 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Примеры формулировки диагноза. • Хронический гепатит В, фаза репликации с умеренной активностью, слабо выраженными явле ниями фиброза• Хронический гепатит В, фаза репликации с • Хронический лекарственный (лекарственно- Психологический, социальный статус устанавливаются по общим правилам.
Дифференциальная диагностика Дифференциально-диагностический ряд при ведущем симптоме «увеличенная печень» строится, исходя из синдромов «очагового» и «диффузного» гепатита. При указаниях на «очаговое поражение» (УЗИ, компьютерная томография) проводится реакция на α-фетопротеин. Она исключает или подтверждает диагноз первичной гепатомы. Реакция Кацони уточняет наличие эхинококка печени, В более сложных случаях проводится ангиография печени, позволяющая идентифицировать солитарную кисту, поликис-тоз, ангиому, холангиому, синдром Бадда-Киари. При «диффузном поражении» желательна пунк-ционная биопсия, помогающая диагностировать гепатиты, амилоидоз, гемохроматоз, жировой гепатоз, доброкачественные пигментные гепатозы, очаговый фиброз. • Рак печени имеет следующие симптомы: быс • Для исключения метастатического рака пе • Эхинококкоз печени. Давящие боли в правом болезни. Гиперэозинофилия крови. Положительная реакция латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном. • Хронический неспецифический реактивный ге • Жировой гепатоз. Этиологические факторы - Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «желтуха» • Острый вирусный гепатит А. В дебюте бо • Острый вирусный гепатит В. В анамнезе от • Гепатит С. При парентеральном пути зара • Острый иктеро-геморрагический лептоспи- Хронические гепатиты
• • Лекарственные гепатиты чаще протекают с • Гемолитические анемии, как врожденные, так • Рак головки поджелудочной железы, холан- • Доброкачественный пигментный гепатоз Ведениепациента
Задачи: • этиотропная терапия; • патогенетическая терапия; • реабилитационная терапия. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе • Острая печеночноклеточная недостаточность • Пищеводные, желудочные кровотечения - см. Организация лечения Показания к госпитализации в гепатологичес- кий центр, гастроэнтерологическое отделение: • хронические вирусные гепатиты с умеренной • хронические аутоиммунные гепатиты с высо • хронические лекарственнозависимые гепати Показания к госпитализации в терапевтическое отделение: • хронические гепатиты с малой активностью • хронические алкогольные гепатиты, обостре • указанные две группы больных подлежат гос Плановая терапия Информация для пациента и его семьи; • Хронический гепатит - серьезное заболевание, • Течение болезни многолетнее, с периодами • Лечение пациента с хроническим гепатитом - Амбулаторная гастроэнтерология
Правильный образ жизни - основа базисной терапии хронического гепатита: • исключаются переохлаждение, перегревание; • исключается употребление алкоголя; • резко ограничивается или исключается куре • исключаются все виды вакцинаций, кроме не • исключаются производственные и бытовые ге- • лекарственные препараты - только по назначе • исключается назначение химиопрепаратов, • диета с исключением жареных, копченых, Медикаментозная терапия При хроническом вирусном гепатите с малой активностью процесса основой терапии являются базисные мероприятия (см. выше «Рекомендации пациенту...») и минимальная химиотерапия, направленная на элиминацию или прекращение репликации вируса, купирование активного процесса путем нормализации процессов пищеварения, создания условий для стимулирования саногенеза на организмен-ном уровне. • На 5-7 дней назначается один из антибиоти • Следующий этап - назначение пробиотиков • Одновременно с пробиотиками назначаются желчных кислот (панкреатин, мезим-форте, полизим, ораза и др.). Назначение фестала нежелательно, поскольку желчные кислоты повреждают гепатоцит. • Кишечные орошения, микроклизмы с отваром ДУР- • Гемодез, полидез капельно в вену по 200- При хроническом вирусном гепатите В с умеренной и высокой активностью при обнаружении в сыворотке маркеров репликации HBeAg и ДНК вируса гепатита В, активности аминотранс-фераз (^2 норм) показана терапия интерферонами. Базовая схема: назначение α-интерферона по 5-6 ME 3 раза в нед., 6 мес. или по 10 ME 3 раза в нед. - 3 мес. NB! Интерферон противопоказан при аутоиммунных заболеваниях, декомпенсированном циррозе печени, тяжелой сердечной и легочной декомпенсации, пан-цитопении. Препарат не назначается беременным и детям до 6 лет. Для ускорения элиминации вируса гепатита В Э.П. Яковенко рекомендует однократный прием взрослым ламивудина в дозе 100 мг; детям старше 6, но моложе 12 лет - 3 мг/кг массы тела/сут. Лечение хронического гепатита С при умеренной и высокой активности, в фазе репликации вируса (антитела к вирусу гепатита С, РНК вируса гепатита С, высокая активность аминотрансфераз > 2 норм). Базовые схемы: • α-интерферон по 3 ME внутримышечно 3 раза • α-интерферон по 5 ME внутримышечно 3 раза • Дополнительно назначается рибавирин в дозе • В течение всего периода лечения α-интер Лечение хронического гепатита D (положительная реакция на ДНК гепатита D при активности процесса): • назначается α-интерферон в дозе 5-6 ME Лечение хронического аутоиммунного гепатита: • начальная доза преднизолона 40-60 мг/сут, 1,5- Хронические гепатиты
• при недостаточной эффективности монотера • большой личный опыт Н.Г. Юрченко позво • при синдроме внутрипеченочного холестаза с Лечение лекарственного гепатита: • немедленная отмена причинного препарата; • проводится базисная терапия; • назначается эссенциале форте перорально • гепатопротекторным действием обладают так
- хофитол по 5 мл 3 раза в день, до 1 мес; - силимарин по 1 табл. (70 мг) 3-4 раза в день, - натурсил, экстракт расторопши по 1 ч. л. в Лечение алкогольного гепатита; • отказ от алкоголя; • базисная терапия; • липоевая кислота по 2 мл 0,5% раствора в Ведение беременных. Беременность допустима в период стойкой ремиссии хронического гепатита. При активном вирусном гепатите, аутоиммунном гепатите беременность желательно прервать. При обострении хронических гепатитов В и С в период беременности обязательна госпитализация, базисная терапия. При ее неэффективности беременность следует прервать. При обострении аутоиммунного гепатита во время беременности можно применять глюкокортико-стероиды в средних дозах, при холестазе - рибоксин, гептрал. При беременности и патологии печени не противопоказаны эссенциальные фосфолипиды, поливитамины, протеолитические ферменты, препараты для коррекции дисбактериоза. Реабилитационная терапия Больные хроническим гепатитом наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом, кратность вызовов не менее 3-4 раз в год. Объем исследований определяется формой болезни и возможностями поликлиники. Основой ведения больного является базисная терапия, правильный образ жизни, диета и др. (см. «Советы пациенту и его семье».). Если пациент получал в стационаре препараты интерферона, глюкокортикостероиды и др., в зависимости от формы болезни, на поликлиническом этапе проводится поддерживающая терапия. Гомеопатические методы. При гепатите в период ремиссии используются Licopodium 6, 12 (боли, отрыжка, чувство быстрого насыщения), Magnesium sulfuricum 3 (язык с желтым налетом, отпечатками зубов), Aurum 3, 6 (сифилис в анамнезе), Iris Д 3 (гепатит в сочетании с панкреатитом, запорами), Mercurius dulcis 3, 6 (холестаз), Phosphorus 6, 12 (рецидивы желтух), Ceanotus americanus Д 3 (пальпируемая селезенка). Гепатомегалия - показание к назначению Licopodium 30, Carduus 12, 30. При синдроме Шегрена худым субъектам с тонкими костяком показана Alumina Д 3, Д 6, 12, 30. Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Hepeel по 1 табл. 3 раза в день под язык или парентерально 1,1 мл 1-3 раза в нед. или Нераг compositum по 2,2 мл парентерально 1-3 раза в неделю. Симптоматическая терапия: Coenzyme compositum парентерально 1-3 раза в неделю (для нормализации метаболических нарушений), Engystol N парентерально (при вирусном гепатите), Lymphomyosot парентерально или в каплях (дренажное средство). Санаторно-курортное лечение возможно только при хроническом гепатите в стадии ремиссии. Больных можно направлять в Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Карловы Вары, Трускавец, Моршин, Ундо-ры, в санатории и санатории-профилактории местной зоны. Критерии эффективности диспансеризации: Амбулаторная гастроэнтерология
Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос • Медико-социальная экспертиза. Показания • Военно-врачебная экспертиза. Согласно лица, страдающие хроническим гепатитом со значительным нарушением функции печени, считаются негодными для прохождения военной службы, при умеренных нарушениях функции печени и частых обострениях - ограниченно годными. • Предварительные и периодические медицинские осмотры. В соответствии с Перечнем общих медицинских противопоказаний (п. 14) больным хроническим активным гепатитом допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами противопоказан. Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с хроническим активным гепатитом, работающие в контакте с вредными химическими соединениями (1.): неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), аминами и амидами органических кислот (1.4), галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.)» органическими кислотами (1.12.), кремнием (1.14), марганцем (1.15), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), свинцом (1.25), серой (1.27), спиртами (1.28), фенолом (1.37.), цианидами (1.41.), сложными эфирами (1.43), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), фармакологическими средствами (2.7): антибиотиками (2.7.I.), гормонами (2.7.4.), витаминами (2.7.5.), наркотиками (2.7.6.).
ее хронических болезней, характеризующаяся нарушением архитектоники долькового строения паренхимы органа, фиброзом, узлами регенерации (морфологически), синдромами печеночно-клеточ-ной недостаточности, портальной гипертензии (клинически). Статистика. Патологическая пораженность в России составляет в различных регионах 20-35 случаев на 100 000 населения. Смертность в странах Европы колеблется от 13,2 до 20,6 на 100 000 населения. На участке общепрактикующего врача (участкового терапевта) проживают 3-5 больных с циррозом печени, из них ежегодно 1-2 умирают. Этиология. Наиболее частые причины - хронические вирусные гепатиты В, С, D, аутоиммунные гепатиты, алкоголизм. Более редкие причины - хронические гепатиты при приеме медикаментов (цито-статики, Д-пеницилламин и др.), хронические профессиональные интоксикации. К циррозам печени приводят: длительно существующая обструкция жел-чевыводящих путей с синдромом внутрипеченочно-го холестаза, хроническая сердечная недостаточность (дефицит белков, витаминов группы В), наследственные болезни (дефицит α1-антитрипсина, гемохрома-тоз, болезнь Вильсона-Коновалова). У каждого четвертого больного этиологию цирроза печени расшифровать не удается, тогда он считается «криптогенньш». Патогенез. Патологическая анатомия. Ведущий пусковой механизм цирроза печени - мостовид-ные некрозы ее паренхимы. На месте погибших ге-патоцитов развивается соединительная ткань, нарушающая нормальную архитектонику дольки. Формируются ложные дольки. Меняется внутрипеченочный кровоток, шунты идут в обход гепатоцитов. Сочетание дефектного кровоснабжения гепатоцитов с их воспалением, вызванным продолжающимся воздействием этиологических факторов, приводит к замещению все большего количества гепатоцитов соединительной тканью. Поскольку ступенчатые некрозы зачастую избирательно поражают гепатоциты, прилегающие к портальным трактам, формируется пе-рипортальный склероз. Основные типы фиброза: перигепатоцеллюляр-ный, центрилобулярный, портальный и перипорталь-ный, мультилобулярный, мостовидный, перидукту-лярный и перидуктальньш, перивенулярныи. Фиброз и цирроз печени - не синонимы. Цирроз есть диффузное поражение печени, характеризующееся сочетанием фиброза, псевдодольковой трансформацией паренхимы, наличием фиброзных септ, соединяющих систему печеночных вен с системой v. portale. При мелкоузловом циррозе узлы имеют размеры до 3 мм, при крупноузловом - от 3 мм до 5 см. С позиций морфологии выделяют активный цирроз, при котором в паренхиме видны некротизиро-ванные гепатоциты, лимфоидно-клеточные инфильтраты в дольках. В строме - лимфоидная инфильтрация, фибробласты; исчезает четкость границ долек, псевдодолек, септ. В исходе ступенчатых некрозов гепатоцитов формируется новая «волна» перипор-тального фиброза. Неактивный цирроз характеризуется отсутствием некроза гепатоцитов, воспалительной инфильтрации. Границы между узелками и септами четкие. Клиника. В начальном периоде слабость, утомляемость, раздражительность, бессонница, плохое настроение, тупые боли в правом подреберье, тошнота, неустойчивый стул. Печень увеличена, с ост- Амбулаторная гастроэнтерология
• При ультразвуковом исследовании печени - • Лабораторные показатели: диспротеинемия, В периоде развернутых клинических проявлений: • синдром портальной гипертензии (сплено- • отечно-асцитический синдром (асцит, которо • гепатолиенальный синдром; • гиперспленизм (увеличение селезенки, лейко • язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта, • эндокринные нарушения (гинекомастия, атро • печеночноклеточная недостаточность (нару • желтуха печеночноклеточного типа; • повышение температуры тела. • некорригируемые желтуха, портальная гипер- • энцефалопатия (ступор, сопор, печеночная • гепаторенальный синдром с нарастающей хро Вирусный цирроз печени может развиться уже через 8-24 мес. от начала вирусного гепатита (при наличии мостовидных некрозов) и через 2-5 лет (при наличии ступенчатых некрозов). В клинике на первый план выходит синдром печеночноклеточной недостаточности с астеническими, диспептическими, геморрагическими проявлениями, транзиторной желтухой. Лабораторные маркеры репликации или интеграции вируса. По данным биопсии печени уточняются тип цирроза - крупноузловой, мелкоузловой, критерии активности процесса или их отсутствие. Алкогольный цирроз печени. Факторы риска: генетически обусловленная низкая активность фермента алкогольдегидрогеназы, алиментарная недостаточность (малое потребление белка, витаминов), «стаж» злоупотребления алкоголем, женский пол. Алкогольное поражение печени в 50% случаев сочетается с вирусным. Клинический ведущий синдром - портальная ги-пертензия с варикозным расширением вен: пищевода, желудка, геморроидальных; асцитом. Снижение массы тела, синдром диареи - стеатореи. Желтуха, печеночноклеточная недостаточность присоединяются позже. Специфический маркер - высокая активность фермента γ-глютамилтранспептидазы (γ-ΓΤΠ). В биоптатах - мелкоузловой цирроз, ложные дольки, разделенные портоцентральными септами. Воспалительная инфильтрация септ не типична. Специфическим маркером алкогольного поражения печени считается обнаружение гиалина (телец Мэлло-ри) в гепатоцитах. Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита. Цирроз формируется через 2-5 лет от начала гепатита (в нелеченных случаях). Болеют женщины молодого возраста. Клинически доминирует синдром гепатоцеллюлярной недостаточности. Внепеченоч-ные поражения: кардит, плеврит, гломерул о нефрит, тиреоидит, гемолитическая анемия, геморрагический синдром, язвенный колит. В крови: положительный LE-феномен, ревматоидный фактор, высокий титр антител: к гладкой мускулатуре, антинуклеарных - к антигенам мембран гепатоцитов, IgJ. Морфологически - крупноузловой цирроз, некроз гепатоцитов, инфильтрация перипортальных трактов клетками лимфоцитарного ряда. Первичный билиарный цирроз. Ведущий механизм - аутоиммунный. Болеют женщины молодого и среднего возраста. Ранние признаки: желтуха с кожным зудом, гиперпигментация. Резко увеличена печень. У большинства больных - синдром Шегрена («сухой» синдром - с сухостью конъюнктивы, полости рта, гениталий). Ксантомы, ксантелазмы. Остео-пороз, переломы костей. Внутрипеченочный холес-таз: гипербилирубинемия, высокая активность щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, высокий титр антимитохондриальных антител, IgM. В биоптатах печени: лимфоидноклеточная инфильтрация перипортальных трактов, перихолангио-лярный, перидуктулярный, перидуктальный фиброз, некрозы и признаки атипичной регенерации желчных протоков с последующей трансформацией в крупноузловой цирроз. Первичный склерозирующий холангит. Болезнь молодых мужчин, большинство из которых (до 75%) имеют неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Синдром холестаза имеет типичные клинические проявления: желтуха, кожный зуд, обесцвеченный кал, темная моча. В крови высокий уровень прямой фракции билирубина, высокая активность щелочной фосфатазы. Гиперхолестеринемия. Симптомы холангита: лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При ретроградной холангиографии - стриктуры желчевыводящих путей с их пристенотическим расширением. Гемохроматоз имеет три ведущих симптома: ме-ланодермия (кожа темно-коричневого цвета, дымчатой, бронзовой окраски, складки кожи ладоней не Циррозы печени
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). Гепатомегалия, желтуха печеноч-ноклеточного типа, спленомегалия, асцит, рогович-ное кольцо Кайзера-Флейшера, экстрапирамидный синдром с ригидностью, гиперкинезами. Высокий уровень церулоплазмина в сыворотке крови, повышенная экскреция меди с мочой. Классификация: • Этиология: в исходе вирусных гепатитов В, • Активность процесса. Критерии активного О неактивном процессе можно судить по отсутствию или малой выраженности воспалительной реакции стромы, отсутствию признаков активной регенерации паренхимы, четкости границ между паренхимой и стромой органа, отсутствию некроза гепатоцитов. Клинические эквиваленты: на ранних стадиях - исчезновение жалоб, нормализация печеночных функциональных проб. На более поздних этапах - некоторое субъективное улучшение состояния, благоприятные сдвиги функциональных проб. • Функциональное состояние паренхимы пе - цирроз печени компенсированный (класс А - цирроз печени субкомпенсированный (класс - цирроз печени декомпенсированный (класс С Уточняется наличие и выраженность синдрома портальной гипертензии и ее осложнений, синдрома гиперспленизма. Если проводилась лункционная биопсия, дается морфологическая характеристика процесса. Осложнения основного заболевания: • кровотечения из варикозно расширенных вен • тромбоз воротной вены; • бактериальный перитонит; • инфекции (пневмонии и др.). По общим принципам формулируется психологический статус. Выясняется, но в диагностическую формулу не выносится социальный диагноз. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 747 | Нарушение авторских прав |
Острый алкогольный гепатит. На фоне хро
Цель лечения: клинико-иммунологическая ремиссия, сохранение удовлетворительного качества жизни.
Советы пациенту и его семье:
ния о возможном сочетании преднизолона с азатиоприном, начиная с дозы 50-100 мг/сут с постепенным переходом на поддерживающую дозу 25 мг/сут;
уменьшение числа обострений, стабилизация процесса в печени, снижение сроков временной нетрудоспособности вследствие основного заболевания.
Циррозыпечени(шифрК74)
Определение. Цирроз печени - конечная стадия
рым краем, плотная, безболезненная. Часто увеличена селезенка. «Малые печеночные знаки» - паль-марная эритема, сосудистые звездочки, «лакированный» язык.
пигментированы); сахарный диабет; цирроз печени. Диагноз уточняется пункционной биопсией печени.