 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ведущий симптом - сильная боль в груди.• Инфаркт миокарда и расслаивающая аневриз Однако характер болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты имеет особенности. Жесточайшая боль при надрыве внутренней оболочки аорты возникает внезапно, затем она становится менее интенсивной. Боли при инфаркте миокарда тоже возникают внезапно, но для них характерно постепенное усиление (crescendo старых авторов). Боли при аневризме аорты иррадиируют в спину, вниз по ходу позвоночника, что совершенно нетипично для инфаркта миокарда. Для аневризмы аорты иррадиация болей в обе руки более характерна, чем для инфаркта миокарда. У больных с «инфарктоподобной» формой аневризмы аорты, как правило, не бывает острой левоже л уд очковой недостаточности, типичной для инфаркта миокарда. ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты остается нормальной, либо появляются изменения интервала S-T и зубца Τ по типу субэндокард и ал ьной ишемии (депрессия интервала S-T, слабоотрицательный зубец Τ в отведениях V2-6). Собственный опыт показывает, что главный критерий, позволяющий заподозрить расслаивающую аневризму аорты у больного с жестокими болями в груди - несоответствие тяжести состояния больного (боль, шок) малым изменениям ЭКГ или вообще неизмененной ЭКГ. Не существует инфарктов миокарда с интенсивными болями, шоком, но с нормальной ЭКГ. • Инфаркт миокарда и тромбоэмболия легоч • Инфаркт миокарда и спонтанный пневмото ИБС: инфаркт миокарда
• Инфаркт миокарда и остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка. При остеохондрозе с корешковым синдромом боли в грудной клетке слева могут быть очень сильными, нестерпимыми. Но в отличие от болей при инфаркте миокарда они исчезают, когда больной «застывает» в вынужденном положении, резко усиливаясь при поворотах туловища и дыхании. Нитроглицерин, нитраты при остеохондрозе совершенно неэффективны. Разителен эффект анальгетиков. При грудном «радикулите» определяется четкая локальная болезненность в паравертебральных точках, реже по ходу межреберий. Количество лейкоцитов, СОЭ, энзимо-логические показатели, ЭКГ в пределах нормы. Ведущий симптом - сердечная астма. Астматический вариант инфаркта миокарда в чистом виде встречается редко, чаще сочетается с болями в предсердной области, аритмией, симптомами шока. Острая л евожел уд очковая недостаточность осложняет течение многих болезней сердца, в числе которых кардиомиопатии, приобретенные и врожденные пороки сердца, миокардиты и др. Для того, чтобы правильно диагностировать инфаркт миокарда (астматический вариант), надо исходить из вероятности этого диагноза в следующих клинических ситуациях: при возникновении синдрома острой лево-желудочковой недостаточности при гипертоническом кризе; при его возникновении у лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда, страдающих стенокардией; при возникновении удушья у больных с любым нарушением ритма, в особенности с «беспричинно» возникшей тахисистолией; при впервые или повторно развившемся приступе сердечной астмы у человека среднего, пожилого и старшего возраста; при появлении симптомов «смешанной» астмы у пациента пожилого возраста, в течение ряда лет страдающего бронхо-легочным заболеванием с эпизодами бронхиальной обструкции. Ведущий симптом - боль в животе, падение артериального давления. • Инфаркт миокарда, острый холецистит, острый панкреатит. При остром холецистите, остром панкреатите, как и при гастралгическом варианте инфаркта миокарда, возникают сильные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся слабостью, потливостью, гипотензией. Однако боли при остром холецистите, остром панкреатите локализуются не только в эпигастрии, но и в правом подреберье, иррадиируют вверх и вправо, в спину, иногда могут быть опоясывающими. Закономерно их соче- тание с тошнотой, рвотой, причем в рвотных массах определяется примесь желчи. Пальпаторная болезненность в точке желчного пузыря, проекции поджелудочной железы, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси не характерны для инфаркта миокарда. Вздутие живота, локальное напряжение в правом верхнем квадранте также не характерны для инфаркта миокарда. На ЭКГ при остром холецистите, остром панкреатите могут выявляться двухфазные или слабоотрицательные неравнобедренные зубцы Т. • Инфаркт миокарда и прободная язва желуд • Инфаркт миокарда и острое нарушение мезен- Амбулаторная кардиология
- начало болезни с болей в груди; - волнообразный характер болевого синдрома с - появление опухолевидного образования элас - появление систолического шума над этим опу - нарастание анемии. Ведениепациента
Задачи: • устранить болевой шок, купировать болевой • полностью или частично купировать кардио- • полностью или частично купировать острую • провести превентивную терапию аритмий; • подавить жизненно опасные тахи- и бради- • ограничить зону некроза; • госпитализировать пациента в специализиро • реализовать программу физической и психи Неотложная помощь при неосложненном инфаркте миокарда на догоспитальном этапе Больного следует уложить, успокоить, дать под язык 1-2 табл. нитроглицерина, если нет исходной артериальной гипотеизии; рассосать во рту 150-325 мг аспирина. При неэффективности нитроглицерина используется один из следующих вариантов купирования болевого синдрома: • Сбалансированная нейролептанальгезия пу логического раствора или 5% глюкозы. Вливание медленное струйное, в течение 3-4 мин. При большей массе тела больного доза фентанила увеличивается до 2 мл (1 мг), дроперидола - до 4 мл (10 мг). Обезболивающий эффект наступает через 3-5 мин, достигает максимума через 15 мин, продолжается до 30-45 мин. В редких случаях после введения фентанила и дроперидола наступает угнетение дыхания. Оно может урежаться, в единичных случаях становится периодическим, типа Чейн-Стокса. При этих осложнениях больного просят дышать по команде «вдох-выдох». Если через 10 мин темп дыхания спонтанно не восстанавливается, Г.П. Кузнецов рекомендует ввести в вену 1 мл 0,5% раствора налорфина, но не кордиамин, коразол. При ваготонических эффектах дроперидола (брадикардия, гипотония) они корригируются введением в вену 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. Если боли сохраняются или имеют рецидивирующий характер, через 30-40 мин можно повторно ввести в вену 1 мл фентанила и 2 мл дроперидола. При выраженных ваготонических эффектах или при угнетении дыхания после первоначального введения фентанила и дроперидола повторного введения этих препаратов надо избегать. Для купирования боли следует ввести в вену 3-5 мл 50% раствора анальгина, 2 мл реланиума, 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. • Если фентанил и дроперидол отсутствуют, • В случаях упорного болевого синдрома дает С целью профилактики жизненно опасных аритмий, при желудочковой экстрасистолии, перед транспортировкой следует ввести в вену медленно, в течение 2-3 мин, 4 мл 2% раствора лидокаина (80 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия и для более длительного сохранения эффекта тут же 3-4 мл 10% раствора этого препарата (300-400 мг) в мышцу. Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется вследствие увеличения риска асистолии! Показания к тромболитической терапии: достоверный инфаркт миокарда с элевацией интервала S-Т, гиперферментемией, в течение первых 12 ч от начала болезни. Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные: мозговой инсульт; хирургичес- ИБС: инфаркт миокарда
Стрептокиназа вводится в вену однократно в дозе 1,5 млн. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия капельно в течение 30-60 мин. Гепарин назначается в дозе 5000 ЕД под кожу 2 раза в день. Урокиназа вводится в дозе 2 млн. ЕД в вену медленно, одновременно в вену капельно вводится гепарин в дозе до 20000 ЕД/сут. Анистреплаза вводится в вену болюсом в дозе 30 ЕД в течение 3-5 мин. Альтеплаза вводится в вену в дозе 15 мг капельно в течение 30 мин, затем из расчета 0,5 мг/кг массы тела в течение часа. Одновременно в вену капельно вводится 10 тыс. ЕД гепарина. Во избежание анафилактических реакций до введения фибринолитических препаратов надо предварительно ввести в вену 60 мг преднизолона. Всем пациентам назначается аспирин в дозе 150 мг (первую таблетку разжевать!) через 8 ч. Аспирин не назначается при обострении гастродуо-денальной язвы, циррозах печени, «аспириновой» бронхиальной астме. • С целью ограничения зоны некроза при отсутствии блокад, сердечной недостаточности, гипотонии, бронхоспастического синдрома лицам молодого и среднего возраста в вену струйно вводится 3-5 мг обзидана на 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Можно ввести в вену 60 мл 20% раствора глюкозы, 10 мл панангина, 6 ЕД инсулина (глюкозо-инсулино-калиевая смесь). Купирование осложнений на догоспитальном этапе Острая левожелудочковая недостаточность - кардиогенный интерстициальный или альвеолярный отек легких, см. раздел «Сердечная недостаточность». Кардиогенныи шок. Нейролептанальгезия (дро-перидол, фентанил), реополиглюкин 200-400 мл, допамин 200 мг, преднизолон 200-360 мг внутривенно капельно. При отсутствии результата капельное внутривенное введение 1 мл 0,2% раствора но-радреналина с 200 мл 5% глюкозы, преднизолон до 200-600 мг.
Амбулаторная кардиология
• частая желудочковая экстрасистолия. Лидока- • пароксизмальная желудочковая тахикардия: • пароксизм мерцательной аритмии, трепетания • суправентрикулярную пароксизмальную тахи • брадиаритмии. При остро возникшей атриовен- Организация лечения Больной инфарктом миокарда госпитализируется кардиореанимационной бригадой Скорой помощи в специализированное отделение. В малых городах и сельской местности госпитализация осуществляется машиной Скорой помощи или медицинским транспортом в близлежащее кардиологическое или терапевтическое отделение больницы, имеющей блок интенсивной терапии. В блоке (отделении) интенсивной терапии купируются осложнения, предпринимаются меры по ограничению зоны некроза, начинается физическая и психическая реабилитация. После стабилизации состояния пациента переводят в кардиологическое/терапевтическое отделение, где реализуются программы физической и психической реабилитации. Медикаментозное лечение проводится по синдромному признаку. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Инфаркт миокарда обусловлен тромбозом ко • В исходе инфаркта миокарда формируется со • Судьба больного, перенесшего инфаркт мио • Качество жизни пациента после инфаркта ми Советы пациенту и его семье: • В соответствии с рекомендациями Европейс • Диета направлена на ограничение жира, жир • Перенесенный инфаркт миокарда - свершив • Врач вместе с пациентом и его семьей вы Постстационарная реабилитация Критерии выписки больных инфарктом миокарда из стационара: купирование основных клинических проявлений заболевания, возможность самообслуживания, достаточная толерантность к физическим нагрузкам (пациент может без стенокардити-ческого приступа и одышки преодолеть один про- ИБС: инфаркт миокарда
Таблица 36.
лет лестницы и совершать прогулки на 500-3000 м за 2-3 приема в течение дня). Для правильной оценки функционального состояния больных в конце больничной фазы реабилитации в РКНЦ Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым разработана реабилитационная классификация, основанная на учете данных клиники и результатов проб с дозированной физической нагрузкой (см. табл. 36). Ценность реабилитационной классификации состоит в том, что отнесение больного к тому или иному функциональному классу возможно и без учета результатов велоэргометрической пробы, если нет возможности ее провести. Так, больной, перенесший неосложненный инфаркт миокарда, имеющий на момент выписки удовлетворительное состояние, не предъявляющий жалоб на приступы стенокардии при полном самообслуживании, подъеме по лестнице на 1-2 этажа и совершающий пешеходные прогулки ежедневно по 500-2000 м, может быть отнесен к 1 -2-му функциональному классу. Л.Ф. Николаева и со-авт. противопоказаниями к направлению в санаторий считают: частые приступы стенокардии, сердечную недостаточность выше 2 ф. кл., а при аневризме сердца - 1 ф. кл., частые групповые или политопные экстрасистолы или экстрасистолы типа R на Т, частые пароксизмальные нарушения ритма, атриовентрику-лярные блокады высоких степеней, при артериальной гипертонии с тяжелыми изменениями глазного дна и (или) нарушениями функции почек, нарушения мозгового кровообращения в острой или подо-строй стадии, рецидивирующие тромбоэмболии, де-компенсированный сахарный диабет. Санаторная реабилитация противопоказана ре-конвалесцентам после инфаркта миокарда, отнесенного по критериям Д.М. Аронова, Л.Ф. Николаевой к 3-му и 4-му функциональному реабилитационному классу. Неблагоприятные прогностические факторы после перенесенного инфаркта миокарда: • стенокардия до возникновения инфаркта; • повторный инфаркт миокарда; • артериальная гипертензия; • сахарный диабет; • сердечная недостаточность; • ранняя постинфарктная стенокардия; • желудочковые аритмии, тахикардия; • возраст старше 75 лет; • женский пол. Постстационарная реабилитация больных с инфарктом миокарда непенсионного возраста 1-го и 2-го функциональных классов: • Вариант А. Санаторий - поликлинический кардиологический реабилитационный центр -врач общей практики (участковый терапевт). В кардиологических санаториях проводятся комплексные реабилитационные мероприятия, включающие диетотерапию, дозированные физические нагрузки, психотерапию, медикаментозное лечение. Последующая реабилитация проводится в поликлинических кабинетах реабилитации региональных кардиологических диспансеров при наличии следую- Амбулаторная кардиология
• Вариант Б. Санаторий - общепрактикующий врач (участковый терапевт). После выписки из кардиологического санатория больной поступает под наблюдение общепрактикующего врача (участкового терапевта) при консультации кардиолога. Врач изучает эпикриз санатория, тщательно обследует больного, оценивает синдромы восстановительного периода инфаркта миокарда: сердечно-болевой, сердечной недостаточности, общей детрениро-ванности, невротический. Наряду со стенокар- дией напряжения различных функциональных классов могут встречаться кардиалгии, обусловленные остеохондрозом грудного отдела позвоночника, синдромом «плечо - рука», невротической или ипохондрической фиксацией. Сердечная недостаточность имеет типичные проявления (тахикардия, одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких). В верификации функционального класса стенокардии и начальной стадии сердечной недостаточности большую роль играют эргометричес-кие исследования, радиоэлектрокардиография. Синдром общей детренированности проявляется слабостью, болями в ногах при ходьбе, снижением мышечной силы, головокружением. Невротический синдром характеризуется ипохондрическими, тревожно-депрессивными, кардиофобическими, истерическими проявлениями. Уровень физической активности определяется функциональным классом реконвалесцен-та (см. табл. 37) с учетом рекомендаций кардиолога санатория. Б домашних условиях пациент продолжает заниматься лечебной физи- ИБС: инфаркт миокарда
нальный реабилитационный класс, оценивается клинический статус в целом, назначается комплекс реабилитационных мероприятий (см. табл. 38). Объем физической реабилитации в первые дни пребывания дома - тот же, что в последние дни стационирования. Продолжаются занятия лечебной гимнастикой, подъемы по лестнице. Если врач не располагает возможностями для проведения велоэргометрических проб, тренирующий темп ходьбы определяется по следующей методике (B.C. Козловский с соавт.). Ходьба в течение 5 мин в темпе 40-60 шагов в мин, далее отдых в течение 5 мин, затем ходьба в течение 5 мин в темпе 60-70 шагов в мин, далее отдых 5 мин, затем ходьба в течение 5 мин в темпе 80-90 шагов в мин и т. д. до появления неприятных ощущений в сердце. Этот темп - максимальный, предыдущий темп ходьбы является субмаксимальным или тренирующим. На следующий день определяется максимальная дистанция для тренирующего темпа, т. е. дистанция, преодоление которой приводит к появлению утомления либо неприят-
Амбулаторная кардиология
ных ощущений в сердце или тахикардии, сохраняющейся более 10 мин после прекращения ходьбы. Тренирующая дистанция составляет 60-75% максимальной. При пешеходных прогулках медленным называют темп 70-80 шагов в мин (3-3,5 км/ч), средним - 80-100 шагов в мин (3,5-4 км/ч), быстрым - 100-120 шагов в мин (4,5-5 км/ч). Тренировки подразумевают чередование нагрузок с отдыхом. Обязательно соблюдение принципа постепенного возрастания физических нагрузок, желателен самоконтроль переносимости нагрузок. ЭКГ записывается на 2-3-й день после выписки из стационара, затем 1 раз в 10 дней и (при наличии показаний) через 1 мес. после возвращения к труду. Если у общепрактикующего врача возникают трудности в оценке состояния больного и выработке индивидуальной программы реабилитации, ему следует воспользоваться консультациями кардиолога на 2-3-й день, через 10-12 дней и через 1 месяц после выписки больного из стационара. Постстационарная реабилитация больных инфарктом миокарда пенсионного и непенсионного возраста, отнесенных к 3-4-му функциональным классам. Реабилитация таких больных ставит цель: обеспечить физическую активность, достаточную для повседневного самообслуживания и работы на дому в малом объеме, а при достаточной квалификации -занятий интеллектуальным трудом на дому. Наблюдение за больным осуществляет общепрактикующий врач (участковый терапевт) при консультации кардиолога. Физическая реабилитация, психологическая реадаптация, медикаментозное лечение проводятся в домашних условиях. Характеристика доступных бытовых нагрузок, объем и методы физической реабилитации для больных 3-4-го функциональных классов даны в таблице 39. В.Η Козловский с соавт. предлагает примерную программу физической реабилитации для пациентов рассматриваемых групп. Эта программа может быть рекомендована больным без выраженных проявлений острой и хронической левожелудочковой недостаточности. 1-я нед. после выписки из стационара. В первые дни физическая активность должна быть снижена наполовину по сравнению с активностью перед выпиской из стационара при сохранении привычного распорядка дня. Занятия ЛФК 1 или 2 раза в день до обеда (от 11 до 13 ч) и (или) через 2 часа после обеда. Используется комплекс упражнений, которые больной выполнял в стационаре, с уменьшением нагрузки за счет уменьшения числа повторений каждого упражнения вдвое. 2-я нед. Ходьба по квартире без ограничений. ЛФК в объеме, который применялся в стационаре, 1 или 2 раза в день. Продолжительность занятия 15-20 мин с частотой пульса на высоте нагрузки не более 90-100 в 1 мин. К концу недели возможна прогулка около дома продолжительностью 10-20-30 мин. Темп ходьбы медленный - от 40 до 60 шагов в 1 мин, протяженность прогулки - 50-100 м с отдыхом через каждые 25-50 м. 3-я нед. - ЛФК в том же объеме. Постепенное уве- ИБС: инфаркт миокарда
В ходе физической реабилитации больных рассматриваемых групп обязателен тщательный врачебный контроль и самоконтроль пациента. Если при выполнении физических упражнений или на прогулке возникают стенокардитические приступы, усиливается одышка, повышается артериальное давление более чем на 20-30 мм рт. ст., неадекватно учащается пульс, либо развивается чрезмерное чувство усталости, не исчезающей в течение 15 мин, интенсивность нагрузок уменьшается («зигзаг вниз»). Через несколько дней нагрузку можно увеличить до исходной. Все больные получают адекватную комплексную медикаментозную терапию, комплекс мероприятий по психической реабилитации. Медикаментозная терапия. Стабильная стенокардия напряжения в постинфарктном периоде лечится по общим принципам (см. раздел «ИБС: стенокардия»). После перенесенного трансмурально-го инфаркта миокарда (Q-инфаркта) при отсутствии показаний желательно назначение пропранолола в индивидуально подобранной дозе до 160-240 мг/сут или другого β-адреноблокатора. Если пациент перенес задний Q-инфаркт или не Q-инфаркт любой локализации, предпочтителен верапамил в дозе 120-360 мг/сут или дилтиазем в дозе 180-360 мг/сут. При сердечной недостаточности лечение начинается с ингибиторов АПФ. Желудочковые аритмии купируются кордароном. Доза ацетилсалициловой кислоты, назначаемой 1 раз в день после еды - 100 мг. Гомотоксикологическиеметоды. Базисная терапия: Cor compositum парентерально по 2,2 мл 1 -3 раза в неделю. Симптоматическая терапия: Cactus compositum по 10 кап. 3 раза в день (при постинфарктной стенокардии), Glonoin-Homaccord по 10 кап. 3 раза в день (при тахикардии), Melilotus Homaccord в той же дозе (при гипертензии). Психологическая реабилитация. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение 3-4 мес. сохраняется личностная реакция на заболевание. Вполне естественны опасения за исход болезни, дальнейшие жизненные перспективы, благополучие семьи. Ряд больных проходят успешную психологическую реадаптацию, приспосабливаются к изменившейся жизненной ситуации. У некоторых реконва-лесцентов реадаптация может пролонгироваться до 6 мес. В других случаях развиваются симптомокомп- 13* лексы психической дезадаптации - неврозы или патологическое развитие личности. Критериями успешной психологической реадаптации, по В.П. Зайцеву, являются правильная оценка больным своего состояния, активность образа жизни, ограниченная лишь характером течения соматического заболевания и указаниями лечащего врача. Об удовлетворительной психологической реадаптации следует говорить, если у больного сохраняются нерезко выраженные и преходящие опасения за исходы болезни, тревога, ухудшается настроение в связи со стенокардитическими приступами. В то же время больные активны, аккуратно выполняют предписания врача по расширению двигательного режима. Психофармакологическая коррекция. При синдроме кардиофобии предпочтителен феназепам в дозе 0,5 мг (1 табл.) 2-3 раза в день. На ночь можно назначить 2 табл. Если в клинической картине преобладает депрессия, следует ждать хороших результатов от применения амитриптилина в дозе 1/2-1 табл. (25 мг) утром и днем, в редких случаях вечером. Средняя суточная доза - 25-50 мг. На ночь лучше назначать феназепам по 1-2 табл. (0,5-1 мг). Амитриптилин хорошо сочетается с реланиумом (седуксен, сибазон) по 1/2-1 табл. (5 мг) утром и днем, реже вечером. При ипохондрическом синдроме, по данным В.П. Зайцева, Т.И. Кольцовой, удовлетворительный клинический эффект отмечается после приема мебикара по 0,5 г (1 табл.) 3-4 раза в день или реланиума по 2,5-5 мг (1/2-1 табл.) 3-4 раза в день. Реланиум можно комбинировать с трифта-зином по 1/2 табл. (в таблетке 5 мг) 1-2 раза в день. При затрудненном засыпании - нитразепам (раде-дорм) в дозе 2,5-5-10 мг (от 1/2 до 2 табл.) за 1 ч до сна или тизерцин 1/4 табл. (в таблетке 25 мг). В резистентных случаях к терапии подключается амитриптилин в дозе 50-75 мг/сут. При истериформном поведении назначается сонапакс по 10 или 25 мг (1 малая или большая таблетка) 3 раза в день. Психотропные средства назначаются на 3-4 нед. с последующим снижением доз до поддерживающих, которые могут применяться длительно. В резистентных случаях, требующих применения больших доз психотропных препаратов, необходима консультация психиатра. Санаторно-курортное лечение после перенесенного инфаркта миокарда возможно через год. Это кардиологические санатории местной зоны, Подмосковья, бальнеологические курорты - Кисловодск, Сочи-Мацеста, Цхалтубо. При направлении больных на бальнеологические курорты следует оценить общие противопоказания. Хороший результат можно получить от лечения в санаториях-профилакториях промышленных предприятий. В комплексе лечения в профилакториях и в поликлинике при отсутствии противопоказаний используются камерные или общие углекислые, радоновые, йодо-бромные, кислородные, жемчужные ванны, ЛФК, психотерапевтические методы. Амбулаторная кардиология
Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос Если транс- и нетрансмуральный инфаркт миокарда протекает с осложнениями острого периода, ангинальным синдромом, хронической сердечной недостаточностью не выше 2 ф. кл., длительность временной нетрудоспособности колеблется от 90 до 120 дней. У больных, перенесших рецидивирующий инфаркт миокарда или инфаркт миокарда с затяжным течением с осложнениями, имеющих аритмии, выраженный ангинальный синдром, недостаточность кровообращения 2-3 ф. кл., трудовой прогноз неблагоприятен. Не дожидаясь 4 мес. пребывания на больничном листе, больного следует направить на МСЭК. Если перспективы восстановления трудоспособности не утеряны, долечивание проводится на больничном листе по решению МСЭК. • Медико-социальная экспертиза. На МСЭК отнесенные к 3-му и, в особенности, к 4-му функциональному реабилитационному классу. Им устанавливается инвалидность 2-3-й группы. На МСЭК также направляются реконвалесценты после инфаркта миокарда, если они нуждаются в лечении в сроки более чем 4 мес. с последующим возвращением на прежнее место работы. Третье показание к направлению на МСЭК - необходимость рационального трудоустройства (перемена профессии). Такие больные могут быть признаны на 6-12 мес. инвалидами 2-й группы ввиду потери профессии и необходимости социальной реадаптации. Если пациент может работать по специальности с сокращенным рабочим днем, он признается инвалидом 3-й группы. Если больной нетрудоспособен и нуждается в постоянном уходе, ставится вопрос об определении 1-й группы инвалидности. • Военно-врачебная экспертиза. Согласно • Предварительные и периодические меди Периодическим медицинским осмотрам подвергаются пациенты, перенесшие инфаркт миокарда без развития недостаточности кровообращения, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ке-тонами (1.11.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), спиртами (1.28.), углеводородами (1.33.), фенолами (1.37.), фосфором (1.38.), смолами, лаками (2.4.), нефтью (2.5.), удобрениями (2.6.).
Статистика. Патологическая пораженность составляет 2-3% населения. Эти цифры могут быть заниженными, поскольку прижизненная и даже морфологическая диагностика ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии затруднительны. В структуре причин внезапной смерти ТЭЛА занимает третье место. Факторы риска. Патогенез. К группе высокого риска ТЭЛА относятся: • женщины с избыточной массой тела, флебо- • беременные; • больные с переломами костей, в особенности • больные в ближайшем послеоперационном пе • больные, находящиеся на постельном режи Каждый второй пациент с доказанным тромбозом глу • больные с тяжелой сердечной недостаточнос • женщины, принимающие пероральные кон • пациенты с паранеопластическими синдрома • больные с постоянным катетером в централь При закупорке ветвей легочной артерии уменьшается кровоток в легких, снижается сердечный выброс. Обтурация основного ствола легочной артерии приводит к внезапной смерти. При ТЭЛА даже мелких ветвей вследствие ней-рорефлекторных механизмов развивается системная легочная вазоконстрикция в артериолярном русле. Повышение постнагрузки правого желудочка и правого предсердия ведет к расширению их полостей. Обеднение кровотока в малом круге - причина пер-фузионно-вентиляционных нарушений, синдрома дыхательной недостаточности. После эпизода нефатальной ТЭЛА инфаркт легкого формируется в 50% случаев, наступает не сразу, а через 2-3 сут. Дальнейшая эволюция инфаркта легкого проходит этапы формирования и рассасывания пневмонита. У многих больных в исходе ин-фаркт-пневмонита развивается очаговый пневмо-склероз. Эмболы в мелких разветвлениях легочной артерии могут лизироваться. Это маловероятно при поздно начатом лечении (после 7-10-го дня), у пожилых, при тяжелой сердечной недостаточности. Источники ТЭЛА: у 85% в бассейне нижней полой вены, у 8% - верхней полой вены, у 7% - в полостях правого сердца. Клиника массивной ТЭЛА характеризуется внезапным началом, проявляется синдромами острой дыхательной, острой сосудистой, острой правожелу-дочковой сердечной недостаточности. Молниеносная форма ТЭЛА, как правило, заканчивается внезапной смертью. Подострая ТЭЛА протекает с болевым синдромом (давящие, сжимающие боли в грудной клетке), синдромом острой дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), синдромом острой сосудистой недостаточности (синкопальные состояния, бледность, гипотония вследствие уменьшения сердечного выброса), синдромом подострого легочного сердца (набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, увеличение печени, тахикардия), аритмиями, мозговой симптоматикой (возбуждение, помрачение сознания, мнестические расстройства, преходящая очаговая симптоматика), абдоминальным синдромом Амбулаторная кардиология
• одышка в покое или при нагрузке, внезапно • тахикардия; • умеренно выраженный цианоз; • головокружение, слабость; • со 2-3-го дня болезни - признаки очагового Клиника инфаркта легкого с кровохарканьем встречается не чаще чем в 15-30% случаев. Для диагностики ТЭЛА очень важен поиск признаков флеботромбоза вен голени. Это асимметрия икроножных мышц, болезненность их при пальпации и сдавлении, при тыльном сгибании стопы, сдавлении манжеткой тонометра при цифрах ниже 180 мм рт. ст. ЭКГ-признаки ТЭЛА: • синдром Q3ct, S|ct, отрицательный Т3ст, глубо • зубец SV56, элевация S-TVJ6; • отрицательный зубец Ту] 2; • частичная или преходящая полная блокада • высокий зубец F,, Р,, aVF (Ρ..). ·/ ^ 2ст.' Зет;' v pulmonale' Рентгенограммы легких: • обеднение легочного рисунка на стороне по • высокое стояние купола диафрагмы; • расширение корня на стороне поражения, его • признаки пневмонита, плеврального выпота. льев). Уровень поражения: легочный ствол, главная ветвь легочной артерии; долевые и сегментарные ветви; мелкие ветви. Течение болезни: молниеносное; острое, подострое; рецидивирующее. Форма болезни: тяжелая, средней тяжести, легкая. Ведущий синдром: болевой; острая дыхательная недостаточность; острая сосудистая недостаточность; острое легочное сердце и др. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 612 | Нарушение авторских прав |
кими изменениями (газовый пузырь, коллапс легкого, смещение сердца и средостения в здоровую сторону). ЭКГ при спонтанном пневмотораксе либо нормальная, либо выявляется преходящее снижение зубца Т. Лейкоцитоза, увеличения СОЭ при пневмотораксе не бывает. Активность сывороточных ферментов нормальная.
• Инфаркт миокарда и расслаивающая аневризма абдоминального отдела аорты. При абдоминальной форме расслаивающей аневризмы аорты, в отличие от гастралгического варианта инфаркта миокарда, характерны следующие признаки (В.И. Зенин):
Цель лечения: излечить пациента при максимально возможном сохранении массы непораженного миокарда, хорошее или удовлетворительное качество жизни.
кая операция, обширная травма или травма головы в течение предшествующих 3 нед.; желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (1 мес); геморрагические болезни и синдромы; расслаивающая аневризма аорты. Относительные: транзиторные ише-мические мозговые атаки в течение предшествующих 6 мес; предшествующая терапия непрямыми антикоагулянтами; беременность; высокая артериальная гипертензия; лазеротерапия отслойки сетчатки в течение предшествующих 3 мес.
Аритмии и блокады сердца.
Реабилитационная классификация состояния больных, перенесших инфаркт миокарда.
щих показаний: перенесенный инфаркт миокарда без осложнений у лиц допенсионного возраста, которые после реабилитации могут быть допущены к консультативной работе (научные работники, преподаватели). Комплексная реабилитация продолжается 6-12 мес, после чего больной поступает под наблюдение общепрактикующего врача и относится в группу диспансеризации «Хронические формы ИБС». Лечение по синдромному признаку, в зависимости от преобладающей симптоматики (стенокардия, аритмии, сердечная недостаточность).
ческой культурой, тренируется в ходьбе, причем в темпе и объеме, которому он обучен в санатории. На практике это обычно дневная нагрузка 7-10 км в день при среднем темпе 100-120 шагов в 1 мин. Желательно, чтобы ре-конвалесцент посещал групповые занятия в кабинете ЛФК поликлиники. Одновременно проводятся мероприятия по психической реабилитации. При необходимости назначается медикаментозная терапия. Больничный лист выдается в среднем на 2-4 нед., после чего решаются вопросы трудоспособности. • Вариант В. Постстационарная поликлиническая реабилитация больных непенсионного возраста 1-2-го функционального класса с исключением санаторного этапа и поликлинического кардиологического реабилитационного центра. Выписывая больного с инфарктом миокарда, ординатор кардиологического стационара дает на руки больному подробную выписку из истории болезни с уточнением функционального реабилитационного класса. На следующий день после выписки пациент вызывает на дом врача. Уточняется функцио-
личение продолжительности прогулки до 1 ч (можно в 2 приема) с увеличением длины пути на 25-50 м через каждые 3-4 дня. Подъем по лестнице в пределах одного марша в медленном темпе (1 ступенька -3-4 секунды). 4-я и 5-я нед. Возможно занятие утренней гигиенической гимнастикой, если она раньше была привычной для больного. Продолжительность занятия не более 10 мин. ЛФК 2 раза в день. Прогулки до 2 ч в день на расстояние 1-1,5-2 км с максимальной скоростью 70-80 шагов в 1 мин (скорость до 3 км в час) с обязательным отдыхом. Подъем по лестнице на 1 этаж в медленном темпе.
Последующее наблюдение. Больные наблюдаются с диагнозом «постинфарктный кардиосклероз» в течение 1-го полугодия общепрактикующим врачом или участковым терапевтом при консультациях кардиолога 2 раза в месяц, в течение 2-го полугодия ежемесячно. В течение 2-го года кратность осмотров сокращается до одного в квартал. Комплексная реабилитация осуществляется совместно общепрактикующим врачом или участковым терапевтом, кардиологом, психотерапевтом. Наблюдение - пожизненное, с диагнозом ИБС и его синдромной расшифровкой. Лечение - адекватное ведущему клиническому синдрому.
Определение. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА) обусловлена эмболией, источником которой являются тромбы из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца.
(боли в правом подреберье, икота, отрыжка, вздутие живота). ТЭЛА мелких ветвей имеет следующие клинические признаки: