 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Примеры формулировки диагноза.• Острый постстрептококковый гломерулонеф • Хронический гломерулонефрит, мембраноз- Психологический и социальный статус устанавливаются по общим принципам. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита. Острый пиелонефрит. Боли в пояснице, иногда сильные, высокая лихорадка с ознобами, пиурия, бактериурия, свойственные пиелонефриту, совершенно не характерны для гломерулонефрита. Тубулоинтерстициальные нефропатии - сборная группа метаболических и токсических поражений без четкого воспалительного компонента. Тубулоинтер-стициальный компонент выделен при клубочковых поражениях почек, в т.ч. при хроническом гломеру-лонефрите (И.Е. Тареева). Ведущие клинические симптомы: • полиурия со снижением относительной плот • почечный несахарный диабет/почечная глю- • почечный несахарный диабет; • гипо- или гиперкалиемия, гипоурикемия. альное недеструктивное воспаление почечной паренхимы - возникает после назначения антибиотиков, преимущественно пенициллинов и аминогликозидов, в период реконвалесценции ангины, пневмонии, острой респираторной инфекции. Больные жалуются на головные боли, повышение температуры, иногда боли в пояснице, отеки. В моче - протеинурия, умеренное количество лейкоцитов, эритроцитов. В анализе крови - увеличенная СОЭ. Важный симптом -креатин и немия, азотемия при сохраненном диурезе и резком снижении относительной плотности мочи. Распознавание болезни облегчается при сочетании почечной симптоматики с аллергическими знаками - кожными высыпаниями, эозинофилией. Креатини-немия исчезает на 5-10-й день болезни, мочевой осадок нормализуется через 2-4 нед., полиурия появляется на 6-10-й день, исчезает через 1,5-2 мес. Прогноз благоприятный. Нефропатия беременных - диффузное поражение почек, развивающееся при позднем токсикозе и проходящее после родов или прерывания беременности. Ведущие симптомы - артериальная гипертония, неселективная протеинурия, не сочетающаяся с гематурией и цилиндрурией, гиперурикемия. Болезнь может осложняться острым канальцевым некрозом с резкой олигурией, безболевой микрогематурией, резким снижением относительной плотности мочи, азотемией; кортикальным некрозом с интенсивными болями в пояснице, лихорадкой, макрогематурией, олигурией, анурией; энцефалопатией с интенсивными головными болями, снижением зрения; нарушением маточно-плацентарного кровотока с отставанием плода в развитии. В отличие от острого гломерулонефрита при нефропатии беременных мочевой синдром появляется через 3-6 нед. после развития гипертонии, а не одновременно с ней. Для нефропатии беременных совершенно не характерны массивная микрогематурия или макрогематурия, повышение титров противо-стрептококковых антител в крови. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается от гломерулонефрита строго стадийным течением (начальный период, олигуричес-кий период - от 2-4-го до 8-11-го дня, полиуричес- Гломерулонефриты
Впервые в жизни возникшая макрогематурия заставляет дифференцировать острый гломеруло-нефрит со следующими болезнями: • Геморрагический васкулит характеризуется • Ле гочно-почечный синдром Гудпасчера харак • При узелковом периартериите макрогема • Инфаркт почки при бактериальном эндокар • Папиллярные некрозы возникают при сахар • Гипернефрома может дебютировать макроге • Хронический гломерулонефрит в фазе обо Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита по ведущему симптому «протеинурия». Функциональная протеинурия (ортостатическая, физического напряжения - «маршевая», лихорадочная, застойная - при сердечной недостаточности). Функциональная протеинурия: • «малая» - не превышает 1-2 г/сут; • изолированная - не сочетается с эритроциту- • нестойкая - исчезает после ликвидации при Преренальная протеинурия вызвана избыточным синтезом низкомолекулярных белков. Наиболее часто причины: миеломная болезнь, болезнь Вальден-стрема. • при миеломной болезни протеинурия высокая, • при макроглобул и не ми и Вальденстрема спле- Редкие причины преренальной протеинурии: острая гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом при переливании несовместимой крови, отравлении гемолитическими ядами; синдром длительного раздавливания; хронический моноцитарный лейкоз. Постренальная протеинурия называется «клеточной», поскольку белок в мочу попадает вследствие распада клеток воспалительного экссудата при уретритах, простатитах, циститах, опухолях мочевого пузыря, туберкулезе мочевого пузыря и др. Ренальная протеинурия. Клубочковая протеинурия выявляется при остром постстрептококковом гломерулонефрите (ренальные симптомы - протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия; зкстрареналь-ные симптомы - отеки, гипертония); хроническом латентном или гипертоническом гломерулонефрите. При потере белка более 3,5 г/сут, гипоальбуми-немии диагностируется нефротический синдром. Его основные причины: хронический гломерулонефрит, системные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.); амилоидоз; сахарный диабет; инфекционный эндокардит; хронический гепатит; лекарственная болезнь (препараты золота, ртути, висмута, Д-пеницилламин, антибиотики); тромбоз почечных вен. Как паранеопластичес-кий феномен встречается при раке легких, гипернефроме, раке желудка, толстой кишки, злокачественных лимфомах. Канальцевая протеинурия обусловлена тубуло-патиями - врожденными при синдроме Фанкони и приобретенными при интерстициальном нефрите, пиелонефрите. Ведущий симптом - гематурия. Гематуричес-кий вариант гломерулонефрита диагностируется Амбулаторная нефрология
Ведущий симптом - артериальная гипертен-зия. Гипертонический вариант гломерулонефрита требует дифференциальной диагностики с гипертонической болезнью и другими гипертензиями (см. раздел «Гипертоническая болезнь»). Хронический тубулоиптерстициальный нефрит протекает волнообразно, клинически проявляется доброкачественной артериальной гипертензией, мочевым синдромом. Выделяются следующие формы болезни: лекарственная (при приеме анальгетиков, цитостатиков, барбитуратов, каптоприла, циметиди-на, нестероидных противовоспалительных препаратов); диспластическая (при почечном дисэмбрио-генезе); дисметаболическая (при миеломной болезни и подагре); вторичная (при первичных гломеруло-патиях, вазоренальной гипертонии, гипертонической болезни). Регресс клинической симптоматики, мочевого синдрома, при тубулоинтерстициальном нефрите наступает после отмены «причинного» препарата. Латентный пиелонефрит протекает с эпизодами слабости, субфебрилитетом, бактериурией, пиурией, снижением относительной плотности мочи, асимметричным поражением почек, по данным рент-геноурологических и ультразвуковых методов. Ведущий симптом - массивные отеки. При не-фротическом варианте гломерулонефрита исключается амилоидоз почек. Достоверный критерий амилоидоза - морфологический. Биопсия слизистой оболочки прямой кишки информативна в любой стадии амилоидоза, биопсия ткани десны - в поздних стадиях, включая стадию ХПН. Первичный генерализованный амилоидоз в дебюте болезни характеризуется длительно существующим моносимптомом - экстр асистолией, плотными отеками, уплотнением и болезненностью мышц. Затем развертывается клиническая картина полисин-дромного заболевания: амилоидоза сердца с одышкой, сердцебиением, кардиалгиями, аритмиями, кар-диомегалией; поражением легких с картиной фиб-розирующего альвеолита, рецидивирующих пневмоний, инфаркта легких; поражением желудочно-кишечного тракта с макроглоссией, малабсорбцией; генерализованной лимфаденопатией; поражением почек с длительно существующей протеинурией, редким развитием развернутого нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности. Наиболее частая причина смерти - сердечная недостаточность. Наследственный (генетический) амилоидоз протекает в следующих вариантах: периодической болезни; семейного амилоидоза с аллергическими про- явлениями, лихорадкой, нефропатией; семейного амилоидоза с лихорадкой, крапивницей и глухотой; семейного нейропатического амилоидоза; семейного кардиопатического амилоидоза. Приобретенный (вторичный) амилоидоз - осложнение хронических нагноительных процессов (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, паранефрит, холангит), туберкулеза, сифилиса, опухолей, ревматоидного артрита, неспецифического язвенного колита. При вторичном амилоидозе могут поражаться сердце, нервная система, кишечник. Однако клиника и прогноз болезни определяются почечным поражением. Протеинурия выявляется через 3-10 лет существования основного заболевания. Развернутый нефротический синдром развивается после обострения основного заболевания, интеркуррентной инфекции, вакцинации, лекарственной терапии (антибиотики, сульфаниламиды). Основные признаки нефротического синдрома при вторичном амилоидозе сохраняются при развитии хронической почечной недостаточности, включая ее терминальную стадию. В развитии амилоидоза почек выделяют три стадии: протеи нурическую, характеризующуюся интер-миттирующей, а затем стойкой протеинурией; нефро-тическую с картиной развернутого нефротического синдрома; хронической почечной недостаточности. Особенности ХПН при амилоидозе почек - высокая частота гипотонии, сохранение массивной протеи-нурии и отеков. Миеломная болезнь протекает с массивной протеинурией, очень редко с развернутым нефротичес-ким синдромом. В крови и моче при электрофорезе белков выявляются аномальные белки (М-градиент). Диффузные болезни соединительной ткани. Нефротический синдром иногда развивается при системной красной волчанке, геморрагическом васкули-те, саркоидозе, гранулематозе Вегенера. Клиника этих заболеваний достаточно характерна. Идиопатические отеки (несахарный антидиабет, первичная центральная олигурия, нейрогенные отеки). В легких случаях это мягкие подвижные отеки на лице, кистях, голенях, лодыжках; в тяжелых - генерализованные отеки, олигурия, увеличение массы тела на 6-8 кг, водная интоксикация, «плавающее легкое». Болеют женщины детородного возраста, имеющие дисгормональный фон, астенические, ас-тено-вегетативные, депрессивные черты. Вегетативная дисфункция может быть постоянной или паро-ксизмальной. Протеинурия, гипопротеинемия не выявляются. Ведениепациента
Гломерулонефриты
• купирование неотложных состояний; • комплексная этиотропная и патогенетическая • поддерживающая терапия; • своевременное направление пациента на ге Организация лечения Показания к экстренной госпитализации в не- фрологическое отделение: • острый гломерулонефрит, осложненный энце • остронефротический синдром, нефротичес- Показания к плановой госпитализации в не-фрологическое отделение: • острый гломерулонефрит неосложненного • обострение хронического гломерулонефрита; • прогрессирование ХПН, включая терминаль Показание к плановой госпитализации в терапевтическое отделение: • острый гломерулонефрит неосложненного течения; • хронический гломерулонефрит, обострение, Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе Острая почечная недостаточность при остром гломерулонефрите (см. выше раздел «Острая почечная недостаточность»). Энцефалопатия (высокое АД, сильная головная боль, тошнота, «мушки» перед глазами, снижение зрения, слуха, клонические и тонические судороги). Неотложная помощь. Хлоралгидрат в клизмах, дро-перидол в вену, сульфат магния 10-15 мл 25% раствора в мышцу. Кровопускание до 500 мл, при неэффективности этих мероприятий - спинномозговая пункция. Отек легких кардиогенный (при высоком АД), некардиогенный (при нефротическом синдроме -«плавающее легкое»). Лечение - см. «Острая сердечная недостаточность, кардиогенный и некардиогенный отек легких». Остронефритический синдром при хроническом гломерулонефрите. Диета низко белковая, с достаточным калоражем. Количество выпиваемой за сутки жидкости - диурез плюс 500 мл. При выраженной олигурии или анурии, гиперкалиемии, гипертензии в вену вводится лазикс до 1000-1600 мг/сут, 20мл 10% раствора глюконата кальция, 500 мл 10% раствора глюкозы, в который добавляется S ЕД простого ин- сулина. При быстром нарастании креатинина и мочевины в крови показан сеанс гемодиализа. Нефротический криз - это гиповолемический шок у больных с развернутым нефротическим синдромом, обусловленный резким уменьшением объема циркулирующей крови, повышенной сосудистой проницаемостью, плазморрагией при одновременном увеличении объема внеклеточного сектора жидкости. Ранние признаки - анорексия, тошнота, «беспричинная» рвота. Затем присоединяются интенсивные абдоминальные боли, мигрирующая рожеподобная эритема. Лихорадка. В крови лейкоцитоз до 12-18х107л. Абдоминальная пункция-транссудат. Поздние симптомы: адинамия, тахикардия, гипотермия, прогрессирующая артериальная гипотония, олигурия. Неотложная помощь. В вену капельно вводятся реополиглюкин до 800-1200 мл/сут ежедневно, 5-6 дней, альбумин по 100-200 мл, 6-10 дней. Лазикс в вену по 40-120 мг. Глюкокортикостероиды до 1-3 г/сут внутривенно и внутримышечно в течение 1 -3 дней (противопоказаны при склонности к тромбозу). Гепарин, продектин (пармидин). На область эритем - компрессы с гепариновой, бутадионовой мазью 2 раза в сутки на 6 ч. Симптоматическая терапия - купирование болей наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, использование ней-ролептанальгезии. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Острый гломерулонефрит - заболевание с не • Хронический гломерулонефрит в течение ряда • Терминальная ХПН может быть первой яркой Советы пациенту и его семье: При остром гломерулонефрите постельный режим до ликвидации всех экстраренальных симптомов, при изолированном мочевом синдроме не менее 2 нед. При развернутой и нефротической форме прием жидкости ограничивается на 5-6 дней до величины диуреза плюс 400-500 мл. Ограничение соли до 3-5 г/сут. Диета рисовая, рисово-картофель-ная, картофельно-яблочно-тыквенная в течение 6-12 дней. Затем в течение 1-2 мес, а при изолированном мочевом синдроме с 1 -го дня - диета по типу стола №10. Амбулаторная нефрология
• Диета с низким содержанием соли (4-7 г/сут), • При ожирении желательно снизить массу тела, • Курение может увеличивать протеинурию, ус • Употребление алкоголя возможно в малых ко Медикаментозная терапия Методики лечения пациента с хроническим гломерулонефритом при наличии данных пунк-ционной биопсии почки. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с по-лулуниями. Лечение проводиться в нефрологической клинике с использованием различных вариантов пульс-терапии. В течение первых трех дней внутривенно капельно вводится метилпреднизолон, ежедневно по 1-3 г, до суммарной дозы 3-9 г с последующим переходом на пероральный прием преднизоло-на в дозе 1 мг/кг массы тела/сут до 1-2 мес. Всю суточную дозу пациент может принимать однократно утром. Поддерживающие дозы на постстационарном этапе - 30 мг/сут не менее 3 мес, затем по 10 мг/сут ежедневно или 20 мг/сут через день. Альтернативные варианты используются при выраженных побочных эффектах преднизолона или в случаях, когда высокие дозы ГКС не купируют процесс. Назначаются циклофосфамид в дозе 2,5-5 мг/кг массы тела/сут или пульс-терапия циклофос-фамидом. В резистентных случаях применяются хлорбутин, азатиоприн, циклоспорин А. После достижения эффекта пациента переводят на поддерживающие дозы ГКС, иногда в сочетании с небольшими дозами циклофосфамида (50-75-100 мг/сут). Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Монотерапия преднизолоном в дозе 1-2 мг/кг/сут ежедневно или через день, до 3-6 мес. На постстационарном этапе - преднизолон в дозе 20 мг/сут 1-2 мес, затем 10 мг/сут не менее 2-х мес. при наличии противопоказаний к назначению ГКС - цитостатики длительно, до 2-4 мес. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит с остронефритическим синдромом. На стационарном этапе 4-компонентная схема (циклофосфамид 2 мг/кг массы тела/сут, преднизолон 1 мг/кг массы тела/сут, гепарин по 10000 ЕД 4 раза в день в вену - до 2 мес, курантил по 100 мг 4 раза в день до 6-12 мес). На постстационарном этапе - поддерживающие дозы преднизолона, фенилина, курантила - до двух лет. Гломерулонефрит с минимальными изменениями. Метод выбора - преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела/сут до 8 нед., при малом эффекте в сочетании с азатиоприном в дозе 1 мг/кг массы тела/сут. На постстационарном этапе - поддерживающие дозы преднизолона либо метилпреднизолона (мети-преда), иногда в сочетании с азатиоприном. Мембранозный гломерулонефрит. Преднизолон 40-60 мг/сут, циклофосфамид 50-100 мг/сут до 2 мес, на постстационарном этапе - поддерживающие дозы этих препаратов до 6-12 мес Фокально-сегментарный гломерулосклероз. 4- компонентная схема (см. выше «Мезангиокапиллярный гломерулонефрит»). На постстациоиарном этапе -поддерживающие дозы преднизолона, курантил 100 мг 4 раза в день, фенилин 30 мг З раза в день до 12-16 мес. Контроль гемостаза! (протромбиновый индекс, тромбоциты). Методика лечения при отсутствии данных пункционной биопсии почек. При остром постстрептококковом гломерулонефрите - антибиотики пенициллинового ряда или эритромицин в средних дозах, 7-10 дней. Хлорид или глюконат кальция, аскорбиновая кислота, рутин в обычных дозах. Синдромная терапия: диуретики - при наличии отеков, гипотензивные препараты - при артериальной гипертензии. Активные методы лечения показаны при отеках, снижении диуреза. Гепарин вводиться в дозе 20-30000 ЕД/сут, 4-6 нед. Трентал (800 мг/сут) или курантил (300 мг/сут) назначаются также в течение 4-6 нед. При упорном нефротическом синдроме - ци-гостатики, глюкокортикостероиды, 4-8 нед. При хроническом гломерулонефрите: • Латентный гломерулонефрит. Диета с уме При протеинурии, превышающей 2-3 г/сут в сочетании с микрогематурией, можно назначить индо-метацин в дозе 75-100 мг/сут (3-4 табл.), или ибупро-фен в дозе 0,6 г/сут. (3 табл.), 3-12 мес, или дела-гил по 0,25 г/сут (1 табл.), 6-12 мес После каждых трех месяцев приема делагила необходимы 3-недель-ные перерывы. • Гематурический гломерулонефрит. Естест Гломерулонефриты
• Нефротический синдром, высокая протеинурия Диуретики и антиальдостероновые препараты назначаются лишь тогда, когда отеки резко снижают качество жизни больного. При их назначении надо помнить о возможности развития острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита на фоне основного заболевания. • Гипертонический вариант. Количество соли • Быстропрогрессирующий (злокачественный Особенности лечения беременных. Беременные должны наблюдаться совместно с нефрологом. Обязателен систематический контроль анализов мочи, крови, глазного дна, биохимических показателей (мочевина, креатинин, К°, Na°). Показана диетотерапия, прием аскорутина, диуретиков (фуросемид и др.), гипотензивных препаратов (кроме ИАПФ). Из гомеопатических средств: при протеинурии - Argentum nitratis 3,6, Kali nitratis 3, Arnica D3, 3,6; при отеках-Apis 3, Carduus D 3, 3; при гипертензии - Glonoinum 3, Igna-zia 3, Adrenalinum 12. Реабилитационная терапия Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, наблюдаются в течение года общепрактикующим врачом или участковым терапевтом. Кратность осмотров - не менее 4 раз в год. Объем исследований - анализ крови, мочи, проба Зимницкого, определение мочевины, креатинина - по показаниям. При развернутом клиническом варианте после выписки из стационара продолжается лечение - диета с ограничением соли, аскорбиновая кислота, рутин, курантил до 3-4 мес. Критерии эффективности диспансеризации -отсутствие хронизации процесса, полное восстановление профессиональной трудоспособности. Санаторно-курортное лечение. Больной может быть направлен в нефрологический санаторий местной зоны сразу же после выписки из стационара (этапная реабилитация по схеме «стационар - санаторий - поликлиника»). Климатические курорты через 6 мес. после выписки из стационара. При хроническом гл ом ерул о нефрите кратность вызовов - не реже 4 раз в год. Анализы крови, мочи, креатинина, проба Реберга, Зимницкого. Глазное дно, ЭКГ. Выбор метода лечения определяется морфологическим и клиническим типом гломерулонефрита, состоянием почечных функций. При любом варианте течения хронического гломерулонефрита по показаниям используются неиммунные методы лечения (Е.М. Шилов, 1999): • Строгий контроль АД - важнейший фактор, за • Отеки устраняются фуросемидом (контроль • При гиперхолестеринемии резко возрастает • При большой протеинурии велик риск тром • При очагах хронической инфекции - их адек Предикторы неблагоприятного течения хронического гломерулонефрита, требующие терапии иммунодеп-рессантами (Е.А. Шилов, Т.Н. Краснова, 1999): • мужской пол, пожилой возраст; • артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт. ст.); • длительно существующая протеинурия более 1 г/сут. Гомеопатические методы. При гематурии назначаются Crotalus 6, 12, Terebinthina 3, 6, Ferrum aceticum 3, 6 по 30-40 кап. на стакан воды, глотками Амбулаторная нефрология
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия. Aibuminoheel S по 1 табл. 3 раза в день, Aris-Homaccord по 10 кап. 3 раза в день (при отеках). Симптоматическая терапия: Solidago (дренажное средство) по 2,2 мл парентерально 1-3 раза в неделю, Lymphomyosot по 10 кап. 3 раза в день (при хроническом тонзиллите), Coenzyme compositum no 2,2 мл парентерально 1-3 раза в неделю (улучшение метаболизма в почках), Echinacea compositum S по 2,2 мл внутривенно через день, затем 1 раз в неделю (им-муномодуляция). Методы фитотерапии. Используются настои крапивы, лесной земляники, листьев березы, семян льна и их сочетания в виде сборов. Один из сборов: Семена льна - 4 части 1 ч. л. смеси залить стаканом Корень стальника - 3 части кипятка, кипятить 3 мин, Листья березы - 3 части принимать по 1/4 стакана 4 раза вдень. При гематурии показан сбор почечного чая, листьев подорожника, полевого хвоща, тысячелистника, крапивы, череды, цветков календулы. Санаторно-курортное лечение. Показаниями к направлению на курорты с жарким климатом (Бай-рам-Али, Молла Кора, Каир, Южный берег Крыма) являются латентный гломерулонефрит, гипертонический вариант с умеренно повышенными цифрами артериального давления, нефротический синдром при отсутствии выраженных отеков, водянки полостей. В условиях жаркого климата нельзя лечить больных со стойко высокими цифрами артериального давления, при снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% от должной, при рецидивирующей макрогематурии. Таким больным можно лечиться в местных санаториях, санаториях-профилакториях. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособности. При остром гломерулонефрите: Критерии восстановления трудоспособности. Ликвидация экстр арен ал ьных симптомов. Нормализации или значительное улучшение показателей мочевого синдрома (снижение лротеинурии, гематурии в 10 раз). Средние сроки временной нетрудоспособности. При изолированном мочевом синдроме - 25-30 дней, при развернутом варианте - до 2-3 мес, при рецидиве экстр ар енал ьных симптомов, ухудшении показателей мочи - до 5-6 мес. (по решению МСЭК). Трудоустройство через КЭК показано всем лицам, перенесшим острый гломерулонефрит. Исключается работа, связанная с переохлаждением, сыростью, большими физическими нагрузками, ночными сменами, выездами в командировки (до 1-2 лет). При хроническом гломерулонефрите: Критерии восстановления трудоспособности. Купирование остронефритического, развернутого нефротического синдрома, макрогематурии, высоких цифр артериального давления. Снижение протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии в 5-10 раз по сравнению с исходными. Отсутствие симптоматики ХПН 2-3 стадии. Средние сроки временной нетрудоспособности. При обострении латентного, гематурического, гипертонического гломерулонефрита - 1-1,5 мес; при развернутом нефротическом синдроме - до 2-3 мес. • Медико-социальная экспертиза. Показания • Военно-врачебная экспертиза. Согласно • Предварительные и периодические меди Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с хроническим гломерул онефритом без признаков почечной недостаточности, работающие в контакте с альдегидами (1.2. \ галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), фенолом (1.37.), цианидами (1.41.), сложными ядами (2.6.), антибиотиками (2.7.1.), пониженной температурой воздуха (5.7.), с физическими перегрузками (6.1).
Статистика. Самое частое заболевание почек, поражающее 10-12% популяции. Чаще болеют девочки, девушки, молодые женщины, в т.ч. беременные, пожилые. В возрасте 60-80 лет патологическая по-раженность мужчин резко возрастает, достигая 20:100. У лиц старших возрастных групп преобладают острые, опасные для жизни формы болезни (гнойный пиелонефрит, апостематоз почек). Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Наиболее частые возбудители пиелонефрита: кишечная палочка, энтерококк, протей, синегной-ная палочка, стафилококки, клебсиелла, микробные ассоциации (И.А. Борисов). Считается, что в большинстве случаев «пусковым микробом» является кишечная палочка. Рецидивы болезни обусловлены протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Преобладающий путь инфицирования - урогенный. Бактериальное обсеменение мочевыводящих путей становится пиелонефритом при резком снижении иммунитета, в особенности местных факторов защиты (фагоцитоз, лизоцим и др.). Сочетание экзогенных (бактерии, относящиеся к «условно-патогенным», легко трансформирующиеся в L-формы) и эндогенных (особенности анатомии уретры у девочек и женщин, обструкция мочевыводящих путей у мужчин, иммунные нарушения) факторов реализуется затем в хронизации заболевания с его последующими «вспышками». Бактериальные агенты, вызывающие инфекцию мочевых путей: • Кишечная палочка, энтерококки - этиологический • Протей, синегнойная палочка, клебсиелла - причи • Золотистый стафилококк - частая находка при ге Факторы риска пиелонефрита: • Генетический. Наибольший риск заболевания • Нарушение уродинамики - пиеловенозные, пи- • Дисбактериоз уретры со сменой обычной мик Амбулаторная нефрология
• Медицинские урологические манипуляции. • Переохлаждение (простудный фактор), острые С позиции морфолога острый пиелонефрит характеризуется инфильтрацией интерстиция почек нейтрофилами, явлениями отека, полнокровия, а при хроническом пиелонефрите инфильтраты интерстиция представлены клетками лимфогистиоцитарного ряда, в последующем в клеточных кооперациях появляются фибробласты. Характерны атрофия и деформация чашечек, рубцовая деформация паренхимы, признаки склероза очагов коркового вещества. Гистологическая картина в целом соответствует хронической тубулоинтерстициальной нефропатии на различных этапах, включая стадию конечных склерозов. Клиника, диагностика. Острый пиелонефрит. Начало болезни острое (больной помнит не только день, но и час начала болезни!). Высокая лихорадка с ознобами, боль в пояснице, чаще односторонняя; в 25-30% случаев - учащенное, болезненное мочеиспускание; боли над лоном. Пальпаторная болезненность живота в проекции пораженной почки (почек), резко положительный симптом Пастернацкого. В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. В моче - пиурия, м икр о гематурия, малая протеинурия, высокая бактериурия. Положительный тест сравнительного лейкоцитоза (в 70% случаев одностороннего пиелонефрита). При хромоцистоскопии выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (из обеих почек при двустороннем поражении), замедленное выделение индигокармина из устья мочеточника пораженной почки. На обзорном снимке почек при одностороннем процессе одна из почек увеличена на 1,5 см или более в длину и ширину, контуры поясничной мышцы нечеткие. Ультразвуковое исследование почек: увеличенная почка, с усилением эхо-сигнала, расширенные лоханки, чашечки. Хронический пиелонефрит. Клинические проявления весьма полиморфны: обострение может протекать по типу атаки острого пиелонефрита. Чаще болезнь течет как первичное хроническое страдание с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, ноющие боли в пояснице, чаще двусторонние. При углубленном расспросе выявляются полидипсия, по-лиурия, никтурия. Лабораторная диагностика. В клиническом анализе мочи - лейкоцитурия. При небольшом количестве лейкоцитов используются пробы Аддиса, Не-чипоренко и др. В пробе Нечипоренко у здоровых количество лейкоцитов не превышает 2-4хЮ3 /мл мочи. Для уточнения источника лейкоцитурии при- меняется технически простая трехстаканная проба. При обнаружении патологического осадка (лейкоциты, эритроциты, бактерии и др.) в первой порции мочи диагностический поиск обычно замыкается на уретре, в третьей - на мочевом пузыре (шеечный сегмент). Равномерно во всех порциях представленная лейкоцитурия - веский аргумент в пользу пиелонефрита. Аналогично трактуется и феномен бактериу-рии. Симптом «лейкоцитурия + бактериурия» только в 1-й порции мочи - признак уретрита, простатита, кольпита, цистита. Сочетание лейкоцитурии и бак-териурии во всех трех порциях мочи - признак поражения почечных лоханок. Бессимптомная лейкоцитурия и бессимптомная бактериурия требуют тщательного клинического анализа, рассматриваются как факторы риска пиелонефрита, но не его несомненные маркеры. Эритроцитурия при первичных пиелонефритах наблюдается редко, чаще ее находят при вторичных пиелонефритах, возникающих на фоне уролитиаза, опухолей предстательной железы. Протеинурия встречается нередко, она обычно малая, происхождение белка трактуется как «клеточное» (продукт распада лейкоцитов, бактерий). Обнаружение солей в мочевом осадке - признак уролитиаза и, следовательно, вторичности пиелонефрита. Длительно текущий пиелонефрит нередко приводит к снижению относительной плотности мочи (1,010-1,012), проба Зимницкого в таких случаях выявляет полиурию и никтурию. Последний феномен считается характерным для фазы обострения болезни. К сожалению, в некоторых поликлиниках не придается должного значения простому и высокоинформативному показателю - рН мочи. Желательно определять этот показатель не просто как «щелочную» и «кислую» мочу, а с точностью до 0,1-0,2. Это особенно важно при выборе метода лечения, т.к. большинство антибиотиков «работают» в узких пределах рН. Определение бактериурии и идентификация возбудителя не утеряли значения для выбора метода лечения, хотя этот показатель имеет существенный недостаток - он является поздним, требующим 5-7-дневного ожидания. Не исключаются ложнопо-ложительные и ложноотрицательные результаты. Критерии истинной бактериурии в средней порции мочи, собранной при свободном мочеиспускании (Norrbys S., 1997; Яковлев СВ., 1999). • Острый неосложненный цистит у женщин: - грамотрицательные бактерии - Ю3 в 1 мл; - стафилококки - Ю2 в 1 мл. • Острый неосложненный пиелонефрит: - грамотрицательные бактерии - гЮ4 в 1 мл; - стафилококки - Ю3 в 1 мл. • Осложненные инфекции и инфекции у мужчин - в 1 мл. Пиелонефриты
Ультразвуковая диагностика. Наиболее типичные феномены: расширение лоханок, чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы; частой находкой является уролитиаз. При многолетнем течении болезни можно найти признаки пиелонефри-тически сморщенной почки (в отличие от гломе-рулонефрита процесс всегда асимметричен!). Ультразвуковые методы помогают идентифицировать уролитиаз - наиболее частую причину вторичного пиелонефрита. Камни - это плотные эхо-структуры в проекции чашечек или лоханки размером не менее 0,4 см. Выявление микролитиаза - вне пределов метода! Лучевая диагностика. Обзорные рентгенограммы дают представление о положении, контурах почек, их размерах. Внутривенные пиелограммы выявляют деформацию чашечек и лоханок, истончение паренхимы. Особенности клиники пиелонефрита у пожилых. Наряду с типичными манифестациями болезни (поясничные боли, лихорадка, дизурия и др.) возможны атипичные формы с «неясной» анемией, увеличением СОЭ, слабостью, потливостью. Интоксикация проявляется мозговой симптоматикой с дезориентацией, «провалами» памяти, элементарными зрительными и слуховыми галлюцинациями и иллюзиями, неадекватным поведением. У пожилых и старых людей особенно важно соблюдать правила сбора мочи для исследования: тщательно подмыть гениталии и промежность теплой водой с мылом, для исследования взять среднюю порцию мочи во время утреннего мочеиспускания. Моча собирается в тщательно вымытую посуду, исследуется не позже 1,5-2 ч после забора. В ходе транспортировки моча должна храниться при умеренной температуре (15-20 °С). Классификация (А.Я. Пытель, С.Д. Голигор-ский, 1982). По топике: одно- или двусторонний. По происхождению: первичный, вторичный. По течению: острый, хронический. По путям проникновения инфекции: гематогенный, урогенный. По особенностям течения: у новорожденных, детей, беременных, пожилых; при диабете; при поражениях спинного мозга. Н.А. Лопаткин в рамках хронического пиелонефрита выделил фазы активного, латентного воспаления и ремиссии. В структуре диагноза отражается стадия ХПН. Первичным называется пиелонефрит, возникший на фоне ранее интактных почек, вторичным - пиелонефрит у больных почечно-каменной болезнью, нефроптозом, стриктурами мочевыводящих путей. Патогномоничные симптомы уролитиаза - почечная 21. Денисов колика, отхождение камней. Тени конкрементов можно выявить с помощью методов обзорной и экскреторной урографии, ультразвукового сканирования. Фаза активного воспалительного процесса: лей-коцитурия, превышающая 25 тыс. в 1 мл мочи; бак-териурия свыше 100 тыс. в 1 мл мочи; повышение титра антибактериальных антител, увеличение СОЭ в крови. Дополнительные признаки: повышение активности трансамидазы, малатдегидрогеназы в крови, гликозаминогликанов в моче (В.А. Алексеев). Фаза латентного воспаления: лейкоцитурия до 25 тыс. в 1 мл мочи; бактериурия не выше 10 тыс. в 1 мл мочи; нормальный титр антибактериальных антител; СОЭ выше 12 мм/ч. Фаза ремиссии: отсутствие лейкоцитурии, бак-териурии, нормальный титр антибактериальных антител; СОЭ менее 12 мм/ч. Примерная формулировка диагноза: • Хронический первичный двусторонний пие • Почечно-каменная болезнь. Вторичный пра Психологический и социальный статусы устанавливаются по общим принципам. Дифференциальная диагностика • Туберкулез почек. Клинические данные неспе • Хронический гломерулонефрит протекает без • Почечный дисэмбриогенез - патология, обус Амбулаторная нефрология
• Гидронефроз характеризуется ведущим призна • Пиелоэктазия характеризуется обнаружени • Уретриты гонорейные и негонорейные проте • Шеечный цистит характеризуется поллакиу- • Цисталгия у женщин, как правило, вторичная. Ведениепациента
Задачи: - купирование фазы активного воспаления; - комплексная терапия в фазу латентного вос - реабилитационная терапия. Стационарное лечение показано при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита при рецидивирующем течении (лихорадка, дизурия, поллакиурия). Больные первичным пиелонефритом госпитализируются в терапевтические отделения. При обструктивном пиелонефрите - госпитализация в урологические отделения, где устраняются нарушения пассажа мочи (аденомэктомия, удаление камня из мочеточника и др.). При нетяжелом обострении (субфебрилитет, небольшая дизурия и др.) и отсутствии признаков об- струкции мочевыводящих путей (консультация уролога!) больных можно лечить в «стационаре на дому», «дневном стационаре» при условии достаточности имеющихся диагностических и лечебных мероприятий. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Пиелонефрит - воспалительное бактериальное • Пиелонефрит бывает первичным и вторичным • Лечение болезни длительное, комплексное. Советы пациенту и его семье: • При первой атаке острого пиелонефрита и обо • Диета с ограничением острых, кислых про Медикаментозная терапия Приступая к лечению больного пиелонефритом, надо учесть клинические показатели (высоту лихорадки, выраженность дизурии и др.), активность воспалительного процесса по лабораторным данным, наличие или отсутствие артериальной гипертензии, ХПН. Мониторинг лечения: антибиотик должен оказать четкий клинический эффект в течение 24-48 ч. Если этого не произошло, ставится вопрос о смене антибиотика. Эффективной считается терапия, в результате которой купирована клиническая симптоматика, мочевой синдром, ликвидирована патогенная микрофлора мочи. Допустимо сохранение бессимптомной бактериурии. Пиелонефриты
• • При отсутствии этих препаратов назначают • После получения результатов посева мочи ле • В тяжелых случаях приходится назначать не
• При пиелонефрите, вызванном грамотрица- • После устранения лихорадки, дизурии, пол- 1 табл. (250 мг) 4 раза в день, 10-15 дней, или не-виграмон по 2 капс. 4 раза в день, 7 дней, или нитроксолин по 2 табл. 3 раза в день, до 20-30 дней. • Если обострение пиелонефрита нетяжелое Другие направления терапии. - Функциональная пассивная гимнастика по - Нестероидные противовоспалительные пре - Для коррекции микроциркуляции при частых - При гематурии в комплекс назначений вклю - Гипотензивная терапия (см. раздел «Гломеру-
• Физиотерапевтические методы. Диатермия • Гомеопатические методы. При лихорадке • Гомотоксикологические методы. Базисная 21* Амбулаторная нефрология
• Системная энзимотерапия. Вобэнзим назначается по 4-5 драже 3 раза в день в течение 3-4 нед. Особенности лечения в отдельных группах больных Пиелонефрит беременных, рожениц, родильниц, С целью устранения уростаза большую часть дня больная должна проводить в положении на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати. В течение первых 12 нед. беременности от химиотерапии лучше воздержаться. С 13 нед. предпочтительны препараты с минимальным эмбриотоксическим действием, при крайней необходимости они же назначаются в первом триместре. Это полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (кефзол). При беременности противопоказаны антибиотики тет-рациклинового ряда, левомицетин, стрептомицин. Ампициллин не показан при угрозе прерывания беременности! Линкомицин не показан при переношенной беремен Из группы цефалоспоринов чаще используется кефзол, который вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 1-2 г через 8 ч. Во 2-м триместре достаточно эффективен пероральный препарат «па-лин» (таблетки, капсулы по 200 мг). Назначается по 1-2 капс, в зависимости от массы тела и тяжести болезни, через 6 ч. Хороший эффект дает пероральный препарат «цефаклор» (таблетки, 250 мг). Назначается по 1-2 табл. через 8 ч. Антибиотики группы аминогликозидов у некоторых больных дают нефро- и ототоксические осложнения. Критериев индивидуального прогноза этих осложнений не существует. На практике широко используется гентамицин, весьма эффективный при высевах из мочи синегнойной палочки. Средние дозы препарата составляет 80 мг (содержимое одного флакона) через 8 ч, 7-10 дней. Макролиды эффективны при положительных высевах из мочи кокковой микрофлоры, используются при индивидуальной непереносимости препаратов группы пенициллина или в качестве самостоятельного направления терапии. Эритромицин назначается внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день, 8-10 дней или в виде внутривенных капельных вливаний по 300 мг 2 раза в день. Популярны макролиды 2-3-го поколения (рулид, сумамед и др.). Анаэробная инфекция мочевых путей - показание к назначению цефалоспоринов в сочетании с гентамицином (дозы см. выше), метронидазолом (по 500 мг внутривенно капельно, 1 раз в день, 3-4 дня) [М.М. Шехтман, 1999]. Ранее весьма широко применяемые сульфаниламиды (уросульфан, этазол), неграм (невиграмон) способны вызывать желтуху новорожденных, агра-нулоцитоз новорожденного и др., поэтому лучше обойтись без них. 5-НОК и фурагин формальных противопоказаний для применения во 2-3-м триместрах беременности не имеют, но, по нашим наблюдениям, по эффективности во многом уступают антибиотикам. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 972 | Нарушение авторских прав |
кий период - с 9-11-го до 21-25-го дня). Не бывает отеков, гипертензия отсутствует или кратковременная (3-5 дней).
после исключения мочекаменной болезни, туберкулеза почек, гипернефромы, геморрагического васку-лита, инфекционного эндокардита, узелкового пери-артериита, болезни Гудпасчера. Этот дифференциально-диагностический модуль изложен выше (см. «Дифференциальная диагностика острого гломеру-лонефрита»).
Цель лечения: достижение длительной ремиссии при сохранении удовлетворительного качества жизни.
Задачи:
При хроническом гломерулонефрите правильный образ жизни, исключающий чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, работу в горячих цехах, переохлаждение, перегревание. Профилактика и своевременное лечение простудных заболеваний. До минимума сводится употребление анальгетиков, сульфаниламидов, антибиотиков.
в течение дня. При протеинурии рекомендуются Argentum nitricum 6, 12, Kali nitricum 6, 12, Arnica 3, 6, Apocinum cannabinum 3, Primus 3 в сочетании с дренажными препаратами Solidago D 3, Licopodium 6, 12. Отеки дают основание для назначения Phosphorus 6, 12 пациентам с «бледно-желтой» окраской кожи, Mercurius solubilis 3, 6, 12, 30 - худосочным, слабым, плохо переносящим холод, сырость. При ги-пертензии гомеопаты назначают Adrenalinum 12, 30.
Пиелонефриты (шифр N11)
Определение. Пиелонефрит - неспецифическое одно- и двухстороннее бактериальное воспаление почечной лоханки, чашечек, паренхимы с преимущественным поражением тубулоинтерстициального сегмента.
ной слизи вследствие дефицита эстрогенов и изменения микробного пейзажа (преобладание энтер о бактерий вместо лактобактерий) [И.А. Борисов].
• Пациенты с бессимптомной бактериурией -105в
поплазии почки и нефроптозе у больных отмечаются боли в пояснице, животе, нередки микрогематурия, лейкоцитурия. Диагноз уточняется рентгенологическим, эхографическим методами. Эхографичес-кое изображение гипоплазированных почек характеризуется уменьшением их размеров, ровными контурами, нормальным соотношением толщины паренхиматозного слоя и чашечно-лоханочной системы. Кисты почек в ультразвуковом изображении - образования округлой формы с ровными контурами, гомогенной структурой. При поликистозе видно множество кист разного размера, сливающихся между собой. Почки при поликистозе большие, паренхиматозный слой и чашечно-лоханочная система четко не дифференцируются.
Цель лечения: излечение пациента с острым пиелонефритом, достижение стойкой клинико-лабора-торной ремиссии при хроническом пиелонефрите.
При остром пиелонефрите и рецидиве хро