АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Формулировка диагноза. • Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез - клинически): гастроэнтерит средней тяжести.

Прочитайте:
  1. V. Выпишите рецепты в дневник для лечения больных на ФАПе с диагнозами: «Сальмонеллез средней степени тяжести».
  2. Клинические критерии установления диагноза ВИЧ-инфекции
  3. Лабораторные критерии для постановки диагноза ВИЧ-инфекции
  4. Лекция 7: Пути установления неврологического диагноза
  5. О проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики
  6. Обоснование диагноза
  7. Обоснование диагноза
  8. Обоснование диагноза
  9. Обоснование диагноза
  10. Обоснование диагноза.

• Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез -
клинически): гастроэнтерит средней тяжести.

• Иерсиниоз: энтерит - терминальный илеит, эк­
зантема, мезаденит, легкое течение.

• Дизентерия: колит - проктосигмоидит средней
тяжести.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит:

- начало с эпигастральной боли, затем боли
в правой подвздошной области, нарушения
стула не характерны;

- классические симптомы (Щеткина-Блюм-
берга, Ровзинга и др.)

Тромбоз мезентериальных артерий:

- возраст пациентов старше 50 лет;

- фоновая патология (ишемическая болезнь
сердца, сахарный диабет, ревматизм, инфек­
ционный эндокардит и др.);

- эпизоды ишемии кишечника в анамнезе
(«брюшная жаба») с болями, метеоризмом
и др.;

- начало болезни с острой боли в животе, за­
тем боли приобретают схваткообразный
или постоянный характер;

- тяжелое общее состояние пациента (тахи­
кардия, цианоз и др.), не соответствующее
физикальным изменениям (живот мягкий,
болезненность разлитая умеренная, симп­
томов раздражения брюшины нет).

Острая инвагинация кишечника:

- в начале болезни острая схваткообразная
боль в животе;

- в дебюте болезни лихорадки не бывает;

- живот мягкий, слегка вздут;

- пальпируемое болезненное мягкоэласти-
ческое образование «колбасовидной «фор­
мы;

- при ректальном исследовании ампула пря­
мой кишки пустая, на пальце кровь; кровя­
нистые выделения из ануса нередко спон­
танны, не связаны с актом дефекации.

Отравление ядовитыми грибами:

- мухомором. Возбуждение, саливация,
обильное потоотделение, миоз или мидри-
аз, брадикардия;

- бледной поганкой. Острый гепатореналь-
ный синдром, гемолитический синдром,
кровоизлияния в органы.


Отравление солями тяжелых металлов:

- хранение пищи в медной или оцинкован­
ной посуде (жажда, «металлический» вкус
во рту, жжение по ходу пищевода, мышеч­
ная слабость, темная моча);

- приготовление пищи из злаков, протравлен­
ных ядохимикатами (мышьяк). «Чесноч­
ный» запах изо рта (!);

- ошибочный прием внутрь или вдыхание па­
ров ядовитых веществ в быту или на про­
изводстве;

- втирание в кожу ртутьсодержащих мазей
(саливация, язвенный стоматит, гингивит,
пятнистая сыпь на коже, протеинурия).

Неспецифический язвенный колит, острая
форма:

- в начале болезни в кале только кровь; слизь
и гной появляются позже;

- количество крови в испражнениях может
быть значительным;

- ложные позывы, потеря калового характе­
ра стула, малый объем испражнений не ха­
рактерны;

- антибактериальная терапия не дает эф­
фекта.

Болезнь Крона:

~ отсутствует характерный эпидемиологичес­кий анамнез;

- избирательно поражается дистальный от­
дел тонкой кишки;

- выражен болевой синдром;

- характерны данные колоноскопии;

- возможна системность поражения.

Дисбактериоз кишечника:

- связь с неинфекционными причинами (ави­
таминоз, иммунодефицит, антибиотикоте-
рапия и др.);

- нет остро нарастающей интоксикации, ча­
стого стула;

- как правило, процесс малопрогредиентный,
обратное развитие наступает после дли­
тельной адекватной терапии.

Опухоли кишечника:

- при аноректальном раке, раке левой геми-
колон - малые кишечные кровотечения, «не-
прерывнорецидивирующие», характерные
данные ректороманоскопии;

- при раке левой гемиколон «анемия неясной
этиологии», пальпируемая опухоль, харак­
терные данные колоноскопии.

Инфаркт миокарда, гастралгическая форма:

- боли в эпигастрии сочетаются с кардиаль-
ными;

- симптомы «малого сердечного выброса»
(тахикардия, гипотония, бледность, потли­
вость и др.);

- характерные изменения ЭКГ, периферичес­
кой крови, энзимного спектра.


Острые кишечные инфекции



 


Ведениепациента

Цель лечения: полное выздоровление. Задачи:

• купирование неотложных состояний на госпи­
тальном этапе;

• определение показаний к госпитализации;

• плановая терапия;

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Инфекционно-токсический шок. Критерии: бледность кожи и слизистых, акроцианоз, тахикар­дия, гипотония, олигурия и анурия.

Неотложная помощь:

• внутривенное капельное введение 500 мл 10%
раствора глюкозы с добавлением 60-90 мг преднизо-
лона, 10 мл панангина, 8-16 ЕД инсулина;

• внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл,
5000 ЕД гепарина;

• после нормализации АД, исчезновения пери­
ферических симптомов шока 40 мг лазикса в вену.

Гиповолемический ток. Критерии: выраженный эксикоз, запавшие глаза, сухость кожи и слизистых, «рука прачки», выраженная тахикардия, гипотония, олигурия или анурия.

Неотложная помощь:

• внутривенное струйное введение подогретых
до 38 °С растворов Трисоль, Ацесоль, Лактасоль,
Квартасоль со скоростью 100-120 мл/мин;

• после нормализации АД, устранения перифе­
рических симптомов капельное введение тех же ра­
створов со скоростью 5-10 мл/ мин;

• при удовлетворительном состоянии пациента,
достаточном диурезе - переход на пероральную ре-
гидратацию (на 1 л теплой кипяченой воды 3,5 г хло­
рида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 20 г глю­
козы).

Количество выпиваемого раствора должно в 1,5 раза превышать объем выделенных испражнений и мочи.

Синдром острого гастрита в 1-е часы сальмо-неллеза, пищевых токсикоинфекций:

• промывание желудка через зонд до «чистых
промывных вод» или

• промывание желудка «ресторанным методом».
Используются 2-3 л слаборозового раствора марган­
цовокислого калия комнатной температуры, выпива­
емого большими глотками. После этого пациент раз­
дражает корень языка двумя пальцами, обернутыми
марлей. Вызывается обильная рвота. Промывание
проводится до «чистых вод»;

• после промывания желудка - обильное питье
(см. «Гиповолемический шок, пероральная регидра-
тация»).


Организация лечения

 

Экстренная госпитализация в инфекционное от­деление необходима при:

• холере и подозрении на нее;

• ботулизме и подозрении на него;

• генерализованных, тяжелых и средней тяжес­
ти формах острых кишечных инфекций;

• по эпидемиологическим показаниям госпита­
лизируются лица декретированной группы;

• по социальным показаниям, когда невозмож­
но осуществить полноценное лечение на дому
(лица, проживающие в общежитиях и казар­
мах; одинокие пожилые люди).

Ведение пациентов в «стационарах на дому» по­казано при:

• острых кишечных инфекциях легкого течения
(кроме холеры и ботулизма);

• вирусных острых кишечных инфекциях (кро­
ме тяжелых форм).

Учитываются эпидемиологический и социаль­ный факторы:

• при ведении пациента на дому он не должен
относиться к декретированной группе;

• совместно с ним не должны проживать лица
декретированной группы; дети, посещающие
дошкольные учреждения;

• квартира должна быть отдельной, благоустро­
енной.

NB! После установления предварительного диагноза острой кишечной инфекции информация немедлен­но по телефону передается в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора и посыла­ется экстренное извещение (уч. ф. 58). ■

Информация для пациента и его семьи:

• Острая кишечная инфекция - заболевание с
орально-фекальным путем заражения.

• Вероятный источник инфицирования: при
сальмонеллезе - неправильно хранившееся («протух­
шее») мясное блюдо; при колиинфекции - неправиль­
но хранившиеся салаты; при стафилококковой ин­
фекции - кремы, пирожные, мороженое, изготовлен­
ные лицами с гнойничковыми заболеваниями кис­
тей; при энтеровирусной инфекции - «немытые руки»
в условиях загрязненной среды. Дизентерия и холе­
ра, как правило характеризуются водным путем за­
ражения.

• Пациент не опасен для окружающих, если он
сам и члены его семьи строго соблюдают правила
личной гигиены.

• Прогноз болезни при своевременно начатом
лечении, соблюдении больным предписаний врача,
как правило, благоприятный.

Советы пациенту и его семье:

• Режим полупостельный, щадящий до купиро­
вания диарейного синдрома.



Амбулаторная гастроэнтерология


 


В остром периоде соблюдение диеты: слизис­
тые супы, отвары из риса, макарон, супы из протер­
тых овощей, неконцентрированные; отварная нежир­
ная рыба, отварное измельченное мясо; омлеты; не­
жирный творог. Хлеб пшеничный подсушенный, су­
хари из белого хлеба высокого качества. Прием пищи
дробный, через каждые 3-4 ч.

• Расширение диеты постепенное, добавляется
по одному блюду, тщательно контролируется инди­
видуальная переносимость вновь введенного продук­
та и блюда.

• После купирования клинической симптомати­
ки в течение 1 -2 мес. из диеты исключаются прянос­
ти, копчености, острые приправы, консервированные
продукты, редис, редька, чеснок и др. Молоко и мо­
лочные продукты не запрещаются, их употребление
определяется индивидуальной переносимостью.

Медикаментозная терапия

Этиотропные препараты не показаны при пище­вых токсикоинфекциях; при легких формах сальмо-неллеза; при вирусной этиологии заболевания (эн-теровирус, ротавирус, аденовирус и др.). Нецелесо­образно назначать антибактериальные препараты реконвалесцентам при позднем обращении к врачу, тенденции к спонтанному выздоровлению.

Этиотропная терапия показана при шигеллезе, холере, генерализованных формах острых кишеч­ных инфекций, среднетяжелых формах сальмонел-леза. Наиболее эффективны фторхинолоны: цип-рофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, нор-флоксацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день, ломеф-локсацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день в течение 3-5 дней. При отсутствии фторхинолонов можно рассчитывать на эффект антибиотиков других групп: β-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, мак-ролидов, левомицетина в средних дозах. Лечение проводится в течение 5-7 дней.

Менее эффективны антибактериальные препа­раты местного действия: фуразолидон (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 4 раза в день, фурагин в тех же дозах, до 10 дней. Нитрофураны следует принимать после еды!

Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная терапия. Обильное пи­
тье (соки, чай, кисели, компоты). Капельное внутри­
венное введение изотонического раствора хлорида
натрия, 5% раствора глюкозы, глюкозо-калиево-на­
триевых смесей (Дисоль, Трисоль, Квартасоль и др.).
Во избежание гипергидратации в вену вводится ла-
зикс (40 мг) или тот же препарат назначается перо-
рально (фуросемид, 40 мг, 1 раз в день).

• Купирование диарейного синдрома.
Энтеро сорбенты:

- смекта по 1 пакету (разводить в половине стакана воды) через 8 ч;


 

- капект (суспензия, во флаконе 120 мл) по
5 мл через 6-8 ч;

- каопектат в таблетках, 750 мг, по 1 табл. 3-
4 раза в день;

- каолин по 20-30 г внутрь через 6-8 ч.
Применяется один из перечисленных препаратов.
Стимуляторы абсорбции ионов натрия:

- лоперамид (имодиум). Первый прием - 2 капс,
затем по 1 капс, после каждого эпизода диа­
реи.

Вяжущие, обволакивающие:

- викалин, викаир по 1-2 табл. 3 раза в день че­
рез час после еды;

- отвары черники, дубовой коры, коры граната.
Регуляторы моторики желудочно-кишечного

тракта: но-шпа, папаверин, цизаприд, баралгин и др.

Корректоры синдрома диспепсии: мезим-форте, панкреатин, ораза и др. ферменты протеолиза, не со­держащие желчных кислот (последние усиливают моторику кишечника, что в рассматриваемой клини­ческой ситуации нежелательно).

Гомеопатические методы. Классическим «противопоносным» препаратом со времен Ганема-на считается Camphora Rubini. Назначается через каждые 15 мин до купирования острой симптомати­ки. Эффективны Mercurius solubilis 3, 6, 12; Brionia 3, 6; Lachesis 3, 6, 12.

Клиника острого энтерита с болями купирует­ся Arsenicum album 3, 6, Colocynthis 3, 6. При остром колите предпочтение отдается Antimonium crudum 3, 6, Opium ДЗ, 3, Cuprum 6, Cuprum arsenicosum 3, 6.

Гомотоксикологические методы. Диархель S назначается по^Ттабл. под язык, каждые 15 мин до исчезновения профузного поноса, затем по 1 табл. под язык 3 раза в день до купирования диареи. Ве-ратрум-гомаккорд показан при гастроэнтеритах с тенденцией к снижению артериального давления, коллаптоидным состояниям. В острых случаях на­значается по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день до купирования симптоматики либо в инъекциях в острых случаях ежедневно по 1,1 мл внутримышечно, до выздоровления.

Методы фитотерапии. Противовоспалитель­ным, вяжущим действием обладают настои и отва­ры корневища горца змеиного, корневища лапчатки, ягод черники, корневища кровохлебки, травы горца птичьего, травы пастушьей сумки.

Особенности ведения больных

при отдельных нозологических формах

Сальмонеллез. Основные направления терапии: дезинтоксикационная, адсорбенты, спазмолитики, регуляторы моторики, протеолитические ферменты.

Ротавирусный гастроэнтерит. Основные на­правления терапии: дезинтоксикация (обильное пи­тье и др.), поливитамины, коррекция дисбактериоза.

Дизентерия. В легких случаях - этиотропная те­рапия фуразолидоном, энтеросептолом, тетрацикли-


Острые кишечные инфекции



 


ном, невиграмоном, левомицетином и др. В случаях средней тяжести и тяжелых - фторхинолоны. Симп­томатическая терапия (ферменты протеолиза, спаз­молитики, вяжущие, обволакивающие и др.).

Особенности ведения беременных. В 1-м три­местре беременности - дезинтоксикация. Необходи­ма чрезвычайная осторожность при промывании же­лудка, лучше избегать постановки клизм!

NB! Усиление перистальтики кишечника обычно идет параллельно с увеличением сократимости матки! Ка­пельные внутривенные вливания Ацесоля, Дисоля и др. не противопоказаны. Этиотропная терапия неже­лательна из-за опасности нарушений эмбриогенеза. Не противопоказано назначение протеолитических ферментов, спазмолитиков, адсорбентов. Имодиум, препараты висмута противопоказаны.

Во 2-3-м триместрах расширяются показания к этиотропной терапии. Могут использоваться пре­параты полусинтетических пенициллинов, макро-лиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия - в полном объеме (ограничения те же, что в 1-м триместре). Применяются адсорбенты, спазмолити­ки. Сохраняются противопоказания к применению препаратов висмута.

Особенности ведения пожилых. Вследствие по-лиморбидности, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, наряду с традиционными ме­тодами, проводится симптоматическая терапия (кар-дио-, гепато-, нефротропные препараты и др.). Не­обходим тщательный контроль водно-солевого гомео-стаза, ЭКГ, почечных функций (мочевина, креатинин и др.).

 

Реабилитационная терапия

Постепенное расширение диеты путем «пробы на переносимость блюда», в течение 1-1,5 мес. пере­ход к обычному режиму питания. В последующем остаются в силе рекомендации избегать жареного, жирного, соленого, острого, консервантов, прянос­тей, алкоголя.

По показаниям продолжается терапия панкреа­тическими ферментами, спазмолитиками.

Коррекция дисбактериоза (см. соответствующий раздел).

При астеническом синдроме поливитамины, био­стимуляторы типа элеутерококка, женьшеня («Гин-сана»), китайского лимонника и др.

Во избежание повторных случаев заболевания -соблюдение правил гигиены приобретения, хране­ния, приготовления пищи. Употреблять воду только


из контролируемых источников. Тщательно соблю­дать правила личной гигиены - чаще мыть руки (обя­зательно с мылом) перед едой не только дома, но и в кафе, ресторанах, столовых.

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.
Лица недекретированной группы, перенесшие ди­
зентерию
без бактериального подтверждения диаг­
ноза, могут приступить к работе через 3-4 дня после
нормализации температуры и стула. При наличии
бактериального подтверждения диагноза выписка на
работу возможна после получения одного отрица­
тельного анализа, через 2-3 дня после завершения
этиотропной терапии.

Лица декретированной группы, перенесшие ди­зентерию без бактериального подтверждения диагно­за, могут приступить к труду через 3-4 дня после нор­мализации температуры и стула при условии получе­ния одного отрицательного результата посева кала. Если дизентерия подтверждена бактериологическими методами, условием выписки на работу является за­вершение этиотропной терапии, удовлетворительное общее состояние больного, два отрицательных резуль­тата посевов кала с интервалом в 1-2 дня. Если паци­ент лечился в стационаре, его выписывают с откры­тым листком нетрудоспособности, который продле­вается в первый день явки в кабинет инфекционных заболеваний (если таковой имеется) или к общепрак-тикующему врачу, участковому терапевту. Больные декретированной группы подлежат диспансеризации в течение трех месяцев с ежемесячным контролем, включающим посевы кала на бактерии дизентерий­ной группы.

При сальмонеллезе принципиальные подходы те же, что и при дизентерии. Бактериовыделители дек­ретированных групп к работе по специальности не допускаются! Допуск возможен после получения 5-кратного отрицательного результата с интервалом в 5 дней посевов кала и мочи и однократного отрица­тельно результата посева желчи.

При эшерихиозе лица декретированных групп до­пускаются к работе после получения одного отрица­тельного анализа кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 1)
лица, перенесшие острые кишечные инфекции без
последствий и имеющие временные функциональ­
ные расстройства, считаются временно негодными
к несению военной службы (отсрочка на 6-12 мес).



Амбулаторная гастроэнтерология


Хроническиеболезни


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.014 сек.)