 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Формулировка диагноза. • Дисбактериоз тонкой и толстой кишки, ста филококковый, третьей степени (декомпенсирован- ный), с генерализацией инфекции: септицемия.• Дисбактериоз тонкой и толстой кишки, ста • Хронический панкреатит, болевая форма, обо Психологический, социальный статус устанавливаются по общим принципам.
• устранение патогенной микрофлоры; • восстановление эубиоза кишечника; • улучшение кишечного пищеварения, всасыва Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Дисбактериоз излечим. Необходимо соблю Амбулаторная гастроэнтерология
• Диета механически и химически щадящая, исключающая тугоплавкие жиры и индивидуально плохо переносимые пациентом продукты. После восстановления эубиоза - рациональное питание, исключение индивидуально плохо переносимых пациентом продуктов. Лечение. При любом виде дисбактериоза на фоне диеты при наличии хронического панкреатита показаны ферменты поджелудочной железы, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим форте и др.). При низком уровне желудочной секреции назначается панзинорм, в состав которого входят соляная кислота и пепсин. Тягостное чувство вздутия живота, метеоризм устраняют комбинированные препараты типа зимоплекса и панкреофлэта, содержащие диметикон. Клеточные мембраны кишечного эпителия стабилизируют карсил, легалон. Перечисленные препараты назначаются на срок 10-14 дней. Стафилококковый дисбактериоз. В диете рекомендуется использовать землянику, малину, рябину, рябину черноплодную, смородину черную, черешню, отвары барбариса, календулы, шалфея. При тяжелом течении - полусинтетические пеницилли-ны в средних дозах, 7-10 дней, в сочетании с пассивной иммунизацией антистафилококковой плазмой внутривенно капельно по 150-250 мл, всего 3-5 вливаний, или внутримышечные инъекции про-тивостафилококкового γ-глобулина по 3 дозы через день, 3-5 инъекций. Альтернативный вариант: мак-ролиды - рулид по 150 мг 2 раза в день, 7-10 дней, или эритромицин по 500 мг 4 раза в день, 7-10 дней. Хлорофиллипт внутривенно в дозе 2 мл 0,25% раствора в 38 мл физиологического раствора, готовится перед употреблением, вводится медленно 4 раза в сутки, 4-5 дней. Внутривенно можно вводить фу-рагин по 300-500 мл 0,1% раствора 2-3 раза в сутки, 5-6 дней. Стафилококковый бактериофаг внутрь по 20 мл 3 раза в день, 5-7 дней. В подостром периоде - активная иммунизация стафилококковым анатоксином в возрастающих дозах (0,1 -0,3-0,5-0,7-1,0-1,3-1,5-1,7-2,0 мл), всего 8-10 инъекций с интервалом в 3-5 дней. При легком течении - хлорофиллипт по 5 мл 1% раствора в 30 мл воды 3 раза в день за полчаса до еды, 7-10 дней. Хлорофиллипт можно вводить в виде капельных клизм (20 мл 1% спиртового раствора в 1 л воды). Нитрофураны в средних дозах. Кандидозный дисбактериоз. Из диеты исключаются рис, сухофрукты,.дрожжевое тесто, шоколад, мед, варенье, дрожжевые напитки. Рекомендуется морковь, сладкий болгарский перец, отвары лаврового листа, тысячелистника, корицы и гвоздики. Отменяются антибиотики. При легких формах - защечный леворин по 500000 ЕД 3 раза в день, смазывание слизистой полости рта 10% раствором буры в глицерине, 7-10 дней. Пероральный прием нистатина по 500000 ЕД 4 раза в день, или леворин в той же дозе, 10-12дней,илимикогептинпо250000ЕД 2 раза в день, 10-14 дней. При тяжелых формах амфоглюкамин по 0,2 г 2 раза в день с повышением дозы до 0,5 г 2 раза в день, 10-14 дней, при висце- ральных формах - до 3-4 нед. Амфотерицин В вводится внутривенно капельно, очень медленно в дозе 250 ЕД на 1 кг массы тела, в 5% глюкозе, 2 раза в неделю, 2-6 нед. Протейный дисбактериоз. В диете - абрикосы, черная смородина. Фуразолидон 0,1 г - 3-4 раза в день, 7-10 дней; неграм (невиграмон) по 1 г 4 раза в день, 7-10 дней; 5-НОК по 100 мг (2 табл.) 4 разав день, 10-14 дней. Синегнойная палочка. Ципробай (цифран, цип-ринол) по 0,5 г 2 раза в день, 5-7 дней. Гентамицин внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней. При псевдомембранозном колите: отмена «причинного» антибиотика; А.И. Парфенов рекомендует ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день, 7-10 дней. Эффективны также метро-нидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацит-рацин по 25 000 ME внутрь 4 раза в сутки. При обезвоживании показана инфузионная терапия. Для связывания токсинов - холестирамин (квестран). Энтерококковый дисбактериоз лечится эритромицином, олеандомицином. При легких и средней тяжести формах любого дисбактериоза можно рассчитывать на эффект монотерапии препаратом «хилак форте». Хилак-форте - это безводный субстрат из кишечной палочки, фекального стрептококка, лактобакте-рий, фосфорнокислый натрий, фосфорнокислый калий, молочная, фосфорная, лимонная кислоты. Показан при дисбактериозе толстого и тонкого кишечника после лечения антибиотиками, лучевой терапии, при диарее, метеоризме, запорах, гипо- и анацидных состояниях, при расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта в связи с поездками в жаркие страны. Препарат можно назначать беременным. Выпускается во флаконах по 30 и 100 мл. Назначается по 60 кап. 3 раза в день в течение 3-4 нед. Многим больным помогает монотерапия препаратом «бифиформ» (Дания), восстанавливающим эубиоз не только толстой, но и тонкой кишки. Назначается по 1 капе. 2 раза в день, до 3-4 нед. После ликвидации патогенной микрофлоры при любом виде дисбактериоза назначаются эубиотики - энтероседив, мексаформ, меказе, интестопан по 1-2 табл. 3-4 раза в день, 5-7 дней. Затем для полной нормализации микрофлоры кишечника назначаются бификол по 5-10 доз 3 -4 раза в сутки до еды, до 1-2 мес, при дефиците бифидумбактерий - би-фидумбактерин по 5 доз 2 раза в день за 30 мин до еды, 1-2 мес. При протейном, грибковом дисбактериозе - лактобактерин по 3 дозы 2 раза в день, 1-2 мес, или молочнокислый напиток «Здоровье» по Дисбактериоз кишечника
Профилактика дисбактериоза. Привычными продуктами должны стать бифидосодержащие кефи-ры типа «Бифидок», «Бифидокефир», для детей -бифидин и бифилин. Лактобактерии содержатся в молочной смеси «Наринэ», бифидобактерии - в сыре «Олимп». Йогурты, выпускаемые в США, Франции и других странах Запада, содержат достаточное количество лактобактерии. Обогащены бифидобакте-риями мороженое, соки, масло, сыры. Продукты импортного производства, поступающие в Россию, стерилизованы, а потому утеряли свойства корригировать кишечный эубиоз. Из гомеопатических препаратов можно рекомендовать «Реприз», содержащий календулу, валерианат цинка, медь, платину, бессмертник, приготовленные по классическим методикам Ганемана. Назначается по 2 крупинки до завтрака (до 6 мес). Хорошо сочетается с гомеопатическим средством «Око» по 2 крупинки. Перед ужином назначается гомеопатическое средство «Витамин» - 5 капель (крупинок) курсами (2 нед. прием и 2 нед. перерыв). Раннее активное выявление болезней кишечника
Эндогенные факторы риска рака толстой кишки: характер питания (сочетание в рационе грубой растительной клетчатки с большим количеством животных жиров), злоупотребление алкоголем, особенно пивом; гиподинамия. Эндогенные факторы: наследственность (семейный диффузный полипоз толстой кишки - облигатный предрак), аденома толстой кишки, дивертикулез, язвенный колит, болезнь Крона. Ранние признаки рака толстой кишки: положительная реакция Грегерсена, анемия неясного гене-за, нарушение стула.
Амбулаторная гастроэнтерология
(шифрыВ15-В17)
Статистика. В течение года острыми вирусными гепатитами болеют 35-56 человек на 100000 населения. Горожане болеют чаще, чем жители сельской местности. Этиология. Факторы риска. Основные гепато-тропные вирусы А, В, С, D, E, F, J. Энтеральный путь заражения характерен для вирусов А и Е, парентеральный - для других перечисленных вирусов. Заболевания, вызываемые вирусом Е, зарегистрированы в Узбекистане и Таджикистане. На территории России распространен вирус А. Вирус А - эн-теровирус, поэтому путь заражения - фекально-оральный. Факторы риска заражения вирусом А -употребление воды из неконтролируемых источников, несоблюдение правил личной гигиены. Чем ниже уровень цивилизации в регионе, тем выше заболеваемость гепатитом А у детей. Причем у них на каждый манифестный случай (с желтухой) приходится 20 случаев безжелтушного гепатита А. У взрослых соотношение желтушных форм гепатита А к безжелтушным 3:1, 4:1. Из вирусов с парентеральным путем заражения наиболее актуальны В, С и D. Методы идентификации вирусов F, J пока не доступны практическому здравоохранению. Факторы и группы риска заражения парентеральным гепатотропными вирусами: • любые виды медицинских инвазивных диагностических исследований (взятие крови из пальца и вены, скарификационные пробы, биопсии, гинекологические соскобы, катетеризация мочевыводящих путей, фиброгастро-скопия, колоноскопия, бронхоскопия и др.);
• лечебные процедуры (все виды инъекций, пе • профессиональные факторы, связанные с воз • врачи, лаборанты, медицинские сестры служб • наркоманы, использующие инъекционные • гомосексуалисты; • гетеросексуалы, часто меняющие половых • дети, рожденные от больных матерей и носи Патогенез. Вирус гепатита А обладает прямой гепатотропностью. Он проникает в гепатоциты, где размножается, разрушая печеночные клетки. Элиминация вируса обусловлена классической иммунной реакцией - выработкой большого количества антивирусных антител. Поэтому при гепатите А выздоровление наступает всегда, даже в случаях затяжного течения болезни. Вирус гепатита В путем адгезии к гепатоциту и агрегации с ним создает уникальный антигенный комплекс «гепатоцит + вирус гепатита В», который воспринимается иммунной системой как чужеродный агент (аутоантиген). При мощной иммунной системе возможна элиминация и такого антигенного комплекса. Однако при малейших дефектах, «сбоях» иммунной системы сами антитела к комплексу «гепатоцит-вирус» становятся мощным фактором, повреждающим интактные до того гепатоциты. Создается своеобраз- Острые вирусные гепатиты
Вирус гепатита С длительно персистирует на компонентах крови (цельная кровь, белковые гидро-лизаты, плазма, криопреципитат и др.), поэтому до 80% гемотрансфузионных гепатитов вызваны вирусом С. Высокая склонность вируса гепатита С к мутации приводит к многообразию патогенетических вариантов болезни, когда в одних случаях вирус «напрямую» повреждает гепатоцит, а в других - опосредованно, через сложный комплекс иммунных и аутоиммунных реакций. Вирус С легко «ускользает» от иммунной элиминации, поэтому процент хронизации гепатита С достигает 70%, переход в цирроз - 40-60%, гепатокарцинома развивается у 20% лиц, перенесших это заболевание. Клиника, диагностика. Острый гепатит А, Инкубационный период от 6 до 50 дней. Продромальный период - 5-7 дней. Клинические варианты: астенический, более свойственный взрослым (резчайшая слабость!) и диспептический, чаще встречающийся у детей (тошнота, эпигастральные боли, вздутие живота). Желтушный период - 1-3 нед. Желтуха различной степени выраженности, печеночно-клеточного типа: желтушность склер, заднего неба, боковых поверхностей языка, кожи; «темная» моча, слабоокра-шенный кал. Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. Выздоровление наступает спонтанно через 4-6 нед. Лабораторные показатели: высокая активность сывороточных аланиновой (АлАТ) и аспаргиновой (АсАТ) аминотрансфераз, превышающая норму в 5-100 раз, начиная с продромального периода. Высокая билирубинемия за счет свободной и связанной фракций, билирубинурия, снижение уробилина, стер-кобилина. Подтверждением диагноза острого гепатита А является обнаружение антигена вируса гепатита А в фекалиях и антител класса Ig M к вирусу гепатита А. Антитела появляются в крови уже в инкубационном периоде, их титр достигает максимума в желтушном периоде, затем снижается в течение полугода. Острый гепатит В. Инкубационный период от 2 до 6 мес. Продромальный период от 1 до 2 нед. Клинические варианты: гриппоподобный, артралги-ческий, болевой по типу желчной колики. Желтушный период - 3-4 нед. Желтуха чаще нарастает постепенно к 12-16 дням. Интенсивность желтухи не коррелирует с тяжестью заболевания. Нередки боли в правом подреберье, диспептические нарушения, геморрагии, головные боли, диссомния. Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. У каждого 4-го больного пальпируется увеличенная селезенка. Период реконвалесценции - до 1,5 мес. Нередки затяжные формы болезни (3-6 мес), трансформация в хронический гепатит В (после 6 мес. болезни). Лабораторные показатели - см. «Острый гепатит А». Диагноз гепатита В верифицируется маркерами: обнаружением HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-HBs. В инкубационном и продромальном периодах выявляется анти-НВс, в периодах продрома и желтухи -анти-НВе, в периоде реконвалесценции - анти-HBs. Острый гепатит С. Инкубационный период -от 15 до 150 дней. В продромальном периоде (2-3 нед.) - артралгии, субфебрилитет, кожный зуд. В периоде клинических проявлений - астенический, ас-тено-вегетативный, диспептический синдромы. Желтуха отмечается лишь в 40-25% случаев. Печень увеличена, мягкоэластической консистенции. Внепече-ночные поражения: васкулиты, синдром Рейно, ти-реоидиты, гломерулонефриты. Лабораторные показатели - см. «Острый гепатит А». Диагноз гепатита С верифицируется методом исключения гепатитов А и В, обнаружением антигена вируса С или путем полимеразной цепной реакции к ДНК вируса гепатита С. Через 6 мес. выявляются антитела к вирусу гепатита С (анти-С), РНК HVC. Хронизация процесса наступает в 60-80% случаев. Острый гепатит D. Вирус гепатита D вызывает заболевание только в комплексе с вирусом гепатита В. Коинфекция (инкубационный период 4-5 дней) протекает как гепатит В, но маркерная диагностика выявляет и вирус гепатита D. Суперинфекция (инкубационный период - 3-7 нед.) вирусом гепатита D и гепатита В - это значительное утяжеление течения исходной болезни: фулминантные формы, печеночноклеточная недостаточность и др. Наличие суперинфекции доказывается маркерной диагностикой: обнаружением анти-HDV, анти-HDV IgM, РНК HDV. Маркер хронизации гепатита D - длительное носительство анти-HDV IgM. Классификация. В диагностической формулировке указывается этиология (гепатит А, В, С и др.), тяжесть течения заболевания (форма - легкая, средней тяжести, тяжелая). Формулировка диагноза • Острый вирусный гепатит А, легкая (безжел • Острый вирусный гепатит В, средней тяжести. Дифференциальная диагностика • Токсические и лекарственные гепатиты. Бо • Подпеченочная (внепеченочная, механическая) Амбулаторная гастроэнтерология
• Первичный рак печени протекает с гепатоме-галией, причем печень очень плотная, бугристая. Характерна положительная проба на а-фетопротеин. Ведение пациента
• ранняя диагностика; • своевременная госпитализация; • реабилитационная терапия. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе Острая печеночноклеточная недостаточность. Причины: суперинфекция вирусом гепатита D; присоединение инкуррентных инфекций; употребление алкоголя, гепатотоксических продуктов питания, гепатотоксических медикаментов. Во многих случаях причина острой печеночноклеточной недостаточности (морфологический эквивалент - острый массивный некроз гепатоцитов) остается невыясненной. Внезапно, чаще без внешней причины, состояние больного резко ухудшается. Это ухудшение может наступить в любом периоде болезни, в т.ч. в безжелтушном. Характерны резчайшая слабость, сонливость, сменяющаяся эйфорией, «печеночный» запах изо рта, геморрагии, тахикардия, гипотония. Печень может «уменьшаться на глазах», в течение часов, что определяется методами пальпации и перкуссии. Затем следует ступор-сопор-печеночная кома. Неотложная помощь: • строгий постельный режим; • промывание желудка, сифонные клизмы (если • влажное обтирание кожи; • обильное питье, капельное внутривенное вве NB! Противопоказаны реополиглюкин (угнетает гемостаз), белковые гидролизаты (чрезмерная нагрузка пораженных гепатоцитов)! • Капельное внутривенное введение преднизо- • Симптоматическая терапия (большие дозы ви Срочная госпитализация в инфекционную клинику, имеющую отделение реанимации и интенсивной терапии. Организация лечения Госпитализации подлежат все больные с острыми вирусными гепатитами. Пациенты госпитализируются в инфекционные клиники, инфекционные отделения многопрофильных больниц. В порядке исключения, при хороших условиях, обеспечении должного ухода, тщательной обработке экскрементов пациента, высокой самодисциплине, желании сотрудничать с врачом некоторые больные острым гепатитом А легкого течения и средней тяжести могут лечиться дома («стационар на дому»). На каждого больного острым вирусным гепатитом подается экстренное извещение (уч. форма 058у) в Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Острый вирусный гепатит - серьезное забо • Исходы заболевания различны, иногда возни • Большинство больных, перенесших острый Советы пациенту и его семье: • Режим щадящий, постельный и полупостель • Диета с достаточным количеством белков, жи • Запрещается употребление алкоголя. • Исключаются гепатотоксичные медикаменты Медикаментозная терапия • Парентеральная инфузионная терапия: 5% ра • Аминоплазмаль-гепа - 10% по 50-100 мл в • Эссенциале внутривенно по 10-20 мл 1 раз в Острые вирусные гепатиты
Особенности ведения беременных. Проводится базисная терапия (см. Советы пациенту и его семье), парентеральная инфузионная терапия, введение аминоплазмаля, эссенциале. Последний препарат широко используется для лечения токсикозов беременности. Реабилитационная терапия Лица, перенесшие острый вирусный гепатит А, наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом. В крупных поликлиниках наблюдение может вестись совместно с инфекционистом в кабинете инфекционных заболеваний. Контрольные осмотры проводятся не реже одного раза в месяц. Анализируются жалобы, физикальные данные, результаты функциональных печеночных проб. При астено-вегетативном синдроме назначаются поливитамины, при диспептическом синдроме - протеоли-тические ферменты. Обязательно соблюдение диеты, правильный образ жизни. Исключаются большие физические нагрузки (в т.ч. спортивные), командировки. В течение 6 мес. противопоказаны все виды профилактических прививок. Через 6 мес. наблюдение за пациентом обычно прекращается. Реконвалесценты после гепатита В, С, D наблюдаются по тем же принципам. Тщательно контролируется уровень билирубина, активность АлАТ, HBsAg, HBe Ag и анти-HBs. Если появляются признаки хронизации (HBsAg более 13 нед. без анти-HBs, HBe Ag в течение 6 мес. и более и др.), необходима повторная госпитализация. Критерии снятия с учета: отсутствие клинических признаков хронизации при 2-кратном отрицательном результате исследования HesAg с интервалом в 10 дней. Санаторно-курортное лечение возможно через 6 мес, после выздоровления от острого вирусного гепатита. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос
• Медико-социальная экспертиза. Показания • Военно-врачебная экспертиза. В соответ • Предварительные и периодические меди Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав |
Ведениепациента
Цель лечения: эрадикация дисбактериоза. Задачи:
дисбактериоза «повинен» какой-либо антибиотик или другой препарат - запомните его название. В будущем применение этого лекарственного средства нецелесообразно.
50-100-250 мл 3-4 раза в день (при сниженной желудочной секреции - за 5-15 мин до еды, при повышенной секреции - через 5-15 мин после еды, 1-2 мес).
В опросники включаются признаки диспепсий, поносы, запоры, выделение крови с калом. Скрининг 1-го уровня включает анализ кала на переваривае-мость, скрытую кровь, пальцевое исследование прямой кишки. Программа дальнейшего дообследования определяется после врачебного осмотра.
Острыевирусныегепатиты
Определение. Диффузное воспалительное поражение гепатоцитов, вызванное специфическими ге-патотропными вирусами.
ный порочный круг, обеспечивающий хронизацию процесса. Острый гепатит В переходит в хронический вирусный гепатит в 7-12% случаев.
обтурации желчных протоков камнем протекает с болевым синдромом (печеночная колика, панкреатические боли). Лихорадка, кожный зуд, ахоличный кал. Увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Перечисленные признаки помогают исключить острый вирусный гепатит.
Цель лечения: выздоровление пациента. Задачи:
• Препараты интерферона всем больным с ос