АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Формулировка диагноза. • Хронический алкогольный рецидивирующий панкреатит средней тяжести, обострение, с умерен­ ной внешнесекреторной недостаточностью

Прочитайте:
  1. V. Выпишите рецепты в дневник для лечения больных на ФАПе с диагнозами: «Сальмонеллез средней степени тяжести».
  2. Клинические критерии установления диагноза ВИЧ-инфекции
  3. Лабораторные критерии для постановки диагноза ВИЧ-инфекции
  4. Лекция 7: Пути установления неврологического диагноза
  5. О проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики
  6. Обоснование диагноза
  7. Обоснование диагноза
  8. Обоснование диагноза
  9. Обоснование диагноза
  10. Обоснование диагноза.

• Хронический алкогольный рецидивирующий
панкреатит средней тяжести, обострение, с умерен­
ной внешнесекреторной недостаточностью. Единич­
ные кисты поджелудочной железы (2-3 мм).

Психологический, социальный статус устанавли­ваются в соответствии с общими принципами.

 

Дифференциальная диагностика

Рак поджелудочной железы. Относительно ранние симптомы: снижение массы тела, боли в эпи­гастрии, анорексия, потеря жизненного тонуса, сла­бость.

Ультразвуковая диагностика. Локальное увели­чение органа с неровностью контура, исчезновени­ем четкой границы, небольшим количеством эхо-сиг­налов по периферии, диффузно разбросанными эхо-сигналами с низким уровнем интенсивности, в цен­тре эхо-сигналы высокой интенсивности. Дополни­тельные признаки: расширенный вирсунгов проток, увеличение размеров желчного пузыря, сдавление нижней полой вены, дуоденостаз, жидкость в брюш­ной полости, признаки билиарной гипертензии. Раз­решающая способность метода - новообразования диаметром не менее 3 см.


Компьютерная томография эффективна при опу­холях тела или хвоста железы, менее надежна при опухолях головки, поскольку они не всегда дефор­мируют внешний контур органа и не отличаются по плотности от неизмененной ткани.

Ангиографически для рака характерно увеличе­ние соответствующего участка органа, узуры и «ам­путация» контрастированных сосудов, наличие вновь образованных мелких артерий в виде мелкопетлис­той сети. При цветном артериосканировании подже­лудочной железы изотоп накапливается в зоне лока­лизации опухоли, изображение органа неравномер­но увеличено, контуры его неровные, видны крае­вые дефекты накопления препарата.

Эндоскопическая ретроградная панкреатография в сочетании с цитологическим исследованием клеток, полученных из панкреатического протока, - высоко­чувствительный и специфический метод диагности­ки рака поджелудочной железы. Косвенное свидетель­ство в пользу опухоли поджелудочной железы - ис­следование маркеров опухолей СА 19-9, КЭА и др.

Острый панкреатит. Ведущие клинические
проявления: болевой синдром, характеризующийся
интенсивными болями в эпигастрии с иррадиацией
влево, либо по всему животу, либо типа опоясываю­
щих; диспептический синдром - тошнота, рвота с
примесью желчи; «эластическое» напряжение живо­
та; синдром острой сосудистой недостаточности; зна­
чительное повышение активности α-амилазы сыво­
ротки крови и мочи, липазы сыворотки крови, коли­
чества лейкоцитов, СОЭ. Для суждения о характере
воспалительного процесса в поджелудочной железе
- остром отеке, геморрагической или некротической
фазе - необходимо учитывать, что четких дифферен­
циально-диагностических критериев перечисленных
фаз пока не выработано. Чем интенсивнее боли и
диспептические проявления, тяжелее шок, убеди­
тельнее лабораторные сдвиги, тем более вероятен
геморрагический панкреатит и панкреонекроз. По­
вышение активности сывороточной эластазы свиде­
тельствует в пользу геморрагического острого панк­
реатита.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш­
ки.
Четкая связь болей с приемом пищи; ночные, по­
здние, голодные боли при дуоденальной язве; купи­
рование боли после приема пищи, антацидов; рвота,
облегчающая боль; сезонность обострений. Локаль­
ная, а не разлитая болезненность, соответствующая
топике язвы. Выявление язвенного дефекта эндос­
копическим и рентгенологическим методами.

Хронический холецистит (калькулезныЙ и
некалькулезный). Боли в правом подреберье с ир­
радиацией вверх и вправо. Положительные симп­
томы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи. Ультразвуко­
вая диагностика уточняет наличие камней, призна­
ков холецистита (утолщение стенки желчного пу­
зыря и др.).

Синдром раздраженной кишки. Поносы, запо­
ры, вздутие живота, урчание. Болезненность при



Амбулаторная гастроэнтерология


 


пальпации в околопупочной области, по ходу тол­стого кишечника. Отсутствие эхографических при­знаков поражения поджелудочной железы, выражен­ных нарушений ее внешне- и внутрисекреторной функции.

Ишемическая болезнь органов пищеварения. Приступообразные боли в животе, усиливающиеся после еды, купирующиеся нитратами, миотропны-ми спазмолитиками. Плохой аппетит, снижение мас­сы тела. Систолический шум в проекции аорты (по срединной линии выше пупка). Окклюзия чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, по данным аортографии.

Ведениепациента

Цель лечения: достижение стойкой клиничес­кой ремиссии, сохранение удовлетворительного ка­чества жизни пациента.

Задачи лечения:

• купирование выраженного болевого и дис-
пептического синдромов на догоспитальном
этапе;

• определение показаний к госпитализации и
(при их наличии) госпитализация «по назна­
чению»;

• плановая терапия в специализированном отде­
лении стационара или использование стацио-
нарзамещающих технологий в амбулаторных
условиях, на дому, в дневных стационарах;

• реабилитационная терапия в амбулаторных ус­
ловиях.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

При выраженном болевом и диспептическом син­дроме вводятся наркотические анальгетики (кроме морфина) в сочетании со спазмолитиками, ненарко­тическими анальгетиками, антигистаминными препа­ратами. Внутримышечно или внутривенно струйно 2-3 раза в сутки вводится лекарственная смесь: проме-дол 2% 1-2 мл, папаверин гидрохлорид 2% 2 мл; аналь­гин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл. Папаверин могут заменить атропин или но-шпа. Боль можно купиро­вать капельным внутривенным вливанием 5 мл барал-гина, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 1% раствора димедрола, 20 мл 0,5% раствора новокаина на 300 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Дальнейшее лечение таких больных при сочета­нии указанных клинических синдромов с высокой амилаземией и амилазурией проводится по програм­ме лечения острого панкреатита. Голод на 1-3 дня, непрерывная аспирация желудочного содержимого тонким зондом. При рН аспирированной жидкости 1,0-2,0 в желудок вводятся жидкие антациды - аль-


магель, фосфалугель, смесь Бурже до достижения рН 5,0. Внутривенно через 8-12 ч - ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг. Купирование болевого син­дрома - введение литических смесей (см. выше). И.И. Шиманко удавалось купировать тяжелый бо­левой синдром и токсемию введением в вену струйно рибонуклеазы в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела боль­ного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с 1 мл 1% раствора димедрола. Препарат вво­дился однократно, реже повторно, до 3 раз, с проме­жутками между введениями в 1-2 дня. А.В. Яковенко рекомендует на 3-4 дня перевести пациента на парен­теральное питание. Внутривенно капельно вводится до 3 л/сут жидкости, реополиглюкин (400 мл/сут), гемодез (300 мл/сут), 10% раствор альбумина (100 мл/ сут), 5% раствор глюкозы (500 мл/ сут).

Перорально назначается панцитрат или креон через каждые 3-4 ч.

Антиферментные препараты показаны при сис­темных поражениях. Капельно в вену вводится один из следующих препаратов: контрикал 20-40000 ЕД, трасилол 60-100000 ЕД, гордокс 100-300000 ЕД, пан-трипин 250-300 ЕД на 250-300 мл 5% раствора глю­козы, 1 раз в день, 5-10 дней. Ингибиторами протео-лиза являются также 5-фторурацил в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки в 5% растворе глюкозы, 3-5 дней, эпсилонамикапроновая кислота в виде 5% раствора по 100-200 мл, 5-7 дней.

Холангит, холецистит - показание к назначению полусинтетических пенициллинов (ампиокс по 1 г через 6 ч внутримышечно) или цефалоспоринов (це-фобид по 1 г через 12 ч внутримышечно), 7-10 дней.

Редкие осложнения (острые гастродуоденальные язвы с кровотечением, синдром Мэллори-Вейса, под-печеночная портальная гипертензия) описаны в спе­циальной литературе.

Организация лечения

При тяжелом или средней тяжести обострении алкогольного панкреатита показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.

При тяжелом обострении холепанкреатита, син­дроме π од печеночного холестаза, стриктуре большо­го дуоденального сосочка показана госпитализация в хирургическое гастроэнтерологическое отделение.

Следует иметь ввиду следующие показания к хирургическому лечению:

• псевдотуморозный панкреатит с полной или
частичной обтурацией общего желчного или панк­
реатического протока;

• стриктура большого дуоденального сосочка;

• киста поджелудочной железы;

• сдавление чревного ствола («солярит») с вы­
раженным длительным болевым синдромом;

• подпеченочная портальная гипертензия; не­
прерывно рецидивирующее течение хронического
панкреатита с выраженным болевым синдромом,
снижением массы тела.


Хронический панкреатит



 


Пациенты должны быть тщательно обследова­ны для уточнения диагноза (ретроградная панкреа-тохолангиография, ультразвуковая допплерография чревного ствола, целиакография и др.).

Наиболее частые типы операций: панкреатичес­кая сфинктеротомия; баллонная дилатация панкреа­тического протока; резекция солнечного сплетения.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Хронический панкреатит - заболевание, обус­
ловленное злоупотреблением алкоголем, либо соче­
тающееся с патологией желчевыводящих путей, две­
надцатиперстной кишки.

• При алкогольном панкреатите необходимо
воздержание от алкоголя, а при необходимости - ле­
чение у нарколога.

• При холепанкреатите обязательно лечение фо­
новой патологии желчевыводящих путей, двенадца­
типерстной кишки.

• В лечении хронического панкреатита исполь­
зуются разные методы (терапевтические, хирургичес­
кие).

• Основой реабилитации пациента и профилак­
тики обострений является правильный образ жизни,
соблюдение диеты, поддерживающая медикаментоз­
ная терапия. Эти рекомендации врача пациент дол­
жен соблюдать пожизненно.

• При тяжелом обострении (ночные боли, рво­
та) - голодание в течение 1-3 сут.

• При умеренных болях, прекращении рвоты -
диета № 1 Б панкреатическая. Питание дробное, 5-
разовое. Слизистые супы, каши на воде, мясные теф­
тели, фрикадельки, кнели. Отварное нежирное мясо,
рыба на пару. Хлеб только белый подсушенный или
сухари.

• После купирования обострения - диета № 5.
Исключаются наваристые бульоны, жирное мясо, пе­
ченые пироги, шипучие холодные напитки, грибы,
хлеб «из печи», торты, шоколад и др. «пикантные»
продукты. Ограничиваются творог, сыр. Питание
дробное, небольшими порциями. Исключаются алко­
голь, нежелателен прием ацетилсалициловой кисло­
ты и препаратов, содержащих ее (патентованные сред­
ства «от головной боли»), нитрофуранов. Эти препа­
раты стимулируют панкреатическую секрецию.

Медикаментозная терапия

• Ферментные препараты панцитрат или креон
назначаются по 1 капс, во время еды. Менее эффек­
тивны, но более доступны по цене панкреатин, ме-
зим форте. Они назначаются по 1-2 табл. во время
еды, с каждым приемом пищи.


Запрещается назначение ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм). Они активируют продукцию секретина и холецистокинина.

• Из группы блокаторов Н2 - рецепторов гиста-
мина предпочтительны ранитидин по 1 табл. (150 мг)
1-2 раза в день или фамотидин по 1 табл. (20 мг) 2 раза
в день.

• Буферные антациды (маалокс, фосфалугель)
назначаются по 1 дозе за 30 мин и через 1,5-2 ч после
еды.

• Для купирования болей: спазмолитики -
папаверин гидрохлорид 2 мл 2% раствора или но-
шпа 2 мл в сочетании с 2 мл 50% раствора анальгина
утром и вечером, или баралгин 5 мл внутримышеч­
но, утром и вечером. Через 4-7 дней - пероральное
назначение баралгина, бускопана (в таблетках и све­
чах) или но-шпы, папаверина, галидора.

• Антибактериальная терапия показана при хо­
лепанкреатите (холецистит, дуоденит, отек большо­
го дуоденального сосочка). Эффективны окситет-
рациклин по 1 табл. (0,25 г) 4-6 раз в сутки, зиннат
по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, ципрофлоксацин
по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, 5-7 дней.

• При панкреатогенном сахарном диабете - ма­
лые дозы простого инсулина под контролем глюко­
зы крови с последующим переходом на пероральные
препараты (диабетон и др.).

Физиотерапевтические методы: диадинами-
ческие токи с новокаином или ультразвук на эпигас-
тральную область ежедневно, 7-10 дней.

• Беременным можно назначать миотропные
спазмолитики, антиферментные препараты, панкре­
атические ферменты, антибиотики группы пеницил­
лина, цефалоспорины.

Реабилитационная терапия

Под наблюдением состоят пациенты, перенесшие острый панкреатит, и пациенты, страдающие рециди­вирующим панкреатитом. При тяжелом течении хро­нического панкреатита обязательны консультации га­строэнтеролога. Кратность осмотров - не реже 3-4 раз в год. При осложненном течении болезни (холе-стаз, холангит, перипанкреатит, сдавление чревного ствола, подпеченочная портальная гипертензия) обя­зательны консультации хирурга-гастроэнтеролога.

Базисные мероприятия: режим труда и отдыха, диета № 5 - панкреатический вариант. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника. При гиперки­нетической дискинезии желчевыводящих путей по­казаны миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, бускопан), при гипотонической дискинезии -прокинетики типа цизаприда.

Целесообразен прием ферментов, фитопрепара­тов, минеральных вод по 10-15 дней ежемесячно.


 



Амбулаторная гастроэнтерология


 


Собственный опыт (Б.Л. Мовшович, Э.А. Уша-мирская) позволяет рекомендовать такую методику:

1-й месяц - панкреатин по 1 драже (0,5 г) 3 раза в день, 5 дней; по 1 драже 2 раза в день, 7 дней; по

1 драже в обед, во время еды, 12 дней.

2-й месяц - холензим по 1 драже (0,3 г) 3 раза в день после еды, 2 нед.

3-й месяц - лиобил по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней.

4-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

5-й месяц - вигератин по 2 табл. 3 раза в день до еды, 2 нед.

6-й месяц - минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4, Миргородская) в теп­лом виде дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день (время приема в зависимости от цифр желудочной секреции), 2 нед.

7-й месяц - абомин по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день во время еды, 2 нед.

8-й месяц - панкурмен по 1 драже 3 раза в день до еды, 10 дней.

9-й месяц - отвар овса. 1 стакан овса на 2 л хо­лодной воды, довести до кипения, кипятить 20 мин, слить в термос на 6 ч, принимать по 1/2 стакана

2 раза в промежутках между приемами пищи.

10-й месяц - пепсидил по 1 ст. л. 3 раза в день во время еды, 2 нед.

11-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

12-й месяц - мезим-форте по 1 драже 3 раза в день перед едой, 10 дней.

Фитотерапия. Используются отвары черники, черничника, репешка. Можно рекомендовать сбор: плоды аниса (3 части), чистотел (1 часть), кукуруз­ные рыльца (3 части), корень одуванчика (4 части), горец птичий (2 части), зверобой (5 частей), фиалка трехцветная (4 части). 1 ст. л. сбора трав заваривается стаканом кипятка, настаивается в горячей водяной бане 30-40 мин. Больной принимает по стакану отвара 3 раза в день за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 2-4 нед.

Семена укропа (3 части), мяту перечную (3 час­ти), ягоды боярышника и цветы бессмертника (по 2 части), ромашку (1 часть) настаивают из расчета 1 ч. л. сбора на стакан кипятка в течение 15-20 мин. Назначается по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды. Курс лечения - 2-4 нед.

Соколечение. Используются сок моркови (11 ча­стей) и шпината (6 частей); сок моркови (10 частей), свеклы (3 части), огурца (3 части). Больной прини­мает соки до еды, разовый прием до 600 мл, суточ­ный - до 3-4 л. Это сочетание предпочтительно при запорах. При поносах эффективен сок сельдерея (4 части), петрушки (зелень и корень - 2 части), шпи­ната (3 части), моркови (7 частей).


При панкреатитах в стадии ремиссии с астено-невротическим синдромом - отвар липового цвета, крапивы двудомной, валерианы. 2 ч. л. измельчен­ных корней валерианы заливают 2 стаканами холод­ной воды на 3-4 ч. Кипятить в эмалированной посу­де с крышкой на медленном огне 10 мин. Остудить, отжать. Принимать по 1/2 стакана на ночь или по 1-2 ст. л. 3-4 раза в день после еды.

Критерии эффективности реабилитационной те­рапии - уменьшение числа обострений, сроков тру-допотерь по основному заболеванию.

Санаторно-курортное лечение показано в пе­риод ремиссии при отсутствии выраженных наруше­ний внешне- и внутрисекреторной функции подже­лудочной железы. Больные направляются в Ессен­туки, Железноводск, Карловы Вары, местные сана­тории гастроэнтерологического профиля.

Пациенты с выраженной внешнесекреторной недо­статочностью (диарея, стеаторея, креаторея, сниже­ние массы тела) пожизненно принимают панцитрат, креон, мезим форте в индивидуально подобранных дозах. Обязательна коррекция дисбактериоза кишеч­ника.

При выраженной внешнесекреторной недостаточнос­ти поджелудочной железы с каждым приемом пищи пациент должен принимать ферментные препараты в дозах, эквивалентных 15-20 тыс. ЕД липазы. В одной таблетке содержится: Панкреатин 4,3 тыс. ЕД Мезим-форте 3,5 тыс. ЕД Креон 8 тыс. ЕД Ликреаза 12 тыс. ЕД Панцитрат 10-20-25 тыс. ЕД Панкреон 10 тыс. ЕД Панкреофлэт 6,5 тыс. ЕД Энзистал Панзинорм

Фестал Η 6 тыс- ед Дигестал

Гомеопатические методы. При холецисто-панкреатите с преимущественно левосторонней ло­кализацией болей назначается Colocynthis Д 6 по 5 кап. через каждый час. Преобладание диспептичес-кого синдрома - показание к назначению Arsenicum album 6, 12 или Iris Д 3, 3. При утренних поносах назначают Podofilium Д 3, 3, 6, стеаторее - Jodum 3, 6. Вздутие живота без сильных болей у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудоч­ной железы заставляет подумать о назначении China 3, 6, гастроаэроколия у тучных - о назначении Thuja occidentalis, запоры у тучных, малоподвижных - о назначении Grafites в тех же потенциях.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Leptandra compositum no 10 кап. через каж­дые 15 мин в течение 2 ч (при выраженном обостре­нии), затем по 10 кап. 3 раза в день; Ceanotus-


Хронический панкреатит



 


Homaccord в каплях или инъекциях по 1,1 мл ежед­невно. Симптоматическая терапия: Chelidonium-Homaccord в каплях или парентерально (при холе-цистопанкреатите), Spascupreel S в свечах (при болях), Vomitusheel S (при диспептическом синдро­ме), Veratrum-Homaccord в каплях или парентераль­но (при гипотонии, холодном поте).

Суис-органные препараты. Pankreas snis-injeel по 1,1 мл парентерально 1-2 раза в нед., в течение 1-2 мес.

Единичные ампульные препараты Heel. Podo-phyllum-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в нед. (при эпигастралгиях, диарее); Quassia amara-injeel forte (при холецистопанкреатите).

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.
Критерии восстановления трудоспособности. Ку­
пирование болевого, диспептического синдромов.
Компенсация внешне- и внутрисекреторной недоста­
точности поджелудочной железы.

Средние сроки временной нетрудоспособности. При обострении с легким течением - 10-14 дней, средней тяжести - 18-30 дней, в стационаре больной проводит около 3 нед. При тяжелом обострении боль­ной нетрудоспособен до 6-8 нед. В период ремиссии -трудоустройство через КЭК. Противопоказан тяже­лый физический труд, работа, связанная с вибраци­ей, контактом с гастротропными ядами.

Медико-социальная экспертиза. Показания
к направлению на МСЭК. Лица, работа которых свя­
зана с тяжелым физическим трудом или вредными
условиями, трудоустраиваются через КЭК, а при не-


возможности трудоустройства признаются инвали­дами третьей, реже второй группы (при потере про­фессии). Больные с тяжелым течением панкреатита, при выраженной внешне- и внутрисекреторной не­достаточности, потере массы тела, «панкреатичес­ких поносах», полигиповитаминозе, как правило, не­трудоспособны. Им устанавливается вторая группа инвалидности.

Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие хроническим панкреатитом со зна­
чительным нарушением функций и частыми обостре­
ниями, считаются негодными для несения военной
службы, при умеренных нарушениях функции и ча­
стых обострениях - ограниченно годными. Вопрос о
годности для прохождения военной службы лиц,
страдающих хроническим панкреатитом с редкими
обострениями, решается индивидуально военно-вра­
чебной комиссией.

Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.
Периодическим медицинским ос­
мотрам подлежат лица, страдающие хроническим
панкреатитом, работающие в контакте с органичес­
кими соединениями азота (1.1.), алифатическими
альдегидами (1.2.), аминами и амидами органичес­
ких кислот (1.4.), бороводородами (1.6.1.), галоге­
нами (1.7.), органическими соединениями кремния
(1.14.2.), марганца (1.15), мышьяком (1.18.), серо­
водородом (1.27.2), сурьмой (1.29), изоцианатаитом
(1.33.1.1.), ароматическими углеводами (1.33.3), ге­
тероциклическими углеводородами (1.35.), цианида­
ми (1.41.), сложными эфирами (1.43.), пестицидами
(2.2), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7.).


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)