Абсолютные
• гликозидная интоксикация;
• атриовентрикулярная блокада 2-3 ст. Относительные
• желудочковые аритмии;
• синдром слабости синусового узла;
• синусовая брадикардия;
• мерцательная брадиаритмия;
• атриовентрикулярная блокада с PQ>0,26 се кунд;
• синдромы WPW и CLC;
• гипертоническое сердце с фракцией выброса выше 40%;
• перенесенный трансмуральный инфаркт мио карда;
• хроническая почечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность 2-3 ст.;
• гипокалиемия;
• гиперкальциемия.
NB! Сердечные гликозиды неэффективны при сердечной недостаточности, не связанной с систолической дисфункцией левого желудочка при фракции выброса выше 45%! Это:
• тиреотоксикоз;
• тяжелая анемия;
• ожирение;
• цирроз печени.
NB! Сердечные гликозиды неэффективны при нарушении лузитропной функции сердца (функции расслабления):
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• перикардиальный выпот;
• констриктивный перикардит.
NB! Сердечные гликозиды неэффективны при митральном стенозе без тахисистолической мерца-
Сердечная недостаточность
тельной аритмии (при нем нарушается диастоличес-кое заполнение левого желудочка).
NB! Сердечные гликозиды малоэффективны(!) при легочном сердце.
Основные лекарственные формы:
• Строфантин выпускается в ампулах, содер жащих 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Вводится только внутривенно. За сутки экскретируется до 40% препарата. Период полувыведения - 23 ч. Дей ствие начинается через 3-10 мин, достигает пика через 30-90 мин, продолжается до 2-3 сут. Сред няя насыщающая доза 0,5 мг (2 амп.), поддержи вающая - 0,25 мг (1 амп.).
Препарат быстро выводится, поэтому суточная доза должна вводиться дробно, через 12 ч.
• Коргликон выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора (0,6 мг). Вводится только внутривен но. За сутки экскретируется до 40% препарата. Пе риод полувыведения - 25 ч. Параметры начала, пика, окончания действия близки к таковым строфантина. Средняя насыщающая доза 1,8 мг (3 амп.), поддер живающая - 0,6 мг (1 амп.). Суточная доза вводится дробно, через 12 ч.
• Дигоксин (ланикор) - гликозид, широко приме няемый в Европе и США. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора (0,25 мг) и в таблетках по 0,25 мг. При внутривенном введении действие начи нается через 10 мин, пик - через 60-120 мин, оконча ние - через 5 сут. Средняя насыщающая доза - 1,25 мг (5 амп.), поддерживающая -0,37 мг (1,5 амп.). Анало гичные показатели таблетированной формы: 60 мин - 2 ч - 5 сут - 1,75 мг (7 табл.) - 0,5 мг (2 табл.).
Целанид (изоланид) по фармакокинетическим параметрам мало отличается от дигоксина. Хуже, чем дигоксин, всасывается в кишечнике. Формы выпуска:
8. Денисов
ампулы, содержащие 1 мл 0,02% раствора (20 мг), таблетки по 0,25 мг. Средняя насыщающая доза 1,4 мг (7 амп.) и 3,5 мг (14 табл.), поддерживающая доза -0,45 мг (приблизительно 2 амп.) и 0,8 мг (приблизительно 3 табл.).
Дигитоксин выпускается в таблетках по 0,1 мг, свечах по 0,15 мг. Считается, что данный препарат показан при брадикардии, нарушении атриовентри-кулярной проводимости, поскольку он повышает эктопическую активность. По той же причине дигитоксин противопоказан при желудочковой экстрасисто-лии.
Мепросцилларин (клифт) - сердечный гликозид из морского лука. Таблетки по 0,25 мг. Средняя доза насыщения - до 3-4 табл. в день, поддерживающая -2 табл. в день. Таблетки принимают не разжевывая. Препарат хорошо переносится при склонности к брадикардии.
Оценка эффективности лечения сердечными гликозидами (мониторинг лечения):
• исходные параметры - число сокращений сердца в 1 мин в состоянии покоя, число дыханий в 1 мин, размеры печени, отеки, суточный диурез, дан ные ЭКГ, при возможности эхокардиография (фрак ция выброса).
• параметры насыщения - число сокращений сердца 60-70 в 1 мин, уменьшение одышки, отеков, размеров печени, увеличение суточного диуреза, улучшение общего состояния пациента, ЭКГ диги- талисного воздействия (сглаженность зубца Т, косос- мещенный вниз интервал S-T, удлинение интервала PQ в пределах нормы - не выше 0,20 секунд, укоро чение QRST), увеличение фракции выброса, по дан ным эхо кардиограф ии.
Дигитализация быстрыми темпами предполагает достижение насыщающей дозы в течение суток.
Амбулаторная кардиология
Средние темпы дигитализации рассчитаны на достижение дозы насыщения в течение трех суток. Та и другая методики насыщения требуют постоянного монигорирования сердечной деятельности, чреваты опасностью развития дигиталисноЙ интоксикации. Для амбулаторной практики и стационаров дневного пребывания методом выбора является более щадящая методика - дигитализация медленными темпами. Доказано, что инотропный эффект сердечных гликозидов напрямую от дозы не зависит, а назначение половинной насыщающей дозы обеспечивает около 70-75% улучшения сократитель-ности миокарда.
В.Г. Кукес рекомендует следующую методику насыщения медленными темпами (суточные дозы) -таблица 21.
При использовании коргликона он вводится в течение 7 дней дважды, утром и вечером, внутривенно по 0,5-1,0 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Мепросцилларин (клифт) назначается по 1 табл. (0,25 мг) 3-4 раза в день, через 4 дня доза снижается до 1 табл. утром и вечером.
Поддерживающие дозы сердечных гликозидов соответствуют квоте элиминации и обычно составляют: для дигоксина - 0,25-0,375 мг/сут, для диги-токсина -0,1-0,15 мг/сут, для клифта - 0,5 мг/сут.
Дигиталисная интоксикация
Клиническая симптоматика:
• Кардиальные нарушения - атриовентрикуляр- ные блокады, синусовая брадикардия, синусовая та хикардия, пароксизмы суправентрикулярной тахи кардии, политопная экстрасистолия, бигеминия. ЭКГ: корытообразное снижение интервала S-T, от рицательные неравнобедренные неостроконечные зубцы Т.
• Экстракардиальные нарушения:
- желудочно-кишечный синдром (ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе);
- неврологические нарушения (головная боль, головокружение, бессонница, спутан ное сознание, парестезии);
- нарушения зрения (скотомы, мелькание «мушек», «желтые пятна» перед глазами, «молнии» и Др.).
Лечение:
- отмена гликозида;
- 50-100 г активированного угля внутрь или 4- 8 г холестирамина или 4-8 г полифепана;
- унитиол 10% 5 мл внутримышечно через 4 ч;
- панангин 20-30 мл в 200-250 мл изотоническо го раствора хлорида натрия в вену капельно;
- при наличии препарата внутривенное капель ное введение содержимого 6 ампул (в каждой по 80 мг) Дигиталис-антидота в 400 мл изотонического ра створа.
• При дигиталисных аритмиях не используют ся (!) хинидин, новокаинамид, ритмилен, кордарон, ухудшающие проводимость по атриовентрикулярно- му узлу и пучку Гиса. Методом выбора при желу дочковых аритмиях является назначение лидокаина в вену (10-15 мл 1% раствора с последующим пере ходом на капельное вливание). При неэффективнос ти - электроимпульсная терапия.
• При суправентрикулярных аритмиях исполь зуются β-адреноблокаторы (обзидан и др.).
• При брадиаритмиях и атриовентрикулярных блокадах в вену вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атро пина, разведенного в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. При неэффективности - временная электрокардиостиму ляция.
Диуретики. Показаны при наличии признаков застоя во внутренних органах, периферических и полостных отеках. При применении диуретиков уменьшается преднагрузка, что позволяет считать эти препараты патогенетически оправданными в терапии сердечной недостаточности.
Программа "насыщения" сердечными гликозидами.
Сутки
|
| Наименование гликозида
|
| введения
| Строфантин
| Дигоксин
| Дигоксин
| Дигитоксин
|
|
| в вену
| внутрь
| внутрь
| 1-есут
| 0,25 мг
| 0,5 мг
| 0,75 мг
| 0,5 мг
|
| (0,5 амп.)
| (2 амп.)
| (3 табл.)
| (5 табл.)
| 2-е сут
| 0,25 мг
| 0,5 мг
| 0,75 мг
| 0,4 мг
|
| (0,5 амп.)
| (2 амп.)
| (3 табл.)
| (4 табл.)
| 3-есут
| 0,25 мг
| 0,5 мг
| 0,75 мг
| 0,4 мг
|
| (0,5 амп.)
| (2 амп.)
| {3 табл.)
| (4 табл.)
| 4-е сут
| 0,25 мг
| 0,5 мг
| 0,75 мг
| 0,3 мг
|
| (0,5 амп.)
| (2 амп.)
| (3 табл.)
| (Зтабл.)
| 5-е сут
| 0,25 мг
| 0,5 мг
| 0,75 мг
| 0,3 мг
|
| (0,5 амп.)
| (2 амп.)
| (Зтабл.)
| (Зтабл.)
| 6-е сут
| 0,25 мг
| 0,25-0,5 мг
| 0,5 мг
| 0,2 мг
|
| (0,5 амп.)
| (1-2 амп.)
| (2 табл.)
| (2 табл.)
| 7-е сут
| 0,25 мг
| 0,25-0,5 мг
| 0,5 мг
| 0,2 мг
|
| (0,5 амп.)
| (1-2 амп.)
| (2 табл.)
| (2 табл.)
| Таблица 21
Сердечная недостаточность
Если застойных явлений нет, побочные эффекты диуретиков превысят возможную пользу.
Передозировка диуретиков опасна: вследствие снижения ударного и минутного объемов за счет уменьшения объема циркулирующей крови может развиться тяжелый гепаторенальный синдром.
Тиазидовые диуретики нарушают реабсорбцию натрия и хлора, вследствие чего жидкость «уходит» вместе с неабсорбированным натрием, выделяется большее, чем в норме, количество мочи. Пик активности наступает через 4 ч, повышенный диурез - до 12 ч.
В практике чаще используются гипотиазид (таблетки по 50 и 100 мг), индапамид (арифон, таблетки по 2,5 мг), метолазон (таблетки по 5 мг).
Гипотиазид обычно назначается в дозе 50 мг/сут однократно ежедневно в течение 3 дней с последующим перерывом на 1-2 дня или через день, через 2 дня на 3-й. При применении гипотиазида могут развиться побочные эффекты в виде гипокалиемии, ги-перурикемии, гипергликемии, в редких случаях возможны кожные токсикоаллергические реакции, агра-нулоцитоз. Для профилактики гипокалиемии лучше использовать хлорид калия в дозе 1,5 г/сут (калипоз пролонгатум по 1 табл., содержащей 0,75 г хлорида калия, 2 раза в день). При развившейся гипокалиемии доза препарата увеличивается в 3-4 раза.
Индапамид (арифон) дает достоверное увеличение диуреза в дозе 10 мг/сут (4 табл.)- Индапамид значительно меньше, чем гипотиазид, отрицательно влияет на обмен мочевой кислоты, реже вызывает гипокалиемию.
Метолазон считается препаратом выбора в дозе 5-10 мг/сут при хронической почечной недостаточности.
Петлевые диуретики уменьшают реабсорбцию ионов Na° и К°, блокируя транспортные мембраны. Это способствует вазодилатации кортикальных сосудов почек, усиливает продукцию мочи даже в условиях сохранения 25% нефронов.
Фуросемид выпускается в ампулах по 40 мг, таблетках по 40 мг. При внутривенном введении действие начинается через 3-5 мин, продолжается до 2 ч, при пероральном приеме - через 30 мин -1ч, продолжается до 6 ч. Средние дозы при парентеральном введении 40-120 мг (по экстренным показаниям), при пероральном назначении - 40-80 мг ежедневно.
Этакриновая кислота выпускается в ампулах по 25 и 50 мг, таблетках по 50 мг. Средняя разовая доза 50-150 мг в вену, 50-100 мг перорально. Способ применения - см. Фуросемид.
Буметанид - ампулы по 2, 4, 10 мл 0,05% раствора, таблетки по 1 и 5 мг. Вводится в вену по 2-4-10 мл, назначается внутрь в дозе 2-5 мг. Способ применения - см. Фуросемид.
Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипотония, слабость, тошнота, гипокалиемия. Во избежание последней на каждые 40 мг фуросемида надо назначать 600 мг хлорида калия или сочетать петлевой диуретик с калийсберегающим.
Калийсберегающие диуретики - верошпирон (таблетки по 25, 50, 100 мг), триамтерен (таблетки по 50 мг), амилорид (таблетки по 5 мг) - в качестве монотерапии используются редко. В небольших дозах их назначают как корректоры гипокалиемии при использовании петлевых и тиазидовых диуретиков.
Практически оправдано применение комбинированных препаратов: триампура (12,5 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтерена), амилорида ком-позитум (50 мг гипотиазида + 5 мг амилорида), максзида (25 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтерена). Обычно назначается 1 табл. в день любого из перечисленных препаратов.
Выбор диуретика. Если у пациента нет гипергликемии, гиперурикемии, гипокалиемии, при умеренных явлениях задержки жидкости показаны тиазидовые диуретики при коррекции препаратами калия или комбинированные препараты (тиазидовый диуретик + калийсберегающий). При выраженных явлениях застоя и постепенно развивающейся рези-стентности к монотерапии тиазидовым диуретиком используются сочетания тиазидовых и петлевых диуретиков, а в самых тяжелых случаях - диуретиков трех описанных групп.
Диуретики назначаются, как правило, один раз в день утром, натощак.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) снижают постнагрузку левого желудочка за счет системной артериолодилатации, пред-нагрузку вследствие венодилатации, увеличивают объемный коронарный кровоток, уменьшают выраженность гипертрофии гладкой мускулатуры артери-ол, перераспределяют кровоток в пользу жизненно важных органов. При длительном лечении наступает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
ИАПФ показаны при сердечной недостаточности, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, при артериальной гипертензии аортальной и митральной недостаточности, инфаркте миокарда в анамнезе, диабетической нефропатии.
ИАПФ противопоказаны при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточности, артериальной гипотензии с цифрами АД ниже 100/60 мм рт. ст., аортальном стенозе, гиперкалие-мии.
Побочные эффекты: гиперкалиемия, кожные сыпи, сухой кашель.
Данные об основных препаратах группы ИАПФ представлены в таблице 22.
Каптоприл (капотен) выпускается в таблетках по 25, 50, 100 мг. Продолжительность действия - 6-8 ч. Лечение начинается с малых доз (6,25 мг - четверть таблетки, содержащей 25 мг препарата), через 20 мин контролируется АД. Если АД снизилось не более чем на 20%, можно начать лечение с дозы 6,25 мг 3 раза в день. Контроль эффекта первой дозы обязателен! Доза каптоприла повышается постепенно до средней суточной 75-150 мг, разделенной на три приема.
Амбулаторная кардиология
Таблица 22.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 539 | Нарушение авторских прав
|