 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
И 12-перстной кишки(шифры К 25; К 26)
Статистика. В разные возрастные периоды га-стродуоденальная язва возникает у 4-5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем медиогастральные. У пожилых язвы желудка регистрируются в 2-3 раза чаще, чем язвы 12-перстной кишки. В молодом возрасте язвенная болезнь - печальная привилегия мужчин, болеющих в 2-5 раз чаще, чем женщины. После 40 лет возрастные различия стираются. Чаще болеют язвенной болезнью лица определенных профессий: водители городского транспорта, диспетчеры, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хирурги. Этиологические факторы: • наследственная предрасположенность (язвенная болезнь у кровных родственников, 0 (1) группа крови, дефицит а-1-антитрипсина, а-2-макроглобулина, дефицит в желудочной слизи фукогликопроте-идов, увеличенная масса обкладочных клеток, высокая активность «ульцерогенной» фракции пеп-синогена, характерные данные дерматоглифики, способность ощущать вкус фенилтиокарбамида);
• инфицирование слизистой оболочки желудка • прием медикаментов (нестероидные противо Факторы риска: профессиональные вредности (шум), нарушение стереотипа питания, курение, физиологические десинхронозы - переход от биологического лета к биологической зиме и наоборот, психоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессоус-тойчивостью (повышенные показатели по шкалам тревожности, эгоцентризма, притязаний, демонстративное™, вегетативного обеспечения эмоций). В патогенезе дуоденальных язв большее значение придается преобладанию «агрессивных» ульце-рогенных факторов: ацидопептическому (низкие цифры рН желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты) в сочетании с высокой активностью фракции пепсина-1, же луд очно- дуоденальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, гели ко бактериозу. В патогенезе желудочных язв преобладает «слабость» защитных, гастропротекторных факторов: слизисто-бикарбонатного барьера желудка и 12-перстной кишки (малое содержание белко во-угле водных комплексов в слизи, бикарбонатов), плохая регенерация эпителия, слабо развитые бассейны микроциркуляции, недостаточное для нейтрализации кислого желудочного содержимого количество бикарбонатов в 12-перстной кишке. Более частая локализация язв желудка на малой кривизне объясняется слабым развитием артериальной сети, худшими условиями микроциркуляции. Преобладание луковичных язв 12-перстной кишки над внелуковичными - следствие нарушения мо- Амбулаторная гастроэнтерология
Заживление гастродуоденальных язв проходит через механизмы иммунного воспаления со сменой клеточных коопераций, продукцией коллагеновых структур и их созреванием. После заживления хронической язвы устанавливается «ненадежное» равновесие между факторами агрессии и защиты. Срыв адаптации обусловлен слабостью саморегуляции на разных уровнях: он наступает при биологическом десинхронозе, психоэмоциональном дистрессе и др. Поэтому гастродуоденаль-ные язвы склонны к рецидивированию. Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. «Висцеральная» боль при язве в пределах слизистой тупая, давящая, ноющая; имеет четкую периодичность (через 0,5-1,5 ч после еды - при язве желудка, через 2-3 ч после еды и ночью - при дуоденальной язве); локализуется по всему эпигастрию; иррадиации боли не бывает (П.Я. Григорьев). Симптом Менделя отрицательный. Локальное мышечное напряжение отсутствует. При глубокой пальпации боль строго локальная, соответствует проекции язвы на брюшную стенку. Болезненность при пальпации не совпадает с субъективной локализацией боли. При язве в пределах стенки органа с перипроцессом боль в эпигастрии тупая, постепенно нарастающая, на высоте боли острая. Периодичность выражена слабо. Уменьшается купирующий эффект антацидов. Боль иррадиирует влево и вверх при язвах кардиаль-ного отдела желудка, вправо - при пилорических и дуоденальных язвах. Симптом Менделя положительный. При поверхностной пальпации определяется локальное мышечное напряжение (слева в эпигастрии - при язве желудка, справа - при язве 12-перст-ной кишки). При глубокой пальпации четкая локальная болезненность, совпадающая с субъективной локализацией боли. Кожная гиперестезия в зонах За-харьина-Геда (точки Боаса, Опенховского). Другие симптомы язвенной болезни - рвота на высоте боли, облегчающая боль, без предшествующей тошноты. Запоры. Для дуоденальной язвы характерны преимущественное возникновение болезни у молодых мужчин при частой наследственной отягощенности; сезонность обострений; высокий уровень желудочной секреции; рентгенологически - ниша, большой слой жидкости над бариевой взвесью, усиленная желудочная моторика, гипермобильность 12-перстной кишки; характерная эндоскопическая и морфологическая картина. Для язвы желудка характерны преимущественное возникновение в возрасте старше 35 лет при редкой наследственной отягощенности; уровень желудочной секреции, близкий к норме; характерная рентгеновская картина; типичные изменения при эндоскопическом и морфологическом исследованиях. Возможности и пределы параклинических ме- тодов. Рентгеноскопия дает информацию о топике, глубине язвы, выраженности «язвенного вала», моторной функции. Разрешающая способность метода -не выше 60-65% у рентгенологов средней квалификации, 80-85% - у рентгенологов высокой квалификации. Гастродуоденофиброскопия показана для первичной диагностики болезни. Опасности: возможность инфицирования гепатитом В, С, ВИЧ; травма-тизация пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Относительные противопоказания: аритмии, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность 2Б-3 ст., декомпенсированное легочное сердце. Разрешающая способность метода в диагностике желудочных и дуоденальных язв высока. Главное преимущество перед рентгенодиагностическими методами - возможность множественных биопсий для дифференциальной диагностики первично язвенной формы рака желудка и язвы желудка. Метод помогает в установлении источника желудочного или дуоденального кровотечения. Желудочная секреция. Желательно определять ее в ходе гастродуоденофиброскопии (пристеночная рН-метрия). Углубленное исследование желудочной секреции (базальная, индуцированная пентагастрином максимальная кислотная продукция, дебит-час соляной кислоты и пепсина в базальную и стимулированную фазу секреции) проводится в гастроэнтерологических клиниках для выбора методики оперативного вмешательства. Особенности клинической симптоматики в зависимости от топики язвы Язва пилорического канала. Интенсивные боли в эпигастрии, больше справа; голодные, ночные, с иррадиацией в спину; боли купируются содой и другими антацидами, М-холинолитиками. Упорная тошнота, рвота, снижение массы тела. Пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. Рентгенодиагностика: деформация пилорического канала, его сужение за счет отека; ниша выявляется с трудом. Фиброгастроскопия: язва, эрозии, гиперемия и отек слизистой оболочки пилорического канала. Язва кардиального отдела. Боль за мечевидным отростком с иррадиацией за грудину, в область сердца, спину. Боли ранние: сразу после еды, через 10-30 мин после еды, купируются содой и другими антацидами. Рентгенодиагностика с использованием специальных приемов (тугое заполнение желудка, опущенный головной конец). Постбулъбарная язва. Боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в спину, правую лопатку, сопровождается изжогой, чувством горечи во рту, иногда отрыжкой желчью. Боль «голодная», поздняя, ночная. Рвота и антациды полностью боль не купируют. Положительный симптом Менделя в эпигастрии справа, положительный симптом Глинчикова (локальное напряжение правой прямой мышцы жи- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Особенности течения язвенной болезни в различных группах больных Типичными для язвенной болезни у людей пожилого и старческого возраста являются: отсутствие болевого синдрома или типичных болей «язвенного ритма», сезонности, выраженного диспеп-тического синдрома; отсутствие «язвенного» анамнеза; болезнь чаще всего протекает с симптоматикой «хронического гастрита»; большая частота высоких локализаций язвы - в теле желудка или его субкард и ал ьном отделе; развитие больших язв, часто каллезных; невысокие показатели желудочной секреции; отсутствие явных признаков вегетативной дисфункции; резистентность к проводимой терапии. Для язвенной болезни у молодых характерны: острое начало, локализация пептического дефекта преимущественно в 12-перстной кишке, выраженный болевой синдром, высокие цифры желудочной секреции, признаки вегетативной дисфункции. Множественные язвы желудка чаще имеют ме-диогастральную локализацию, их клиническая картина определяется топикой пептических дефектов. Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки - это активная язва желудка и зарубцевавшаяся язва 12-перстной кишки. Характерны упорное течение болезни, длительное сохранение болевого синдрома, рецидивы болезни, осложнения, медленное рубцевание язвы (М.А. Осадчук). Гигантскими называются язвы, при которых рентгенологически определяемый ее диаметр превышает 2,5-3,0 см. Гигантская язва желудка наиболее часто встречается у мужчин на шестом десятилетии жизни. Локализация этой язвы - по малой кривизне желудка, клинически по течению трудно отличима от «обычной» язвы. При локализации гигантской язвы в 12-перстной кишке болезнь имеет особенности, обусловленные пенетрацией язвы в поджелудочную железу. Классификация В.Х. Василенко, А.П. Гребене-ва уточняет локализацию пептического дефекта - язва желудка субкардиального, кардиального отделов, пи-лорического канала, малой и большой кривизны; язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела); сочетанные гастродуоденальные язвы. Течение болезни легкое: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептическо-го синдрома умеренная; заживление пептического дефекта через 5-6 нед. от начала адекватной терапии. Течение средней тяжести: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептический синдром выражены значительно; заживление - в течение 7-12 нед. При тяжелом течении болезни периоды ремиссии кратков-ременны, не превышают 3-4 мес. в году. Болевой, диспептический синдром выражены значительно, возможны осложнения. Фаза процесса: обострение, ремиссия. Об обострении язвенной болезни следует говорить при наличии типичных субъективных и объективных проявлений в сочетании с эндоскопическими критериями: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пе-риульцерозный вал возвышается над слизистой. Слизистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В био-птате - некротический детрит, распадающиеся полиморфно-ядерные нейтрофилы, единичные эритроциты, деструкция коллагеновых волокон, геликобакте-риоз. Неполная ремиссия: отсутствие клиники; язва, уменьшившаяся в размерах, но полностью не зарубцевавшаяся; сохранение морфологических признаков геликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве. Полная ремиссия: отсутствие клиники заболевания, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных нарушений при рентгенологическом исследовании. Эндоскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных изменений слизистой, кровоизлияний, контактного кровотечения. В структуре клинического диагноза следует отразить состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (диффузный, эрозивный, атрофичес-кий хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, по данным гастродуоде нос копии). Функциональное состояние гастродуоденальной системы оценивается с помощью определения желудочной секреции (нормальная, повышенная, сниженная), моторики (нормальная, ускоренная, замедленная), эвакуация (нормальная, ускоренная, замедленная, дуоденостаз). В рубрику «осложнения» выносятся кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцериты, руб-цовая деформация и стенозы желудка или 12-перстной кишки, малигнизация. Формулировка диагноза • Язвенная болезнь желудка: язва кардиально • Язвенная болезнь 12-перстной кишки: язва лу Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам. Амбулаторная гастроэнтерология
Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «боль в эпигастрии». Рак желудка. Чаще болеют мужчины 5-6 десятилетия жизни, отличающиеся хорошим здоровьем. Болезни желудка в анамнезе не характерны. Боли в эпигастрии разлитые, неинтенсивные. Снижение аппетита. Пальпаторно умеренная болезненность в эпигастрии. Рентгеноскопия желудка: «дефект наполнения», «прерывистый характер» складок слизистой, «отсутствие рельефа», ригидность стенки желудка. В сомнительных случаях информативность метода повышается при использовании париетографии, двойного контрастирования, фармакологических проб. Фиб-рогастроскопия: отсутствие перистальтики, «атипичный» рельеф слизистой в зоне поражения. При первично язвенной форме: язва с неровным, бугристым дном, ригидными складками слизистой с их «обрывом» у края язвы. Воспалительная инфильтрация краев раковой язвы не характерна. Прицельная биопсия (по Л.И. Аруину, необходимо брать не менее 6-8 кусочков ткани из подозрительных участков слизистой): морфологическая картина рака желудка. В крови: увеличение СОЭ, нормо- или гипохромная анемия. Кал: реакция Грегерсена положительная. Желудочное содержимое: анацидное состояние. При первично язвенной форме рака желудка уровень кислотности может быть нормальным. Поздние симптомы рака желудка: постоянные давящие боли в эпигастрии, кахексия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, пальпируемая опухоль. Хронический гастрит. Боль в эпигастрии умеренная, связана с приемом пищи. В клинике на первый план выступает диспептический синдром. Пальпаторно умеренная разлитая болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция нормальная или сниженная. Диагноз верифицируется при фиброгастроскопии с прицельной биопсией слизистой желудка (идентификация морфологического типа болезни). Хронический холецистит, холелитиаз. Преимущественная пораженность женщин с избыточной массой тела. Максимум болей - не в эпигастрии, а в правом подреберье. Боли сверлящие, давящие, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Лихорадка. При прохождении камня - синдром подпеченочной желтухи. Кровь: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Дуоденальное зондирование: большое количество лейкоцитов в порции В. Ультразвуковое исследование желчного пузыря: зоны увеличения эхо-сигнала за счет камней, утолщение стенки, нарушение сократимости. Холецистограммы: дефект наполнения при наличии камней, гипотоническая или другой тип дискинезии. Хронический панкреатит. У женщин, как правило, сочетается с хроническим холециститом. У мужчин в анамнезе часто злоупотребление алкоголем. Боль в эпигастрии, в левом подреберье, «опоясывающая», тошнота, отрыжка. Обострение прово- цируется приемом алкоголя, жирной пищи. При обострении боли лишены «язвенного ритма», усиливаются после еды. У многих больных - потеря массы тела, поносы со стеатореей, транзиторная гипергликемия. Пальпаторная разлитая болезненность в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы. Периферическая кровь меняется мало. Повышение активности α-амилазы, трипсина, эластазы сыворотки крови, α-амилазы мочи. Ультразвуковое исследование: признаки уплотнения ткани поджелудочной железы, в ряде случаев - панкреатолитиаза. Диафрагмальная грыжа. Тупые боли в эпигастрии, за мечевидным отростком, усиливающиеся в горизонтальном положении и после еды, исчезающие при вертикализации; отрыжка после еды. Диагноз верифицируется при рентгенологическом исследовании в горизонтальном положении с опущенным головным концом. Синдром неязвенной диспепсии. Эпигастральные боли умеренной интенсивности, четко не связанные с приемом пищи, варьирующие по продолжительности от дней и часов до минут. Прием пищи и антаци-дов боль не купирует. Ночные и голодные боли не характерны. При детальном расспросе удается выявить психогенную обусловленность болей в эпигастрии, их сочетание с болями по ходу пищевода, в языке, «ком в горле», дыхательные расстройства. Пальпаторная болезненность в эпигастрии, разлитая болезненность по всему животу, низкий порог болевой чувствительности. Рентгеноскопия желудка: мо-торно-эвакуаторная дисфункция (А.В. Фролькис). Эндоскопия: патологии не выявляется или выраженный сосудистый рисунок, подчеркнутые складки. Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «острая гастродуоденальная язва». Ожоговая «стресс-язва» клинически может сразу проявиться кровотечением, перфорацией. Локализуется на малой кривизне желудка, в луковице 12-перстной кишки. «Стероидная» язва как осложнение терапии глюкокортикоидами проявляется при локализации пептического дефекта в 12-перстной кишке типичными болями; язва желудка нередко протекает бессимптомно. Эндоскопически дефекты слизистой плоские, клиновидной формы (Ю.И. Фишзон-Рысс). Осложнения: кровотечение, пенетрация. «Аспириновая», «бутадионовая», «индометаци-новая» язва локализуется чаще в желудке. Возможно сочетание одиночной язвы с множественными эрозиями. Клиника: боли, тошнота, отрыжка, иногда рвота. Осложнения: кровотечение. При отмене причинного препарата возможно спонтанное заживление язв и эрозий. Язва желудка (в сочетании с эрозиями, кровоизлияниями) при инфаркте миокарда может сформироваться в остром периоде (1-2 сут болезни), на 3-8 сут (в рамках желудочно-кишечного синдрома как осложнения инфаркта миокарда), реже в более Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Язва желудка или 12-перстной кишки при стенозе чревного ствола атеросклеротического генеза. Возраст больных пожилой или старческий. Клиника: болевой синдром без четкого язвенного ритма. Осложнения: кровотечение. Язва тела желудка, малой кривизны, луковицы 12-перстной кишки у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Клиника: диспептический синдром, возможно бессимптомное течение. Осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация. «Гепатогенная язва» при циррозе печени, хроническом активном гепатите. Течение малосимптом-ное (диспептический синдром). «Уремическая язва» клинически протекает мало-симптомно. Язва при ревматоидном артрите, эритремии, хроническом панкреатите протекает с диспептичес-ким, болевым синдромом. Может осложняться кровотечением, перфорацией, пенетрацией. Дуоденальная язва при гиперпаратиреозе характеризуется тяжелым течением, выраженным болевым синдромом, частыми осложнениями (кровотечение, перфорация, стеноз привратника). Диагноз облегчается при учете клиники болезни в целом: жажда, по-лиурия, снижение массы тела, спонтанные переломы, почечная колика вследствие уролитиаза, высокие цифры кальция в крови, экскреция кальция с мочой. Высокая концентрация паратгормона в крови при исследовании радиоиммунологическим методом. Язвы при гастриноме поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона). Клиника: интенсивная, упорная боль в эпигастрии, поносы со стеаторе-ей. Очень высокие цифры желудочной секреции, га-стросуккорея, множественные непрерывно рецидивирующие язвы и эрозии 12-перстной кишки и желудка. Резистентность к противоязвенной терапии. Осложнения: кровотечение, перфорация. Ведениепациента
Задачи: • купирование неотложных состояний на догос • при острой неосложненной гастродуоденаль
- устранение клинической симптоматики (бо - эрадикация гели ко б актер а; - заживление язвы («розовый рубец»); - реабилитационная терапия, достижение стойкой ремиссии («белый рубец»). Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе Желудочное, дуоденальное кровотечение. Каждый третий больной знает, что он страдает гастродуоденальной язвой, каждый третий сообщает о болезни желудочно-кишечного тракта. Диагностика особенно трудна у той трети больных, которые не имеют желудочного анамнеза. При неодномоментной кровопотере до 300-400 мл симптомы малочисленны: слабость, потливость, желудочный дискомфорт, через 24-36 ч дегтеобразный стул. Если объем крови больший и, что еще важнее, кровотечение развивается в течение нескольких минут, клиника типична. Рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение, иногда эйфория, мелькание «мушек» перед глазами, затуманивание зрения, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. В первые часы периферическая кровь не меняется. Снижение гематокри-та. Ретикулоцитоз. Со 2-х сут - снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, увеличение СОЭ. Для уточнения источника кровотечения используется фиброгастродуоденоскопия в условиях искусственной гипотонии желудка. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: полный физический и психический покой; холод на эпигастральную область; внутривенное или внутримышечное введение гемостатических препаратов (2-4 мл 12,5% раствора дицинона, 3-5 мл 1% раствора викасола, 100-200 мл 5% раствора эпсилонаминокап-роновой кислоты - капельно). Внутрь назначаются 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты глотками до 300-400 мл, альмагель, циметидин. Последний можно ввести внутримышечно (200 мг) или внутривенно капельно в той же дозе. При шоке - опустить головной конец кровати, начать капельное внутривенное введение полиглюкина, желатиноля, альбумина. Введение вазоконстрикторов, реополиг-люкина и сердечных гликозидов не показано! Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Факторы высокого риска желудочных и дуоденальных кровотечений при язвах, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): • язвенная болезнь в анамнезе, осложненная • необходимость приема НПВП в больших дозах, осо • возраст пациента старше 60 лет. Для профилактики гастродуоденальных язв, индуцированных НПВП, рекомендуются: • мизопростол по 200 мкг 2-4 раза в сутки, или • омепразол по 20 мг 2 раза в день, или • ранитидин по 150 мг 2 раза в день. Амбулаторная гастроэнтерология
Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Введение ненаркотических анальгетиков. Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Пенетрация язвы чаще происходит в поджелудочную железу, печень, сальник, печеночно-дуоденальную связку. Клиника: интенсивные боли в животе, лишенные «язвенного ритма», не купирующиеся антацидами; повторная рвота, не снимающая боли и не облегчающая состояния больного. Живот умеренно напряжен в эпигастрии, болезнен при пальпации. При пенетрации в поджелудочную железу выявляются опоясывающие боли, боли в левом подреберье, тошнота, рвота, понос со стеатореей, снижение массы тела, гиперамилаземия, гиперамилазу-рия. Если язва пенетрирует в свободную брюшную полость, ее дно фиксируется к сальнику или печеночно-дуоде нал ьной связке. Возникает перипроцесе с болями, лихорадкой, иногда пальпируемым инфильтратом. Неотложная терапия - см. «Прободение». Перипроцесе (перигастрит, перидуоденит). Боли теряют «язвенный ритм», становятся постоянными. Весьма характерно усиление болей при тряской езде, ходьбе, физической нагрузке. Живот болезнен в эпигастрии, умеренно напряжен при перигастрите в проекции левой, при перидуодените - правой прямой мышцы выше пупка. Субфебрилитет. В крови - умеренное увеличение СОЭ, положительные острофазовые тесты. Лечебная тактика. Лечение основного заболевания. Полусинтетические пенициллины в средних дозах, 7 дней. Физиотерапевтические методы: ультразвук, микроволновая терапия, озокерит, грязь, парафин. Стеноз привратника или 12-перстной кишки. При пилородуоденальных язвах в фазе обострения нарушения эвакуации могут быть преходящими. Они обусловлены выраженной воспалительной инфильтрацией луковицы 12-перстной кишки или пилори-ческого канала, устраняются после проведения активной противоязвенной терапии. Органический стеноз течет прогредиентно. В период компенсации пациент жалуется на тошноту, изжогу, отрыжку съеденной пищей, рвоту, облегчающую состояние больного. Нижняя граница желудка, определяемая методом аускультоперкуссии, располагается ниже пупка. Рентгенологические признаки: перистальтика желудка, содержащего большое количество жидкости натощак, усилена, эвакуация не нарушена. В период субкомпенсации присоединяется рвота пищей, съеденной накануне. Пациент теряет массу тела. Иногда на глаз видна усиленная перистальтика желудка. При толчкообразной пальпации определяется шум плеска. Рентгенологические признаки: снижение тонуса желудка, содержащего большое количество жидкости натощак, замедление эвакуации. Это доказывается обнаружением в желудке бариевой взвеси через 24 ч после первого исследования. Критерии деком-пенсированного стеноза привратника: рвота «тухлой» пищей, съеденной 2-3 дня назад, истощение, снижение тургора кожи, олигурия, судороги отдельных мышечных групп (желудочная тетания). Гиперазотемия. Рентгенологические признаки: растянутый гипотоничный желудок, резкое замедление эвакуации. Лечебная тактика. При «функциональном» стенозе вследствие выраженного воспалительного отека - активная противоязвенная терапия, антибиотики. При органическом стенозе в ходе предоперационной подготовки - повторные промывания желудка, введение солевых растворов (ацесоль, дисоль, трисоль), изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов В. Организация лечения Показания к экстренной госпитализации. Больные с прободной, кровоточащей язвой, при деком-пенсированном стенозе привратника госпитализируются в хирургические отделения. Вопрос об экстренной госпитализации в хирургические отделения больных с пенетрирующими язвами решается индивидуально. Показания к плановой госпитализации. Впервые выявленная гастродуоденальная язва. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, средней тяжести и тяжелого течения. Язвенная болезнь в фазе обострения, легкого течения, при наличии социальных показаний (проживание в общежитии, плохие бытовые условия, невозможность организовать полноценное диетическое питание на дому). Широко практикуется организация ле- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш • Возникновение и прогрессирование болезни, Советы пациенту и его семье: • В течение всего периода обострения - режим • Желателен постельный и полупостельный ре • Исключается прием ацетилсалициловой кис • Желательно отказаться от курения или умень • Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключе Лекарственная терапия Основные направления медикаментозного лечения: антисекреторные препараты, антибактериальные средства (для коррекции геликобактериоза), пленкообразующие препараты. По показаниям назначаются антациды, регуляторы моторики. Способы применения фармакопрепаратов. Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистами-новых рецепторов. Препарат 1-го поколения "циме-тидин" (гистодил) назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день во время еды и по 2 табл. на ночь либо однократно на ночь в дозе 800-1000 мг в течение 3-6 нед. до полного рубцевания язвы. Противопоказан при беременности, тяжелых органических поражениях почек, печени. Побочные действия - лейко- и тром-боцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гинекомастия, импотенция. Препарат 2-го поколения "ранитидин" назначается по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день или в дозе 300 мг однократно на ночь. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения редки. Препарат 3-го поколения "фамотидин" (таблетки по 20, 40 мг) назначается по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день или в дозе 40 мг однократно на ночь. Побочные действия фамотидина не описаны. Уменьшать дозы Н2-блокаторов надо постепенно, в течение 1,5-2 нед., поскольку при резкой отмене возможен феномен кислотного рикошета. Из группы М-холинолитиков предпочтителен га-строцепин - гастроселективный пролонгированный антисекреторный препарат. Назначается до завтрака и ужина по 50 мг (2 табл. по 25 мг) на 4-6 нед., до заживления язвы. В отличие от атропина и пла-тифиллина побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения внутриглазного давления казуистически редки. Мощным антисекреторным действием обладает омепразол (омез). Препарат ингибирует протонную помпу (Н-К-АТФ-азу), участвующую в секреции соляной кислоты. Однократный в течение суток прием 40 мг омепразола (2 табл.) вызывает ахлоргидрию на 24 часа. Даларгин - синтетический аналог энкефалинов -вводится внутримышечно по 1 мг 2 раза в сутки, 15-30 дней. Проглумид (милид) - антагонист гаст-риновых рецепторов - назначается внутрь по 1 табл. (400 мг) 3 раза в день до еды, в течение 2-4 нед. По эффективности даларгин и проглумид близки к Н2-блокаторам. Антибактериальные препараты. Оксациллин назначается по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день, курс лечения 5-7 дней. Доза трихопола - по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день после еды, 10-14 дней. Наименование и способ применения других антибактериальных препаратов см. раздел «Хронический гастрит». Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. (каждая содержит 0,5 г препарата) 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь, курс лечения 4-6 нед. Де-нол обладает свойствами сукральфата, кроме того, он способствует устранению геликобактериоза. Назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 4-6 нед. Может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупреждать больного. Антациды делятся на всасывающиеся (сода двууглекислая, кальция карбонат, алюминия окись) и не-всасывающиеся (магния трисиликат, алюминия гидроокись). Окись магния (жженая магнезия) назначается по 0,5-1,0 г через 1-2 ч после еды 3-4 раза в день. Аль-магель состоит из гидроокиси алюминия, окиси магния и Д-сорбитола. Альмагель А имеет тот же состав, на каждые 5 мл суспензии в него добавлено 100 мг анестезина. Его используют при выраженных эпигастральных болях. Альмагель и альмагель А на- Амбулаторная гастроэнтерология
Трисиликат магния и нитрат висмута основной в чистом виде применяются редко. Викалин состоит из нитрата висмута основного (0,35 г), карбоната магния основного (0,4 г), гидрокарбоната натрия (0,2 г), порошка корня аира и крушины (по 25 мг), рутина и келлина (по 5 мг). Назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой. Викаир (ротор) имеет аналогичный вика-лину состав, кроме рутина и келлина. Методика применения та же. При выборе антацидов надо учитывать характер стула. При запоре назначаются магнезиальные щелочи, при поносе - карбонат кальция. Регулятор моторики церукал назначается внутрь по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день, 3-4 нед. Побочные эффекты - слабость, головокружение, сонливость, чувство страха. Эглонил хорошо регулирует моторику, уменьшает чувство страха, улучшает настроение и аппетит. Вводится внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в день или капельно в вену, 2-3 нед. Эффект стимуляторов репарации (солкосерил, метилурацил, пентоксил, алантон, оксиферрискор-бон, ликвиритон, докса, облепиховое и шиповнико-вое масло) сейчас оспаривается. Базовые схемы лечения использования этих препаратов не предусматривают. Комбинированные препараты. Пилорид (рани-тидин 150 мг + висмута цитрат 250 мг), таблетки по 400 мг. Препарат обладает выраженной антисекреторной активностью, способствует эрадикации гели-кобактера. Назначается по 1 табл. 2 раза в день. Традиционная фармакотерапия Методики лечения гастродуоденальных язв при отсутствии геликобактериоза: - ранитидин в дозе 300 мг однократно вечером - фамотидин в дозе 40 мг однократно вечером - монотерапия сукральфатом (вентер и др.) по Если гастродуоденальная язва ассоциирована с геликобактериозом, используются 7-или 10-дневный цикл эрадикации геликобактера, который вписывается в базовую схему 4-8-недельной терапии (см. выше). Успешно апробированы следующие схемы: - омепразол (омез) по 1 табл. (20 мг) утром и 1 табл. (250 мг) утром и вечером, метронида- 2 раза в день после еды, 7 дней. Вместо клари-
- пилорид (ранитин висмут цитрат) по I табл. - ранитидин в дозе 300 мг (2 табл.) или фамо Эндоскопический котроль при дуоденальной язве целесообразен через 4 нед., при медиогастральной -через 8 нед. Схемы эрадикации геликобактера с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг 2 раза в день) -7 дней • ИПП + метронидазол (400 мг 3 раза в день) или • ИПП + метронидазол (см. выше) + амоксициллин • ИПП + амоксициллин (1 г 2 раза в день) + кларит С использованием ранитидин-висмут-цитрата (РВЦ) по 400 мг 2 раза в день, 10-14 дней: • РВЦ + тетрациклин (1г/сут) + метронидазол/тини- • РВЦ +клоритромицин (1 г/сут); • РВЦ + кларитромицин (0,5 г/сут) + метронидазол Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Особенности лечения в зависимости от локализации язвы и течения язвенной болезни • при язвах пилорического канала вследствие их • при сочетанных язвах желудка и 12-перст • при язвах с выраженным болевым синдромом Особенности лечения язвенной болезни в отдельных группах больных: - в подростковом и юношеском возрасте. К тра- холинолитики типа эглонила; - у беременных. Не рекомендуются препараты - у пожилых. В комплекс назначений включа - улиц с неврозами. Дополнительно назначают — при язвенной болезни в сочетании с ревмато - при сочетании язвенной болезни с бронхиаль — при сочетании язвенной болезни с хроничес В результате комплексного лечения в течение 4-8 нед. у 95% больных удается купировать симптоматику, добиться заживления пептического дефекта («розовый рубец»), устранить гелико бактериоз (пе-риульцерозный вал, В-гастрит). Если после традиционной терапии заживления язвы не наступило, дальнейшая тактика определяется локализацией язвы: • При язве желудка обязательны повторные био • При дуоденальных язвах рубцевания не насту Гомеопатические методы. В гомеопатии используется этапное лечение гастродуоденальных язв. При острой гастродуоденальной язве худым, астенич-ным назначается Argentum nitricum 3, 6; при ночных болях, рвоте после еды - Arsenicum album 3, 6; при перипроцессе - Kali bichromicum 3, 6. При обострении хронической гастродуоденальной язвы лечение строится по следующим направлениям: купирование болевого синдрома: Bismuthum 3, 6; Colocynthis 3,6, 12; при ночных болях - Anacordium orientale 3, 6; у невротиков - Nux vomica 3,6; при кардиальных язвах - Ornitogalle 3. Нарушения моторики (рефлюксы) купируют Plumbum 6, 12; АЗоеЗ; Licopodium3, 6,12. С целью ускорения репарации и формирования негрубого рубца показаны Brionia 3; Arnica 3, 6; Siticea 6, 12, 30; Grafites 6, 12; Alumina 6, 12; Sepia 6, 12, 30. Амбулаторная гастроэнтерология
При аэрофагии, рвоте - Licopodium 6, 12, Nux vomica ДЗ; при икоте, рвоте - Ignacia 3, Ac. Phos-phoricum 3,6, Magnesia phosphorica 3, 6. При эпигас-тралгиях, рвоте, икоте с неадекватной реакцией на боль («нестерпимая») - Chamomilla ДЗ в сочетании с Ipecacuanha ДЗ. Женщинам в период климакса показан Lachesis 12, при «спастических» болях в сочетании с фобиями - Asa foetida ДЗ, 3. Саливация с эпизодической рвотой - показание к назначению Iris D3, 3, 6. Если пациент злоупотребляет алкоголем, имеется диспептический синдром, следует назначить Nux vomica 3, 6,12. У пациентов с эпигастральными болями, уменьшающимися от холода, можно ждать эффекта от Argentum nitricum. При осложненном течении с перипроцессом, спайками назначаются Brionia 3, 6; Silicea 6, 12; Carbo vegetabilis 6, 12; Magnesia phosphorica 3, 6, 12. При рецидивирующих кровотечениях назначают Arnica D3, 3; Arsenicum 3, 6; Ferrum phospho-ricum 3, 6; Phosphorus 6; Gamamelis 3; Lachesis 6, 12; Crotaluso, 12. Язва желудка с частыми кровотечениями у лиц, которые не любят холод, сырость, любят баранину, сладости, кислое, сыр, плохо переносящих молоко, овощи, по Дж.Витулкас, - случай Millefolium. Компенсированный стеноз привратника - показание к использованию Alumina 12; Antimonium crudum 6, 12; Silicea 3, 6; Licopodium 6, 12. Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Duodenoheel по 1 табл. 3 раза в день под язык при дуоденальной язве, Gastricumeel в той же дозе при язве желудка, свечи Atropinum compositum S, либо Spascupreel S, либо Vomitusheel S по 1 свече 2 раза в день. Симптоматическая терапия: Coenzyme compositum no 1,1 мл парентерально 3-1 раз в неделю для ускорения рубцевания; Anacardium-Ho-maccord в каплях, инъекциях при рвоте, демпинг-синдроме; Cmnamonum-Homaccord N в каплях, ампулах при рецидивах «малых» кровотечений. Единичные ампульные препараты Heel. Anacar-dium-injeel forte no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питьевых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня. Суис-органные препараты. Curvatura major ventri-culi; suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес, либо Duodenum suis-injeel по той же методике, либо Jejunum suis-injeel, Pylorus suis-injeel no той же методике. Нозоды. Ulcus duodeni - Nosode-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 раза в нед., 2-4 нед. - при часто рецидивирующей дуоденальной язве. Ulcus ventriculi - Nosode-injeel forte no той же методике -при часто рецидивирующей язве желудка. Показания к хирургическому лечению: абсолютные: • прободная язва; • кровотечение при безуспешности консер • невозможность исключения рака-язвы же • декомпенсированный стеноз привратника. • повторные кровотечения из язвы;
• пенетрирующая язва; каллезная язва же • язва более 2 см в диаметре в любом отделе • длительно не заживающая язва; • непрерывно рецидивирующее течение яз • при гастриномах, симптоматических гас- NB! Если пациент экстренно прооперирован по поводу прободения, кровотечения из недиагностирован-ной ранее гастродуоденальной язвы, после операции его необходимо вести по полной программе лечения острой формы язвенной болезни. Реабилитационная терапия Организационные вопросы. Больных с медио-гастральной язвой, язвой кардиального отдела, язвой пилорического канала, множественными язвами желудка и 12-перстной кишки, непрерывно рецидивирующим течением дуоденальной язвы общепрак-тикующий врач или участковый терапевт наблюдает при обязательных консультациях гастроэнтеролога. Больных с дуоденальной язвой легкого и среднетя-желого течения общепрактикующий врач или участковый терапевт ведет самостоятельно. Не реже 1 раза в год больного с гастродуоденальной язвой осматривает хирург, определяющий показания к оперативному лечению. Конкретные клинические ситуации 1-й вариант. Острая форма язвенной болезни. После завершения базового курса терапии - прием поддерживающих доз антисекреторных препаратов, сукральфата в течение 1 мес, повторный курс через 6 мес. Санаторий, санаторий-профилакторий. Если в течение первого года наблюдения возникло обострение, пациент переводится в группу наблюдения по хронической форме язвенной болезни. 2-й вариант. -Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, течение легкое или средней тяжести. Показания к терапии «по требованию»: • легкое или средней тяжести течение гастродуоденальной язвы; Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Назначается один из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной терапевтической дозе на 5-10 дней до купирования клинической симптоматики, затем в половинной дозе на ночь еще 7-10 дней. Одновременно пациент принимает антацид (маалокс и др.), 5-7 дней, затем сук-ральфат в течение 5-7 дней. Если симптоматика исчезла, лечение прекращается до следующего обострения. При неэффективности самолечения надо обратиться к врачу. Показания к сезонной профилактике: • легкое или средней тяжести течение язвен • психологический тип пациента, ведомого вра В октябре-ноябре и марте-апреле на месяц назначаются ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг на ночь, на 7-10 дней антацид. Если предшествующее обострение протекало по типу язвы, ассоциированной с гелико бактериоз ом, показано проведение 7- или 10-дневного эрадикационного цикла (см. выше). 3-й вариант. Язвенная болезнь, тяжелое течение. Показания к перманентной поддерживающей терапии (от нескольких месяцев до 5-7 лет): • непрерывно рецидивирующее течение бо • осложнения язвенной болезни (прободение, • болезни, требующие приема нестероидных Пациент должен принимать ежедневно вечером ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг, 2-3 раза в год проводить эрадикацию геликобактери-оза (7-10-дневные программы, см. выше). Немедикаментозные методы в реабилитационных программах Оправдано включение в базовые схемы фитотерапии месячными циклами. Приводим некоторые прописи, апробированные А. А. Крыловым. При язвенной болезни в сочетании с хроническим гастритом используется сбор (в весовых частях): тысячелистник (трава) - 1, крапива двудомная (листья) - 1, зверобой (трава) - 2, ромашка аптечная (цветки) - 3. 10 г смеси (2 ст. л.) залить кипятком (500 мл), настаивать 30 мин, процедить. Принимать по 100 мл 3 раза в день за 15-20 мин до еды. При склонности к запорам в указанную смесь могут быть добавлены ревень (корень) или крушина (кора), укроп (семена), жостер (плоды) по 1 весовой части, а также в 2 раза уменьшенная доза зверобоя, который из-за наличия танинов может оказывать закрепляющий эффект. В качестве противорецидивно-го лечения могут быть применены и другие смеси растений (в весовых частях): мята перечная (листья) - 4, тысячелистник (трава) - 1, ромашка аптечная (цветки) - 4. 10 г смеси залить кипятком (500 мл), настаивать 6 ч, процедить. Принимать по полстакана 3 раза в день за 15-20 мин до еды. Кислородные коктейли с настоями трав. При ги-поацидном состоянии назначается коктейль из 11 трав (10 г смеси на 1 л воды): пижма, мята, календула, полевой хвощ, подорожник, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, ягоды рябины, корень аира, трифоль. При высокой желудочной секреции в состав коктейля включают 6 ингредиентов - ромашку, мяту, календулу, шиповник, рябину, тысячелистник (Л.И. Голосова, Е.К. Баранова). Минеральные воды. Предпочтительны щелочные воды типа Боржоми, Арзни, Джермук, Смирновская, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10-20 мин до еды, температура комнатная, по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день. Физиотерапевтические методы: цинк-электрофорез, микроволновая терапия, синусоидальные модулированные токи, постоянное и переменное низкочастотное магнитное поле. Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты рецидивов, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основного заболевания. При отсутствии обострений в течение 5 лет больной может быть снят с диспансерного наблюдения. Санаторно-курортное лечение показано в период клинико-эндоскопической ремиссии (белый рубец, отсутствие эрозий, признаков гастродуоденита). Направление в санаторий противопоказано при осложненном течении заболевания (пенетрация, пери-процесс и др.). Сроки направления в санаторий и профилакторий - через 2-3 мес. после купирования обострения, при острой форме язвенной болезни - после выписки из стационара. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, санатории местной зоны, санатории-профилактории. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности. Купирование осложнений заболевания, достижение Амбулаторная гастроэнтерология
Средние сроки временной нетрудоспособности при редких рецидивах (1раз в 1-3 года) - 3-4 нед.; при частых рецидивах (не менее двух обострений в год) - 40-50 дней. При язвенной болезни с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением и при осложнениях - 2,5-3 мес. • Медико-социальная экспертиза. Показания • Военно-врачебная экспертиза. Согласно • Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 13) больным язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами противопоказан. Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения, без наклонности к кровотечениям, работающие в контакте с вредными химическими соединениями (1.): неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ацетоном (1.П.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), фенолами (1.37.), цианидами (1.41.), антибиотиками (2.7.1.) и т.д.; биологическими факторами (4.): грибами (4.1.), ферментами (4.2.); физическими факторами (5.): ионизирующим излучением (5.1.), электромагнитным излучением (5.2.2.), ультразвуком (5.5.), повышенным атмосферным давление (5.6.), с физическими перегрузками (6.1.).
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 574 | Нарушение авторских прав |
Определение. Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастраль-ная и дуоденальная язва) - гетерогенное заболевание с много φ актор ной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев с исходом в соединительнотканный рубец.
торики в луковице, создающее условия для застоя и плохой нейтрализации кислого желудочного содержимого.
вота). В уточнении диагноза приоритет перед рентгенодиагностикой принадлежит эндоскопическому методу. Из осложнений часты рецидивирующие кишечные кровотечения, пенетрация в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита, под-печеночной желтухи.
Дифференциальная диагностика
поздние сроки. Клиника: болевой, диспептический синдром. Осложнения: кровотечение, пенетрация.
Цель лечения: излечение острой формы язвенной болезни, достижение стойкой клинической ремиссии при хронической гастродуоденальной язве.
Прободение. Клинически выделяют три стадии. Стадия шока: нестерпимая «кинжальная» боль в эпи-гастрии. Больной лежит на спине или правом боку, поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покрыта холодным липким потом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется исчезновение печеночной тупости. Бради-кардия, гипотония. Лихорадки нет. Продолжительность стадии шока 6-10 ч. В стадии клинической ремиссии интенсивность боли уменьшается, появляется жажда. Исчезает «пепельная» бледность, кожа сухая. Температура тела повышается до малых феб-рильных цифр. Тахикардия, гипотония. Язык сух. Живот умеренно вздут, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость перкуторно не определяется. Стадия перитонита развивается обычно к 16-24 ч от начала болезни. Вновь появляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются тошнота, икота, рвота. Сохраняется лихорадка. Тахикардия, гипотония. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Аус-культативно перистальтические шумы резко ослаблены или отсутствуют.
чения больных неосложненной язвой с использованием дневных стационаров, стационаров на дому.
значаются по 1 дес. л. 4 раза в день через I -2 ч после еды и перед сном. Препарат принимают лежа на левом боку, необходимо сохранять это положение в течение 15-20 мин, периодически поворачиваясь на живот. Фосфалугель и маалокс-70 применяются по аналогичной методике. Пее хоо выпускается в таблетках по 800 мг и во флаконах по 500 мл. Назначается по 2 табл. или по 10 мл 4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при болях. Гелюсил-лак назначается по 1 табл. 3-4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при усилении болей. Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях почек. Маалокс назначается по 15 мл 3-4 раза в день через 1 ч после еды.
Купирование отдельных симптомов:
• пациент, адекватно реагирующий на заболе
клин и ко-эндоскопической ремиссии («розовый рубец»); при возможности только рентгенологического контроля - ликвидация «симптома ниши».
Постгастрорезекционные и постваготомические