АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Примерная формулировка диагноза. • Ревматоидный артрит, преимущественно сус­ тавная форма: полиартрит лучезапястных, плюснефаланговых суставов

• Ревматоидный артрит, преимущественно сус­
тавная форма: полиартрит лучезапястных,
плюснефаланговых суставов, серопозитивный,
медленно прогрессирующее течение, 2 степень
активности, 2-я рентгенологическая стадия, ФН

1 ст.

• Ревматоидный артрит, серопозитивный, быс-
тропрогрессирующее течение, активность 3 ст.,
суставно-висцеральная форма: полиартрит лу­
чезапястных, коленных, плюснефаланговых
суставов, 2-я рентгенологическая стадия, ФН

2 ст., полинейропатия; подострый миокардит
СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПНО.

В конце диагностической формулировки выстав­ляется психологический статус.

Социальный диагноз в диагностическую форму­лу не выносится, он имеет значение для выбора ле­чебной и реабилитационной программ.

Дифференциальная диагностика

• Артрит при ревматизме (ревматической
лихорадке):

- постинфекционное начало (катаральная ан­
гина);

- мигрирующее поражение крупных суста­
вов;

- доброкачественное течение артрита;

- хороший клинический эффект салицилатов,
нестероидных противовоспалительных
препаратов;

- сочетание артрита с кардитом, пролонгация
симптомов кардита после купирования ар­
трита. Повышенные титры противостреп-
тококковых антител (АСЛ-0 и др.).

• Реактивные артриты:

- острое начало и рецидивы после инфекции
(стрептококковая ангина, иерсиниозный эн­
тероколит, хламидийный уретрит);

- асимметричный моно- или олигоартрит;

- течение артрита доброкачественное (нет ут­
ренней скованности, деформации и кон­
трактуры суставов);

- нередки поражения глаз, кожи, слизистых
оболочек.

• Анкилозирующий спондилоартрит (бо­
лезнь Бехтерева):

- в 100% случаев - сакроилеит;

- висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор­
тит, вторичный амилоидоз;

- РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля­
ется у 90% больных;

- «ризомелическая форма» с поражением
«корневых» суставов - тазобедренных и
плечевых;

- «центральная форма» с поражением сочле­
нений осевого скелета (позвоночник, сак­
роилеит), в поздней стадии - кифоз с фор­
мированием «позы просителя».

Международные критерии диагноза «анкилозиру­ющий спондилоартрит»:

1. Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не
уменьшающаяся в покое.

2. Ограничение движений в поясничном отделе по­
звоночника (во всех направлениях).

3. Боль и ощущение скованности в грудной клетке.

4. Ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки.

5. Ирит во время обследования или в анамнезе.

6. Рентгенологические признаки синдесмодеита.
Для постановки диагноза достаточны 4 из 5 клини­
ческих критериев или 6-й и еще один (любой) крите­
рий.

• Псориатический артрит:

- наличие многолетнего псориаза;

- поражение дистальных межфаланговых су­
ставов;

- осевое поражение одного пальца («сосис-
кообразный», «редискообразный» палец);

- раннее вовлечение в процесс суставов стоп;

- талалгии (пяточные боли);

- рентгенологические признаки остеолиза;

- сакроилеит, паравертебральные оссифика-
ции;

- отсутствие ревматоидного фактора;

• Подагра:

- острый рецидивирующий артрит суставов
стопы, реже коленных суставов;

- тофусы;

- гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло­
ты в синовиальной жидкости;

- лечебный эффект уриностатических и не­
стероидных противовоспалительных пре­
паратов.

• Остеоартроз, реактивный синовиит:

- излюбленная локализация - поражение ко­
ленных, тазобедренных суставов;

- отсутствует утренняя скованность, боли
«нагрузочные»;

- на рентгенограммах субхондральный осте­
осклероз, остеофиты;

Амбулаторная ревматология

•

- отсутствие лабораторных маркеров ревма­
тоидного артрита.

Синдром Бехчета:

- сочетание асимметричного моно- или оли-
гоартрита (неэрозивного) с эрозивно-язвен-
ным поражением слизистых оболочек по­
лости рта, половых органов;

- высокие титры антител к клеткам слизис­
тых оболочек.

Паранеопластический артрит чаще возни­кает при бронхогенном раке:

- характерен асимметричный олиго- или по­
лиартрит в сочетании с периартритом;

- синовиит незначителен, дефигурация сус­
тавов нехарактерна, патологические изме­
нения на рентгенограмме отсутствуют. В
синовиальной жидкости преобладают мо-
нонуклеары;

- противовоспалительная терапия неэффек­
тивна, обратное развитие артрита наступа­
ет после удаления опухоли или курса хи­
миотерапии.

Артрит при язвенном колите:

- обостряется одновременно с проктосигмо-
идитом;

- характеризуется асимметричным пораже­
нием 1-2 крупных суставов, реже доброка­
чественным полиартритом, односторонним
сакроилеитом;

- возможно сочетание артрита с увеитом,
притом, узловатой эритемой;

- изменения суставов на рентгенограмме не
выявляются;

- в крови - антиген гистосовместимости
HLA-B27;

- клинический эффект сульфасалазина, сала-
зопиридазина.

«Ревматизм» Понсе - токсико-аллергичес-кий артрит на фоне легочного туберкулеза:

- доброкачественный артрит крупных суста­
вов без их деформации;

- отсутствие «летучести» суставного синд­
рома;

- признаки легочного туберкулеза;

- положительные реакции Пирке, Манту,
Коха;

- обратное развитие артрита после активной
противотуберкулезной терапии.

Синдром Шегрена (системное аутоиммун­ное поражение экзокринных желез):

- артрит типа ревматоидного в сочетании с
сухим кератоконъюнктивитом, паротитом,
ксеростомией;

- висцеропатии - поражение печени (хрони­
ческий гепатит), поджелудочной железы
(рецидивирующий панкреатит).

Ведениепациента

Цель лечения: длительное сохранение трудо­способности и качества жизни пациента. Задачи:

• купирование обострения путем подбора адек­
ватных доз быстродействующих и базисных
препаратов при мониторинге клинико-лабора­
торных показателей и побочного действия ле­
карственных средств;

• проведение комплексной терапии в период ре­
миссии, профилактика рецидивов, реабилита­
ционная терапия.

Организация лечения

Показания к госпитализации в ревматологи­ческое отделение:

• первая в жизни атака ревматоидного артрита;

• обострение при активности процесса 2-3 ст.,
суставно-висцеральные и особые формы;

• тяжелая функциональная органная и полиор­
ганная недостаточность, в т.ч. вторичный
амилоидоз;

• трудности в подборе адекватной терапии,
обусловленные побочными действиями препа­
ратов.

Показания к госпитализации в терапевтичес­кое отделение:

• обострение ревматоидного процесса 2-3 ст. ак­
тивности при установленном диагнозе и адек­
ватной реакции на терапию, с учетом соци­
альных факторов (малообеспеченные, одино­
кие, проживающие в общежитиях и др.).

Показания к госпитализации в ортопедичес­кое отделение:

• выраженные деформации и контрактуры с на­
рушением функции суставов, поддающиеся
ортопедической коррекции.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Ревматоидный артрит - серьезное заболевание,
требующее многолетнего лечения.

• Исходы болезни, качество жизни пациента во
многом зависят от него самого (тщательное выпол­
нение рекомендаций врача по лекарственной тера­
пии, реабилитационным мероприятиям).

• Лечение ревматоидного артрита - комплекс­
ное, включает медикаментозные и немедикаментоз­
ные методы.

• Лечение длительное, этапное; терапия диффе­
ренцированная, в зависимости от активности процес­
са, формы болезни и темпов ее прогрессирования.

Ревматоидный артрит

Советы пациенту и его семье:

• Режим двигательной активности. В острой
фазе болезни - относительный покой пораженных су­
ставов, статические изометрические упражнения в
положении лежа и сидя; кинезотерапия (активные
движения) в здоровых суставах. Ортезы статические
и динамические по 1-2 ч днем, в течение ночи.

При затухании обострения - изометрические уп­ражнения, кинезотерапия, гидрокинезотерапия в бас­сейне при температуре 30-35 °С. Трудотерапия.

В стадии медикаментозной ремиссии - кинезо­терапия, гидрокинезотерапия, пассивные движения с сопротивлением или грузом. Трудотерапия: выши­вание, вязание и др.

• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная
инсоляция противопоказаны.

• Питание обычное, кроме случаев медикамен­
тозного гастрита, гастродуоденальных язв (диета № 1
и ее модификации), лечения глюкокортикостероида-
ми (ограничение углеводов, жиров, соли, достаточ­
ное количество белков и витаминов, солей калия -
абрикосы, курага, персики, печеная картошка). Весь­
ма полезен чеснок и изготовленные из него препара­
ты (Е.Л. Насонов, 1999).

Медикаментозная терапия

Патогенетическая медикаментозная терапия под­разумевает использование:

• Противовоспалительных препаратов (нестеро­
идных противовоспалительных - НПВП, глюкокор-
тикостероидов - ГКС).

• Базисных препаратов (БП), модифицирующих
естественное течение болезни - слаботоксичных (хи-
нолиновые производные, сульфасалазин, салазопи-
ридазин, ауранофин); умеренно токсичных (соли зо­
лота, Д-пеницилламин, метотрексат, азатиоприн,
циклоспорин А); сильно токсичных (циклофосфан,
хлорбутин).

Ведущий алгоритм этапного лечения по В.А. Насоновой, М.Г. Астапенко:

• 1-й этап - НПВП, аминохинолиновые произ­
водные, локальная терапия (мази, гели, внутрисус­
тавное введение ГКС), физиотерапевтические мето­
ды, консервативная ортопедия;

• 2-й этап - БП (соли золота, Д-пеницилламин,
сульфасалазин или салазопиридазин).

При недостаточном эффекте:

• 3-й этап - иммунодепрессанты (метотрексат,
азатиоприн или циклофосфан).

При тяжелых суставно-висцеральных фор­мах:

• 4-й этап - пульс-тер алия, экстракорпоральные
методы (плазмаферез и др.) в сочетании с БП или
иммунодепрессантами. В лечении больных иногда
используются и другие методы (введение интерфе-
ронов, иммуноглобулинов, ионизирующее излуче­
ние).

Типичные клинические ситуации

Ревматоидный артрит, преимущественно су­ставная форма, активность процесса умеренная или минимальная. Лечение в большинстве случаев - амбулаторное. Назначается один из НПВП в сред­них дозах. Таблетки и капсулы принимаются после еды, ректальные свечи назначаются на ночь. Ретард-ные формы таблеток и суппозиториев можно соче­тать с приемом внутрь таблеток обычной продолжи­тельности действия.

- диклофенак (вольтарен), таблетки 25, 50 мг -
по 50 мг 2-3 раза в день; таблетки, драже ре-
тард 100 мг - по 100 мг 1 раз в день; свечи
ректальные 50, 100 мг 1 раз на ночь;

- индометацин, драже 25 мг, капсулы 25, 50 мг
- по 25-50 мг 2-3 раза в день; таблетки ретард
75 мг 1-2 раза в день; свечи ректальные 50 мг
один раз на ночь;

- ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г - по
0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г
2 раза в день;

- пироксикам, таблетки 10, 20 мг - по 10-20 мг
2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз
на ночь;

- флурбипрофен (флугалин), таблетки 50, 100 мг
по 100 мг 2 раза в день, капсулы ретард 200
мг 1 раз вечером, свечи ректальные 100 мг
1 раз на ночь;

- мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг -

1 раз в день;

- напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г - по 0,25-0,5 г

2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г

1 раз на ночь;

- набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г - по 0,5 г

2 раза в день или 1,0 1 раз в день;

- артротек (диклофенак 50 мг с мизопросто-
лом 200 мг) по 1 табл. 2-3 раза в день (мизоп-
ростол обеспечивает противоульцерозное
действие).

NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препа­раты, вызывают диспептические явления.

Побочные действия. Кожные высыпания; эро­зии, язвы желудка, клинически чаще «немые». При появлении желудочной симптоматики используют­ся лекарственные формы НПВП для ректального или

парентерального введения, пациента переводят на препараты, обладающие минимальным отрицатель­ным гастротропным действием (мелоксикам, набу­метон, артротек). В ряде случаев одновременно с НПВП приходится назначать противоульцерозные препараты (мизопростол, омепразол, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, антациды).

Более редкие побочные действия: головные боли, головокружение, повышение АД, индукция или обо­стрение «аспириновой» бронхиальной астмы, дис-

Амбулаторная ревматология

функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.

Критерии эффективности лечения. Начальный

эффект в виде уменьшения артралгий, отечности су­ставов, увеличения объема движений в суставах по­является на 2-3-й день лечения. Максимальный те­рапевтический эффект развивается через 1 -2 недели. При отсутствии эффекта от монотерапии одним из НПВП в течение 7-10 дней следует перевести на дру­гой препарат этой группы или дополнить лечение инъекциями диклофенака по 75 мг или индометаци-на по 60 мг внутримышечно 1 раз в сутки, 7 дней, использовать свечи, мази, гели с НПВП.

При хорошем эффекте и переносимости препа­рата подбирается индивидуальная поддерживающая доза (обычно препаратов пролонгированного дейст­вия - ретард), которую пациент принимает длитель­но, в течение ряда месяцев, до 2-3 лет.

Мониторинг лечения. Общий анализ крови, об­щий анализ мочи, фиброгастродуоденоскопия, пока­затели функции печени и почек.

Локальная терапия:

• Внутрисуставное введение глюкокортикосте­роидов показано при стойком артрите отдель­ных суставов с выраженными экссудативны-ми явлениями.

Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический не­кроз, геморрагические болезни.

Осложнения редки: кровотечение в полость сус­тава, асептический некроз эпифиза, остеопороз, мел­кокристаллический артрит, системные проявления гиперкортитизма.

■

Основные лекарственные формы:

- гидрокортизон ацетат (в ампуле содержит­
ся 5 мл суспензии, 125 мг препарата). В круп­
ные суставы вводится 75-125 мг, в средние -
50-75 мг, в мелкие - 25 мг. Всего проводится
4-5 инъекций с интервалом в 5-7 дней;

- метилпреднизолон (метипред) депо (суспен­
зия в ампулах, флаконах, в 1 мл - 40 мг) вво­
дится в крупные суставы в дозе 20-40 мг, в
средние - 10-20 мг, в мелкие - 4-8 мг). Интер­
валы между введениями 1-4 нед.

- кеналог {триамцинолон ацетонид, суспензия,
в ампулах, в 1 мл 10 и 40 мг) вводится в суста­
вы в тех же дозах, что и метипред. Интервалы
между введениями - 2-4 нед.

- дипроспан (ампулы по 1 мл, содержат быстро
и медленно всасывающиеся соли бетаметазо-
на). В крупные суставы вводится 1-2 мл, в
средние - 0,5-1 мл, в мелкие - 0,25-0,5 мл. Ин­
тервал между введениями - 2-4 нед.

Перед введением одного из перечисленных пре­паратов в сустав эвакуируется синовиальная жид­кость, сустав промывается изотоническим раствором хлорида натрия. Если экссудата нет, препарат перед

введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.

Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!

• Периартикулярное введение ГКС показано
при бурситах, тендинитах, кистах. На одну
инъекцию доза гидрокортизона ацетата 5- I
25 мг, метилпреднизолона 4-28 мг, дипрос-
пана 0,25-1 мл. Число инъекций и интерва­
лы между ними определяются индивиду­
ально.

• Диметилсульфоксид (ДМСО) используется в
виде аппликаций 50% раствора на дистилли­
рованной воде в чистом виде или с добавле­
нием (на одну аппликацию) 0,5 анальгина,
8500 ЕД гепарина, 12,5 мг гидрокортизона
ацетата. Аппликации производятся ежеднев­
но по 30 мин, на курс 10-15 процедур.

• Противовоспалительные препараты в виде ма­
зей, гелей (фастум гель, эразол, хотетин, это-
гель, наклофен гель и др.) используются мест-
но, на пораженные суставы, 2 раза в день (обя­
зательно на ночь), в течение 2-4 нед.

• Физиотерапевтические методы. В острой фазе
(на пике обострения) показаны лазеро- и
магнитотерапия, короткоимпульсная электро­
анальгезия; в подострой фазе (стихающее обо­
стрение) - низкочастотные импульсные токи,
ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном; в
хронической фазе (индукция ремиссии) -
парафин, озокерит, кварц, грязи и др.

Базовая схема назначения НПВП в сочетании с местными методами лечения дополняется примене­нием глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь при не­достаточном эффекте терапии (множественное поражение суставов с выраженным болевым синд­ромом, медленное стихание активности процесса).

Относительные противопоказания к применению ГКС: язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш­ки, сахарный диабет, психические заболевания, ги­пертоническая болезнь 2-3 ст., тромбоэмболии в анамнезе, активный туберкулез, ожирение 2-3 ст., остеопороз.

Побочные действия ГКС: кушингоидизм, гипер­гликемия (стероидный диабет), задержка воды в орга­низме, гипокалиемия, гипокальциемия, гиперкоагу­ляция крови, эрозии и язвы желудка, остеопороз, иммунодефицит (снижение сопротивляемости к ин­фекциям, медленное заживление ран), психические нарушения, катаракта.

На практике используются:

- преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по
5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером,
или

- метилпреднизолон (метипред) - таблетки 4 мг,
по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером,
или

- триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах,
что метилпреднизолон.

Ревматоидный артрит

Все ГКС принимаются после еды. Начальный эф­фект наступает через 3-5 дней, обычный курс лече­ния в указанных дозах - 1,5-2 мес.

Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.

При торпидном течении ревматоидного процес­са пациент принимает поддерживающие дозы ГКС, предпочтение отдается преднизолону в дозе 5-10 мг/ сут или удвоенной дозе через день, утром после зав­трака.

Мониторинг лечения ГКС: динамика АД, об­щие анализы крови и мочи, глюкоза крови, электро­литы крови (калий, натрий), протромбиновый индекс, фиброгастродуоденоскопия. При появлении побоч­ных эффектов ГКС иногда возникает необходимость в их коррекции назначением гипотензивных препа­ратов, диуретиков, препаратов калия, анаболических стероидов, поливитаминов, гастропротекторов, се-дативных препаратов и транквилизаторов. Медика­ментозные эрозии и язвы желудка - показание к на­значению омепразола или мизопростола.

При отсутствии эффекта комплексной актив­ной противовоспалительной терапии в течение 3-6 мес. в дополнение к ней назначается базисная те­ рапия.