АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Почечная недостаточность.

(шифр Ν 17)

Определение. Острая почечная недостаточность (ΟΠΗ) - потенциально обратимое, быстрое (часы, дни) нарушение гомео статической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза (В.М.Ермоленко, 1992).

Формы ΟΠΗ:

• Преренальная. Связана с уменьшением сер­
дечного выброса и вазодилатацией при кар-
диогенном, гиповолемическом, септическом,
анафилактическом шоке; уменьшением вне­
клеточного сектора жидкости при ожогах, кро-
вопотере, острых энтеритах, циррозах пече­
ни, нефротическом синдроме, перитоните.
Длительно существующая преренальная ΟΠΗ
может переходить в ренальную.

• Ренальная. Вызвана ишемическим шоком, де­
гидратацией, токсическим поражением почек
(аминогликозиды, хинин, каптоприл, ртуть,
сульфат меди, золото, этиленгликоль, внутри-
сосудистый гемолиз, травматический и не­
травматический рабдомиолиз), острым воспа­
лительным поражением почек (гломерулонеф-
рит, интерстициальный нефрит), острым со­
судистым поражением (тромбоз почечных ар­
терий, вен, расслаивающая аневризма аорты).

• Постренальная. Ее причины: механические
(камни мочеточников, окклюзия мочеточников
сгустками крови, стриктуры мочеточников,
аденома простаты, воспалительный отек шей­
ки мочевого пузыря) и функциональные (си-
рингомиелия, боковой амиотрофический скле­
роз, диабетическая нейропатия, спинальная
травма, опухоли спинного мозга).

Клиника. Начальная фаза: картина основного заболевания, умеренное снижение диуреза.

Олигоанурическая фаза: анорексия, тошнота, рвота, диарея. Развиваются стоматит, пневмония. В тяжелых случаях - желудочно-кишечные кровотече­ния, судорожный синдром, психозы, коматозное со­стояние. Уменьшение диуреза до 300-500 мл/сут и менее, низкая относительная плотность мочи, белок, эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, глыбки гемоглобина при внутрисосудистом гемоли­зе, кристаллы миоглобина при синдроме длительно­го раздавливания. В крови высокие цифры креати-нина, мочевины, калия, магния.

Фаза восстановления диуреза. В течение 5-10 дней диурез увеличивается до 300-500 мл/сут, уменьшается протеинурия. В последующем, до 2 мес, диурез увеличивается до 1,5-2 л/сут, постепен­но снижаются цифры креатинина, мочевины, насту­пает регресс клинической симптоматики. Полное ана­томическое и функциональное восстановление функ­ции почек наступает в течение 6-12 мес.

Диагностика (А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1997):

• Первый этап - разграничить анурию и острую
задержку мочи. Перкуторно, с помощью уль­
тразвукового метода или катетеризации опре­
деляется наличие мочи в мочевом пузыре.
Срочно исследуется уровень мочевины, креа­
тинина и калия в сыворотке крови. При ану­
рии эти показатели значительно повышены.

• Второй этап - установление формы ΟΠΗ. Уль­
тразвуковые, радионуклидные, рентгенологи­
ческие, эндоскопические методы исключают
или подтверждают обструкцию мочевыводя-
щихпутей. При преренальной ΟΠΗ соотноше­
ние «креатинин мочи/креатинин плазмы» по­
вышено. Это признак относительной сохран-

Острая почечная недостаточность

ности концентрационной способности почек. При ренальной ΟΠΗ соотношение «креатинин мочи/креатинин плазмы» снижено! • Исключив преренальную ΟΠΗ, уточняется ге-нез ренальной ΟΠΗ. Наличие в осадке мочи эритроцитарных и белковых цилиндров гово­рит о поражении клубочков (острый гломеру-лонефрит); большого количества клеточного детрита и тубулярных цилиндров говорит в пользу острого каналъцевого некроза; боль­шое количество полиморфно-ядерных лейко­цитов и эозинофилов характерно для остро­го тубулоинтерстициалъного нефрита; на­ходка патологических цилиндров (миоглоби-новых, гемогл оби новых, миеломных), крис-таллурии типична для внутриканальцевой бло­кады.

Неотложная помощь

на догоспитальном этапе

При синдроме ΟΠΗ необходимо вызвать брига­ду интенсивной терапии и реанимации Скорой по­мощи. Для купирования шока капельно внутривен­но вводятся полиглюкин, реополиглюкин, плазма, белковые гидролизаты. При массивной кровопотере переливаются плазмозамещающие жидкости. При де­гидратации необходимо капельное внутривенное вливание электролитов и жидкости (ацесоль, дисоль, трисоль). При пероральных отравлениях удаляется яд: невсосавшийся (промывание желудка) и всосав­шийся (антидоты, форсированный диурез).

Организация лечения

При постренальной ΟΠΗ - госпитализация в уро­логическое отделение, где устраняется обструкция мочевыводящих путей, восстанавливается нормаль­ный пассаж мочи. После этого, как правило, ΟΠΗ разрешается. В редких случаях, если анурия сохра­няется (уросепсис, апостематозный нефрит), исполь­зуются методы гемодиализа.

При преренальной ΟΠΗ - госпитализация в от­деление интенсивной терапии, где проводится тера­пия основного заболевания, осложненного шоком, кровопотерей, дегидратацией и др. После нормали­зации АД, устранения гиповолемии пациентов ведут на длительных внутривенных капельных инфузиях лазикса в сочетании с допамином (А.Ю. Николаев).

Олиго- и анурия у пациентов с миеломной бо­лезнью, при подагре (уратный криз), синдроме дли­тельного раздавливания, гемолизе требует многоча­совой ощелачивающей терапии (маннитол + изото­нический раствор хлорида натрия, 2% раствор би­карбоната натрия, 5-10% раствор глюкозы). Щелоч­ная рН мочи способствует экскреции мочевой кис­лоты, миоглобина, гемоглобина, парапротеина. При отравлениях проводится гемосорбция. Плазмаферез эффективен при миеломной болезни.

Ренальная ΟΠΗ - показание к госпитализации в нефрологический центр, располагающий современ­ными диализными методами (ремиттирующий и по­стоянный гемодиализ, гемофильтрация и др.).

Прогноз. При использовании современных ме­тодов лечения выздоравливают 35-40%, клиническая ремиссия наступает у 10-15% больных.

Амбулаторная нефрология

Хроническая почечная

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав