 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Формулировка диагноза. • Хронический алкогольный рецидивирующий панкреатит средней тяжести, обострение, с умерен ной внешнесекреторной недостаточностью• Хронический алкогольный рецидивирующий Психологический, социальный статус устанавливаются в соответствии с общими принципами.
Дифференциальная диагностика • Рак поджелудочной железы. Относительно ранние симптомы: снижение массы тела, боли в эпигастрии, анорексия, потеря жизненного тонуса, слабость. Ультразвуковая диагностика. Локальное увеличение органа с неровностью контура, исчезновением четкой границы, небольшим количеством эхо-сигналов по периферии, диффузно разбросанными эхо-сигналами с низким уровнем интенсивности, в центре эхо-сигналы высокой интенсивности. Дополнительные признаки: расширенный вирсунгов проток, увеличение размеров желчного пузыря, сдавление нижней полой вены, дуоденостаз, жидкость в брюшной полости, признаки билиарной гипертензии. Разрешающая способность метода - новообразования диаметром не менее 3 см. Компьютерная томография эффективна при опухолях тела или хвоста железы, менее надежна при опухолях головки, поскольку они не всегда деформируют внешний контур органа и не отличаются по плотности от неизмененной ткани. Ангиографически для рака характерно увеличение соответствующего участка органа, узуры и «ампутация» контрастированных сосудов, наличие вновь образованных мелких артерий в виде мелкопетлистой сети. При цветном артериосканировании поджелудочной железы изотоп накапливается в зоне локализации опухоли, изображение органа неравномерно увеличено, контуры его неровные, видны краевые дефекты накопления препарата. Эндоскопическая ретроградная панкреатография в сочетании с цитологическим исследованием клеток, полученных из панкреатического протока, - высокочувствительный и специфический метод диагностики рака поджелудочной железы. Косвенное свидетельство в пользу опухоли поджелудочной железы - исследование маркеров опухолей СА 19-9, КЭА и др. • Острый панкреатит. Ведущие клинические • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш • Хронический холецистит (калькулезныЙ и • Синдром раздраженной кишки. Поносы, запо Амбулаторная гастроэнтерология
• Ишемическая болезнь органов пищеварения. Приступообразные боли в животе, усиливающиеся после еды, купирующиеся нитратами, миотропны-ми спазмолитиками. Плохой аппетит, снижение массы тела. Систолический шум в проекции аорты (по срединной линии выше пупка). Окклюзия чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, по данным аортографии. Ведениепациента
Задачи лечения: • купирование выраженного болевого и дис- • определение показаний к госпитализации и • плановая терапия в специализированном отде • реабилитационная терапия в амбулаторных ус Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе При выраженном болевом и диспептическом синдроме вводятся наркотические анальгетики (кроме морфина) в сочетании со спазмолитиками, ненаркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами. Внутримышечно или внутривенно струйно 2-3 раза в сутки вводится лекарственная смесь: проме-дол 2% 1-2 мл, папаверин гидрохлорид 2% 2 мл; анальгин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл. Папаверин могут заменить атропин или но-шпа. Боль можно купировать капельным внутривенным вливанием 5 мл барал-гина, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 1% раствора димедрола, 20 мл 0,5% раствора новокаина на 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Дальнейшее лечение таких больных при сочетании указанных клинических синдромов с высокой амилаземией и амилазурией проводится по программе лечения острого панкреатита. Голод на 1-3 дня, непрерывная аспирация желудочного содержимого тонким зондом. При рН аспирированной жидкости 1,0-2,0 в желудок вводятся жидкие антациды - аль- магель, фосфалугель, смесь Бурже до достижения рН 5,0. Внутривенно через 8-12 ч - ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг. Купирование болевого синдрома - введение литических смесей (см. выше). И.И. Шиманко удавалось купировать тяжелый болевой синдром и токсемию введением в вену струйно рибонуклеазы в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела больного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с 1 мл 1% раствора димедрола. Препарат вводился однократно, реже повторно, до 3 раз, с промежутками между введениями в 1-2 дня. А.В. Яковенко рекомендует на 3-4 дня перевести пациента на парентеральное питание. Внутривенно капельно вводится до 3 л/сут жидкости, реополиглюкин (400 мл/сут), гемодез (300 мл/сут), 10% раствор альбумина (100 мл/ сут), 5% раствор глюкозы (500 мл/ сут). Перорально назначается панцитрат или креон через каждые 3-4 ч. Антиферментные препараты показаны при системных поражениях. Капельно в вену вводится один из следующих препаратов: контрикал 20-40000 ЕД, трасилол 60-100000 ЕД, гордокс 100-300000 ЕД, пан-трипин 250-300 ЕД на 250-300 мл 5% раствора глюкозы, 1 раз в день, 5-10 дней. Ингибиторами протео-лиза являются также 5-фторурацил в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки в 5% растворе глюкозы, 3-5 дней, эпсилонамикапроновая кислота в виде 5% раствора по 100-200 мл, 5-7 дней. Холангит, холецистит - показание к назначению полусинтетических пенициллинов (ампиокс по 1 г через 6 ч внутримышечно) или цефалоспоринов (це-фобид по 1 г через 12 ч внутримышечно), 7-10 дней. Редкие осложнения (острые гастродуоденальные язвы с кровотечением, синдром Мэллори-Вейса, под-печеночная портальная гипертензия) описаны в специальной литературе. Организация лечения При тяжелом или средней тяжести обострении алкогольного панкреатита показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение. При тяжелом обострении холепанкреатита, синдроме π од печеночного холестаза, стриктуре большого дуоденального сосочка показана госпитализация в хирургическое гастроэнтерологическое отделение. Следует иметь ввиду следующие показания к хирургическому лечению: • псевдотуморозный панкреатит с полной или • стриктура большого дуоденального сосочка; • киста поджелудочной железы; • сдавление чревного ствола («солярит») с вы • подпеченочная портальная гипертензия; не Хронический панкреатит
Наиболее частые типы операций: панкреатическая сфинктеротомия; баллонная дилатация панкреатического протока; резекция солнечного сплетения. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Хронический панкреатит - заболевание, обус • При алкогольном панкреатите необходимо • При холепанкреатите обязательно лечение фо • В лечении хронического панкреатита исполь • Основой реабилитации пациента и профилак • При тяжелом обострении (ночные боли, рво • При умеренных болях, прекращении рвоты - • После купирования обострения - диета № 5. Медикаментозная терапия • Ферментные препараты панцитрат или креон Запрещается назначение ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм). Они активируют продукцию секретина и холецистокинина. • Из группы блокаторов Н2 - рецепторов гиста- • Буферные антациды (маалокс, фосфалугель) • Для купирования болей: спазмолитики - • Антибактериальная терапия показана при хо • При панкреатогенном сахарном диабете - ма • Физиотерапевтические методы: диадинами- • Беременным можно назначать миотропные Реабилитационная терапия Под наблюдением состоят пациенты, перенесшие острый панкреатит, и пациенты, страдающие рецидивирующим панкреатитом. При тяжелом течении хронического панкреатита обязательны консультации гастроэнтеролога. Кратность осмотров - не реже 3-4 раз в год. При осложненном течении болезни (холе-стаз, холангит, перипанкреатит, сдавление чревного ствола, подпеченочная портальная гипертензия) обязательны консультации хирурга-гастроэнтеролога. Базисные мероприятия: режим труда и отдыха, диета № 5 - панкреатический вариант. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника. При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей показаны миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, бускопан), при гипотонической дискинезии -прокинетики типа цизаприда. Целесообразен прием ферментов, фитопрепаратов, минеральных вод по 10-15 дней ежемесячно.
Амбулаторная гастроэнтерология
1-й месяц - панкреатин по 1 драже (0,5 г) 3 раза в день, 5 дней; по 1 драже 2 раза в день, 7 дней; по 1 драже в обед, во время еды, 12 дней. 2-й месяц - холензим по 1 драже (0,3 г) 3 раза в день после еды, 2 нед. 3-й месяц - лиобил по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней. 4-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед. 5-й месяц - вигератин по 2 табл. 3 раза в день до еды, 2 нед. 6-й месяц - минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4, Миргородская) в теплом виде дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день (время приема в зависимости от цифр желудочной секреции), 2 нед. 7-й месяц - абомин по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день во время еды, 2 нед. 8-й месяц - панкурмен по 1 драже 3 раза в день до еды, 10 дней. 9-й месяц - отвар овса. 1 стакан овса на 2 л холодной воды, довести до кипения, кипятить 20 мин, слить в термос на 6 ч, принимать по 1/2 стакана 2 раза в промежутках между приемами пищи. 10-й месяц - пепсидил по 1 ст. л. 3 раза в день во время еды, 2 нед. 11-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед. 12-й месяц - мезим-форте по 1 драже 3 раза в день перед едой, 10 дней. Фитотерапия. Используются отвары черники, черничника, репешка. Можно рекомендовать сбор: плоды аниса (3 части), чистотел (1 часть), кукурузные рыльца (3 части), корень одуванчика (4 части), горец птичий (2 части), зверобой (5 частей), фиалка трехцветная (4 части). 1 ст. л. сбора трав заваривается стаканом кипятка, настаивается в горячей водяной бане 30-40 мин. Больной принимает по стакану отвара 3 раза в день за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 2-4 нед. Семена укропа (3 части), мяту перечную (3 части), ягоды боярышника и цветы бессмертника (по 2 части), ромашку (1 часть) настаивают из расчета 1 ч. л. сбора на стакан кипятка в течение 15-20 мин. Назначается по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды. Курс лечения - 2-4 нед. Соколечение. Используются сок моркови (11 частей) и шпината (6 частей); сок моркови (10 частей), свеклы (3 части), огурца (3 части). Больной принимает соки до еды, разовый прием до 600 мл, суточный - до 3-4 л. Это сочетание предпочтительно при запорах. При поносах эффективен сок сельдерея (4 части), петрушки (зелень и корень - 2 части), шпината (3 части), моркови (7 частей). При панкреатитах в стадии ремиссии с астено-невротическим синдромом - отвар липового цвета, крапивы двудомной, валерианы. 2 ч. л. измельченных корней валерианы заливают 2 стаканами холодной воды на 3-4 ч. Кипятить в эмалированной посуде с крышкой на медленном огне 10 мин. Остудить, отжать. Принимать по 1/2 стакана на ночь или по 1-2 ст. л. 3-4 раза в день после еды. Критерии эффективности реабилитационной терапии - уменьшение числа обострений, сроков тру-допотерь по основному заболеванию. Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии при отсутствии выраженных нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, Карловы Вары, местные санатории гастроэнтерологического профиля. Пациенты с выраженной внешнесекреторной недостаточностью (диарея, стеаторея, креаторея, снижение массы тела) пожизненно принимают панцитрат, креон, мезим форте в индивидуально подобранных дозах. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника. При выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с каждым приемом пищи пациент должен принимать ферментные препараты в дозах, эквивалентных 15-20 тыс. ЕД липазы. В одной таблетке содержится: Панкреатин 4,3 тыс. ЕД Мезим-форте 3,5 тыс. ЕД Креон 8 тыс. ЕД Ликреаза 12 тыс. ЕД Панцитрат 10-20-25 тыс. ЕД Панкреон 10 тыс. ЕД Панкреофлэт 6,5 тыс. ЕД Энзистал Панзинорм Фестал Η 6 тыс- ед Дигестал Гомеопатические методы. При холецисто-панкреатите с преимущественно левосторонней локализацией болей назначается Colocynthis Д 6 по 5 кап. через каждый час. Преобладание диспептичес-кого синдрома - показание к назначению Arsenicum album 6, 12 или Iris Д 3, 3. При утренних поносах назначают Podofilium Д 3, 3, 6, стеаторее - Jodum 3, 6. Вздутие живота без сильных болей у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы заставляет подумать о назначении China 3, 6, гастроаэроколия у тучных - о назначении Thuja occidentalis, запоры у тучных, малоподвижных - о назначении Grafites в тех же потенциях. Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Leptandra compositum no 10 кап. через каждые 15 мин в течение 2 ч (при выраженном обострении), затем по 10 кап. 3 раза в день; Ceanotus- Хронический панкреатит
Суис-органные препараты. Pankreas snis-injeel по 1,1 мл парентерально 1-2 раза в нед., в течение 1-2 мес. Единичные ампульные препараты Heel. Podo-phyllum-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в нед. (при эпигастралгиях, диарее); Quassia amara-injeel forte (при холецистопанкреатите). Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос Средние сроки временной нетрудоспособности. При обострении с легким течением - 10-14 дней, средней тяжести - 18-30 дней, в стационаре больной проводит около 3 нед. При тяжелом обострении больной нетрудоспособен до 6-8 нед. В период ремиссии -трудоустройство через КЭК. Противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, контактом с гастротропными ядами. • Медико-социальная экспертиза. Показания возможности трудоустройства признаются инвалидами третьей, реже второй группы (при потере профессии). Больные с тяжелым течением панкреатита, при выраженной внешне- и внутрисекреторной недостаточности, потере массы тела, «панкреатических поносах», полигиповитаминозе, как правило, нетрудоспособны. Им устанавливается вторая группа инвалидности. • Военно-врачебная экспертиза. Согласно • Предварительные и периодические меди Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав |
пальпации в околопупочной области, по ходу толстого кишечника. Отсутствие эхографических признаков поражения поджелудочной железы, выраженных нарушений ее внешне- и внутрисекреторной функции.
Цель лечения: достижение стойкой клинической ремиссии, сохранение удовлетворительного качества жизни пациента.
Пациенты должны быть тщательно обследованы для уточнения диагноза (ретроградная панкреа-тохолангиография, ультразвуковая допплерография чревного ствола, целиакография и др.).
Собственный опыт (Б.Л. Мовшович, Э.А. Уша-мирская) позволяет рекомендовать такую методику:
Homaccord в каплях или инъекциях по 1,1 мл ежедневно. Симптоматическая терапия: Chelidonium-Homaccord в каплях или парентерально (при холе-цистопанкреатите), Spascupreel S в свечах (при болях), Vomitusheel S (при диспептическом синдроме), Veratrum-Homaccord в каплях или парентерально (при гипотонии, холодном поте).