АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кишечника

Типы диареи

Хронический понос - ежедневный обильный стул с массой более 300 мг/сут, длительностью бо­лее 2 нед.

Типы диареи (А.И. Парфенов, 1998):

• Гиперсекреторный. Повышенная секреция
воды и электролитов в просвет кишки обусловлена
бактериальными инфекциями (холера, стафилококк
и др.), злоупотреблением слабительными (бисакодил,
фенолфталеин и др.). Стул водянистый.

• Гиперосмолярный. Уменьшение обратного
всасывания воды и электролитов при энтеропатиях,
хронических панкреатитах с внешнесекреторной не­
достаточностью, подпеченочная желтуха, «отключен­
ная тонкая кишка». Полифекалия со стеатореей.

• Гипер- и гипокинетическая диарея. Повы­
шенная скорость продвижения кишечного содержи­
мого при синдроме раздраженного кишечника, ди­
абетической энтеропатии, прием слабительных иза­
фенина, фенолфталеина; замедленная скорость про­
движения кишечного содержимого при склеродер­
мии. Стул необильный жидкий или кашицеобраз­
ный.

• Гипер экс суд ативная диарея. «Сброс» воды и
электролитов в просвет кишки при воспалительных
болезнях кишечника (язвенный колит, болезнь Кро­
на), кишечныеинфекции (дизентерия, сальнеллез),

ишемическая энтеропахия и колопатия. Стул жидкий необильный со слизью и кровью.

Синдромы поражения тонкой кишки

• Энтеральный болевой (давление, распирание,
вздутие живота).

• Энтеритный копрологический (кашицеобраз­
ный, с непереваренными частицами пищи, без
видимой слизи, часто зловонный, с пузырька­
ми газа кал); полифекалия - до 1,5-2 кг фека-

Хронические болезни кишечника

национнои диеты, антигистаминных препаратов (фенкарол по 25 мг 3-4 раза в день и др.), задитена, глюкокортико стероидов.

• Энзимопатии тонкой кишки. Лактазная недо­
статочность характеризуется появлением поноса пос­
ле употребления молока: через 1-2 ч возникают боли
в животе, вздутие, урчание, обильный водянистый
пенистый кал. Прослеживается четкий параллелизм
между количеством выпитого молока и выраженно­
стью клинических проявлений. Излечение после на­
значения элиминационной диеты.

• Глютеновая энтеропатия. Упорные поносы,
малабсорбция. Клинический эффект безглютеновой
диеты: исключается пшеничный и ржаной хлеб, каши
и крупяные изделия (кроме риса), печенье, ограни­
чивается картофель.

• Экссудативная энтеропатия. Упорный по­
нос, отеки, асцит. В кале повышенное содержание
белка, жира, жирных кислот. В крови гипопротеине-
мия.

NB! Идентификацию природы энтерального синдро­ма проводит гастроэнтеролог в специализированном отделении. Поддерживающая терапия - при система­тических консультациях гастроэнтеролога.

Основные направления лечения при энтеральном синдроме:

• Диета № 4а, б, в по Певзнеру с повышенным
содержанием белка животного происхождения (до
130-135 г/сут).

• Энтеральное питание: через желудочный зонд
вводятся белковые гидролизаты со скоростью 60 кап./
мин в количестве 250 мл ежедневно, 2-3 нед. Внут­
ривенные капельные вливания сухой плазмы по 100-
200 г 1 раз в неделю или ежедневные вливания сме­
си аминокислот по 200-250 мл, 10-15 дней. Энтераль­
ное питание более эффективно. Регаболил по 100 мг
внутримышечно, 1 раз в 10 дней, всего 2-3 инъек­
ции. Витамины группы В парентерально или перо-
рально.

• Коррекция водно-электролитного обмена:
внутривенные вливания 20 мл панангина и
10 мл 10% раствора глюконата кальция на 250 мл
5% раствора глюкозы, 3 нед. При метаболическом
ацидозе - дополнительное введение в вену 200 мл
4% раствора бикарбоната натрия, при алкалозе - хло­
рид калия 2-4 г, хлорид кальция 3 г, сернокислая маг­
незия 1 г в 500 мл физиологического раствора.

• Вяжущие, обволакивающие, антидиарейные
препараты: нитрат висмута основной по 1 г 4-5 раз в
день; имодиум по 1 капе. (2 мг) до 2-8 раз в день со
снижением до поддерживающей дозы 2 мг/сут; от­
вары корня кровохлебки, шишек ольхи, настой тра­
вы зверобоя из 10-15 г на 200 мл воды по 1 ст. л. 5-6
раз в день; кодеина фосфат по 15 мг 2-3 раза в день.

• Коррекция дисбактериоза.

• Панкреатические ферменты, не содержащие
желчных кислот (панкреатин, мезим форте, трифер-
мент, ораза).

• Физиотерапевтические процедуры: парафино­
вые аппликации, озокерит, индуктотермия.

• Гомеопатические методы. При хронических
поносах энтеритного типа назначаются Podofillum Д
3, 3, 6, Ac. Sulfuricum Д 3 (если пациент злоупотреб­
ляет алкоголем), Veratrum album 3 или Arsenicum 3,
6 по Дж. Витулкасу (понос с гипотензией, «холод­
ным потом на лбу»), Iris Д 3 - при стеаторее, Argentum
nitricum 3, 6 - при элементах «медвежьей болезни»,
China Д 3, 3 и Ac. phosphoricum Д 3, 3, 6 - при жид­
ком кале с неприятным запахом, иногда Colocynthis
Д 3,3, Plumbum 6, 12, при болях в животе - Brionia Д
3, 3. При длительных поносах с жаждой, обезвожи­
ванием, когда пациент чувствует себя особенно пло­
хо по утрам, назначается Natrium muriaticum Д 3,
Д 6, либо Natrium sulfuricum Д 6, 6. Препараты груп­
пы натрия лучше помогают молодым, плаксивым
женщинам с парциальным исхуданием нижней час­
ти туловища.

Синдромы поражения толстой кишки

• Нарушение стула (частые позывы на дефека­
цию с малыми порциями кала, содержащего
слизь, иногда кровь, поносы могут сменяться
запорами).

• Болевой (ноющая боль внизу живота, реже ко-
ликообразные боли, уменьшающиеся после
дефекации, отхождения газов, усиливающие­
ся после приема грубой, жирной, жареной
пищи).

• Диспептический (дурной вкус во рту, отрыж­
ка воздухом, вздутие живота).

• Психовегетативный (слабость, нарушение сна,
раздражительность, головная боль).

• Физикальные данные: язык обложен, живот
вздут, болезненен по ходу толстого кишечни­
ка. В кале: слизь, лейкоциты, эритроциты. Рек-
тороманоскопия: признаки катарального, эро­
зивного проктосигмоидита. Ирригография:
ускорение или замедление перистальтики,
усиленная гаустрация, спастические сокраще­
ния или атония кишечника.

• Самая частая локальная форма колита - про-
ктосигмоидит - проявляется болями в левой
подвздошной области, болезненными тенезма-
ми, запорами, чередующимися с поносами;
стул скудный, иногда типа «овечьего кала»,
содержит слизь, иногда кровь; пальпаторно
определяется болезненность, спастическое
сокращение, урчание сигмовидной кишки.

17. Денисов

Амбулаторная гастроэнтерология

Воспалительная болезнь кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (шифр К 51)

Неспецифический язвенный колит - хроничес­кое некротизирующее поражение слизистого и под-слизистого слоев толстой кишки. Природа болезни неизвестна. Чаще болеют мужчины молодого и зре­лого возраста. Характерно поражение прямой киш­ки (в 100% случаев) и дистальных отделов ободоч­ной кишки. Панколит встречается в 25% случаев.

Клиника. Стул с кровью, слизью, чаще ночью и утром. Умеренные боли в левом гипогастрии. Нача­ло болезни обычно подострое. В тяжелых случаях частый стул с кровью, лихорадка, боли в животе, ане­мия, высокая СОЭ, внекишечные проявления (пер­вичный склерозирующий холангит, дерматиты, оли-гоартриты). К опрограмма: слизь, кровь, лейкоциты при отсутствии патогенных бактерий и паразитов. Ректороманоскопия, кол о но с копия: эрозии, гипере­мия, зернистость слизистой, контактное кровотече­ние, язвы, покрытые слизью и фибрином, при тяже­лом обострении - сливающиеся изъязвления, микро­абсцессы, гнойный экссудат. Оценивается распрост­раненность процесса (проктит, проктосигмоидит, панколит), берутся биоптаты. Ирригография: зерни­стость слизистой, язвы, мелкие остроконечные выс­тупы, снижение или потеря гаустрации («трубчатая» толстая кишка).

Организация лечения

Пациенты с легкой формой болезни (изолирован­ный проктит) и формой средней тяжести (проктосиг­моидит) лечатся амбулаторно или в дневных стаци­онарах при обязательных консультациях гастроэн­теролога. Пациенты с тяжелым язвенным колитом (тотальный язвенный колит, массивные кишечные кровотечения, системные поражения) госпитализи­руются в гастроэнтерологические отделения.

Ведениепациента

Диета с умеренным ограничением углеводов и жи­ров, увеличением содержания белка до 130-150 г/сут, при непереносимости - исключение молока. При обо­стрении - принцип механического и химического ща-жения.

Медикаментозная терапия

При легком течении в фазе обострения (эрозив­ный, эрозивно-язвенный проктит):

• Сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в день или са-лазопиридазин по 1 табл. (0,5 г) 2 раза в день с повышением до 4 г/сут сульфасалазина или 2 г/сут салазопиридазина для достижения ре­миссии, затем переход на поддерживающие дозы - 1-1,5 г/сут до 1-1,5 лет. Сульфасала­зин и салазопиридазин могут вызывать голов­ную боль, лейко- и тромбоцитопению, дер­матит, неспецифический легочный синдром.

Воспалительная болезнь кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)

Оба препарата противопоказаны при бере­менности и лактации. Пациенты лучше пе­реносят месалазин (салофальк) в таблетках или свечах по 250-500 мг, суточная доза 1-1,5 г или микроклизмы салофальк (4 г в 60 мл воды) на ночь. Поддерживающие дозы месалазина 500-1000 мг/ сут.

• Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или
преднизолоном (20 мг) утром и вечером, 7-
10 дней.

• При дебюте болезни преднизолон в дозе
20 мг/сут в течение 1 мес. с последующим по­
степенным снижением дозы и отменой в те­
чение 1-1,5 мес.

Гомеопатические методы. Mercurius corrosivus 3,6, Kali bichromicum 3, 6 показаны при эрозиях сли­зистой кишечника, Bismuthum 3, 6 - при тенезмах, иррадиации болей в поясницу, Capsicum 3, 30, Arnica Д 3, 3 - при кровянистом стуле, тенезмах.

При обострении средней тяжести (проктосиг-моидит):

• сульфасалазин, салазопиридазин, месалазин
(дозы см. выше);

• микроклизмы с гидрокортизоном, преднизо­
лоном (см. выше);

• преднизолон внутрь в суточной дозе 30-40 мг
в течение месяца с последующим постепен­
ным снижением и отменой в течение 1-1,5 мес.

Симптоматическая терапия. При поносах - ан-тидиарейные препараты (реасек по 1 табл. либо по 30-32 кап. 3 раза в день или лоперамид по 1 капе. либо по 20 кап. после каждой дефекации до 5 раз в сутки, или кодеин фосфат по 15-30 мг 3 раза в день).

Коррекция анемии полифером по 400 мл в вену капельно, феррум-лек и др.; дезинтоксикация, мето­ды парентерального питания.

После достижения ремиссии - поддерживающие дозы салазопиридазина, месалазина и др., коррекция дисбактериоза (при высеве стафилококка - эритро­мицин, олеандомицин, при иерсиниозе - левомице-тин, стрептомицин, бисептол; при протее - невигра-мон, 5-НОК, фурагин; при бактероидах и клостри-диях - трихопол). Достижение эубиоза (бификол и др.). Микроклизмы с 0,033% раствором колларгола -5 дней, раствором фурациллина 1:5000 - 5 дней, от­варом ромашки или ромазуланом (25 мл ромазулана + 25 мл воды) - 5 дней. 5% раствор аскорбиновой кислоты по 3 мл внутримышечно, 10 инъекций.

Молниеносные формы болезни с субтотальным по­ражением кишечника, токсической дилатацией тол­стой кишки, перфорацией, обильным кровотечением - показание к операции колонэктомии, илеостомии. Относительное показание к операции - язвенный ко­лит более 10 лет (риск развития рака).

При тяжелом течении болезни, обострении в га­строэнтерологической клинике в вену вводят гидро­кортизон или преднизолон, эти же препараты назна-

17*

чаются ректально капельно на фоне терапии меса-

лазином, парентерального питания и др.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона надо дифференцировать от:

• острого самоограничивающегося колита, вызван­
ного геликобактером, сальмонеллой, шигеллой,
клостридией, иерсинией;

• псевдомембранозного колита (этиологический фак­
тор - С. difficice);

• паразитарных колитов (амебиаз, гельминтозы - ши-
стоматоз и др.);

• коллагенового колита;

• медикаментозного колита, вызванного нестероид­
ными противовоспалительными препаратами, ме-
тилдопой, пеницилламином, цитостатиками;

• дивертикулеза кишечника;

• хронического ишемического колита;

• солитарной язвы прямой кишки;

• колита при синдроме Бехчета;

• острой болезни «трансплантат против хозяина»;

• нейтропенического колита;

• эндометриоза толстой кишки (страдание 5% жен­
щин).

Дифференциацию облегчает колоноскопия с при­цельной биопсией

БОЛЕЗНЬ КРОНА (шифр К 50)

Болезнь Крона - хроническое гранулематозное поражение желудочно-кишечного тракта, в 90% слу­чаев с избирательным вовлечением в процесс тер­минального отдела подвздошной кишки (терминаль­ный илеит), в 50% случаев с сочетанным поражени­ем толстой и тонкой кишки (илеоколит).

Клиника: боли внизу живота, чаще в правой под­вздошной области, усиливающиеся после еды; по­носы; анорексия, слабость, снижение массы тела. Системные проявления: гепатиты и гепатозы, холан-гит; узловатая эритема; увеит; эписклерит; моно- и олигоартриты; анемия. Ректороманоскопия, колоно­скопия: проктит, проктосигмоидит не чаще чем в 50% случаев. В биоптатах: трансмуральные лимфоцитар-ные инфильтраты, гранулемы. Рентгенографические признаки (ирригография, дуоденоеюнография): «бу­лыжная мостовая» - чередование неизмененных уча­стков с измененными, язвы, стриктуры («симптом струны»). Осложнения: кишечные кровотечения, кишечно-кишечные, перианальные свищи.

Дифференциальная диагностика

• Рак толстой кишки. Ранние симптомы неспе­цифичны - запоры, чередующиеся с поноса-

Амбулаторная гастроэнтерология

ми, неопределенные боли в животе, слабость. При раке левой гемиколон нередки малые ки­шечные кровотечения. Рак правой гемиколон часто протекает с анемией, нарастающей сла­бостью, болями в животе. Диагноз уточняет­ся методами ирригографии, колоноскопии, биопсии.

• Туберкулез кишечника. Чаще болеют женщи­
ны детородного возраста, страдающие первич­
ным или вторичным бесплодием. Клиничес­
кая симптоматика неспецифичная: поносы,
вздутие живота, урчание, слабость, субфеб-
рильная температура. Пальпаторная болезнен­
ность по ходу толстого кишечника, чаще в
илеоцекальной области. Рентгенодиагностика:
деформация слепой и дистальной части под­
вздошной кишки, скопление бариевой взвеси
выше и ниже места поражения (симптом
Штирлина). Колоноскопия с прицельной био­
псией - признаки специфического воспаления.
Посевы кала - микобактерии туберкулеза.

Лечение по синдромному признаку:

• глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты
при тяжелом обострении;

• препараты 5-аминосалициловой кислоты (см.
«Лечение неспецифического язвенного коли­
та»);

• метронидазол при перианальных пораже­
ниях;

• антибиотики широкого спектра действия при
бактериальной суперинфекции;

• симптоматическая терапия (при поносах - ко­
деин, лоперамид и др.);

• при непроходимости кишечника - хирургичес­
кое вмешательство.

Медицинская экспертиза

при неспецифическом язвенном колите

и болезни Крона

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности:
клиническая ремиссия, полная или частичная эндо­
скопическая ремиссия. Средние сроки нетрудоспо­
собности: обострение при легком течении болезни -
12-16 дней, средней тяжести -28-30 дней, тяжелом-
до 60 дней.

• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК
направляются больные с тяжелым язвенным колитом
и болезнью Крона, когда не удается добиться клини-
ко-эндоскопической ремиссии, и после операций на
кишечнике.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно По­
ложению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие болезнью Крона или неспецифи­
ческим язвенным колитом со значительными наруше­
ниями функций, считаются негодными для прохож­
дения военной службы, при умеренном нарушении
функций - ограниченно годными.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. Лицам, страдающим тяжелой
формой неспецифического язвенного колита и болез­
нью Крона (п. 16 - системные заболевания) противо­
показан допуск к работе в контакте с вредными, опас­
ными веществами и производственными факторами.

Синдром раздраженного кишечника (шифр К 58)

Определение. Синдром раздраженного кишеч­ника - нарушения моторной и секреторной функции, в основном толстой кишки, не связанные с органи­ческой патологией, продолжающиеся не менее 3 ме­сяцев.

Статистика. Патологическая пораженность со­ставляет 14-48% взрослого населения. Наиболее рас­пространена болезнь у лиц в возрасте 20-50 лет, жен­щины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология, патогенез. Доказана значимость сле­дующих факторов:

• диетических привычек пациента (рафиниро­
ванная пища с малым количеством балласт­
ных веществ);

• подавления нормального желудочно-толстоки­
шечного рефлекса (питание «на ходу», отсут­
ствие полноценного завтрака, антигигиени­
ческое содержание туалетов и др.);

• нарушений овариально-менструального цик­
ла у женщин, хронической урогенитальной па­
тологии («молчащий» простатовезикулит) у
мужчин;

• врожденной повышенной чувствительности
рецепторов толстой кишки с формированием
низкого порога болевой чувствительности при
растяжении органа;

• личностных особенностей пациентов (тревож­
ность, плохая переносимость фрустрирующих
ситуаций, субдепрессия, нарушения сна, низ­
кая оценка качества жизни и др.).

Вероятна роль повышенной выработки холеци-стокинина, что ведет к спастическому сокращению толстой кишки, ускорению пассажа кишечного со­держимого, поносам.

Римские критерии диагноза «синдром раздраженного кишечника» Симптомы, сохраняющиеся постоянно или рециди­вирующие в течение не менее чем трех месяцев: Боль или дискомфорт в животе:

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Diarheel S по 1 табл. 3 раза в день под язык, при выраженном обострении - через каждые 15 мин. Симптоматическая терапия: Cinnamomum-Homac-cord в каплях, ампулах (при склонности к кровоте­чениям), Nuxvomica-Homaccord в каплях, ампулах (при метеоризме, злоупотреблении алкоголем, нарушении диеты), Coenzyme compositum паренте­рально (для индуцирования клинической ремиссии).

При сопутствующем геморрое:

• Гомеопатические методы. Плеторичным,
малоподвижным субъектам назначается Aesculus
hyppocastanum Д 1, Д 3, 3, 6, либо Aloe Д 1, Д 6 (при
ухудшении состояния в холодную погоду; недоста­
точности анального сфинктера). При остром процес­
се в ряде случаев эффективен Causticum Д 6, 20, 30.
Ammonium muriaticum помогает при геморрое у пол­
ных людей с крупным туловищем и тонкими нога­
ми, в особенности когда боли жгучие, с элементами
сенесталгии.

• Методы фитотерапии. Эскузан по 10-
30 кап. 3 раза в день, до еды. Ванны и компрессы из
настоя конского каштана (30 г), ромашки (30 г), шал­
фея (20 г), коры дуба (50 г). Для смягчения испраж­
нений: кора дуба (30 г), семя льна (30 г), ромашка
(40 г). По 1/2 стакана сбора (1 ст. л. на стакан ки­
пятка) утром, вечером. Лечебные клизмы из семе­
ни льна (столовую ложку льняного семени залива­
ют стаканом кипятка, настаивают 2-3 ч, на клизму
берут 50 мл теплой слизи).

Фитотерапия в энтеропатологии. При поно­сах показаны сборы: черника, мята, горец по 20 г, ромашка 30 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/2 стакана 3-4 раза в день за 15 мин до еды; лап­чатка, кровохлебка по 25 г, пастушья сумка 50 г -

Синдром раздраженного кишечника

1 ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить в течение дня (при диарее с кровью).

При запорах сборы: крушина (60 г), анис, фен­хель (по 10 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/3 стакана утром и на ночь; семена льна, алтей, пастушья сумка, корень валерианы, по 20 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/2 стакана утром и ве­чером (при болях в кишечнике); фенхель, тмин по 10 г, крушина, мята, тысячелистник, золототысяче-листник по 20 г - 1 ст. л. на стакан кипятка, выпить в течение дня.

Успокоительный сбор содержит 250 г зеленого чая, по 2 ст. л. мяты, пустырника, душицы, алтея, по 1 ст. л. корня валерианы, хмеля. Смесь измельчается в кофемолке, заваривается как обычный чай.

Реабилитационная терапия

Программы вторичной профилактики включают обучение умеренному образу жизни (избегай изли­шеств - aurea mediocritas Горация), навыкам рацио­нального питания с достаточным количеством пище­вых волокон.

Хорошо зарекомендовала себя методика самоле­чения при обострении в зависимости от ведущего синдрома (поносы, запоры, боли в животе и метео­ризм). Пациент должен иметь дома соответствующие препараты (см. «Лекарственная терапия при обостре­нии») и пользоваться ими при ухудшении состояния. Если обострение купировано в течение 7-10 дней, к врачу можно не обращаться.

Коррекция дисбактериоза (бифидумбактерии и

др.).

Критерии эффективности реабилитационной те­рапии: отсутствие обострений или уменьшение их числа, уменьшение трудопотерь вследствие основ­ного заболевания.

Санаторно-курортное лечение: Железноводск, Арзни, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми, Миргород и др. в период ремиссии. При наклонности к поно­сам - воды типа Ессентуки № 4 и № 20, Березовская, принимаются в подогретом виде 3 раза в день по 100 мл. При запорах - минеральная вода (температу­ра 30-35 °С) по 200-250 мл 3 раза в день. Субакваль-ные ванны, сифонные промывания кишечника.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. При обострении с сильными болями в животе,
поносами пациент нетрудоспособен 7-14 дней.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица с синдромом раздраженной кишки с умеренным
нарушением функции и частыми обострениями счи­
таются ограниченно годными к военной службе. При
незначительном нарушении функций вопрос о год­
ности к несению военной службы решается индиви­
дуально.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. Синдром раздраженной кишки в
Перечне общих медицинских противопоказаний к до­
пуску к работе в контакте с вредными, опасными ве­
ществами и производственными факторами не упо­
минается.

Амбулаторная гастроэнтерология

Дисбактериоз кишечника

Определение. Дисбактериоз кишечника - каче­ственное и количественное изменение нормальной кишечной микрофлоры в сторону увеличения чис­ла микроорганизмов-симбионтов, в норме отсут­ствующих либо встречающихся в незначительных количествах: дисбактериоз есть срыв адаптации, на­рушение защитных и компенсаторных механизмов (А.Ф. Билибин).

Дисбактериоз - стойкое состояние, как правило, имеющее клинические проявления. От него следует отличать дисбактериальные реакции, которые крат-ковременны, не всегда имеют клинический эквива­лент, купируются самостоятельно.

Дисбактериозы и дисбактериальные реакции в разные периоды жизни возникают у 80-90% популя­ции.

Этиология, патогенез. У здорового человека в тощей кишке микрофлора, как правило, отсутствует. Иногда в посеве можно обнаружить стрепто-, ста­филококки, молочнокислую палочку, грамположи-тельные бактерии, грибы. Общее количество бакте­рий не превышает 10⁴ -10⁵ в 1 мл кишечного содер­жимого. В подвздошной кишке количество бактерий увеличивается до 10⁷-10^s/ мл. Относительная сте­рильность тонкой кишки сохраняется при сильно- и среднекислом желудке, хорошей перистальтике, от­сутствии грубых нарушений полостного и присте­ночного пищеварения. Илеоцекальный сфинктер препятствует рефлюксу содержимого толстой киш­ки в тонкую и микробному обсеменению последней.

У здоровых толстая кишка на 90% заселена би-ф идо бактериями, остальные 10% приходятся на ки­шечную палочку, молочнокислые бактерии, энтеро­кокки. В высеве иногда могут быть обнаружены еди­ничные колонии протея, грибов, стафилококка.

Микрофлора толстой кишки здорового человека подавляет рост патогенных микроорганизмов. При дисбактериозе создаются условия для размножения патогенных микробов, нарушения всасывания желч­ных и жирных кислот, повышенного всасывания ами­нов. Это приводит к аутоинтоксикации.

Причины дисбактериоза зачастую ятрогенные: длительная массивная антибиотикотерапия, иммуно-супрессия, рентгенотерапия и др. Развитию дисбак­териоза способствуют хронические болезни желудоч­но-кишечного тракта, иммунодефицит, несбаланси­рованное питание, дистресс.

Клиника. Анамнестические критерии: длитель­ная повторная антибиотикотерапия, лечение имму-нодепрессантами, глюкокортикостероидами, рентге­нотерапия, хирургические операции на фоне хрони­ческих воспалительных заболеваний желудочно-ки­шечного тракта.

Клинические проявления дисбактериоза (А.А. Суздальцев).

Кишечные:

• энтеритические поносы;

• болевой кишечный синдром;

• диспепсия (бродильная, гнилостная);

• синдром раздраженной кишки.
Внекишечные:

• инфекционно-токсический синдром (повыше­
ние температуры, иногда ознобы; головные
боли, слабость, плохой аппетит);

• полигиповитаминоз (недостаточность всасы­
вания витамина В₁ - атония кишечника; недо­
статочность всасывания никотиновой кисло­
ты - глоссит, саливация, раздражительность;
гипорибофлавиноз - дерматит носогубных
складок, крыльев носа, «заеды»).

Дисбактериоз кишечника

Дисбактериоз тонкой кишки. Бактериальное об­семенение тонкой кишки - причина диареи со стеа-тореей, дефицитом жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Диагноз уточняется при посеве содержимо­го двенадцатиперстной и тощей кишки. Результаты посева считаются положительными при общем ко­личестве бактерий 10⁵ в 1 мл и (или) при высеве эн-теробактерий, бактероидов, клостридий. Водород­ный тест основан на определении водорода в выды­хаемом воздухе в покое и при пищевой нагрузке лак-тулозой.

Дисбактериоз толстой кишки. В легких случа­ях - урчание, вздутие живота; в случаях средней тя­жести - боли в животе, проктосигмоидит со слизью, кровью; в тяжелых случаях - ознобы, лихорадка до 40 °С, кишечная симптоматика, бактериемия; при по­севе кала повышенные титры гемолитического ста­филококка, стрептококка, синегнойной палочки, про­тея, грибов рода кандида, изменение нормального со­отношения и качественных показателей бифидум бактерии, кишечной палочки, лактобактерий.

Классификация. По А.Ф. Билибину (1970), В.Н. Красноголовец (1989), П.Я. Григорьеву, Э.П. _Яко-венко (1997) выделяются рубрики:

• По клиника-лабораторным критериям

1 степень дисбактериоза - компенсированная (ла­
тентная) форма. Клинических проявлений болезни
нет. Уменьшение или увеличение количества кишеч­
ной палочки; количество бифидобактерий и лакто­
бактерий нормальное.

2 степень дисбактериоза - субкомпенсированная
форма. Клинические проявления - урчание, вздутие
живота, при ректороманоскопии - признаки прокто-
сигмоидита. Умеренное снижение количества бифи­
добактерий.

3 степень дисбактериоза - декомпенсированная
форма. Клиника тяжелого проктосигмоидита, пан-
колита, иногда септицемия. Значительное снижение
или отсутствие бифидобактерий, снижение количе­
ства лактобактерий, количественные и качествен­
ные изменения кишечной палочки, высев условно-
патогенной флоры, ассоциации условно-патогенной
флоры (высев стафилококка, протея, грибов рода
кандида).

• Вид дисбактериоза в зависимости от резуль­
татов высева микробов: стафилококковый, протей­
ный, кандидозный, синегнойный, энтер о кокковый,
вызванный лакто зо негативны ми или гемолизирую-
щими кишечными палочками, смешанный (ассоци­
ированный).

Стафилококковый дисбактериоз. Чаще встреча­ется при неспецифическом язвенном колите, после длительного или многократного приема пероральных антибиотиков, после дизентерии. Клинически харак­терны умеренные боли в животе, стул жидкий, со слизью, до 3-6 раз в сутки. Нередки ознобы с лихо­радкой до 37,8-38,9 °С, потливость, слабость. Жи­вот вздут, болезненен по ходу толстой кишки, боль­ше в проекции спазмированной сигмовидной киш-

ки. Эндоскопически - катаральный, катарально-ге-моррагический проктосигмоидит, реже панколит.

Дисбактериоз, вызванный синегнойной палочкой, во многих случаях протекает с синдромом псевдо-мембранозного колита. Характерны обильный водя­нистый стул, схваткообразные боли в животе. Эндос­копически: лентовидные, округлые, сливные мемб­раны, мягкие по консистенции, плотно спаянные со слизистой оболочкой, с преимущественной локали­зацией в сигмовидной и прямой кишке.

Протейный дисбактериоз отмечается у пациен­тов с хронической сочетанной гастроэнтерологичес­кой патологией (хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит); неспецифи­ческим язвенным колитом; перенесших дизентерию. Боли в животе умеренные, ноющие, давящие; стул калового характера, со слизью. Пальпаторная болез­ненность по ходу толстой кишки. Эндоскопически -катаральный проктосигмоидит.

Кандидозный дисбактериоз характерен для па­циентов, получающих длительную пероральную ан-тибиотикотерапию по поводу хронических неспеци­фических болезней легких, хронического пиелонеф­рита и др. Типично сочетанное поражение кишечни­ка (энтерит с пенистым стулом до 10 раз в сутки, взду­тие живота), слизистых оболочек полости рта (нале­ты в виде пленок беловато-серого цвета, легко сни­мающиеся, эрозии, афты). Астенический, астено-ве-гетативный синдром. Эндоскопически - катаральный, катарально-геморрагический проктосигмоидит.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав