Примеры формулировки диагноза
• Коксаки-вирусный миокардит, подострый, средней тяжести. Экстрасистолия. СН 1 ф. кл.
• Постангинный стрептококковый миокардит, острый, тяжелое течение. Пароксизмальная мерца тельная аритмия. СН 2 ф. кл. (Н 1 ст.).
• Эховирусный рецидивирующий миокардит (2-я атака), средней тяжести. СН 1 ф. кл.
• Лекарственная болезнь, тяжелая форма: ми окардит, некоронарогенные некрозы миокарда, СН 1 ф. кл. Холестатический гепатит. Непереносимость антибиотиков тетрац и клинового ряда.
• Неспецифический инфекционный миокардит, острый, средней тяжести. СН 1 ф.кл.
Психологический и социальный статус формулируются в соответствии с общими принципами.
Дифференциальная диагностика
В соответствии с требованиями классификации болезней мышцы сердца ВОЗ, диагноз миокардита может обсуждаться после исключения системной артериальной и легочной гипертонии, ишемической болезни сердца, врожденных пороков сердца и изменений миокарда при заболеваниях других органов.
При проведении дифференциального диагноза можно воспользоваться диагностическими критериями миокардита. Согласно предложению кардиологической ассоциации (Нью-Йорк, США) ими являются: наличие инфекции, доказанной клинически и (или) лабораторно (включая выделение возбудителя, динамику титров антител, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), или другого основного заболевания в сочетании с:
• синусовой тахикардией (реже брадикардией);
• ослабленным первым тоном сердца;
• нарушением ритма сердца, ритмом галопа;
• патологическими изменениями ЭКГ (включая нарушение реполяризации, ритма, проводи мости);
• повышением активности сывороточных энзи мов (ЛДГ, ЛДГ1/ЛДГ2, ГБД, КФК);
• кардиомегалией при рентгенологическом ис следовании;
• застойной сердечной недостаточностью.
Миокардит с тяжелым течением (типа Фидле-ровского) приходится дифференцировать с рядом заболеваний: инфарктом миокарда, ревматическим митральным пороком сердца, экссудативным и слип-чивым перикардитом, диффузными болезнями соединительной ткани, саркоидозом, амилоидозом, эндо-
миокардиальным фиброзом, первичными и метастатическими опухолями миокарда, застойной кардио-миопатией.
• Миокардит и инфаркт миокарда. Критерии возраста, выраженные прекардиальные боли, ост рая левожелудочковая недостаточность в дифферен циально-диагностическом плане ненадежны. Одна ко при инфаркте миокарда острая левожелудочко вая недостаточность возникает при нормальных или малоизмененных размерах сердца, а не на фоне кар- диомегалии, как при тяжелом миокардите. Измене ния ЭКГ при однократной записи могут быть иден тичными у больных инфарктом миокарда и миокар дитом. Это патологический зубец Q и даже комп лекс QS, элевация интервала S-T, отрицательные зубцы Т. Закономерная динамика ЭКГ, свойствен ная инфаркту миокарда, не характерна для мио кардита, так же как и «перекрест» лейкоцитоза и СОЭ. Гиперферментемия КФК, MB КФК, ЛДГ, ЛДГ1, ГБД выявляется при обеих болезнях, однако динамика с «пиками» ферментной активности на 24- 48 ч от начала болезни с последующим резким сни жением характерна только для инфаркта миокарда. Зоны гипо- или акинезии на эхо кард и о грамме ти пичны для инфаркта миокарда и не характерны для миокардита.
• Миокардит и клапанные пороки сердца. По водом для дифференциально-диагностических раз мышлений является систолический шум на верхуш ке сердца при миокардите, в особенности если он сочетается с диастолическим шумом относительно го стеноза митрального отверстия вследствие резко го расширения полости левого желудочка. Патоло гический 3-й тон иногда имитирует щелчок откры тия митрального клапана, а суммационный галоп (слияние 3-го и 4-го тонов) - пресистолический шум.
• При идиопатическом миокардите отсутству ют сведения о перенесенном ревматизме, диагнос тированном ранее клапанном пороке сердца. В про цессе лечения сердечными гликозидами и диурети ками по мере ликвидации симптомов сердечной не достаточности у больных миокардитом исчезают ритм галопа, диастолический шум, уменьшается ин тенсивность систолического шума, нарастает звуч ность 1-го тона. У больных с митральным пороком сердца аускультативная симптоматика достаточно стабильна. При миокардите, по данным рентгеноло гического исследования, расширяются все отделы сердца, при митральном пороке в большей степени увеличиваются левое предсердие, правый желудочек, расширяется конус легочной артерии. Для миокар дита нехарактерны столь часто встречающиеся при митральном пороке такие ЭКГ-признаки, как пово рот электрической оси вправо, признаки гипертро фии левого предсердия и правого желудочка. Для ми окардита характерны различные, меняющиеся по дням и неделям, аритмии и блокады сердца. При мит ральном пороке чаще регистрируется один вид арит мии, в наиболее типичном варианте мерцательная
Амбулаторная кардиология
аритмия. Эхо кардиографически при пороках сердца выявляются признаки, указывающие на изменение створок клапанов, при миокардитах створки интакт-ны, видна резкая дилатация полостей сердца.
• Миокардит и экссудатиеный перикардит. Черты сходства между этими болезнями - острое на чало, кардиалгии, правоже л уд очковая недостаточ ность, увеличение размеров сердца, изменения ЭКГ. Черты различия - бивентрикулярная сердечная не достаточность при миокардите, не свойственная пе рикардиту; рентгенологические, ренттенокимографи- ческие и, в особенности, эхокардиографические при знаки перикардиального выпота, определяющие но зологию перикардита.
• Миокардит и слипчивый перикардит. Малые размеры сердца при отсутствии шумов в сочетании с цианозом, слабым пульсом, низким пульсовым дав лением, увеличением печени и отеками голеней - вот те симптомы, которые помогают врачу на амбулатор ном приеме заподозрить слипчивый перикардит и ис ключить миокардит. Диагностические сомнения раз решает метод эхо кардиограф ии.
• Миокардит и диффузные болезни соедини тельной ткани. Миокардит- моносимптомное забо левание, диффузные болезни соединительной ткани, помимо синдрома кардита, протекают с поражением почек, суставов, кожи, печени, органов иммунной си стемы. Каждая из диффузных болезней соединитель ной ткани имеет «лица необщее выражение» и чет кие диагностические критерии, отличающие их от миокардита.
• Саркоидоз в отличие от миокардита протека ет с вовлечением в процесс шейных и медиастиналь- ных лимфатических узлов, инфильтратами в легких, узловатой эритемой.
• При подозрении на амилоидоз сердца надо ис кать поражение почек, кишечника, печени, селезен ки, полинейропатию. Диагноз уточняет биопсия пе чени, десны, слизистой оболочки прямой кишки.
• Эндомиокардиальный фиброз характеризует ся правожелудочковой, реже бивентрикулярной сер дечной недостаточностью при «малом» сердце. Ди агноз уточняется с помощью эхокардиографическо- го метода.
• Первичные и метастатические опухоли мио карда протекают с прогрессирующей сердечной не достаточностью, «ложной кардиомегалией». Диагно стика основывается на обнаружении геморрагичес кого перикардиального экссудата, данных эхокардио- графического исследования.
• Миокардит и дилатационная кардиомиопа- тия. Начало и последующее течение болезни при за стойной кардиомиопатии менее тяжелое, чем при идиопатическом миокардите. При кардиомиопатии период левожелудочковой недостаточности доволь но продолжителен, при миокардите декомпенсация во многих случаях бивентрикулярная или преиму щественно правожелудочковая. При кардиомиопатии на эхо кардиограмме обе створки митрального кла-
пана расположены в противофазе на близком расстоянии друг от друга, напоминая рыбий рот. Вторая особенность состоит в образовании «ступеньки» на нисходящем отрезке конечной диастолической части эхограмм створок митрального клапана (В.В. Соловьев, Б.Я. Барт).
Миокардит с легким течением приходится
дифференцировать со стенокардией, пролапсом митрального клапана, нейроциркуляторной дистонией.
• Миокардит и стенокардия. А.В. Виноградов обратил внимание поликлинических врачей на сле дующие простые дифференциально-диагностичес кие признаки:
- боли в области сердца при стенокардии кратковременные, со светлыми промежут ками, при миокардите - длительные;
- размеры сердца при стенокардии нормаль ные или умеренно увеличен левый желу дочек, а при миокардите увеличены оба желудочка, «талия» сглажена, амплитуда со кращений уменьшена;
- тоны сердца при стенокардии громкие, при миокардите глухие, выслушивается систо лический шум на верхушке сердца;
- температура при стенокардии нормальная, при миокардите может повышаться до суб- фебрильных цифр;
- ЭКГ при стенокардии вне приступа не ме няется, при миокардите выявляются арит мии и блокады сердца;
- периферическая кровь при стенокардии не меняется, при миокардите часто увеличи ваются цифры острофазовых показателей.
• Миокардит и пролапс митрального клапана. Жалобы больных, изменения ЭКГ могут быть иден тичными при обоих заболеваниях. Пролапс митраль ного клапана диагностируется на основании ведуще го симптома: раннего, среднего или позднего (в на чале, середине или последней трети систолы) щелч ка, создающего трехчленный ритм, со следующим за ним систолическим шумом. Этот феномен хорошо идентифицируется фонокардиографически. Пролапс митрального клапана легко выявляется эхокардио- графическим методом.
• Миокардит и нейроциркуляторная дистопия, климактерическая миокардиодистрофия. Врачи с ус пехом могут использовать набор дифференциально- диагностических признаков, основанных на умении выявлять и оценивать оттенки одних и тех же симп томов (А.В. Виноградов):
- при нейроциркуляторной дистонии карди алгии - главная, а подчас и единственная жалоба, при миокардите одна из многих жалоб;
- при миокардите встречается как тахи-, так и брадикардия. Последней не бывает при нейроциркуляторной дистонии и климакте рической кардиопатии;
Миокардиты
- вегетативные пароксизмы и диспноэ типич ны для нейроциркуляторной дистонии, не характерны для миокардита;
- размеры сердца при нейроциркуляторноЙ дистонии нормальные, при миокардите уве личены;
- тоны сердца при миокардите глухие, при нейроциркуляторноЙ дистонии звучные;
- нарушения атриовентрикулярной проводи мости, гемиблоки и блокада ножек пучка Гиса - весомый аргумент в пользу миокар дита;
- даже длительное существование лихорадки при нейроциркуляторноЙ дистонии встре чается чаще, чем при миокардите, но не со провождается нарушениями проводимости, сократимости миокарда, лабораторными сдвигами. Лихорадка при миокардите все гда сочетается с сердечной недостаточнос тью, увеличением размеров сердца, глухос тью тонов, изменениями ЭКГ и лаборатор ных показателей;
- отрицательные зубцы Τ при нейроциркуля торноЙ дистонии становятся положитель ными при пробах с β-адреноблокаторами, калием. При миокардитах эти пробы отри цательные.
Ведениепациента
Организация лечения
Показания к экстренной госпитализации в
кардиологическое отделение. Миокардит, осложненный жизненно опасными аритмиями, блокадами сердца, острой сердечной недостаточностью.
Показания к плановой госпитализации в терапевтическое отделение. Миокардит среднетяжело-го течения (осложненные и неосложненные формы). Легкий миокардит при неблагоприятных бытовых условиях (проживание в общежитии и др.). При миокардите с легким течением возможно лечение в «стационаре на дому».
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Миокардит, как правило, острое заболевание, требующее активного лечения с неукоснительным со блюдением рекомендаций врача.
• Многие больные нуждаются в реабилитаци онной терапии, последующем наблюдении врача.
Советы пациенту и его семье:
• Постельный режим - важнейший патогенети ческий метод лечения миокардитов.
• Физические нагрузки в период вирусемии опасны, они ведут к распространению воспалитель ных изменений вплоть до некоронарогенных некро зов миокарда.
• Продолжительность постельного режима при миокардитах с тяжелым и средней тяжести течени ем не менее 1-2 нед. с последующим постепенным расширением режима в течение 2-4 нед. Расшире ние режима - по тем же принципам, что при инфарк те миокарда (программы физической реабилитации).
• Продолжительность щадящего режима при миокардитах с легким течением не менее 2-4 нед.
• Диета при миокардитах соответствует основ ным принципам стола №10 по Певзнеру. Питание дробное, с умеренным ограничением соли. Диета ги- покалорийная.
Медикаментозная терапия
Мониторинг лечения: контроль ЭКГ 1 раз в 2-3 дня (в остром периоде ежедневно, при жизненно опасных аритмиях и блокадах сердца - холтеровс-кое мониторирование); общий анализ крови; активность органоспецифических миокардиальных ферментов (КФК, ЛДГ и ее фракции, α-ГБД); острофазовые показатели.
• Абсолютным показанием к назначению не стероидных противовоспалительных препа ратов (вольтарен, индометацин в суточной дозе 150 мг) или пиразолоновых производ ных (бутадион в суточной дозе 600 мг), или ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 3-4 г является наличие миоперикардита. При выявлении перикардиального экссудата целе сообразно назначение глюкокортикоидов (преднизолон в суточной дозе 30-60 мг в те чение 2-3 нед. с последующим постепенным снижением). В первую декаду болезни от применения глюкокортикоидов лучше воз держаться, поскольку при выраженной виру семии они могут способствовать прогресси- рованию вирусного поражения кардиомиоци- тов.
• Для купирования аритмий предпочтительны кордарон, этмозин, этацизин.
• В терапии сердечной недостаточности исполь зуются классические методы (ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуретики).
• При вирусных миокардитах можно использо вать современные противовирусные препара ты (см. раздел «Острые респираторные вирус ные инфекции»),
• При персистенции бактериальной инфекции (постангинный миокардит и др.) показан 7 10-дневный цикл лечения полусинтетически ми пенициллинами или макролидами.
• Токсоплазмозные миокардиты - показание к назначению тиндурина. А.В. Виноградов на значал больным тиндурин по 1 табл. (25 мг)
Амбулаторная кардиология
утром и вечером после еды в течение 5 дней. С перерывами в 7-10 дней проводились 3-4 таких цикла. Параллельно с приемом тинду-рина больным назначали бисептол-480 или сульфадиметоксин по 2 табл. утром и вечером. На протяжении всего курса лечения, как в дни приема тиндурина, так и в промежутках между циклами, назначались фолиевая кислота и поливитамины в обычных терапевтических дозах. После завершения основного курса лечения больные получали поддерживающую терапию: тиндурин по 1 табл. утром и вечером с 2-3-дневными перерывами до достижения суммарной дозы 750 мг.
• Системная энзимотерапия показана при реци дивирующих миокардитах. Вобэнзим назна чается по 5-7 драже 3 раза в день, до 1-1,5 мес.
Миокардит у беременных должен лечиться в кардиологическом стационаре по синдромному признаку. Возможна антибиотикотерапия (пенициллин, макролиды), во 2-3-м триместрах противовирусные препараты, противоаритмические средства, сердечные гликозиды, диуретики при наличии строгих показаний.
Реабилитационная терапия
Объемы вмешательства определяются типологией перенесенного миокардита.
• При вирусном, бактериальном миокардите по казаны щадящий режим, рациональное трудоустрой ство.
• При рецидиве вирусной инфекции показано лечение противовирусными средствами (интерферон и др. - см. раздел «Острые респираторные вирусные инфекции»).
• При рецидиве бактериальной инфекции - адек ватная антибиотикотерапия.
• Санация очагов инфекции (хронический тон зиллит, параназальньш синусит и др.).
• Частые рецидивы вирусной и бактериальной инфекции - показание к исследованию иммунного статуса с последующей иммунокоррекцией.
На курорты местной зоны больные могут направляться через 1-2 мес. после выздоровления или сразу из стационара (как элемент этапной реабилитации). Через 6 мес. больного можно направить на бальнеологические курорты (Сочи-Мацеста, Кисловодск и др.).
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос ти. Медико-социальная экспертиза. При миокарди те с легким течением обратное развитие патологи ческого процесса происходит в среднем за 3 нед., при среднетяжелом течении - за 4-5 нед., при тяже лом - за 6-8 нед. Эти ориентировочные сроки и оп ределяют продолжительность сроков нетрудоспо собности. Поскольку клиническое выздоровление опережает анатомическое, реконвалесцент должен быть трудоустроен через КЭК на 1-2 мес. При мио кардите с тяжелым течением, когда сердечная не достаточность прогрессирует, постепенно форми руется клиническая картина кардиомиопатии зас тойного типа, наступает стойкая утрата трудоспо собности, и через 4-5 мес. больной может быть при знан инвалидом 2-й группы.
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42) лица с миокардитом, сопровождающимся расстрой ством кровообращения 2-3 ст., считаются негодны ми к несению военной службы, при недостаточнос ти кровообращения 1 ст. - ограниченно годными. Если признаки нарушения общего кровообращения отсутствуют, вопрос о годности к военной службе решается индивидуально военно-врачебной комис сией.
• Предварительные и периодические меди цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об щих медицинских противопоказаний (п. 9) лицам, страдающим миокардитом, сопровождающимся не достаточностью кровообращения, допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и про изводственными факторами противопоказан.
Подлежат периодическим медицинским осмотрам лица, страдающие миокардитом без признаком недостаточности кровообращения, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1.)» альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), кетона-ми(1.11), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), перекисями (1.21), ртутью (1.24.), свинцом (1.25.), спиртами (1.37.), углеводородами (1.33.), фенолами (1.37), фосфором (1.38.), эфирами (1.43.), пестицидами (2.2.), смолами, лаками, клеями (2.4), нефтью (2.5), удобрениями (2.6.), аэрозолями (3.).
Кардиомиопатии.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав
|