показана при подозрении на рак и туберкулез плевры. В последнем случае обязателен посев биоптата на элективные среды с целью выявления роста микобактерий туберкулеза. Биопсия противопоказана при геморрагических диатезах, когда число тромбоцитов менее ЮхЮ'Ул, удлинены время свертывания крови и длительность кровотечения, протромбиновый индекс меньше 50%. Гистологическое исследование биоптатов уточняет диагнозы метастатического и туберкулезного плевритов. Если пункционная биопсия не информативна, используется торакоскопия с прицельной биопсией, морфологическим и бактериологическим исследованием биоптатов.
Дифференциацию плевритов облегчит пользование таблицами 12 и 13.
Типичные клинические ситуации
Идентифицирован транссудат. Наиболее частая причина: сердечная недостаточность. Более редкие причины: нефротический синдром, цирроз печени, гипотиреоз, тромбоэмболия легочной артерии.
Диагноз уточняется с учетом клиники болезни, необходимых и достаточных методов дополнительных исследований.
Идентифицирован экссудат. Возможные причины:
• новообразования плевры (первичные и мета статические), гемобластозы;
• туберкулез, бактериальные, грибковые, пара зитарные инфекции;
• диффузные болезни соединительной ткани;
• панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс.
На другие причины приходится 2-3% плевральных экссудации. Это синдром Мэйгса (при опухолях яичников), лекарственная болезнь, травма грудной клетки с гемотораксом, уремия, асбестоз, хилоторакс. Далее суммированы критерии дифференциации плевритов.
Раковый плеврит. Серозно-геморрагический или геморрагический характер экссудата. «Неисчерпаемость» экссудата после повторных пункций. Кли-нико-рентгенологические, бронхографические, ультразвуковые, компьютерные томографические симптомы первичной опухоли (бронхогенный рак легкого, рак желудка, рак матки, рак яичников, рак молоч-
ной железы, меланома, саркома мягких тканей, костей).
Положительные результаты цитологического исследования центрифугата выпотной жидкости, биоптатов.
При раковых плевритах в плевральной жидкости выявляется высокая активность α-амилазы, 4-й и 5-й фракций лактатдегоидрогеназы, при раке яичника - плацентарной щелочной фосфатазы. Характерен высокий уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА): при раке - 50-60 нгхмг1, при доброкачественном характере плеврита - 4-5 нгхмг1.
Туберкулезный плеврит. Относительные критерии: молодой возраст, контакт с больными активным туберкулезом в семье, неблагоприятные социальные факторы. Лимфоцитоз в экссудате. Достоверными критериями туберкулезного плеврита считаются обнаружение микобактерий туберкулеза в экссудате, наличие активного туберкулеза легких и внут-ригрудных лимфатических узлов, туберкулезных гранулем в биоптате плевры.
При туберкулезных плевритах определяется повышенный уровень антител к микобактериям туберкулеза в плевральной жидкости и в крови, высокая активность аденозиндезаминазы (до 90 ME) в плевральной жидкости (при злокачественных новообразованиях и нетуберкулезных плевритах 20-30 мЕ).
Пара- и метапневмонический плеврит. Плевральная экссудация в период разгара или в период рассасывания пневмонии. Быстрое обратное развитие болезни под влиянием противовоспалительных препаратов.
Эмпиема плевры. В анамнезе хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, травма грудной клетки, пневмоторакс. Ознобы, высокая лихорадка, сильное потоотделение, слабость. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. В экссудате много лейкоцитов (более 10х109/л), высокий процент нейтро-филов (более 80%), снижение глюкозы. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, - стафилококки или стрептококки. Положительные результаты посева центрифугата на бактериологические среды.
Ведущие клинические критерии паразитарных плевритов суммированы в таблице 14.
Плеврит при диффузных болезнях соединительной ткани. Диагностические критерии системной красной волчанки, ревматоидного артрита. Нель-
Амбулаторная пульмонология
зя забывать о возможном сочетании диффузной болезни соединительной ткани с плевритом иной этиологии (туберкулезной, парапневмонической)!
Панкреатогенный плеврит. Серозный или се-розно-геморрагический плевральный экссудат при остром панкреатите или обострении хронического. Высокая активность α-амилазы в плевральном экссудате.
Постинфарктный синдром. Плевральная экссудация в сочетании с перикардитом, пневмонитом на 3-4 нед. инфаркта миокарда.
Классификация. По этиологии: плевриты инфекционные специфические (туберкулезные) и неспецифические (бактериальные, грибковые, вирусные); плевриты гнойные (эмпиема плевры); плевриты неинфекционные при раке, диффузных болезнях соединительной ткани, панкреатите, травме и др.
По течению: острые, подострые, рецидивирующие.
По тяжести: тяжелые, средней тяжести, легкие.
По функциональному признаку: состояние аппарата дыхания и кровообращения.
При наличии данных торакоцентеза - характер экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
В диагностической формуле необходимо отразить тип отношения пациента к заболеванию (психологический диагноз общепрактикующего врача). Для определения объема вмешательства и его стоимостных характеристик уточняется социальный диагноз пациента. Последний в диагностическую формулу не выносится.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 649 | Нарушение авторских прав
|