И 12-перстной кишки
(шифры К 25; К 26)
Определение. Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастраль-ная и дуоденальная язва) - гетерогенное заболевание с много φ актор ной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев с исходом в соединительнотканный рубец.
Статистика. В разные возрастные периоды га-стродуоденальная язва возникает у 4-5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем медиогастральные. У пожилых язвы желудка регистрируются в 2-3 раза чаще, чем язвы 12-перстной кишки. В молодом возрасте язвенная болезнь - печальная привилегия мужчин, болеющих в 2-5 раз чаще, чем женщины. После 40 лет возрастные различия стираются.
Чаще болеют язвенной болезнью лица определенных профессий: водители городского транспорта, диспетчеры, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хирурги.
Этиологические факторы:
• наследственная предрасположенность (язвенная болезнь у кровных родственников, 0 (1) группа крови, дефицит а-1-антитрипсина, а-2-макроглобулина, дефицит в желудочной слизи фукогликопроте-идов, увеличенная масса обкладочных клеток, высокая активность «ульцерогенной» фракции пеп-синогена, характерные данные дерматоглифики, способность ощущать вкус фенилтиокарбамида);
• инфицирование слизистой оболочки желудка и (или) 12-перстной кишки пилорическим геликобак- тером;
• прием медикаментов (нестероидные противо воспалительные препараты и др.).
Факторы риска: профессиональные вредности (шум), нарушение стереотипа питания, курение, физиологические десинхронозы - переход от биологического лета к биологической зиме и наоборот, психоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессоус-тойчивостью (повышенные показатели по шкалам тревожности, эгоцентризма, притязаний, демонстративное™, вегетативного обеспечения эмоций).
В патогенезе дуоденальных язв большее значение придается преобладанию «агрессивных» ульце-рогенных факторов: ацидопептическому (низкие цифры рН желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты) в сочетании с высокой активностью фракции пепсина-1, же луд очно- дуоденальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, гели ко бактериозу. В патогенезе желудочных язв преобладает «слабость» защитных, гастропротекторных факторов: слизисто-бикарбонатного барьера желудка и 12-перстной кишки (малое содержание белко во-угле водных комплексов в слизи, бикарбонатов), плохая регенерация эпителия, слабо развитые бассейны микроциркуляции, недостаточное для нейтрализации кислого желудочного содержимого количество бикарбонатов в 12-перстной кишке.
Более частая локализация язв желудка на малой кривизне объясняется слабым развитием артериальной сети, худшими условиями микроциркуляции.
Преобладание луковичных язв 12-перстной кишки над внелуковичными - следствие нарушения мо-
Амбулаторная гастроэнтерология
торики в луковице, создающее условия для застоя и плохой нейтрализации кислого желудочного содержимого.
Заживление гастродуоденальных язв проходит через механизмы иммунного воспаления со сменой клеточных коопераций, продукцией коллагеновых структур и их созреванием.
После заживления хронической язвы устанавливается «ненадежное» равновесие между факторами агрессии и защиты. Срыв адаптации обусловлен слабостью саморегуляции на разных уровнях: он наступает при биологическом десинхронозе, психоэмоциональном дистрессе и др. Поэтому гастродуоденаль-ные язвы склонны к рецидивированию.
Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. «Висцеральная» боль при язве в пределах слизистой тупая, давящая, ноющая; имеет четкую периодичность (через 0,5-1,5 ч после еды - при язве желудка, через 2-3 ч после еды и ночью - при дуоденальной язве); локализуется по всему эпигастрию; иррадиации боли не бывает (П.Я. Григорьев). Симптом Менделя отрицательный. Локальное мышечное напряжение отсутствует. При глубокой пальпации боль строго локальная, соответствует проекции язвы на брюшную стенку. Болезненность при пальпации не совпадает с субъективной локализацией боли. При язве в пределах стенки органа с перипроцессом боль в эпигастрии тупая, постепенно нарастающая, на высоте боли острая. Периодичность выражена слабо. Уменьшается купирующий эффект антацидов. Боль иррадиирует влево и вверх при язвах кардиаль-ного отдела желудка, вправо - при пилорических и дуоденальных язвах. Симптом Менделя положительный. При поверхностной пальпации определяется локальное мышечное напряжение (слева в эпигастрии - при язве желудка, справа - при язве 12-перст-ной кишки). При глубокой пальпации четкая локальная болезненность, совпадающая с субъективной локализацией боли. Кожная гиперестезия в зонах За-харьина-Геда (точки Боаса, Опенховского).
Другие симптомы язвенной болезни - рвота на высоте боли, облегчающая боль, без предшествующей тошноты. Запоры.
Для дуоденальной язвы характерны преимущественное возникновение болезни у молодых мужчин при частой наследственной отягощенности; сезонность обострений; высокий уровень желудочной секреции; рентгенологически - ниша, большой слой жидкости над бариевой взвесью, усиленная желудочная моторика, гипермобильность 12-перстной кишки; характерная эндоскопическая и морфологическая картина.
Для язвы желудка характерны преимущественное возникновение в возрасте старше 35 лет при редкой наследственной отягощенности; уровень желудочной секреции, близкий к норме; характерная рентгеновская картина; типичные изменения при эндоскопическом и морфологическом исследованиях.
Возможности и пределы параклинических ме-
тодов. Рентгеноскопия дает информацию о топике, глубине язвы, выраженности «язвенного вала», моторной функции. Разрешающая способность метода -не выше 60-65% у рентгенологов средней квалификации, 80-85% - у рентгенологов высокой квалификации.
Гастродуоденофиброскопия показана для первичной диагностики болезни. Опасности: возможность инфицирования гепатитом В, С, ВИЧ; травма-тизация пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Относительные противопоказания: аритмии, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность 2Б-3 ст., декомпенсированное легочное сердце. Разрешающая способность метода в диагностике желудочных и дуоденальных язв высока. Главное преимущество перед рентгенодиагностическими методами - возможность множественных биопсий для дифференциальной диагностики первично язвенной формы рака желудка и язвы желудка. Метод помогает в установлении источника желудочного или дуоденального кровотечения.
Желудочная секреция. Желательно определять ее в ходе гастродуоденофиброскопии (пристеночная рН-метрия). Углубленное исследование желудочной секреции (базальная, индуцированная пентагастрином максимальная кислотная продукция, дебит-час соляной кислоты и пепсина в базальную и стимулированную фазу секреции) проводится в гастроэнтерологических клиниках для выбора методики оперативного вмешательства.
Особенности клинической симптоматики в зависимости от топики язвы
Язва пилорического канала. Интенсивные боли в эпигастрии, больше справа; голодные, ночные, с иррадиацией в спину; боли купируются содой и другими антацидами, М-холинолитиками. Упорная тошнота, рвота, снижение массы тела. Пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. Рентгенодиагностика: деформация пилорического канала, его сужение за счет отека; ниша выявляется с трудом. Фиброгастроскопия: язва, эрозии, гиперемия и отек слизистой оболочки пилорического канала.
Язва кардиального отдела. Боль за мечевидным отростком с иррадиацией за грудину, в область сердца, спину. Боли ранние: сразу после еды, через 10-30 мин после еды, купируются содой и другими антацидами. Рентгенодиагностика с использованием специальных приемов (тугое заполнение желудка, опущенный головной конец).
Постбулъбарная язва. Боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в спину, правую лопатку, сопровождается изжогой, чувством горечи во рту, иногда отрыжкой желчью. Боль «голодная», поздняя, ночная. Рвота и антациды полностью боль не купируют. Положительный симптом Менделя в эпигастрии справа, положительный симптом Глинчикова (локальное напряжение правой прямой мышцы жи-
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
вота). В уточнении диагноза приоритет перед рентгенодиагностикой принадлежит эндоскопическому методу. Из осложнений часты рецидивирующие кишечные кровотечения, пенетрация в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита, под-печеночной желтухи.
Особенности течения язвенной болезни в различных группах больных
Типичными для язвенной болезни у людей пожилого и старческого возраста являются: отсутствие болевого синдрома или типичных болей «язвенного ритма», сезонности, выраженного диспеп-тического синдрома; отсутствие «язвенного» анамнеза; болезнь чаще всего протекает с симптоматикой «хронического гастрита»; большая частота высоких локализаций язвы - в теле желудка или его субкард и ал ьном отделе; развитие больших язв, часто каллезных; невысокие показатели желудочной секреции; отсутствие явных признаков вегетативной дисфункции; резистентность к проводимой терапии.
Для язвенной болезни у молодых характерны: острое начало, локализация пептического дефекта преимущественно в 12-перстной кишке, выраженный болевой синдром, высокие цифры желудочной секреции, признаки вегетативной дисфункции.
Множественные язвы желудка чаще имеют ме-диогастральную локализацию, их клиническая картина определяется топикой пептических дефектов.
Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки - это активная язва желудка и зарубцевавшаяся язва 12-перстной кишки. Характерны упорное течение болезни, длительное сохранение болевого синдрома, рецидивы болезни, осложнения, медленное рубцевание язвы (М.А. Осадчук).
Гигантскими называются язвы, при которых рентгенологически определяемый ее диаметр превышает 2,5-3,0 см. Гигантская язва желудка наиболее часто встречается у мужчин на шестом десятилетии жизни. Локализация этой язвы - по малой кривизне желудка, клинически по течению трудно отличима от «обычной» язвы. При локализации гигантской язвы в 12-перстной кишке болезнь имеет особенности, обусловленные пенетрацией язвы в поджелудочную железу.
Классификация В.Х. Василенко, А.П. Гребене-ва уточняет локализацию пептического дефекта - язва желудка субкардиального, кардиального отделов, пи-лорического канала, малой и большой кривизны; язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела); сочетанные гастродуоденальные язвы.
Течение болезни легкое: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептическо-го синдрома умеренная; заживление пептического дефекта через 5-6 нед. от начала адекватной терапии. Течение средней тяжести: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептический синдром выражены
значительно; заживление - в течение 7-12 нед. При тяжелом течении болезни периоды ремиссии кратков-ременны, не превышают 3-4 мес. в году. Болевой, диспептический синдром выражены значительно, возможны осложнения.
Фаза процесса: обострение, ремиссия. Об обострении язвенной болезни следует говорить при наличии типичных субъективных и объективных проявлений в сочетании с эндоскопическими критериями: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пе-риульцерозный вал возвышается над слизистой. Слизистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В био-птате - некротический детрит, распадающиеся полиморфно-ядерные нейтрофилы, единичные эритроциты, деструкция коллагеновых волокон, геликобакте-риоз.
Неполная ремиссия: отсутствие клиники; язва, уменьшившаяся в размерах, но полностью не зарубцевавшаяся; сохранение морфологических признаков геликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве.
Полная ремиссия: отсутствие клиники заболевания, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных нарушений при рентгенологическом исследовании. Эндоскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных изменений слизистой, кровоизлияний, контактного кровотечения.
В структуре клинического диагноза следует отразить состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (диффузный, эрозивный, атрофичес-кий хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, по данным гастродуоде нос копии).
Функциональное состояние гастродуоденальной системы оценивается с помощью определения желудочной секреции (нормальная, повышенная, сниженная), моторики (нормальная, ускоренная, замедленная), эвакуация (нормальная, ускоренная, замедленная, дуоденостаз).
В рубрику «осложнения» выносятся кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцериты, руб-цовая деформация и стенозы желудка или 12-перстной кишки, малигнизация.
Формулировка диагноза
• Язвенная болезнь желудка: язва кардиально го отдела 0,7-1,0 см; легкое течение, фаза обостре ния. Эрозивный дуоденит В. Желудочная секреция сохраненная (рН 4,4).
• Язвенная болезнь 12-перстной кишки: язва лу ковицы 0,5-0,6 см; средней тяжести, фаза обостре ния. Эрозивный дуоденит В. Сильнокислый желудок (рН 1,8). Рубцовая деформация 12-перстной кишки.
Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам.
Амбулаторная гастроэнтерология
Дифференциальная диагностика
Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «боль в эпигастрии». Рак
желудка. Чаще болеют мужчины 5-6 десятилетия жизни, отличающиеся хорошим здоровьем. Болезни желудка в анамнезе не характерны. Боли в эпигастрии разлитые, неинтенсивные. Снижение аппетита. Пальпаторно умеренная болезненность в эпигастрии. Рентгеноскопия желудка: «дефект наполнения», «прерывистый характер» складок слизистой, «отсутствие рельефа», ригидность стенки желудка. В сомнительных случаях информативность метода повышается при использовании париетографии, двойного контрастирования, фармакологических проб. Фиб-рогастроскопия: отсутствие перистальтики, «атипичный» рельеф слизистой в зоне поражения. При первично язвенной форме: язва с неровным, бугристым дном, ригидными складками слизистой с их «обрывом» у края язвы. Воспалительная инфильтрация краев раковой язвы не характерна. Прицельная биопсия (по Л.И. Аруину, необходимо брать не менее 6-8 кусочков ткани из подозрительных участков слизистой): морфологическая картина рака желудка. В крови: увеличение СОЭ, нормо- или гипохромная анемия. Кал: реакция Грегерсена положительная. Желудочное содержимое: анацидное состояние. При первично язвенной форме рака желудка уровень кислотности может быть нормальным.
Поздние симптомы рака желудка: постоянные давящие боли в эпигастрии, кахексия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, пальпируемая опухоль.
Хронический гастрит. Боль в эпигастрии умеренная, связана с приемом пищи. В клинике на первый план выступает диспептический синдром. Пальпаторно умеренная разлитая болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция нормальная или сниженная. Диагноз верифицируется при фиброгастроскопии с прицельной биопсией слизистой желудка (идентификация морфологического типа болезни).
Хронический холецистит, холелитиаз. Преимущественная пораженность женщин с избыточной массой тела. Максимум болей - не в эпигастрии, а в правом подреберье. Боли сверлящие, давящие, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Лихорадка. При прохождении камня - синдром подпеченочной желтухи. Кровь: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Дуоденальное зондирование: большое количество лейкоцитов в порции В. Ультразвуковое исследование желчного пузыря: зоны увеличения эхо-сигнала за счет камней, утолщение стенки, нарушение сократимости. Холецистограммы: дефект наполнения при наличии камней, гипотоническая или другой тип дискинезии.
Хронический панкреатит. У женщин, как правило, сочетается с хроническим холециститом. У мужчин в анамнезе часто злоупотребление алкоголем. Боль в эпигастрии, в левом подреберье, «опоясывающая», тошнота, отрыжка. Обострение прово-
цируется приемом алкоголя, жирной пищи. При обострении боли лишены «язвенного ритма», усиливаются после еды. У многих больных - потеря массы тела, поносы со стеатореей, транзиторная гипергликемия. Пальпаторная разлитая болезненность в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы. Периферическая кровь меняется мало. Повышение активности α-амилазы, трипсина, эластазы сыворотки крови, α-амилазы мочи. Ультразвуковое исследование: признаки уплотнения ткани поджелудочной железы, в ряде случаев - панкреатолитиаза.
Диафрагмальная грыжа. Тупые боли в эпигастрии, за мечевидным отростком, усиливающиеся в горизонтальном положении и после еды, исчезающие при вертикализации; отрыжка после еды. Диагноз верифицируется при рентгенологическом исследовании в горизонтальном положении с опущенным головным концом.
Синдром неязвенной диспепсии. Эпигастральные боли умеренной интенсивности, четко не связанные с приемом пищи, варьирующие по продолжительности от дней и часов до минут. Прием пищи и антаци-дов боль не купирует. Ночные и голодные боли не характерны. При детальном расспросе удается выявить психогенную обусловленность болей в эпигастрии, их сочетание с болями по ходу пищевода, в языке, «ком в горле», дыхательные расстройства. Пальпаторная болезненность в эпигастрии, разлитая болезненность по всему животу, низкий порог болевой чувствительности. Рентгеноскопия желудка: мо-торно-эвакуаторная дисфункция (А.В. Фролькис). Эндоскопия: патологии не выявляется или выраженный сосудистый рисунок, подчеркнутые складки.
Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «острая гастродуоденальная язва». Ожоговая «стресс-язва» клинически может сразу проявиться кровотечением, перфорацией. Локализуется на малой кривизне желудка, в луковице 12-перстной кишки.
«Стероидная» язва как осложнение терапии глюкокортикоидами проявляется при локализации пептического дефекта в 12-перстной кишке типичными болями; язва желудка нередко протекает бессимптомно. Эндоскопически дефекты слизистой плоские, клиновидной формы (Ю.И. Фишзон-Рысс). Осложнения: кровотечение, пенетрация.
«Аспириновая», «бутадионовая», «индометаци-новая» язва локализуется чаще в желудке. Возможно сочетание одиночной язвы с множественными эрозиями. Клиника: боли, тошнота, отрыжка, иногда рвота. Осложнения: кровотечение. При отмене причинного препарата возможно спонтанное заживление язв и эрозий.
Язва желудка (в сочетании с эрозиями, кровоизлияниями) при инфаркте миокарда может сформироваться в остром периоде (1-2 сут болезни), на 3-8 сут (в рамках желудочно-кишечного синдрома как осложнения инфаркта миокарда), реже в более
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
поздние сроки. Клиника: болевой, диспептический синдром. Осложнения: кровотечение, пенетрация.
Язва желудка или 12-перстной кишки при стенозе чревного ствола атеросклеротического генеза. Возраст больных пожилой или старческий. Клиника: болевой синдром без четкого язвенного ритма. Осложнения: кровотечение.
Язва тела желудка, малой кривизны, луковицы 12-перстной кишки у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Клиника: диспептический синдром, возможно бессимптомное течение. Осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация.
«Гепатогенная язва» при циррозе печени, хроническом активном гепатите. Течение малосимптом-ное (диспептический синдром).
«Уремическая язва» клинически протекает мало-симптомно.
Язва при ревматоидном артрите, эритремии, хроническом панкреатите протекает с диспептичес-ким, болевым синдромом. Может осложняться кровотечением, перфорацией, пенетрацией.
Дуоденальная язва при гиперпаратиреозе характеризуется тяжелым течением, выраженным болевым синдромом, частыми осложнениями (кровотечение, перфорация, стеноз привратника). Диагноз облегчается при учете клиники болезни в целом: жажда, по-лиурия, снижение массы тела, спонтанные переломы, почечная колика вследствие уролитиаза, высокие цифры кальция в крови, экскреция кальция с мочой. Высокая концентрация паратгормона в крови при исследовании радиоиммунологическим методом.
Язвы при гастриноме поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона). Клиника: интенсивная, упорная боль в эпигастрии, поносы со стеаторе-ей. Очень высокие цифры желудочной секреции, га-стросуккорея, множественные непрерывно рецидивирующие язвы и эрозии 12-перстной кишки и желудка. Резистентность к противоязвенной терапии. Осложнения: кровотечение, перфорация.
Ведениепациента
Цель лечения: излечение острой формы язвенной болезни, достижение стойкой клинической ремиссии при хронической гастродуоденальной язве.
Задачи:
• купирование неотложных состояний на догос питальном этапе, госпитализация по назначе нию;
• при острой неосложненной гастродуоденаль ной язве, обострении хронической гастроду оденальной язвы:
- устранение клинической симптоматики (бо левого синдрома и др.);
- эрадикация гели ко б актер а;
- заживление язвы («розовый рубец»);
- реабилитационная терапия, достижение стойкой ремиссии («белый рубец»).
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Желудочное, дуоденальное кровотечение. Каждый третий больной знает, что он страдает гастродуоденальной язвой, каждый третий сообщает о болезни желудочно-кишечного тракта. Диагностика особенно трудна у той трети больных, которые не имеют желудочного анамнеза. При неодномоментной кровопотере до 300-400 мл симптомы малочисленны: слабость, потливость, желудочный дискомфорт, через 24-36 ч дегтеобразный стул. Если объем крови больший и, что еще важнее, кровотечение развивается в течение нескольких минут, клиника типична. Рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение, иногда эйфория, мелькание «мушек» перед глазами, затуманивание зрения, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. В первые часы периферическая кровь не меняется. Снижение гематокри-та. Ретикулоцитоз. Со 2-х сут - снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, увеличение СОЭ. Для уточнения источника кровотечения используется фиброгастродуоденоскопия в условиях искусственной гипотонии желудка.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе: полный физический и психический покой; холод на эпигастральную область; внутривенное или внутримышечное введение гемостатических препаратов (2-4 мл 12,5% раствора дицинона, 3-5 мл 1% раствора викасола, 100-200 мл 5% раствора эпсилонаминокап-роновой кислоты - капельно). Внутрь назначаются 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты глотками до 300-400 мл, альмагель, циметидин. Последний можно ввести внутримышечно (200 мг) или внутривенно капельно в той же дозе. При шоке - опустить головной конец кровати, начать капельное внутривенное введение полиглюкина, желатиноля, альбумина. Введение вазоконстрикторов, реополиг-люкина и сердечных гликозидов не показано! Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Факторы высокого риска желудочных и дуоденальных кровотечений при язвах, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП):
• язвенная болезнь в анамнезе, осложненная кровотечением;
• необходимость приема НПВП в больших дозах, осо бенно в сочетании с приемом глюкокортикостерои- дов, антикоагулянтов;
• возраст пациента старше 60 лет.
Для профилактики гастродуоденальных язв, индуцированных НПВП, рекомендуются:
• мизопростол по 200 мкг 2-4 раза в сутки, или
• омепразол по 20 мг 2 раза в день, или
• ранитидин по 150 мг 2 раза в день.
Амбулаторная гастроэнтерология
Прободение. Клинически выделяют три стадии. Стадия шока: нестерпимая «кинжальная» боль в эпи-гастрии. Больной лежит на спине или правом боку, поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покрыта холодным липким потом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется исчезновение печеночной тупости. Бради-кардия, гипотония. Лихорадки нет. Продолжительность стадии шока 6-10 ч. В стадии клинической ремиссии интенсивность боли уменьшается, появляется жажда. Исчезает «пепельная» бледность, кожа сухая. Температура тела повышается до малых феб-рильных цифр. Тахикардия, гипотония. Язык сух. Живот умеренно вздут, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость перкуторно не определяется. Стадия перитонита развивается обычно к 16-24 ч от начала болезни. Вновь появляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются тошнота, икота, рвота. Сохраняется лихорадка. Тахикардия, гипотония. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Аус-культативно перистальтические шумы резко ослаблены или отсутствуют.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Введение ненаркотических анальгетиков. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Пенетрация язвы чаще происходит в поджелудочную железу, печень, сальник, печеночно-дуоденальную связку. Клиника: интенсивные боли в животе, лишенные «язвенного ритма», не купирующиеся антацидами; повторная рвота, не снимающая боли и не облегчающая состояния больного. Живот умеренно напряжен в эпигастрии, болезнен при пальпации. При пенетрации в поджелудочную железу выявляются опоясывающие боли, боли в левом подреберье, тошнота, рвота, понос со стеатореей, снижение массы тела, гиперамилаземия, гиперамилазу-рия. Если язва пенетрирует в свободную брюшную полость, ее дно фиксируется к сальнику или печеночно-дуоде нал ьной связке. Возникает перипроцесе с болями, лихорадкой, иногда пальпируемым инфильтратом.
Неотложная терапия - см. «Прободение».
Перипроцесе (перигастрит, перидуоденит). Боли теряют «язвенный ритм», становятся постоянными. Весьма характерно усиление болей при тряской езде, ходьбе, физической нагрузке. Живот болезнен в эпигастрии, умеренно напряжен при перигастрите в проекции левой, при перидуодените - правой прямой мышцы выше пупка. Субфебрилитет. В крови - умеренное увеличение СОЭ, положительные острофазовые тесты.
Лечебная тактика. Лечение основного заболевания. Полусинтетические пенициллины в средних дозах, 7 дней. Физиотерапевтические методы: ультразвук, микроволновая терапия, озокерит, грязь, парафин.
Стеноз привратника или 12-перстной кишки.
При пилородуоденальных язвах в фазе обострения нарушения эвакуации могут быть преходящими. Они обусловлены выраженной воспалительной инфильтрацией луковицы 12-перстной кишки или пилори-ческого канала, устраняются после проведения активной противоязвенной терапии. Органический стеноз течет прогредиентно. В период компенсации пациент жалуется на тошноту, изжогу, отрыжку съеденной пищей, рвоту, облегчающую состояние больного. Нижняя граница желудка, определяемая методом аускультоперкуссии, располагается ниже пупка. Рентгенологические признаки: перистальтика желудка, содержащего большое количество жидкости натощак, усилена, эвакуация не нарушена. В период субкомпенсации присоединяется рвота пищей, съеденной накануне. Пациент теряет массу тела. Иногда на глаз видна усиленная перистальтика желудка. При толчкообразной пальпации определяется шум плеска. Рентгенологические признаки: снижение тонуса желудка, содержащего большое количество жидкости натощак, замедление эвакуации. Это доказывается обнаружением в желудке бариевой взвеси через 24 ч после первого исследования. Критерии деком-пенсированного стеноза привратника: рвота «тухлой» пищей, съеденной 2-3 дня назад, истощение, снижение тургора кожи, олигурия, судороги отдельных мышечных групп (желудочная тетания). Гиперазотемия. Рентгенологические признаки: растянутый гипотоничный желудок, резкое замедление эвакуации.
Лечебная тактика. При «функциональном» стенозе вследствие выраженного воспалительного отека - активная противоязвенная терапия, антибиотики. При органическом стенозе в ходе предоперационной подготовки - повторные промывания желудка, введение солевых растворов (ацесоль, дисоль, трисоль), изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов В.
Организация лечения
Показания к экстренной госпитализации. Больные с прободной, кровоточащей язвой, при деком-пенсированном стенозе привратника госпитализируются в хирургические отделения. Вопрос об экстренной госпитализации в хирургические отделения больных с пенетрирующими язвами решается индивидуально.
Показания к плановой госпитализации. Впервые выявленная гастродуоденальная язва. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, средней тяжести и тяжелого течения. Язвенная болезнь в фазе обострения, легкого течения, при наличии социальных показаний (проживание в общежитии, плохие бытовые условия, невозможность организовать полноценное диетическое питание на дому). Широко практикуется организация ле-
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
чения больных неосложненной язвой с использованием дневных стационаров, стационаров на дому.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш ки - хроническое рецидивирующее заболевание, опасное возможностью возникновения осложнений.
• Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, не которые из которых (наследственность и др.) не за висят от пациента, другие же полностью или частич но управляются пациентом и его семьей (образ жиз ни, рабочие стереотипы, семейные традиции пита ния и др.).
Советы пациенту и его семье:
• В течение всего периода обострения - режим физического и психологического покоя.
• Желателен постельный и полупостельный ре жим в течение 5-7 дней.
• Исключается прием ацетилсалициловой кис лоты, нестероидных противовоспалительных препа ратов, патентованных средств «от головной боли», пероральных глюкокортикостероидов (при отсут ствии абсолютных показаний).
• Желательно отказаться от курения или умень шить количество выкуриваемых сигарет. Исключа ется злоупотребление алкоголем.
• Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключе нием жареного, жирного, соленого, острого. В тече ние первых 4-5 дней пища механически и химичес ки щадящая (стол № 1 а, б), затем диета с достаточ ным содержанием белка. Предпочтение отдается ва реным блюдам (столы № 1, 5). Когда обострение пройдет, рекомендуется регулярное питание без се мейного «бутербродного» стереотипа завтрака, обеда, ужина. Исключаются продукты и блюда, индивиду ально плохо переносимые пациентом.
Лекарственная терапия
Основные направления медикаментозного лечения: антисекреторные препараты, антибактериальные средства (для коррекции геликобактериоза), пленкообразующие препараты. По показаниям назначаются антациды, регуляторы моторики.
Способы применения фармакопрепаратов. Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистами-новых рецепторов. Препарат 1-го поколения "циме-тидин" (гистодил) назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день во время еды и по 2 табл. на ночь либо однократно на ночь в дозе 800-1000 мг в течение 3-6 нед. до полного рубцевания язвы. Противопоказан при беременности, тяжелых органических поражениях почек, печени. Побочные действия - лейко- и тром-боцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гинекомастия, импотенция. Препарат 2-го поколения
"ранитидин" назначается по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день или в дозе 300 мг однократно на ночь. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения редки. Препарат 3-го поколения "фамотидин" (таблетки по 20, 40 мг) назначается по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день или в дозе 40 мг однократно на ночь. Побочные действия фамотидина не описаны. Уменьшать дозы Н2-блокаторов надо постепенно, в течение 1,5-2 нед., поскольку при резкой отмене возможен феномен кислотного рикошета.
Из группы М-холинолитиков предпочтителен га-строцепин - гастроселективный пролонгированный антисекреторный препарат. Назначается до завтрака и ужина по 50 мг (2 табл. по 25 мг) на 4-6 нед., до заживления язвы. В отличие от атропина и пла-тифиллина побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения внутриглазного давления казуистически редки.
Мощным антисекреторным действием обладает омепразол (омез). Препарат ингибирует протонную помпу (Н-К-АТФ-азу), участвующую в секреции соляной кислоты. Однократный в течение суток прием 40 мг омепразола (2 табл.) вызывает ахлоргидрию на 24 часа.
Даларгин - синтетический аналог энкефалинов -вводится внутримышечно по 1 мг 2 раза в сутки, 15-30 дней. Проглумид (милид) - антагонист гаст-риновых рецепторов - назначается внутрь по 1 табл. (400 мг) 3 раза в день до еды, в течение 2-4 нед. По эффективности даларгин и проглумид близки к Н2-блокаторам.
Антибактериальные препараты. Оксациллин назначается по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день, курс лечения 5-7 дней. Доза трихопола - по 1 табл. (0,25 г) 3 раза в день после еды, 10-14 дней. Наименование и способ применения других антибактериальных препаратов см. раздел «Хронический гастрит».
Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. (каждая содержит 0,5 г препарата) 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь, курс лечения 4-6 нед. Де-нол обладает свойствами сукральфата, кроме того, он способствует устранению геликобактериоза. Назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 4-6 нед. Может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупреждать больного.
Антациды делятся на всасывающиеся (сода двууглекислая, кальция карбонат, алюминия окись) и не-всасывающиеся (магния трисиликат, алюминия гидроокись).
Окись магния (жженая магнезия) назначается по 0,5-1,0 г через 1-2 ч после еды 3-4 раза в день. Аль-магель состоит из гидроокиси алюминия, окиси магния и Д-сорбитола. Альмагель А имеет тот же состав, на каждые 5 мл суспензии в него добавлено 100 мг анестезина. Его используют при выраженных эпигастральных болях. Альмагель и альмагель А на-
Амбулаторная гастроэнтерология
значаются по 1 дес. л. 4 раза в день через I -2 ч после еды и перед сном. Препарат принимают лежа на левом боку, необходимо сохранять это положение в течение 15-20 мин, периодически поворачиваясь на живот. Фосфалугель и маалокс-70 применяются по аналогичной методике. Пее хоо выпускается в таблетках по 800 мг и во флаконах по 500 мл. Назначается по 2 табл. или по 10 мл 4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при болях. Гелюсил-лак назначается по 1 табл. 3-4 раза в день через 1,5-2 ч после еды и при усилении болей. Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях почек. Маалокс назначается по 15 мл 3-4 раза в день через 1 ч после еды.
Трисиликат магния и нитрат висмута основной в чистом виде применяются редко. Викалин состоит из нитрата висмута основного (0,35 г), карбоната магния основного (0,4 г), гидрокарбоната натрия (0,2 г), порошка корня аира и крушины (по 25 мг), рутина и келлина (по 5 мг). Назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой. Викаир (ротор) имеет аналогичный вика-лину состав, кроме рутина и келлина. Методика применения та же.
При выборе антацидов надо учитывать характер стула. При запоре назначаются магнезиальные щелочи, при поносе - карбонат кальция.
Регулятор моторики церукал назначается внутрь по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день, 3-4 нед. Побочные эффекты - слабость, головокружение, сонливость, чувство страха. Эглонил хорошо регулирует моторику, уменьшает чувство страха, улучшает настроение и аппетит. Вводится внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в день или капельно в вену, 2-3 нед.
Эффект стимуляторов репарации (солкосерил, метилурацил, пентоксил, алантон, оксиферрискор-бон, ликвиритон, докса, облепиховое и шиповнико-вое масло) сейчас оспаривается. Базовые схемы лечения использования этих препаратов не предусматривают.
Комбинированные препараты. Пилорид (рани-тидин 150 мг + висмута цитрат 250 мг), таблетки по 400 мг. Препарат обладает выраженной антисекреторной активностью, способствует эрадикации гели-кобактера. Назначается по 1 табл. 2 раза в день.
Традиционная фармакотерапия
Методики лечения гастродуоденальных язв при отсутствии геликобактериоза:
- ранитидин в дозе 300 мг однократно вечером или по 150 мг утром и вечером, 4-5 нед. при дуоденальной и 7-8 нед. при медиогастраль- ной язве в сочетании с антацидом (маалокс, альмагель, гелюсил лак и др.) 3 раза в день и на ночь, 7-12 дней;
- фамотидин в дозе 40 мг однократно вечером или по 20 мг утром и вечером, 4-5 нед. при дуоденальной и 7-8 нед. при медиогастраль- ной язве в сочетании с антацидом (см. выше);
- монотерапия сукральфатом (вентер и др.) по 1 г за 30 мин до еды, 3 раза в день, и на ночь в течение 4-5 нед. при дуоденальной и 7-8 нед. при медиогастральной язве.
Если гастродуоденальная язва ассоциирована с геликобактериозом, используются 7-или 10-дневный цикл эрадикации геликобактера, который вписывается в базовую схему 4-8-недельной терапии (см. выше).
Успешно апробированы следующие схемы:
- омепразол (омез) по 1 табл. (20 мг) утром и вечером в сочетании с кларитромицином по
1 табл. (250 мг) утром и вечером, метронида- золом (трихополом) в дозе 500 мг (2 табл.)
2 раза в день после еды, 7 дней. Вместо клари- тромицина можно использовать амоксицил- лин в дозе 1000 мг (2 табл.) 2 раза в день пос ле еды или тетрациклин в дозе 500 мг (2 табл.) 2 раза в день после еды;
- пилорид (ранитин висмут цитрат) по I табл. (400 мг) 2 раза в день после еды в сочетании с кларитромицином или тетрациклином, или амоксициллином, и метронидазолом в дозах, указанных выше, 7 дней;
- ранитидин в дозе 300 мг (2 табл.) или фамо тидин в дозе 40 мг (2 табл.) утром и вечером после еды в сочетании с де-нолом по 1 табл. (120 мг) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь, метронидазолом по 1 табл. (250 мг) 4 раза в день или тинидазолом по 1 табл. (500 мг) 2 раза в день после еды, тетрациклином гидро хлоридом в дозе 500 мг (2 табл.) 2 раза в день после еды - 10 дней.
Эндоскопический котроль при дуоденальной язве целесообразен через 4 нед., при медиогастральной -через 8 нед.
Схемы эрадикации геликобактера с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг 2 раза в день) -7 дней
• ИПП + метронидазол (400 мг 3 раза в день) или тинидазол (500 мг 2 раза в день) + кларитромицин (250 мг 2 раза в день);
• ИПП + метронидазол (см. выше) + амоксициллин {500 мг 3 раза в день);
• ИПП + амоксициллин (1 г 2 раза в день) + кларит ромицин (500 мг 2 раза в день).
С использованием ранитидин-висмут-цитрата (РВЦ) по 400 мг 2 раза в день, 10-14 дней:
• РВЦ + тетрациклин (1г/сут) + метронидазол/тини- дазол (1 г/сут);
• РВЦ +клоритромицин (1 г/сут);
• РВЦ + кларитромицин (0,5 г/сут) + метронидазол (1 г/сут).
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме - электрофорез с новокаином (8-10 процедур); для купирования периульцерозного воспаления - аппликация парафина, озокерита или электрогрязь на эпигастральнуго область (6-10 процедур); для стимуляции рубцевания - электрофорез с цинком на эпи-гастральную область (10 процедур). При астенонев-ротическом синдроме - хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный душ.
Особенности лечения в зависимости от локализации язвы и течения язвенной болезни
• при язвах пилорического канала вследствие их затяжного течения целесообразно пролонги ровать терапию до 8 нед., для купирования пи- лорита обязательно использование методики эрадикации гелико б актера;
• при сочетанных язвах желудка и 12-перст ной кишки для купирования выраженного бо левого синдрома: М-холинолит'ики + барал- гин или анальгин + димедрол парентераль но. При рвоте церукал внутривенно по 10- 20 мг 2 раза в день или эглонил внутримы шечно по 100 мг 2 раза в день, хлорид натрия 10% 20 мл в вену, гемодез по 300-400 мл или электролитные растворы Ацесоль, Дисоль, Трисоль по 500-1000 мл в вену капельно до исчезновения рвоты. Сочетанная терапия Н2- блокаторами, гастроцепином, антацидами. Эрадикация геликобактера;
• при язвах с выраженным болевым синдромом внутримышечное введение новокаина (3-5 мл 0,5% раствора), амидопирина (1-2 мл 25% ра створа) или анальгина (2 мл 50% раствора) в сочетании с атропином, димедролом, эглони- лом, реланиумом. Второй вариант - анальге тик, контрикал (тразилол, цалол), продектин, трентал.
Особенности лечения язвенной болезни в отдельных группах больных:
- в подростковом и юношеском возрасте. К тра- . диционной терапии добавляются центральные
холинолитики типа эглонила;
- у беременных. Не рекомендуются препараты висмута, М-холинолитики, Н2-блокаторы ги- стаминовых рецепторов. Можно использо вать антациды - маалокс, гелусил-лак. На значаются церукал по 10 мг 2 раза в день, ме- тацин по 0,5 мл 0,1% раствора 1 раз в день, 5- 7 дней;
- у пожилых. В комплекс назначений включа ются вазоактивные препараты (трентал, рео- полиглюкин), белковые гидро л изаты, анабо лические стероиды, витамины группы В, ги пербарическая оксигенация;
- улиц с неврозами. Дополнительно назначают ся валериана, бромиды, малые транквилиза торы в течение 10-14 дней. Психотерапия. Электросон. Гидротерапия;
— при язвенной болезни в сочетании с ревмато идным артритом, диффузным токсическим зобом, неспецифическим язвенным колитом, неврозами показана терапия карбонатом ли тия в дозе 0,3 г 3 раза в день после еды или оксибутиратом лития по 0,5 г 2-3 раза в день, 4 нед. (В.Т. Ивашкин);
- при сочетании язвенной болезни с бронхиаль ной астмой, тревогой и депрессией эффекти вен сальбутамол (вентолин) по 2 мг 4 раза в день до еды, 4 нед. (В.Т. Ивашкин);
— при сочетании язвенной болезни с хроничес ким панкреатитом, гипертонической и ише- мическоп болезнями, бронхиальной астмой, депрессивным синдромом показаны антаго нисты кальция - верапамил по 80 мг 2-3 раза в день или нифедипин (коринфар) по 20 мг 2- 3 раза в день после еды, 4 нед.
В результате комплексного лечения в течение 4-8 нед. у 95% больных удается купировать симптоматику, добиться заживления пептического дефекта («розовый рубец»), устранить гелико бактериоз (пе-риульцерозный вал, В-гастрит).
Если после традиционной терапии заживления язвы не наступило, дальнейшая тактика определяется локализацией язвы:
• При язве желудка обязательны повторные био псии! Продолжать лечение целесообразно не более 6 мес. Если заживления язвы так и не наступило, показана консультация хирурга с последующей опе рацией. Не следует затягивать с операцией при кар- диальных и субкардиальных язвах!
• При дуоденальных язвах рубцевания не насту пает при очень высокой непрерывной секреции. Кли нически это гигантские, внелуковичные, множе ственные язвы. Обязательна консультация хирурга. Пролонгация консервативного лечения опасна, т.к. высока вероятность осложнений заболевания (про бодение, пенетрация, кровотечение).
Гомеопатические методы. В гомеопатии используется этапное лечение гастродуоденальных язв. При острой гастродуоденальной язве худым, астенич-ным назначается Argentum nitricum 3, 6; при ночных болях, рвоте после еды - Arsenicum album 3, 6; при перипроцессе - Kali bichromicum 3, 6. При обострении хронической гастродуоденальной язвы лечение строится по следующим направлениям: купирование болевого синдрома: Bismuthum 3, 6; Colocynthis 3,6, 12; при ночных болях - Anacordium orientale 3, 6; у невротиков - Nux vomica 3,6; при кардиальных язвах - Ornitogalle 3. Нарушения моторики (рефлюксы) купируют Plumbum 6, 12; АЗоеЗ; Licopodium3, 6,12. С целью ускорения репарации и формирования негрубого рубца показаны Brionia 3; Arnica 3, 6; Siticea 6, 12, 30; Grafites 6, 12; Alumina 6, 12; Sepia 6, 12, 30.
Амбулаторная гастроэнтерология
Купирование отдельных симптомов:
При аэрофагии, рвоте - Licopodium 6, 12, Nux vomica ДЗ; при икоте, рвоте - Ignacia 3, Ac. Phos-phoricum 3,6, Magnesia phosphorica 3, 6. При эпигас-тралгиях, рвоте, икоте с неадекватной реакцией на боль («нестерпимая») - Chamomilla ДЗ в сочетании с Ipecacuanha ДЗ. Женщинам в период климакса показан Lachesis 12, при «спастических» болях в сочетании с фобиями - Asa foetida ДЗ, 3. Саливация с эпизодической рвотой - показание к назначению Iris D3, 3, 6. Если пациент злоупотребляет алкоголем, имеется диспептический синдром, следует назначить Nux vomica 3, 6,12. У пациентов с эпигастральными болями, уменьшающимися от холода, можно ждать эффекта от Argentum nitricum.
При осложненном течении с перипроцессом, спайками назначаются Brionia 3, 6; Silicea 6, 12; Carbo vegetabilis 6, 12; Magnesia phosphorica 3, 6, 12. При рецидивирующих кровотечениях назначают Arnica D3, 3; Arsenicum 3, 6; Ferrum phospho-ricum 3, 6; Phosphorus 6; Gamamelis 3; Lachesis 6, 12; Crotaluso, 12.
Язва желудка с частыми кровотечениями у лиц, которые не любят холод, сырость, любят баранину, сладости, кислое, сыр, плохо переносящих молоко, овощи, по Дж.Витулкас, - случай Millefolium.
Компенсированный стеноз привратника - показание к использованию Alumina 12; Antimonium crudum 6, 12; Silicea 3, 6; Licopodium 6, 12.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Duodenoheel по 1 табл. 3 раза в день под язык при дуоденальной язве, Gastricumeel в той же дозе при язве желудка, свечи Atropinum compositum S, либо Spascupreel S, либо Vomitusheel S по 1 свече 2 раза в день. Симптоматическая терапия: Coenzyme compositum no 1,1 мл парентерально 3-1 раз в неделю для ускорения рубцевания; Anacardium-Ho-maccord в каплях, инъекциях при рвоте, демпинг-синдроме; Cmnamonum-Homaccord N в каплях, ампулах при рецидивах «малых» кровотечений.
Единичные ампульные препараты Heel. Anacar-dium-injeel forte no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питьевых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня.
Суис-органные препараты. Curvatura major ventri-culi; suis-injeel no 1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес, либо Duodenum suis-injeel по той же методике, либо Jejunum suis-injeel, Pylorus suis-injeel no той же методике.
Нозоды. Ulcus duodeni - Nosode-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 раза в нед., 2-4 нед. - при часто рецидивирующей дуоденальной язве. Ulcus ventriculi - Nosode-injeel forte no той же методике -при часто рецидивирующей язве желудка.
Показания к хирургическому лечению:
абсолютные:
• прободная язва;
• кровотечение при безуспешности консер вативной терапии;
• невозможность исключения рака-язвы же лудка;
• декомпенсированный стеноз привратника. относительные:
• повторные кровотечения из язвы;
• пенетрирующая язва; каллезная язва же лудка;
• язва более 2 см в диаметре в любом отделе желудка;
• длительно не заживающая язва;
• непрерывно рецидивирующее течение яз венной болезни;
• при гастриномах, симптоматических гас- тродуоденальных язвах, ожирении 3 сте пени, болезнях сердца, легких, печени, по чек с их выраженной функциональной не достаточностью, при тяжелом сахарном диабете операция возможна по жизненным показаниям.
NB! Если пациент экстренно прооперирован по поводу прободения, кровотечения из недиагностирован-ной ранее гастродуоденальной язвы, после операции его необходимо вести по полной программе лечения острой формы язвенной болезни.
Реабилитационная терапия
Организационные вопросы. Больных с медио-гастральной язвой, язвой кардиального отдела, язвой пилорического канала, множественными язвами желудка и 12-перстной кишки, непрерывно рецидивирующим течением дуоденальной язвы общепрак-тикующий врач или участковый терапевт наблюдает при обязательных консультациях гастроэнтеролога. Больных с дуоденальной язвой легкого и среднетя-желого течения общепрактикующий врач или участковый терапевт ведет самостоятельно. Не реже 1 раза в год больного с гастродуоденальной язвой осматривает хирург, определяющий показания к оперативному лечению.
Конкретные клинические ситуации
1-й вариант. Острая форма язвенной болезни. После завершения базового курса терапии - прием поддерживающих доз антисекреторных препаратов, сукральфата в течение 1 мес, повторный курс через 6 мес. Санаторий, санаторий-профилакторий. Если в течение первого года наблюдения возникло обострение, пациент переводится в группу наблюдения по хронической форме язвенной болезни.
2-й вариант. -Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, течение легкое или средней тяжести.
Показания к терапии «по требованию»:
• легкое или средней тяжести течение гастродуоденальной язвы;
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
• пациент, адекватно реагирующий на заболе вание (гармоничный тип отношения к болезни), же лающий сотрудничать с врачом, выполняющий ре комендации (высокий complience) - лечение по ини циативе пациента.
Назначается один из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной терапевтической дозе на 5-10 дней до купирования клинической симптоматики, затем в половинной дозе на ночь еще 7-10 дней. Одновременно пациент принимает антацид (маалокс и др.), 5-7 дней, затем сук-ральфат в течение 5-7 дней. Если симптоматика исчезла, лечение прекращается до следующего обострения. При неэффективности самолечения надо обратиться к врачу.
Показания к сезонной профилактике:
• легкое или средней тяжести течение язвен ной болезни с обострениями в осенние и весенние месяцы;
• психологический тип пациента, ведомого вра чом, - превентивное лечение по инициативе врача.
В октябре-ноябре и марте-апреле на месяц назначаются ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг на ночь, на 7-10 дней антацид. Если предшествующее обострение протекало по типу язвы, ассоциированной с гелико бактериоз ом, показано проведение 7- или 10-дневного эрадикационного цикла (см. выше).
3-й вариант. Язвенная болезнь, тяжелое течение.
Показания к перманентной поддерживающей терапии (от нескольких месяцев до 5-7 лет):
• непрерывно рецидивирующее течение бо лезни;
• осложнения язвенной болезни (прободение, кровотечение), после паллиативных операций (уши вание язвы) или консервативного купирования язвен ного кровотечения;
• болезни, требующие приема нестероидных противовоспалительных средств (ревматоидный ар трит и др.).
Пациент должен принимать ежедневно вечером ранитидин в дозе 150 мг или фамотидин в дозе 20 мг, 2-3 раза в год проводить эрадикацию геликобактери-оза (7-10-дневные программы, см. выше).
Немедикаментозные методы
в реабилитационных программах
Оправдано включение в базовые схемы фитотерапии месячными циклами. Приводим некоторые прописи, апробированные А. А. Крыловым. При язвенной болезни в сочетании с хроническим гастритом используется сбор (в весовых частях): тысячелистник (трава) - 1, крапива двудомная (листья) - 1, зверобой (трава) - 2, ромашка аптечная (цветки) - 3. 10 г смеси (2 ст. л.) залить кипятком (500 мл), настаивать 30 мин, процедить. Принимать по 100 мл 3 раза в день за 15-20 мин до еды.
При склонности к запорам в указанную смесь могут быть добавлены ревень (корень) или крушина (кора), укроп (семена), жостер (плоды) по 1 весовой части, а также в 2 раза уменьшенная доза зверобоя, который из-за наличия танинов может оказывать закрепляющий эффект. В качестве противорецидивно-го лечения могут быть применены и другие смеси растений (в весовых частях): мята перечная (листья) - 4, тысячелистник (трава) - 1, ромашка аптечная (цветки) - 4. 10 г смеси залить кипятком (500 мл), настаивать 6 ч, процедить. Принимать по полстакана 3 раза в день за 15-20 мин до еды.
Кислородные коктейли с настоями трав. При ги-поацидном состоянии назначается коктейль из 11 трав (10 г смеси на 1 л воды): пижма, мята, календула, полевой хвощ, подорожник, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, ягоды рябины, корень аира, трифоль. При высокой желудочной секреции в состав коктейля включают 6 ингредиентов - ромашку, мяту, календулу, шиповник, рябину, тысячелистник (Л.И. Голосова, Е.К. Баранова).
Минеральные воды. Предпочтительны щелочные воды типа Боржоми, Арзни, Джермук, Смирновская, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10-20 мин до еды, температура комнатная, по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день.
Физиотерапевтические методы: цинк-электрофорез, микроволновая терапия, синусоидальные модулированные токи, постоянное и переменное низкочастотное магнитное поле.
Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты рецидивов, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основного заболевания. При отсутствии обострений в течение 5 лет больной может быть снят с диспансерного наблюдения.
Санаторно-курортное лечение показано в период клинико-эндоскопической ремиссии (белый рубец, отсутствие эрозий, признаков гастродуоденита). Направление в санаторий противопоказано при осложненном течении заболевания (пенетрация, пери-процесс и др.). Сроки направления в санаторий и профилакторий - через 2-3 мес. после купирования обострения, при острой форме язвенной болезни - после выписки из стационара. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, санатории местной зоны, санатории-профилактории.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности. Купирование осложнений заболевания, достижение
Амбулаторная гастроэнтерология
клин и ко-эндоскопической ремиссии («розовый рубец»); при возможности только рентгенологического контроля - ликвидация «симптома ниши».
Средние сроки временной нетрудоспособности при редких рецидивах (1раз в 1-3 года) - 3-4 нед.; при частых рецидивах (не менее двух обострений в год) - 40-50 дней. При язвенной болезни с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением и при осложнениях - 2,5-3 мес.
• Медико-социальная экспертиза. Показания для направления на МСЭК. Осложненное, непрерыв но рецидивирующее течение язвенной болезни, со стояние после хирургических вмешательств с деком- пенсированным течением постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 57) при язвенной болезни желудка или 12-перстной киш ки со значительными нарушениями функций, нали чием осложнений призывники считаются негодными к военной службе, а при умеренном нарушении функ ций с частыми или редкими обострениями - ограни ченно годными.
• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 13) больным язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами противопоказан.
Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения, без наклонности к кровотечениям, работающие в контакте с вредными химическими соединениями (1.): неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ацетоном (1.П.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), фенолами (1.37.), цианидами (1.41.), антибиотиками (2.7.1.) и т.д.; биологическими факторами (4.): грибами (4.1.), ферментами (4.2.); физическими факторами (5.): ионизирующим излучением (5.1.), электромагнитным излучением (5.2.2.), ультразвуком (5.5.), повышенным атмосферным давление (5.6.), с физическими перегрузками (6.1.).
Постгастрорезекционные и постваготомические
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 578 | Нарушение авторских прав
|