АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Из желчегонных препаратов предпочтитель-

Прочитайте:
  1. IV КЛАСС АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
  2. Биотрансформация лекарственных препаратов в печени
  3. Взаимодействие метадона и АРВ препаратов
  4. ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ПЛОД
  5. Воздействие ядов и лекарственных препаратов
  6. Всасывание лекарственных препаратов
  7. Все препараты списка Б, кроме препаратов отпускаемых без рецепта
  8. Все препараты списка Б, кроме препаратов отпускаемых без рецепта
  9. Выбор антимикробных препаратов
  10. Выбор антимикробных препаратов
и ы:

- фламин по 1 -2 табл. 3 раза в день за 20-30 мин
до еды, 10-12 дней;

- холагогум по 2 капc. 3 раза в день, 7 дней,
затем по 1 капc. 3 раза в день после еды, 2-
3 нед.;

- желчегонный чай «холафлукс» (1 ч. л. на ста­
кан кипятка), по 1 стакану утром до еды, днем
до обеда, 10-14 дней;

- отвары листьев барбариса, цветков бессмерт­
ника, кукурузных рылец, корня одуванчика, по
1/3 стакана 3 раза в день за 20-30 мин до еды,
7-14 дней.

NB! Желчегонные препараты надо чередовать, меж­ду циклами приема делать перерывы на 3-5 дней.

Холецистокинетики:

- сорбит в количестве 10-15 г растворяют в по­
ловине стакана теплой воды, принимают пос­
ле еды 1 раз в день утром;

- ксилит назначается по аналогичной методике;

- с сорбитом или ксилитом хорошо делать тю-
бажи с частотой 1-2 раза в нед.

NB! Сорбит, ксилит обладают послабляющим дей­ствием, поэтому их сочетание со слабительными нецелесообразно!

У пожилых и старых людей хронический холе­цистит сочетается с гастритом со сниженной секре­торной функцией, панкреатитом. Показана замести­тельная терапия (ацидинпепсин, панкреатические ферменты, не содержащие желчных кислот).

Из минеральных вод особенно хороши Славянов-ская, Смирновская, Ессентуки № 4 в теплом виде, 2-3 раза в день (если кислотность низкая - за 10-15 мин до еды), 7-14 дней. Минеральные воды хорошо ис­пользовать для тюбажей 1 -2 раза в нед.


У некоторых пациентов прием желчегонных пре­паратов и холецистокинетиков сопровождается уси­лением болей в правом подреберье. Тогда до еды надо назначать миотропные спазмолитики - папаверин, но-шпа, баралгин, максиган, галидор и др. в средних терапевтических дозах.

Гомеопатические методы. Печеночную коли­ку купируют Calcarea carbonica 30 в чередовании с Berberis Д 3 по 8 крупинок через каждые 5 мин до купирования боли. Chelidonium Д 3, 3 в виде тинкту­ры по 3 капли через каждые 1-2 ч, после купирова­ния болей через 6-8 ч. Показан худым, дисфоричным субъектам. При хроническом холецистите в стадии обострения показаны Belladonna Д 3, Brionia Д 3, Apis Д 3, при затяжном субфебрилитете - Aechinacea Д 1, Д 2, Д 3. При холецистопанкреатите предпочтение отдается Mercurius dulcis 3, 6, Iris Д 3, 3, Colocynthis 3, 6. Белокурым, слезливым женщинам со скудными менструациями, зябким, но предпочитающим быть на свежем воздухе, плохо переносящим жирную пищу, с беловато-серым обложенным языком пока­зана Pulsatilla nigricans Д 3,6, 12. Если пациенту пред­стоит операция, в пред- и послеоперационном пери­оде назначается Lachesis 6, 12, для формирования оп­тимального рубца- Silicea3, 6, Нераг sulfur Д 3, 2, 3.

Атоническая дискинезия - показание для Arnica Д 3, 3, Grafitis 3, 6, гипертоническая дискинезия -Magnesia phosphrica 6, Nux vomica 6.

Следует учитывать некоторые детали гомеотера­пии болевого симптома в правом подреберье. Если боль уменьшается от растирания кожи в ее проекции на брюшную стенку, показан Podofillum Д 2, Д 3, у астеников с висцероптозом применяется Sepia 6, 12, 30, при «большом животе», запорах, метеоризме -Licopodium 6, 12, 30, Baptisia 3.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Chelidonium-Homaccord по 10 кап. через каж­дые 15 мин в течение 2 ч, затем по 10 кап. 3 раза в день, либо в инъекциях по 1,1 мл ежедневно, затем 1-3 раза в нед., Spascupreel по 1 табл. под язык через 15 мин, через 2 ч по 1 табл. 3 раза в день, или в инъ­екциях по 1,1 мл ежедневно, затем 3-1 раз в нед., или в свечах утром и вечером. Симптоматическая тера­пия: Belladonna-Homaccord в каплях, ампулах (при обострении воспалительного процесса), Vomitusheel (при тошноте, рвоте), Momordica compositum в ам­пулах (при реактивном панкреатите).

Реабилитационная терапия

Пациент наблюдается общепрактикующим вра­чом или участковым терапевтом. Кратность вызовов - не реже 2 раз в год, при частых обострениях - еже­квартально. Программа обследования - анализы кро­ви, мочи, дуоденальное зондирование. Хороших ре­зультатов удается добиться при назначении поддер­живающей терапии в первую декаду месяца длитель­но, до года (Б.Л. Мовшович, Э.А. Ушамирская): 1-й месяц - холензим по 1 табл. (0,3 г) 3 раза в день после



Амбулаторная гастроэнтерология


 


еды, 10 дней. 2-й месяц - хологон по 1 табл. 3 раза в день после еды, 10 дней. 3-й месяц - беззондовые тю-бажи с сорбитом, маннитолом, ксилитом, морковным соком 1 раз в неделю. 4-й месяц - аллохол 2 драже 3 раза в день после еды, 10 дней. 5-й месяц - минераль­ные воды, теплые дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день, 15 дней (время приема определяется цифрами желудочной секреции). 6-й месяц - лиобил по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней. 7-й месяц - фламин по 1 табл. 3 раза в день после еды, 10 дней. 8-й месяц - минеральные воды (см. 5-й ме­сяц). 9-й месяц - никодин по 1 табл. (0,5 г) 4 раза в день после еды, 10 дней. 10-й месяц - настои бес­смертника, кукурузных рылец, мяты перечной, пиж­мы обыкновенной, шиповника, репешка, ромашки, 10 дней. 11-й месяц - минеральные воды (см. 5-й месяц). 12-й месяц - берберина бисульфат по 1 табл. 3 раза в день до еды, 10 дней.

Широко используются методы дифференциро­ванной фитотерапии в зависимости от типа диски-незии желчевыводящих путей:

• при гиперкинетической дискинезии исполь­
зуются: холосас по 1 ч. л. 3 раза в день за 30 мин до
еды, настой кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды)
по 1 ст. л. 3-4 раза в день за 30 мин до еды, настойка
листьев барбариса по 15-20 кап. 3-4 раза в день; сбо­
ры: лапчатка (30 г), чистотел (30 г), мята перечная
(30 г) - 1 ст. л. сбора на 1 стакан кипятка, в горячем
виде по 1-2 стакана в день; вахта (30 г), полынь
(30 г), мята (30 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка,
по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды, ΙΟ­
Ι 4 дней.

С XIX в. известна пропись: настойка ромашки, настойка укропа, настойка полыни, настойка белла­донны по 10 г; в рюмке воды по 20 кап. после обеда и ужина.

• При гипокинетической дискинезии показа­
ны настой бессмертника (10 г на 200 мл воды) по
1/2 стакана 2 раза в день, 7-10 дней; сбор: вахта трех­
листная (15 г), горечавка (15 г), одуванчик (20 г), мята
(20 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/2 ста­
кана 2-3 раза в день.

• При песке в желчном пузыре: 300 г свежей
петрушки завариваются 1 л кипятка, по 1/3 стакана
2 раза в день до еды, 5-7 дней.

При хроническом холецистите без явных призна­ков дискинезии сбор: барбарис (20 г), листья березы (20 г), плоды можжевельника (20 г), трава полыни (20 г), трава тысячелистника (20 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать утром и вечером по 1 ста­кану.


Гомотоксикологическиеметоды. Единичные ам-пульные препараты Heel. Agrimonia-injeel no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питье­вых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня (при хронических холециститах, диски-незиях желчного пузыря), Berberis vulgaris injeel no той же методике (при холелитиазе), Chelidonium injeel forte по той же методике (при болевом синдроме пра­вого подреберья).

Критерии эффективности реабилитационной те­рапии: уменьшение частоты и тяжести обострений, трудопотерь вследствие основного заболевания, по­вышение качества жизни.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии. Пациента можно направить в Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары, в санато­рии и профилактории местной зоны.

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.
Критерии восстановления трудоспособности. Ку­
пирование обострения, выраженных дискинетичес-
ких нарушений. Средние сроки временной нетрудо­
способности. При легком обострении -6-10 дней, при
обострении средней тяжести - 20-23 дня, при тяже­
лом обострении - до 40-45 дней.

Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие хроническим холециститом со
значительным нарушением функций и частыми обо­
стрениями, считаются негодными для несения воен­
ной службы; при умеренных нарушениях функции и
частых обострениях - ограниченно годными. Вопрос
о годности для прохождения военной службы лиц,
страдающих хроническим холециститом с редкими
обострениями, решается индивидуально военно-
врачебной комиссией.

Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.
Периодическим медицинским ос­
мотрам подлежат лица, страдающие хроническим хо­
лециститом, работающие в контакте с вредными хи­
мическими соединениями (1.): альдегидами (1.2.),
галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.), органическими
кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.),
серой (1.27), спиртами (1.28), фенолом (1.37.), циа­
нидами (1.41.), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6),
антибиотиками (2.7.1.), ионизирующим излучением
(5.1), электромагнитным излучением (5.2.2.), с фи­
зическими перегрузками (6.1.).


 


Хронический панкреатит (шифры К 86.0; К 86.1)


Определение. Хронический панкреатит - пора­жение поджелудочной железы, характерными мор­фологическими признаками которого являются ре­цидивы воспаления с поражением железистой тка­ни, исходом в виде атрофии железистых элементов и замещением их соединительной тканью; клиничес­кими эквивалентами - развитием внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности органа.

Статистика. Частота острого панкреатита в США и Великобритании - около 10 на 100 000 насе­ления, хронического панкреатита - в 4-8 раз выше. В России и странах СНГ хронический панкреатит -часто диагностируемое заболевание (20-80 случаев на 10 000 населения). Основные группы риска: муж­чины, злоупотребляющие алкоголем, любители жа­реной, жирной пищи; женщины, страдающие холе-литиазом, хроническим холециститом.

Этиология. Патогенез. Патологическая анато­мия. Ведущие этиологические факторы: алкоголизм и бытовое пьянство (в 25-50%), патология желчевы-водящих путей (так называемый холепанкреатит) - у 25-40% больных, патология двенадцатиперстной кишки (дуодениты, дивертикулиты, папиллиты Фате-рова соска) - у 4-5% больных. К редким причинам принято относить травмы, вирусную инфекцию (гепатиты В и С, эпидемический паротит), гипер-паратиреоз, длительный прием панкреотоксических препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, гипо-тиазид, лазикс, иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, эстрогены, включающие двухфазные контрацептивы). Практи­чески большинство случаев хронического панкреа­тита связаны с алкогольной болезнью, желчнокамен­ной болезнью, патологией Фатерова соска.

В патогенезе ведущую роль отводят активации


протеолитических ферментов (трипсин, эластаза, фосфолипаза) с «самоперевариванием» тканей, раз­витием воспаления (альтерация, экссудация), завер­шающегося фиброзом. «Уклонение» панкреатичес­ких ферментов в кровь - причина полиорганной па­тологии (дистрофические изменения в легких, поч­ках, сердце).

При алкогольной болезни в соке поджелудочной железы содержится много белка, выпадающего в виде преципитатов с их последующей кальцификацией. Жировая дегенерация и фиброз органа обусловлены избытком свободных радикалов вследствие низкой активности оксидаз. Последние ингибируются алко­голем и его метаболитами.

При холелитиазе, холецистите создаются усло­вия для регургитации желчи и дуоденального содер­жимого в вирсунгианов проток. Это приводит к ак­тивации панкреатических ферментов, повреждению тканей железы, развитию воспаления с последую­щим фиброзом.

Патологоанатомически, согласно Марсельской классификации, выделяются:

Хронический обструктивиый панкреатит,
обусловленный обструкцией главного панкре­
атического протока. Выше места обструкции
развивается диффузный, медленно прогресси­
рующий воспалительный процесс, сочетаю­
щийся с деструкцией ацинусов.

Хронический кальцифицирующип панкреатит
представлен кальцификатами, белковыми пре­
ципитатами, камнями, кистами протоков, оча­
говым воспалительным процессом в подже­
лудочной железе с исходом в атрофию ткани
ацинусов.



Амбулаторная гастроэнтерология


 


Хронический паренхиматозный панкреатит.
Инфильтраты представлены клетками моно-
нуклеарного ряда, в исходе воспаления фор­
мируются участки заместительного фиброза.
Поражения протоков, кальцификатов нет.

Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. А.В. Яковенко выделила несколько вариантов болевого синдрома:

• При отеке, инфильтрации паренхимы боли ло­
кализуются в эпигастрии, постоянного характера, ир-
радиируют в спину, не зависят от приема пищи,
уменьшаются через 5-7 дней от начала обострения
спонтанно, купируются анальгетиками, но не спаз­
молитиками.

• При обструкции панкреатических протоков
боли приступообразные, опоясывающие, возникают
во время приема пищи, часто сопровождаются тош­
нотой и рвотой, не приносящими облегчения. Умень­
шаются после назначения спазмолитиков и ингиби­
торов протеолитических ферментов.

• При развитии неврита с поражением разветв­
лений чревного ствола боли интенсивные, постоян­
ные, с иррадиацией в спину; положение больного вы­
нужденное (сидя, обхватив руками колени, наклонив­
шись вперед). Спазмолитики не помогают. Эффек­
тивна комплексная анальгезирующая терапия.

• При стенозе большого дуоденального сосоч­
ка, сдавлении общего желчного протока отечной го­
ловкой поджелудочной железы боли локализуются в
правом верхнем квадранте живота, иррадиируют в
правую лопатку, усиливаются после еды.

• При повышении давления в 12-перстной киш­
ке, дуодените боли четко связаны с приемом пищи,
уменьшаются после отрыжки, рвоты, сопровождают­
ся горечью во рту. Характерны урчание, болезнен­
ность при пальпации 12-перстной кишки. Региональ­
ный мезаденит дает тупые, сверлящие боли слева
выше пупка, часто усиливающиеся во время ходь­
бы, при физических нагрузках.

Физикальные данные. У многих пациентов мас­са тела снижена. На коже груди, живота, спины - ок­руглые ярко-красные пятна («симптом красных ка­пелек»). Кожа, красная кайма губ сухие, шелушащи­еся. Нередки гингивит, глоссит, парадонтоз.

Живот мягкий, болезненен в проекции поджелу­дочной железы. При пальпации кишечника - урчание, умеренная болезненность.

Классификация. В соответствии с Марсельской классификацией с дополнениями А.Л. Гребенева, А.И. Хазанова выделяются рубрики:

Этиология. Алкогольный панкреатит. В анамне­зе злоупотребление алкоголем. А.И. Хазанов отме­тил, что у пациентов с алкогольным панкреатитом боли появляются в широком временном интервале после последнего употребления алкоголя; не каждый прием алкоголя вызывает боли, а лишь второй-пя-тый; запои индуцируют длительность обострения; воздержание способствует ремиссии болезни.


Билиарный панкреатит (холепанкреатит). У па­циента выявляются холелитиаз («замазка»; мелкие камни в желчном пузыре, пузырном и общем желч­ном протоке; камни размером 2-4 мм и больше). Да­леко не у всех больных с холелитиазом возникает пан­креатит. Он формируется у лиц, нарушающих диету, употребляющих в пищу большое количество пече­ного (пироги с мясом, рыбой, торты, булочки), шо­колад, холодные напитки (шампанское, кока-кола и др.), окрошку и др. Спазм сфинктера Одди провоци­рует рефлюкс панкреатических ферментов в малые протоки поджелудочной железы, отек органа.

Форма болезни.

• Интерстициальный (подострый) панкреатит.
Тяжелое заболевание, клинически соответствующее
острому панкреатиту с затяжным течением. Харак­
терны интенсивные боли, тошнота, рвота. Пальпа-
торная болезненность в проекции поджелудочной же­
лезы. Умеренная гиперальфаамилаземия и гипераль-
фаамилазурия. Ультразвуковое исследование, компь­
ютерная томография: увеличение размеров органа,
неоднородность его структуры, усиление эхосигна-
ла от перипанкреатической ткани (за счет перипро-
цесса).

• Рецидивирующий хронический панкреатит.
Непосредственная причина рецидивов - погрешнос­
ти в диете, злоупотребление алкоголем. Клинически
- умеренно выраженные болевой и диспептический
синдром. В первые дни обострения возможно повы­
шение активности α-амилазы. Ультразвуковое иссле­
дование, компьютерная томография малоинформа­
тивны: размеры поджелудочной железы достоверно
не увеличены, структура однородна, однако эхо-
сигнал усилен за счет уплотнения органа.

Фаза болезни. Критерии обострения хроничес­кого панкреатита - болевой и диспептический синд­ромы в сочетании с повышением активности а-ами-лазы сыворотки крови и мочи, трипсина в дуоденаль­ном содержимом. Повышение активности липазы, трипсина и эластазы сыворотки крови.

В период ремиссии на первый план выступают симптомы недостаточной внешнесекреторной функ­ции органа.

Тяжесть болезни.

• Легкая форма сопровождается редкими обо­
стрениями (1-2 раза в год), возникающими после по­
грешностей в диете. Ремиссии длительные, внешне-
и внутрисекреторная недостаточность поджелудоч­
ной железы развивается поздно.

• При средней тяжести заболевания обострения
до 4-5 раз в год протекают тяжелее. В периоды ремис­
сии полного выздоровления не наступает, имеются
признаки внешнесекреторной недостаточности.

• Тяжелое течение - это частые длительные обо­
стрения с исходом в неполную ремиссию.

Внешнесекреторная недостаточность. Полифе­калия (более 400 г фекалий в сутки), стеаторея (бо­лее 9% при суточном рационе 100 г/сут жира), креа-торея (непереваренные мышечные волокна).


Хронический панкреатит



 


Внутрисекреторная недостаточность. Панкре-атогенный сахарный диабет протекает с эпизодами гипогликемии («малый демпинг-синдром»). Глюко-зотолерантный тест: через 2 ч уровень глюкозы в крови > 11 ммоль/л. При цифрах 8-11 ммоль/л сле­дует говорить о нарушенной толерантности к угле­водам (скрытый панкреатогенный диабет).

Умеренные нарушения функции органа: наличие транзиторной креатореи и стеатореи без значитель­ного снижения массы тела больного, транзиторной гипергликемии. Выраженные функциональные нару­шения - это упорные «панкреатические поносы», прогрессирующее истощение, полигиповитаминоз, вторичный сахарный диабет средней тяжести и тя­желый.

Анатомическая характеристика панкреатоду-оденальной зоны. Плотность, размеры, форма под­желудочной железы, наличие кист и кальцинатов.

Разрешающая способность методов:

• обзорная рентгенография брюшной полости
помогает в выявлении кальцинатов железы;

• ультразвуковое исследование, компьютерная
томография. При наличии кист орган увеличен, кон­
туры неровные, полостные структуры разных разме­
ров, заполненные жидкостью.

Для выявления изменений зоны большого дуо­денального соска, желчных протоков используются дуоденоскопия с прицельным осмотром дуоденаль­ного соска; внутривенная холецистохолангиография.

Состояние большого панкреатического (Вирсун-гианова) протока оценивается с помощью ретроград­ной панкреатохолангиографии.


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 472 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.014 сек.)