АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания к экстренной госпитализации. Ги-

перпиретическая лихорадка. Острая сердечная недо­статочность. Острая почечная недостаточность. Тромбоэмболии. Пациенты госпитализируются в кар­диологическое или терапевтическое отделение.

Показания к плановой госпитализации. Врач первого контакта в силу сложности нозологическо­го диагноза инфекционного эндокардита в начале бо­лезни не всегда может поставить безошибочный ди­агноз. Разумно ограничить его задачу тщательным анализом анамнеза и статуса, выделением ведущего симптома, реализацией основных положений диф­ференциального диагноза по ведущему симптому «лихорадка» (посевы крови, алгоритм дифференци­ального диагноза по изложенной выше схеме). Гос­питализация в кардиологическое или терапевтичес­кое отделение.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• инфекционный эндокардит - серьезное забо­
левание, требующее длительного стационарного ле­
чения;

• в ряде случаев пациенты с инфекционным эн­
докардитом подвергаются хирургическому вмеша­
тельству.

Лекарственная терапия

Пока возбудитель не выделен, назначается кали­евая или натриевая соль бензилпенициллина в дозе 10-40 млн. ЕД/сут, или гентамицин в дозе 240-320 мг/сут, или кефзол в дозе 4-10 г/сут. Если уда­лось выделить возбудителя, лечебная тактика меня­ется (см. табл. 42).

При отрицательных результатах посева крови назначается антибиотикотерапия в начальном вари­анте до 4-6 нед. или следует воспользоваться реко­мендацией B.C. Смоленского с соавт., разработавших алгоритм смены антибиотиков в зависимости от ре­зультатов терапии.

При резистентности к традиционной антибиоти-котерапии целесообразно применять новые антиби­отики. Есть данные об эффективности пеницилли-нов третьего поколения - пиперациллина, азлоцил-лина, мезлоциллина в суточной дозе 6-8 г/сут, допу­стимо увеличение дозы до 12-18 г/сут. Аминоглико-зиды третьего поколения - тобрамицин, амикацин -в средних дозах 1,5-2 г/сут менее токсичны, чем мо-номицин, канамицин. Цефалоспорины второго по­коления - цефаклор 1-2 г/сут, цефамандол 4-12 г/сут, цефотаксим (клафоран) 4-12 г/сут, и третьего поко­ления - цефоперазон 6 г/сут, кетоцеф 8 г/сут, мокса-лактам 6 г/сут, цефодроксил 1-2 г/сут. Во избежа­ние грибковой суперинфекции целесообразно 1 раз в неделю вводить внутривенно капельно амфоте-рицин В в дозе 50 тыс. ЕД.

Другие направления в лечении

• Пассивная иммунотерапия заключается в на­
значении гетерогенного лошадиного антитоксичес-
ко-антибактериального антистафилококкового глобу­
лина по 20 АЕ на 1 кг массы тела больного 1 раз в
день в течение 8-10 дней.

• Антикоагулянтная терапия. Средняя суточ­
ная доза гепарина 24-30 тыс. ЕД, при тяжелом тром-
б о геморрагическом синдроме до 80 тыс. ЕД. Препа­
рат вводится внутривенно капельно непрерывно или
через 1-2 ч под контролем коагулограммы (проба Ли-
Уайта, фибриноген, фибринолиз). Лечение гепари­
ном продолжается 5-8 дней, в отдельных случаях до
3-4 нед. Если доза не превышает 30 тыс. ЕД/сут, от­
менить препарат можно сразу (В.Г. Бочоришвили).
Критерием завершения гепаринотерапии является
ликвидация общей интоксикации.

• Экстракорпоральные методы детоксикации.
Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, ультра­
фиолетовое или лазерное облучение крови больно-

15. Денисов

Амбулаторная кардиология

го, подключение свиной селезенки. Переливание све-жегепаринизированной крови от 500 до 1000 мл в день, 3-4 дня подряд.

• Гпююкортикостероиды в средних дозах (20-40 мг/сут преднизолона) показаны при присоедине­нии токсико-аллергических и иммунных синдромов (гепатит, нефрит, артрит, миокардит и др.). Дозы рез­ко увеличиваются при угрозе развития септического шока, аллергических реакциях на антибиотики в виде синдрома Лайелла, генерализованных кожных высы­паниях с зудом. При гломерулонефрите с изолиро-

ванным мочевым синдромом - индометацин, вольта-рен, курантил в средних дозах длительно, до 3-6 мес.

• Сердечная недостаточность лечится по об­
щим принципам. Для предупреждения повышенной
адгезии и агрегации тромбоцитов (тромбогеморра-
гический синдром) используются реополиглюкин, ге­
парин. С целью коррекции гипопротеинемии и ане­
мии иногда приходится переливать нативную плаз­
му, альвезин «Новый», эритроцитарную массу.

• Лечение осложнений. Тромбоэмболии лечат­
ся стрептокиназои, фибринолизином, гепарином.

Инфекционный эндокардит

Показания к хирургическому лечению:

• деструкция аортального, митрального, три-
куспидального клапана;

• вегетации на створках клапанов; абсцессы
фиброзного кольца, абсцессы сердца;

• инфекционный эндокардит клапанных проте­
зов;

• артериальные тромбоэмболии;

• отсутствие эффекта от адекватной антибиоти-
котерапии, проводимой в течение 3 нед.

Реабилитационная терапия

Наблюдение за больным проводится при консуль­тации кардиолога. В течение первого года кратность осмотров - не реже одного раза в квартал. В динами­ке - анализ крови, мочи, острофазовые показатели, посев крови. При появлении признаков активизации септического процесса - госпитализация. Мы не раз­деляем точки зрения некоторых авторов (О.М. Бут-кевич и др.) о необходимости профилактически, при отсутствии какой-либо симптоматики, 1-2 раза в год проводить лечение антибиотиком, обусловившим эффект лечения. Это положение представляется спор­ным, поскольку не доказана роль антибиотиков в профилактике рецидивов болезни.

До и после инвазивных медицинских манипуляций и малых хирургических вмешательств (экстракция зуба, бронхо-и цистоскопия, удаление полипов шейки мат­ки и др.) лицам, перенесшим инфекционный эндокар­дит, и пациентам группы риска (см. выше, раздел «Этиология. Факторы риска») необходимо ввести ан­тибиотики: за 30 мин до вмешательства один из по­лусинтетических пенициллинов (ампициллин, окса-циллин, ампиокс 1 г внутримышечно) или гентамицин в дозе 80 мг. После вмешательства антибиотики в ука­занных дозах вводятся дважды с интервалом в 8 ч.

Санаторно-курортное лечение возможно пос­ле излечения инфекционного эндокардита, при на­личии резидуальных изменений внутренних органов. Аортальная недостаточность с хронической сердеч­ной недостаточностью не выше 1 ф. кл. - показание к направлению больного на бальнеологические ку­рорты (Кисловодск, Сочи-Мацеста и др.). При хро­ническом гломерулонефрите вне обострения - Ялта, Байрам-Али.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Ликвидация основных проявлений болезни, от­
рицательные результаты посева крови (не менее трех
раз), активность воспалительного процесса 0 или
1 степени, компенсация функции сердца, почек. Сред­
ние сроки трудопотерь - не менее 2-3 мес, при со­
храняющейся активности септического процесса - до
4-5 мес.

• Медико-социальная экспертиза. Основани­
ем для представления больного на МСЭК являются:
затяжное течение септического процесса, кардит, гло-
мерулонефрит с тяжелым течением, выраженной сер­
дечной и почечной недостаточностью; последствия
тромбозов и эмболии сосудов головного мозга (ге-
мипарезы, афазия и др.), рецидивирующая тромбо­
эмболия легочной артерии.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно По­
ложению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42) лица
с бактериальным эндокардитом, сопровождающимся
расстройством общего кровообращения 2-3 ст., счи­
таются негодными для несения военной службы, при
недостаточности кровообращения 1 ст. - ограничен­
но годными. Если признаки нарушения общего кро­
вообращения отсутствуют, вопрос о годности к воен­
ной службе решается индивидуально военно-врачеб­
ной комиссией.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. Согласно Перечню общих меди­
цинских противопоказаний (п. 9) лицам, страдающим
инфекционным эндокардитом с недостаточностью
кровообращения, противопоказан допуск к работе в
контакте с вредными, опасными веществами и про­
изводственными факторами.

Периодическим медицинским осмотрам подле­жат лица, перенесшие инфекционный эндокардит, без признаков недостаточности кровообращения, ра­ботающие в контакте с неорганическими соедине­ниями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), аминами и ами­дами органических кислот (1.4,), бором (1.6.), гало­генами (1.7.), кадмием (1.9.), кетонами (1.11.), орга­ническими кислотами (1.12.), кобальтом (1.13.), крем­нием (1.14.), мышьяком (1.18.), перекисями (1.21.), ртутью (1.24.), свинцом (1.25.), серой (1.27.), спир­тами (1.28.), углеводородами (1.33.), фенолами (1.37.), фосфором (1.38.), цианистыми соединения­ми (1.41.), эфирами (1.43.), пестицидами (2.2.), смо­лами, лаками, клеями (2.4.), нефтью, бензином (2.5.), удобрениями (2.6.), антибиотиками (2.7.1.), промыш­ленными аэрозолями (3.).

Амбулаторная кардиология

Приобретенные

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав