 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ведущий симптом - одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.• Экзогенные аллергические альвеолиты описа Амбулаторная пульмонология
соэ. • Пневмониты при склеродермии, системной • Радионуклидная пневмопатия («чернобыль с их диффузным поражением, патологией желудочно-кишечного тракта, астено-невротическим синдромом. Инкорпорация радионуклидов документируется специальными методами в радиологических лабораториях. • Болезни сердца, сердечная недостаточность Ведущие симптомы - одышка, цианоз. Поводом для дифференциальной диагностики по этим ведущим симптомам является хронический обструк-тивный бронхит, осложненный эмфиземой легких, дыхательной недостаточностью, хроническим легочным сердцем. • Первичная легочная гипертензия. Чаще боле • Посттромбоэмболическая легочная гипер • Легочная гипертензия при пневмосклерозе. Ле
Хронический бронхит
• Легочная гипертензия при врожденных и при • Болезни грудной клетки - кифоз, кифосколи- • Массивные плевральные шварты. Диагноз ста Материалы по дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы суммированы в таблице 17. • Врожденные и приобретенные пороки серд
Задачи: • купирование неотложных состояний; • купирование обострения; • восстановление бронхиальной проходимости; • коррекция дыхательной, легочно-сердечной Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе Кровохаркание чаще встречается у больных с атрофическим бронхитом, возникает после эпизодов надсадного кашля. Отличие кровохаркания от рвоты кровью: • при кровохаркании кровь выделяется с каш • при рвоте кровью она выделяется с рвотными Лечение на догоспитальном этапе. Строгий постельный режим. Положение пациента с приподнятым изголовьем. Капельно в вену 100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты (АКК) или трасилол в дозе 10000-20000 ЕД в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно струйно. Другие ингибиторы фибринолиза (контрикал и др.) можно вводить только капельно! Через 1-2 ч после внутривенного введения АКК или трасилола назначается АКК перорально в дозе 5 г через 4-6 ч. Анд-роксон по 1 мл 0,025% раствора внутримышечно или подкожно через 6-8-12 ч. Хлорид или глюконат кальция в вену в дозе 10 мл 10% раствора, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно. Не рекомендуется назначать противокашлевые средства! Подавление кашля ведет к скоплению сгустков крови и мокроты в бронхиальном дереве с последующим развитием аспирационной пневмонии. При не-купирующемся кровохарканье пациента следует госпитализировать в стационар, располагающий возможностями бронхоскопии. Спонтанный пневмоторакс обусловлен разрывом висцеральной плевры с последующим скоплением воздуха в полости плевры. Это острое состояние возникает у пациентов с хроническими обструк-тивными болезнями легких, эмфиземой, индуцируется надсадным кашлем, физической нагрузкой. Клиника, диагностика. Боль в грудной клетке на стороне поражения. Одышка смешанного типа. Сухой кашель. Выбухание грудной клетки на стороне поражения, тимпанический перкуторный звук, дыхание везикулярное, резко ослабленное или не выслушивается, бронхофония и голосовое дрожание резко ослаблены или не проводятся. При клапанном пневмотораксе - резко выраженная одышка, ортоп-ноэ, цианоз, тахикардия, гипотония. Смещение сердца в сторону «здорового» легкого. Рентгенограммы. Отсутствие легочного рисунка между наружным контуром коллабированного легкого и грудной клеткой. При клапанном напряженном пневмотораксе - смещение средостения в противоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы. Лечение на догоспитальном этапе. Больному придается положение лежа с приподнятой головой. Расстегивается одежда, поясной ремень. Вводятся ненаркотические анальгетики. При напряженном пневмотораксе по верхнему краю 3-го ребра по сре-динно-ключичной линии в полость плевры вводится игла с большим просветом, соединенная со шприцем, частично заполненным изотоническим раствором хлорида натрия, без поршня или экспиратором Лельчицкого с клапанным механизмом. Транспортировка в стационар бригадой Скорой помощи. Организация лечения Экстренная госпитализация. В отделения интенсивной терапии крупных многопрофильных больниц госпитализируются пациенты с тяжелым обострением хронического обструктивного бронхита, осложненного острой дыхательной недостаточностью, острым или подострым легочным сердцем. При хроническом обструктивном бронхите, осложненном пневмотораксом, легочным кровотечением, необходима госпитализация в стационар, распола- Амбулаторная пульмонология
Плановой госпитализации в пульмонологическое или терапевтическое отделение подлежат больные с хроническим обструктивным бронхитом в стадии обострения, хроническим гнойным необ-структивным бронхитом при невозможности организации полноценного лечения в домашних условиях (плохо обеспеченные лица, одинокие, пожилые и др.)· Аналогично решается вопрос при нарастании дыхательной недостаточности, декомпенсации легочного сердца. В остальных случаях пациенты ведутся амбула-торно, с использованием при необходимости дневных стационаров, стационаров на дому. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: Пациент и члены его семьи информируются о сущности болезни, механизмах ее возникновения и прогрессирования. Активное участие самого пациента и помощь семьи - необходимое условие эффективного лечения. Определяются цель, задачи лечения. Вырабатывается индивидуальная программа вмешательства, учитывающая, помимо физикально-го диагноза, психологические особенности пациента, социальный статус семьи. Четко распределяются ролевые функции врача и пациента. Дается информация о методах самоконтроля. Советы пациенту и его семье: • Настоятельно рекомендуется отказ от куре Из гомеопатических методов можно рекомендовать схему Э. Пьюри - одновременное назначение Nux vomica, Kaladium, Staphisagria в течение 3-10 дней. • Гигиена дома и рабочего места - важные эле • Одежда пациента должна быть адекватной хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное время года обязательно (!) носить нижнее белье из натурального хлопка, плотно облегающее тело. • Диета должна содержать достаточное коли • Физические тренировки, дыхательная гим Медикаментозная терапия Предпосылки для назначения антибиотиков: • гнойная мокрота; • признаки гнойно-резорбтивного синдрома • увеличение СОЭ, положительные острофазо В соответствии с Консенсусом 1996 г. антибиотики не назначаются только при наличии положительных высевов бактерий из мокроты. Это доказательство колонизации бактериями бронхиального дерева, но не критерий их этиологической значимости в возникновении обострения болезни у пациента. Антибиотики не используются для профилактики обострений хронического бронхита. Запрещается назначение антибиотиков в виде ингаляций, что широко практиковалось ранее. Попытки профилактического назначения антибиотиков и использования их ингаляционных форм приводили к формированию устойчивых штаммов бактерий, развитию грибковой суперинфекции. Идеальный антибиотик для лечения пациента с обострением хронического гнойного бронхита должен обладать бактерицидным действием на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие обострение болезни (Н. influenzae, Str. pneumoniae, Bronchamella catarrahalis и др.). Его концентрация в бронхиальном секрете должна быть высокой. Необходимо, чтобы препарат обладал малой токсичностью и аллерген-ностью, а его активность не снижалась при одновременном назначении с бронходилататорами и теофил-линами. Соответственно, активность последних не должна уменьшаться при назначении антибиотика. Желательно, чтобы устойчивые к антибиотику штаммы бактерий развивались медленно. Всем приведенным критериям выбора лучше других антибиотиков отвечают полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин + сульбактам (уназин и его аналог сулациллин российского производства), це- Хронический бронхит
Как правило, антибиотики назначаются на 7 дней. Если признаки обострения за это время не купировались, необходимы культуральные исследования («посев» мокроты с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам) и назначение другого антибиотика на 5-7 дней с учетом полученных данных. Место биопарокса в ведении больных хроническим бронхитом достаточно скромное. Биопарокс - ингаляционный антибиотик, предназначенный для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Действующее вещество - фу-зафунгин, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные кокки, некоторые грамотрица-тельные бактерии, микоплазму, легионеллу, грибки рода Candida albicans. Препарат обладает местным эффектом, не оказывает системного действия. Биопарокс сочетает антибактериальную и противовоспалительную активность. Показания: параназальные синуситы, ларингиты, трахеиты, бронхиты крупных бронхов. Биопарокс выпускается в баллончиках, содержащих 20 мл препарата, назначается по 4 вдоха через рот или в каждый носовой ход через 4 ч (в течение 10 дней). Препарат пригоден для лечения острой бактериальной инфекции верхних дыхательных путей, чаще возникающей как осложнение острых вирусных инфекций респираторного тракта, но не для терапии обострений хронического гнойного обструк-тивного бронхита. Бронходилататоры. Из группы антихолинерги-ческих средств наибольшее распространение получил ипратропиум бромид (атровент) в ингаляционной форме. Ипратропиум плохо всасывается через слизистую оболочку бронхов, что избавляет пациента от нежелательных системных побочных эффектов. Это особенно актуально для лиц пожилого возраста. Действие препарата начинается через 30 мин, максимум отмечается через 60 мин, общая продолжительность действия - 4-8 ч. Ипратропиум бромид - препарат выбора в базисной бронходилатирующей терапии при хроническом обструктивном бронхите. Для купирования приступов удушья ипратропиум бромид не используется! Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч. При использовании больших доз могут появляться сухость во рту, тремор. Вероятность побочных эффектов уменьшается, если пациент пользуется спейсе-ром. β2-агонисты. Препараты второго ряда среди бронходилататоров используются в лечении хронического обструктивного бронхита, первого ряда - в лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатиру- ющий эффект при обструктивном бронхите не столь очевиден, как при бронхиальной астме. После ингаляции действие начинается через 3-4 мин, максимум наступает через 15-30 мин, общая продолжительность действия - 4-5 ч. Ингаляционные дозы назначаются через 6-8 ч. Наиболее распространенные препараты - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол. Более подробная характеристика препаратов из группы β2-агонистов дана в разделе «Бронхиальная астма». Побочные эффекты β2-агонистов - тахикардия, экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ограничивает возможности применения препаратов данной группы у пожилых, страдающих ишемичес-кой болезнью сердца. Комбинированная терапия антихоли нергиче с -кими препаратами и β2-агонистами позволяет добиться хорошей бронходилатации при меньшей дозе каждого из препаратов. Наибольшее практическое применение получил препарат «беродуал», в одной ингаляционной дозе которого содержится 50 мкг фе-нотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы через 6-8 ч. Теофиллины обладают эффектом умеренной бронходилатации, уменьшают утомление дыхательных мышц, снижают давление в малом круге кровообращения, стимулируют мукоцилиарный транспорт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головных болей редки. При обструктивном бронхите обычно применяются пролонгированные препараты: теотард по 300 мг через 12 ч, ретафил в капсулах по 300 мг через 12 ч, теопек по 200 или 300 мг через 12 ч либо теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в сутки, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки. Практика бронходилатирующей терапии пациента с хроническим обструктивным бронхитом иллюстрируется схемой 3. На первой ступени назначается ипратропиум бромид. Если через 2-3 нед. наступает достоверный клинический эффект, документированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратро-пиумом бромидом продолжается. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить β2-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препаратами типа беродуал. Если эффект получен, им довольствуются в течение длительного времени. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя препаратами (ипратропиум бромид +β2-агонисты + те-офиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин). Мукорегуляторы и муколитики. Мукорегуля-торы нарушают синтез сиаломукопротеинов, за счет чего уменьшается вязкость мокроты. Муколитики разрушают мукопротеины, за счет чего достигается тот же эффект. Основными мукорегуляторами являются: • бромгексин-8 (бисольвон). Назначается по 16 мг через 6-8 ч. Противопоказан в первом триместре беременности; Амбулаторная пульмонология
• • амбробене (Ambrobene), таблетки 30 мг, кап 2 раза в день, в инъекциях по 2 мл 2 раза в • амброксан, таблетки по 30 мг. Назначается 3 раза в день, через 5-7 дней по 5 мл 3 раза в Основные мук олитики: • ацетилцистеин-100, ацетилцистеин (АЦЦ)-200. • мистаброн назначается в ингаляциях, 2-3 раза • карбоцистеин (дрилл отхаркивающее, Drill Ферменты протеолиза в виде ингаляций и парентерально в качестве муколитиков в настоящее время не применяются! Отхаркивающие препараты. Резорбтивно действуют, выделяясь через бронхи, препараты йода: Natrii jodidi КаШ jodidi aa 15,0 г Ag. Destillata 200,0 мл D.S. no 1 4. л. 2 раза в день (пробная доза), затем по 1 ст. л. 2 раза в день, 14-21 день (пропись АЛ. Вил-ковыского). Пропись известной с XIX в. Mixtura solvens: Ammonii chl. 5 г, Tartari stibiani 0,05 г, Succ. Liguiritiae 10 r, Ag. destillatae до 200 г - по 1 ст. л. через 2 ч. При сухом надсадном кашле давно используются прописи: Dionini 0,3 г, Ag. Laurocerasi 20 г - по 15-30 кап. 3-4 раза в день; Omnoponi 15 мг, Sachari 0,3 г - по 1 порошку 3 раза в день; Terpini hydrati, Thiocoli aa 0,3 г; Codeini phosph. 0,02 г - по 1 порошку 3 раза в день. Рефлекторно действуют, усиливая секрецию бронхиальных желез, растительные препараты: настой и таблетки термопсиса, отвары мать-и-мачехи, чабреца, солодки, трехцветной фиалки, девясила. Отвары назначаются по 2 ст. л. через каждые 1-2 ч, в горячем виде. Бронхикум (Bronchicum drops) - комбинированный препарат, содержащий настой - по 1 ч. л. на стакан горячей воды, 3-6 раз в день. Отхаркивающие препараты назначаются строго по методике, описанной выше. Через 7-10 дней применения их эффект резко снижается, необходима отмена препарата, назначение другого средства из этой группы возможно через 3-5 дней.
Хронический бронхит
Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого бронходилататора и противовоспалительного препарата. При обострении хронического бронхита назначается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и вечером. Противокашлевые препараты. Надсадный непродуктивный кашель не только субъективно неприятен пациенту и окружающим его людям. При кашле повышается внутригрудное давление, что может привести к нарастанию дыхательной недостаточности. При высоком внутригрудном давлении уменьшается венозный возврат к левому сердцу, отсюда снижение систолического выброса, ухудшение мозгового кровообращения, синкопальные состояния (бетолепсия). Идеальное противокашлевое средство должно подавлять кашлевой рефлекс, обладать умеренным бронхолитическим и секретолитическим действием. Этими свойствами обладают либексин, тусупрекс, си-некод, битиодин. Все перечисленные препараты назначаются на ночь или 2-3 раза в день в течение нескольких дней. Эвкабал - капли от кашля (Eucabal Hustensaft). Содержат экстракт росянки, экстракт тимьяна. Назначается по 15-20 кап. 3 раза в день или по 1-2 ст. л. сока 3-5 раз в день. Дрилл сухой кашель (Drill Toux seche), 100 мл сиропа для взрослых содержат декстрометорфана бромгидрата 300 мг, 100 мл сиропа для детей содержат 100 мг того же вещества. Назначается взрослым по 1-2 мерные ложки 3-4 раза в день, детям старше 6 лет по 1 мерной ложке 4 раза в день. Побочные явления: запоры, сонливость, головокружение, бронхоспазм, кожные токсико-аллерги-ческие реакции. Системные глюкокортикостероиды. Показаны пациентам с тяжелым течением хронического бронхита, дыхательной недостаточностью с гиперкапни-ей. На фоне терапии бронходилататорами проводится вентилометрия. На 2-3 нед. назначается предни-золон в дозе 25-35 мг/сут (0,5 мг/кг массы/сут), затем повторяют вентилометрию. При увеличении ОФВ1 на 20% или 0,2 л реакция на пробную терапию считается удовлетворительной. Пациенту подбирают индивидуальные поддерживающие дозы. Для профилактики миопатии и остеопороза необходим дополнительный прием солей кальция, магния, ос-теогенона и др. Ингаляционные формы глюкокорти ко стероидов (тактика использования - см. раздел «Бронхиальная астма») применяются при хроническом обструк-тивном бронхите, однако в контролируемых многоцентровых исследованиях их эффект не доказан. Лечение дыхательной недостаточности. С целью коррекции внутри легочных механизмов восста- навливается бронхиальная проходимость (атровент, теофиллины и др.), обеспечивается хорошее отхож-дение мокроты (антибиотики при обострении, муко-литики, мукорегуляторы, отхаркивающие). Попытка создания искусственного сурфактанта - эссенци-альные фосфолипиды (липостабил и др.). Воздействие на внелегочные механизмы: тренировка дыхательной мускулатуры, электр о стимуляция диафрагмы с помощью аппаратов типа ЭСД-2П. Дыхательные аналептики - стимуляторы периферических хе-морецепторов с целью нормализации вентиляцион-но-перфузионных отношений и газообмена: векто-рион (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 ч, на срок не менее 3-6 мес. В ряде случаев удается уменьшить одышку, дневную сонливость и храп. Побочные явления: диспепсия, парестезии, снижение массы тела. С целью устранения латентного синдрома внутри-сосудистого свертывания: гепарин по 5000 ЕД подкожно 2 раза в день, 8-12 дней, реополиглкжин по 400 мл внутривенно капельно через день, 4-6 вливаний. Гирудотерапия. Курантил, компламин, трен-тал. Последний назначается внутривенно капельно по 200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10-15 вливаний, затем в таблетках (100 мг) по 2 табл. 3 раза в день, до 4-6 нед. С целью коррекции тканевого метаболизма кислорода: цитохром С, дибунол, аскорбиновая кислота. Лечение кислородом проводится в период ремиссии гнойного бронхита при наличии определенных предпосылок: по данным оксиметрии, РаО2 при дыхании комнатным воздухом должна составить <55 мм рт. ст., гиперкапния >50 мм рт. ст. Используются кислородные концентраторы типа «Зефир»; предпочтительна малопоточная (1-4 м3/мин) длительная (до 16-18 ч/сут) подача кислорода. Отработка индивидуально подобранного режима подачи кислорода проводится специально обученным персоналом. У большинства больных наступает существенное улучшение качества жизни; пациенты живут на 5-7 лет дольше по сравнению с не получавшими длительной кислородотерапии на дому. Если пациент продолжает курить, улучшения может не наступить (высокий уровень карбоксигемог-лобина в крови). При синдроме ночного апноэ с успехом используются аппараты СР90 и ДР90 фирмы «Таема» (Франция). Эти аппараты обеспечивают поддержание постоянного положительного давления в длительных путях во время сна. Ведение пациентов с хроническим легочным сердцем. В период компенсации показаны препараты теофиллина, пролонгированные нитраты, антагонисты кальция в индивидуально подобранных дозах. Такая терапия преследует цель снизить давление в малом круге, уменьшить постнагрузку правого желудочка. При тахикардии подбираются индивидуальные дозы верапамила. В период декомпенсации на фоне терапии пролонгированными нитратами назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (подбор дозировок подробно описан в разделе «Сердечная не- Амбулаторная пульмонология
Для купирования аритмий можно использовать верапамил, новокаинамид, этмозин, этацизин. β-ад-реноблокаторы противопоказаны! В критических ситуациях не следует затягивать с электроимпульсной терапией. Высокий эритроцитоз - показание к проведению кровопускания в количестве 300-400 мл 2 раза в нед., всего 4-6 процедур. Пиявки. Особенности лечения в отдельных группах больных Беременным назначаются антибиотики, обладающие минимальным тератогенным влиянием (пени- циллины, цефалоспорины). Сульфаниламиды, особенно пролонгированного действия, тератогенны! Тератогенным и эмбриотоксическим действием не обладают малые и средние дозы глюкокортикостерои-дов, муколитики, отхаркивающие препараты, β2-аго-нисты и ксантиновые производные. М-холинолити-ки (производные атропина, атровент, тровентол и др.) противопоказаны! Лицам пожилого и старческого возраста антибиотики назначаются с учетом предшествующего, как правило, многократного их использования. Обязательно исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Учитывается опасность грибковой суперинфекции. Используются антибиотики с минимальным нефро- и ототоксическим действием. Сульфаниламиды назначаются редко вследствие их нефро- и гемотоксичности. β2-агонисты назначаются в малых дозах (опасность аритмий!), М-холино-литики нежелательны (задержка мочи, стула, повышение внутриглазного давления). Ксантиновые производные (эуфиллин) внутривенно струйно не вводятся (дестабилизация стенокардии, тахикардия, аритмия), их лучше вводить внутривенно капельно. Длительное назначение глюкокортикостероидов возможно под контролем уровня гликемии, цифр артериального давления. Ввиду опасности системного остеопороза показаны препараты кальция, анаболические стероиды, остеогенон, кальцитрин; женщинам - индивидуально подобранные малые дозы заместительных гормональных препаратов по программе поздневременных климактерических симптомов. Противокашлевые препараты назначаются с осторожностью, поскольку они могут угнетать дыхательный центр. Пожилым людям, страдающим хроничес- ким обструктивным бронхитом, необходимо крайне осторожно назначать психотропные средства для купирования депрессии, тревоги, а также снотворные в связи с их отрицательным влиянием на дыхательный центр. Гомеопатические методы в лечении хронического бронхита Гомеопатические методы. При надсадном сухом кашле у полных, отечных женщин, зябнущих по ночам («ледяной холод между лопатками»), показан Ammonium carbonicum ДЗ, 3, 6. В той же ситуации истощенным, дисфоричным, астенизирован-ным мужчинам показано назначение Conium macula-tum ДЗ. При сухом бронхите помогает Hyoscyamus ДЗ, Д6 (ночной кашель), Spongia 3, Laucerasus 3, Drosera ДЗ, 3, Corallium ДЗ, Д6 («коклюшный» кашель). Обострение «простого» хронического бронхита - показание к Brionia 3, 6, Antimonium tarta-ricum 3, 6, Ipecacuanha 3, б, Kalibichromicum 3. Отделение гнойной мокроты - критерий для назначения Fellandrium ДЗ, Silicea 3, Hepar Sulfur 3, 6; мокроты с запахом - Kali bichromicum 3, Sulfur 6, 12, 30, Cantaris 6, 12. Pix liguida ДЗ, 3, Aza foetida 3, Creosot Д 3; кровохарканье - Phosphorus 6, 12. Функциональная нестабильность бронхов (элементы бронхоспастического синдрома) - показание для назначения Arsenicum album 6, 12, Arsenicumjodatum 3, 6, Antimonium arsenicorum 3, 6. Пожилым назначается Senega ДЗ, 3 по 20 кап. на стакан воды в течение дня. При снижении массы тела - Aveta sativa по 20 кап. 3-4 раза в день, Ac. phosphoricum 3, 6, Ferrum 3, 6. При дыхательной недостаточности -Quebracho Д2, ДЗ, Lancerazus ДЗ, Carbo vegetabilts 3, 6, Antimonium arsenicosum 3, 6, Antimonium carbonicum 3, 6, Curare 3, 6. Гомотоксикологическиеметоды. Базисная терапия: Bronchalis-Heel no 1 табл. под язык каждые 15 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день, или Droperteel, или Tartephedreel (при функционально нестабильном бронхите), по той же методике. Симптоматическая терапия: Aconitum-Homaccord - при клинике ОРВИ, Ubichinon compositum - при затяжных обострениях, Echinacea compositum forte S - при иммунодефиците (методика лечения - см. «Пневмония»), Mucosa compositum 3,2-1 раз в неделю внутримышечно, внутривенно, подкожно (содержимое одной ампулы - 2,2 мл) на этапе формирования ремиссии; ступенчатая аутогемотерапия по Реккевегу в период ремиссии. Единичные ампульные препараты Heel. Hepatica triloba-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или Hydrastis-injeel forte при выделении густой, тягучей, бело-желтой мокроты; Myosotis arvensis-injeel forte (при ночных потах); Senega injeel forte (при «сухом» бронхите). При легочной эмфиземе, дыхательной недостаточности, легочном сердце базисные препараты Tartephedreel по 10 кап. 3 раза в день, Cralonin Tropfen - по 3-10 кап. в день или в виде инъекций, содержимое одной ампулы 1-3 раза в неделю. Хронический бронхит
Нозоды. Bacillinum-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 раза в неделю (2-4 нед.). Методы фитотерапии. Хорошим отхаркивающим действием обладают отвары багульника, корня алтея, плодов аниса, солодки, корня синюхи, фиалки трехцветной, мать-и-мачехи, коровяка скипетро-видного. 2 ст. л. фитопрепаратов заливают в термосе двумя стаканами кипятка, на следующий день пациент выпивает настой в 3-4 приема за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 10-14 дней. Если мокрота вязкая, рекомендуются отвар корня истода 20,0-200,0 по 1 ст. л. 5-6 раз в день за 1 ч до еды (не применяется при гастродуоденальных язвах), отвар корня девясила в той же дозировке. При выделении большого количества мокроты, особенно если мокрота имеет неприятный запах, назначается отвар сосновых почек 10,0-200,0 по 1/3 стакана 3-4 раза в день. Иммуномодулирующим действием обладает сбор: настой корня солодки 10 г, корня одуванчика 15 г, корня марены 30 г. 1 ст. л. сбора заливается стаканом кипятка; пациент принимает утром и вечером по стакану сбора. Аналогичным действием обладает грудной эликсир по 20-40 кап. 4 раза в день за час до еды. Реабилитационная терапия Кратность осмотров - не менее четырех в течение года. Желательно, чтобы больные хроническим обструктивным бронхитом консультировались у пульмонолога. В ходе лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать адекватные методы контроля: анализы мокроты (общие, цитологические, бактериологические), крови (динамика СОЭ), острофазовые показатели, иммунологический статус, пневмотахометрию. С целью профилактики обострения в течение месяца, осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март-апрель) целесообразно назначать отхаркивающие препараты растительного происхождения - настои багульника, мать-и-мачехи, чабреца, термопсиса, алтея, подорожника, коровяка по 2 ст. л. в горячем виде через каждые 1-2 ч в сочетании с позиционным дренажем бронхов за 30-60 мин до сна, массажем грудной клетки, дыхательной гимнастикой, физиотерапевтическими методами (ультрафиолетовое облучение грудной клетки, электрофорез с солями йода), теп-ловлажными ингаляциями с 1% раствором хлорида натрия (курс - 10-12 процедур). Кроме перечисленных препаратов, назначается солутан по 20 кап. с молоком 2-3 раза в день или сложные порошки, содержащие зуфиллина 150 мг, эфедрина 3 мг, тавегила 0,5 мг. Приступы кашля с удушьем купируются микстурой: эуфиллина 3 г, сиропа простого 40 мл, спирта 12% до 400 мл. Больной принимает эту микстуру по 1 ст. л. с молоком (полстакана) 1-2 раза в день. Эндобронхиальные заливки производятся с помощью гортанного шприца. Состав смеси: фурациллин 0,1% 20 мл, эуфиллин 2,4% 20 мл, дистиллированная вода до 100 мл. За один сеанс вводят 30 мл смеси, при последующих процедурах - до 40-50 мл. Всего больному делается 10-25 заливок. После каждой заливки проводится сеанс лечебной физкультуры, а затем массаж. При выделении большого количества слизисто-гнойной мокроты добавляется димексид, начиная с 1 капли с повышением до 8 капель на 1 заливку. При атрофи-ческих бронхитах в состав смеси вводятся 2-4 капли облепихового или шиповникового масла, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты или аскорби-ната натрия. В период ремиссии бронхита для ультразвуковых ингаляций используются слизерастворяющие средства, повышающие активность мукоцилиарно-го аппарата. Это изотонический (0,9%) или гипертонический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% раствор натрия гидрокарбоната, настойка эвкалипта по 5-10 мл с 1 мл ментола на одну ингаляцию, муко-сольвин 4 мл 10% раствора. Для тепловлажных ингаляций в домашних условиях используются изотонический (0,9%) и гипертонический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% раствор натрия гидрокарбоната, к которым по показаниям можно добавить бронхолитические средства. Для масляных ингаляций используются ментол, миндальное, эвкалиптовое, оливковое, облепиховое масло по 0,5-1 мл в индивидуальном ингаляторе. Этот вид ингаляций противопоказан лицам, занятым на производстве с большим количеством пыли. Масло с пылью образует корки, закупоривающие просвет бронхов. Если больной получает поддерживающие дозы глюкокортикостероидов, можно сделать попытку перевести его на ингаляции ингакорта, особенно в теплое время года. Назначение ингакорта после курса заливок в бронхиальное дерево дает возможность постепенно снизить дозу преднизолона с 15 мг/сут до 5-7,5 мг/сут. Иммунореабилитация. При хроническом бронхите непрерывно рецидивирующего течения или с частыми обострениями показаны: рибомунил - при бактериальных возбудителях, тактивин - при грамот -рицательной микрофлоре, кандидозе; специфический иммуноглобулин - при выявленном возбудителе (против о ста φ ило кокковый и др.); ликопид, нуклеинат натрия, оксиметацил, спленин, полиоксидоний. Рибомунил - комплекс рибосомальных фракций бактерий и протеогликанов клеточной стенки Kleb-siella pneumoniae (схема 4). Препарат активирует иммунный ответ, вызывая выделение плазмоцитами бронхов специфических антител против возбудителей респираторных инфекций. Повышает активность макрофагов, обеспечивает долгосрочный иммунитет. В результате предупреждаются рецидивы бронхолегочной инфекции. Схема приема препарата: по 3 табл. утром натощак каждые 4 дня в течение 3 нед. первого месяца, затем по 3 табл. первые 4 дня каждого месяца в течение пяти месяцев. Наиболее благоприятный период для Амбулаторная пульмонология
Паспат (Paspat) выпускается в ампулах по 0,2 мл. Содержит аутолизаты стафило-, стрепто-, микрококков, гемофильной палочки, белой кандиды. Вводится под кожу. Луивак (Luivac) содержит лизаты St. aureus, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Bronchamella, Haemophilus influenzae. Назначается no 1 табл. 1 раз в день утром натощак с небольшим количеством воды (28 дней). Повторный курс - через 1 мес. Противопоказан при беременности, острых болезнях желудочно-кишечного тракта. Санаторно-курортное лечение. Курорты Южного берега Крыма, Кисловодск в теплое время года, санатории и санатории-профилактории местной зоны - круглогодично. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности: купирование активного воспалительного процесса в бронхиальном дереве; полное или частичное, достаточное для выполнения профессиональных обязанностей, устранение бронхиальной обструкции, коррекция дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Средние сроки временной нетрудоспособно- сти: при обострении хронического бронхита с преимущественным поражением крупных бронхов (рецидив гнойного трахеобронхита) - 12-18 дней; при обострении хронического гнойного обструктивного бронхита - 18-30 дней. • Медико-социальная экспертиза. Критерии • Военно-врачебная экспертиза. В соответ • Предварительные и периодические меди Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с хроническим бронхитом легкой и средней тяжести, работающие в контакте с вредными химическими соединениями (п. 1): альдегидами (1.2), галогенами (1.7), органическими кислотами (1.12), мышьяком (1.18), ртутью (1.24), серой (1.27), спиртами (1.28), фенолами (1.37).
(шифр J 45)
Статистика. По данным эпидемиологических исследований, бронхиальной астмой страдают около 10% детей и около 5% взрослых. Уровень патологической пораженности приблизительно одинаков в странах с плохой (Япония, Бразилия, Россия) и хорошей (Австралия, Новая Зеландия) экологией. Эпидемические вспышки бронхиальной астмы зарегистрированы в Великобритании, США, Франции, России, Испании, Японии. Вспышки заболеваемости провоцировались резким повышением содержания в воздухе сернистого и азотистого диоксидов в сезон туманов, осенью и в периоды ухудшения экологической обстановки в крупных городах. Этиология. У здорового человека при воздействии чрезвычайных раздражителей бронхоспазм не возникает, поскольку мобилизованный адреналин через стимуляцию β2-рецепторов способствует накоплению в миоцитах циклического аденозинмонофос-фата (цАМФ). Последний предохраняет мышечные волокна от спазма. У больных бронхиальной астмой имеется биохимический дефект в структуре β,-рецепторов бронхиол, который заключается в недостатке фермента аденилатциклазы, способствующего пере- воду АТФ в цАМФ. Поэтому при воздействии сильных раздражителей не происходит адекватное повышение концентрации внутриклеточного цАМФ в миоцитах, и в результате наступает контрактура (спазм) гладких мышечных волокон бронхиол. У лиц, предрасположенных к бронхиальной астме, гиперчувствительны α-адренорецепторы. При действии сильных раздражителей эффект стимуляции этих рецепторов заключается в повышении проницаемости капилляров, следствием чего является отек слизистой оболочки бронхиол, гиперсекреция слизи. Предрасполагающие факторы: наследственная отягощенность по аллергическим болезням, избыточная продукция IgE при контактах с аллергенами. Факторы риска бронхиальной астмы: частые (2-3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные заболевания с затяжным разрешением воспалительного процесса; хронические бронхолегочные заболевания; бронхиальная астма и (или) аллергические болезни в семье; неблагоприятные экологические условия в районе проживания, на работе и дома, в детском саду и школе (для детей). Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы. Ингаляция аллергенов, к которым сенсибилизировано бронхиальное дерево пациента; физические нагрузки; холодный воздух; резкие запахи; ухудшение экологической ситуации (смог крупных городов); психоэмоциональный стресс; вирусные и бактериальные инфекции. При непереносимости аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов обострение может возникнуть при их приеме или при использовании патентованных комбинированных лекарственных средств, их содержащих. У некоторых больных обострение болезни ин- 6. Денисов Амбулаторная пульмонология
Патогенез, патологическая анатомия. На I этапе раздражающие факторы - триггеры (аллергены, вирусы, нестероидные противовоспалительные препараты, физическая нагрузка, токсическая пыль, холодный воздух) - активируют тучные клетки, макрофаги и лимфоциты. На II этапе из активизированных клеток высвобождаются биологически активные вещества (цитокины, хемокины, эйкозано-иды и др.)- На III этапе происходит миграция клеток к очагу воспаления, индуцированная хемоат-трактантами и адгезивными молекулами. На IV этапе клетки в очагах воспаления активизируются; это приводит к высвобождению биологически активных веществ, белков, эйкозаноидов. V этап - клеточная инфильтрация стенки бронха, альтерация, выброс большого количества биологически активных веществ, образование вязкой мокроты, отек слизистого и подслизистого слоев, утолщение базальной мембраны. VI этап - персистенция воспаления или его обратное развитие. Воспалительный процесс в бронхиальном дереве увеличивает проницаемость гистогематического барьера для бактериальных и небактериальных аллергенов, увеличивает степень блокады β2-адрено-рецепторов, активизирует холинергическую систему. Бактериальные аллергены сенсибилизируют лимфок-леточный аппарат легких, способствуют накоплению специфических антител к комплексам «инфекционный-неинфекционный антиген». С позиции патолога выделены два морфологических субстрата бронхиальной астмы: принципиально обратимое воспаление бронхов (инфильтрация эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами, отек базальной мембраны, дезорганизация основного вещества, увеличение количества бокаловидных клеток, активация перибронхиальный лимфоидной ткани) и необратимые процессы (перибронхиальный склероз, атрофия мерцательного эпителия, экспираторный коллапс малых бронхов, легочная эмфизема, легочное сердце). Клиника. В течении приступа бронхиальной астмы выделяются периоды предвестников, разгара, обратного развития. Предвестники - заложенность носа, ринорея, надсадный кашель, кожный зуд в верхней части грудной клетки и сзади, возбуждение, холодный пот, поллакиурия. Период разгара характеризуется типичным приступом экспираторного удушья, во время которого состояние больного становится тяжелым или средней тяжести, положение -вынужденным, сидячим с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка бочкообразная, перкуторный тон коробочный. Выдох преобладает над вдохом, даже без фонендоскопа часто слышны дистантные свистящие хрипы. В период обратного развития все симптомы постепенно исчезают. Для ациклической астмы характерен рецидивирующий сухой кашель, в основном по ночам, при наличии экзогенных причин аллергии, воздействии ирритантов, лекарств, физических нагрузок, психогении. Для уточнения диагноза используются дополнительные критерии (Б.Л. Медников): редукция эпизодов бронхиальной обструкции или их эквивалентов противовоспалительными и бронхолитическими препаратами; эозинофилия периферической крови, смывов со слизистой респираторного тракта; признаки бронхиальной обструкции на спирограмме; положительные провокационные тесты и тесты с брон-холитиками; повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина Е; наличие специфических антител к аллергенам; проявление атопической аллергии в анамнезе (диатез, поллинозы и др.)- Классификация. Согласно рекомендациям IV Национального конгресса пульмонологов России выделяются следующие формы бронхиальной астмы: преимущественно экзогенная, к которой отнесены атопическая, пищевая, аспириновая, астма физического усилия; преимущественно эндогенная, когда не удается найти причину астмы. Атопическая астма. Пароксизмы бронхоспазма сочетаются с аллергологическим анамнезом, рино-синусопатией, выделением слизистой мокроты с эозинофилами, положительными кожными пробами с причинным аллергеном, с эозинофилией, повышением иммуноглобулина Е, циркулирующих иммунных комплексов в крови, отсутствием изменений показателей внешнего дыхания вне приступа, отсутствием ЭКГ - критериев «легочного сердца», дыхательной недостаточности не выше первой степени во внеприступном периоде. Для уточнения диагноза ставятся скарификационные и внутрикожные пробы с аллергенами неинфекционного происхождения -бытовыми, пыльцевыми и др. Для ориентировочной диагностики используется нативный материал - дафнии, пыльца деревьев (клена, сосны, конопли, ясеня, вяза, циклохены и др.). Аспириновая астма. По А.Г. Чучалину, следует выделить три варианта: астматическую триаду, состоящую из сочетания бронхиальной астмы, непереносимости ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов, рецидивирующего полипоза носа; аспириновую астму в сочетании с другими формами астмы, при которой приступы удушья возникают только после приема ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, а в остальное время эти люди практически здоровы. Диагноз уточняет пероральная провокационная проба (А. Щек-лик). Метод основан на принципе медленного повышения доз ацетилсалициловой кислоты: 3,10,30, 50, 70, 100, 200, 250, 300, 350, 400, 500, 500, 550, 600, 650 мг. В день проводится одно тестирование. Проба считается положительной при снижении у боль- Бронхиальная астма
Астма физического усилия. Болеют молодые люди, у которых при физической нагрузке возникает одышка. В состоянии покоя через 5-10 мин развивается типичный приступ бронхоспазма. Пищевая астма провоцируется продуктами питания - сильными аллергенами (рыба, клубника, шоколад, апельсины, помидоры и др.).Часто сочетается с крапивницей, дерматозами, холециститом, панкреатитом. Особенно ярко протекают аллергические реакции и астма на фоне дисбактериоза. Для уточнения диагноза на 3-5-й день назначается голодание. Если приступы удушья прекращаются, тест с голоданием считается положительным, а диагноз пищевой астмы достоверным. Стероидозависимой называют астму, при которой пациент не может обходиться без системных глю-кокортикостероидов. Постепенно развивается рези-стентность к проводимой терапии, появляется обширный спектр ятрогенных осложнений, наиболее грозными из которых являются васкулит, остеопо-роз, гастродуоденальные язвы, кушингоидизм с артериальной гипертонией. Клинические варианты: циклическая (типичная), ациклическая (атипичная). Периоды: начальный (предастма), развернутых проявлений, облигатных осложнений (эмфизема легких, легочное сердце). Течение болезни (легкое, средней тяжести, тяжелое). При легком течении астмы приступы удушья возникают 1-2 раза в нед., кратко временны, ночные симптомы регистрируются не чаще двух раз в месяц, в межприступном периоде пациент практически здоров. Пиковая объемная скорость выдоха (PEF) и объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) более 80% от должных величин, суточные колебания менее 20%. Течение бронхиальной астмы средней тяжести характеризуется выраженными приступами удушья более 1-2 раз в нед., ночными симптомами астмы чаще 2 раз в месяц, эпизодами бронхиальной обструкции или их эквивалентами в межприступном периоде, требующими использования β2-агонистов; PEF и FEV1 - от 60 до 80% от должных величин, суточные колебания - от 20 до 30%. Тяжелая бронхиальная астма протекает с частыми тяжелыми затяжными приступами удушья в дневное и ночное время, вне приступа имеются постоянные признаки бронхиальной обструкции; PEF и FEV1 менее 60% от должных величин, суточные колебания более 30%. Фаза болезни: обострение, ремиссия. Функциональная характеристика аппарата дыхания и кровообращения: дыхательная недостаточность, степень, тип; хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное). Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав |
• Идиопатический фиброзирующий альвеолит
геновского метода - пневмофиброз. Функциональные методы. Уменьшение легочных объемов, растяжимости легких. Рестриктивный тип нарушений внешнего дыхания.
Ведениепациента
Цель лечения: замедление прогредиентности течения болезни, формирования синдромов дыхательной недостаточности и легочного сердца, сохранение удовлетворительного качества жизни пациента.
тающий возможностями экстренной бронхоскопии, торакотомии.
фалоспорины 3-го поколения, макролиды. Для амбулаторной практики наиболее приемлемы оральные формы: цефаклор, цефуроксим, азитромицин (рулид). Их характеристика, а также характеристика парентеральных форм антибиотиков, способ применения, дозы и др. представлены в разделе «Пневмонии».
ласольван (Lasolvan, Ambroxol). Таблетки по
При передозировке муколитиков и отхаркивающих вследствие гипергидратации мокроты может ухудшаться бронхиальная проходимость, что ведет к нарастанию дыхательной недостаточности!
достаточность»). Сердечные гликозиды назначаются при мерцательной тахисистолии по обычным методам с последующим переходом на длительный прием поддерживающих доз пероральных препаратов наперстянки. Из диуретиков предпочтение отдается диакарбу в дозе 250 мг утром, через день. В отличие от тиазидных производных (гипотиазид и др.) диакарб не вызывает сгущения мокроты, не ухудшает состояния мукоцилиарного клиренса, не снижает легочную вентиляцию. В качестве альтернативного препарата возможно назначение верошпирона в дозе 150-200 мг/сут циклами по 3-4 дня с перерывами на 2-3 дня.
Суис-органные препараты. Bronchus suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес. либо Pulmo suis-injeel по той же методике.
назначения рибомунила - фаза ремиссии хронического бронхита. В результате лечения рибомунилом достоверно уменьшается частота и тяжесть обострений хронического бронхита, одновременно излечиваются сопутствующие гнойные заболевания (пара-назальные синуситы, фурункулез и др.).
Определение. Бронхиальная астма - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или медикаментозно; в исходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, легочная эмфизема с синдромами хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа (А.Г. Чучалин).
дуцирует потребление консервантов, содержащих сульфиды (креветки, пиво, вино, жареный высушенный картофель). Доказана значимость различных аллергенов (клещи домашней пыли, тараканы, моль, оконные муравьи, комары).
ных объема форсированного выдоха в 1 секунду на 15% и более от исходного уровня.