АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Групп пациентов.

Прочитайте:
  1. I группа
  2. I подгруппа
  3. II группа.
  4. II подгруппа
  5. II. Группировка месторождении по сложности геологическогого строения для целей разведки
  6. А. Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками.
  7. Альтерация аккордов доминантовой группы
  8. Амебициды подразделяют (в зависимости от локализации дизентерийных амёб в организме) на несколько групп.
  9. Анализ лекарственных средств из группы тетрациклинов и их полусинтетических аналогов.
  10. Антибиотики других групп

Ведение беременных. НПВП противопоказа­ны во всех триместрах беременности. Отно­сительно меньшим фетотоксическим действи­ем обладает ибупрофен, применение которо­го возможно во второй половине беременнос­ти. Глюкокортикостероиды применяются по строгим показаниям, с большой осторожнос­тью, хотя их тератогенное действие не дока­зано. При лечении ГКС следует тщательно контролировать АД, количество выпитой и вы­деленной жидкости, уровень гликемии. Пред­почтение отдается внутрисуставному введе­нию пролонгированных глюкокортикостерои-дов, другим методам локальной терапии. Препараты золота, Д-пеницилламин, цитоток-сические иммунодепрессанты противопоказа­ны ввиду их эмбриотоксичности и тератоген­ного действия.

Относительно безопасным в период беремен­ности считается использование аминохиноли-новых препаратов.

Ведение пожилых. Начальные дозы препара­тов должны составлять 1/2-1/3 дозы пациента средних лет с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффек­та, уровня препарата в крови, побочных явле­ний. При использовании НПВП - помнить о высокой опасности гастропатий с эрозиями, осложняющимися кровотечениями. В связи с этим дозировки НПВП наращиваются посте­пенно, при тщательном клиническом и эндо­скопическом (при появлении желудочной симптоматики) контроле. Глюкокортико стеро­иды назначаются только по строгим показа­ниям, в минимальных терапевтических дозах. Обязателен контроль АД, уровня гликемии, со­стояния желудка (эрозии, язвы). Помнить об опасности системного остеопороза! В каче­стве корригирующей терапии показаны пре­параты кальция, поливитамины, анаболичес­кие стероиды, остеогенон. Соли золота и Д-пеницилламин при наруше­ниях функции печени и почек, как правило, имеющихся у пожилых, недостаточно эффек­тивны и дают большой спектр побочных яв­лений. Это делает использование указанных препаратов малооправданным.


22. Денисон



Амбулаторная ревматология


 


Синдромная терапия при ревматоидном артрите.

• Анемия требует адекватного лечения основ­
ного заболевания.

NB! При низких цифрах гемоглобина показаны толь­ко пероральные препараты железа. Парентеральное введение препаратов типа феррум-лек и др. не ис­пользуется, т.к. при таком способе введения железо откладывается в синовиальных оболочках, что инду­цирует обострение ревматоидного процесса.

Полиневропатия - проявление генерализо­
ванного васкулита. Плазмаферез с последую­
щей пульс-терапией. Затем ГКС (преднизолон

40-60 мг/сут) в сочетании с иммунодепрессан-тами (циклофосфан или азатиоприн), дезагре-гантами.

Вторичный амилоидоз: подавление актив­
ности ревматоидного процесса; из лечебных
программ исключаются препараты золота, Д-
пеницилламин; показано назначение ГКС,
внутрь в больших дозах, колхицина 2 мг/сут
длительно, в течение многих месяцев. При раз­
витии побочных эффектов (тошнота, рвота,
понос, и др.) доза колхицина снижается. 1%
раствор димексида по 10 мл 3 раза в день, при
хорошей переносимости через 1-2 нед. доза
димексида увеличивается до 100 мл 3-5% ра­
створа в сут. Рекомендуется принимать димек-
сид с фруктовым соком или мятной водой.
Длительность приема димексида колеблется
у разных больных от 6 мес. до 6 лет.

Лечение амилоидоза проводится на фоне диеты с ограничением жира, большим содержанием белка. Печенка, обжаренная в яйце, по 100-125 г/сут.

Лечение юношеского ревматоидного артрита. Первый препарат - ацетилсалициловая кислота в дозе 60-80 мг/кг массы тела, 2-4 нед. При хорошем эф­фекте и отсутствии побочных действий (сонливость, углубленное учащенное дыхание, индукция «аспи-риновой» астмы, поражение печени) следует продол­жить лечение этим препаратом.

Если эффект не убедителен, назначается один из НПВП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) в обычных дозах. При олигоартрите - внутрисустав­ное введение ГКС. Если эффекта от НПВП в тече­ние 4-6 мес. нет, назначаются препараты базисной терапии (хинолиновые, соли золота).

Показания к назначению системных ГКС узкие: висцериты, тяжелый увеит, полиартикулярный вари­ант с множественным поражением суставов, стой­кой высокой активностью ревматоидного процесса.

Хирургические методы: синовэктомия и др.

Особенности ведения больных с анкилозиру-ющим спондилоартритом (болезнью Бехтерева). Образ жизни активный, показаны физические нагруз­ки для поддержания правильной осанки и достаточ­ного объема движений в суставах позвоночника. Ис-


пользуются специальные упражнения для укрепле­ния «мышечного корсета», сохранения тонуса раз­гибателей спины (m. erector trunci).

Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, калорийная, поскольку при болез­ни Бехтерева имеется склонность к преобладанию катаболических процессов.

Медикаментозное лечение:

• Препараты выбора - НПВП, из них чаще ис­
пользуются диклофенак, индометацин в тера­
певтической дозе 150 мг/сут, поддерживаю­
щей - 100 мг/сут. Лечение длительное, до 6-
8 мес. Отмена препаратов постепенная.

• Системные глюкокортикостероиды применя­
ются редко ввиду малой эффективности. Ис­
ключения делаются для случаев с моно- или
о л иго артритами, когда эти препараты вводят­
ся внутрисуставно. При ирите, иридоциклите
преднизолон вводится под конъюнктиву с мид-
риатиками.

• Из препаратов базисной терапии показан суль-
фасалазин или салазопиридазин, особенно при
ризомелических формах. Препараты золота,
хинолиновые производные при анкилозирую-
щем спондилоартрите неэффективны.

• При тяжелом течении заболевания с высокой
активностью, висцеральными поражениями
приходится применять пульс-терапию, цито-
токсические иммунодепрессанты.

• Из средств симптоматической терапии попу­
лярны миорелаксанты (скутамил Ц, мидокалм
и др.), гепатопротекторы, анаболические сте­
роиды.

• Методы физиотерапии: фонофорез с гидрокор­
тизоном, лидазой; индуктотерапия; парафин,
озокерит.

• ЛФК по специальным методикам (сухой бас­
сейн, водная аэробика и др.).

Санаторно-курортное лечение возможно при
умеренной и малой активности процесса, на
фоне поддерживающей медикаментозной те­
рапии. Показаны сероводородные, радоновые
ванны, грязи (Пятигорск, Саки, Одесские Ли­
маны, Евпатория, Сергиевские минеральные
воды и др.).

Особенности ведения больных псориатичес-ким артритом:

- наиболее надежную ремиссию можно инду­
цировать внутрисуставным введением про­
лонгированных глюкокортикостероидов.
Обычно вводятся кеналог, метипред и их ана­
логи через непораженные участки кожи. Если
это невозможно, предварительно следует сма­
зать участок кожи (бляшку) на ночь глюкокор-
тикостероидной мазью;

- системные глюкокортикостероиды, как прави­
ло, не назначаются из-за слабого эффекта;

- НПВП используются в обычных дозах дли­
тельно, до 3-6-12 мес;


Ревматоидный артрит



 


- из препаратов базисной терапии при полиар-
тикулярной форме болезни предпочтительны
сульфасалазин, салазопиридазин, препараты
золота. При хорошей переносимости препа­
ратов базисная терапия может продолжаться
в течение ряда лет; не показаны аминохино-
лины;

- в самых тяжелых, резистентных случаях на­
значаются метотрексат по общепринятой схе­
ме, пульс-терапия, плазмаферез;

- при проведении фотохимиотерапии псориаза
(псорален + длинноволновое ультрафиолето­
вое облучение) можно рассчитывать на бла­
гоприятную динамику суставного процесса.

Реабилитационная терапия при ревматоид­ном артрите.

• Если больной получает по рекомендации ста­
ционара базисную терапию препаратами зо­
лота, Д-пеницилламином, цитостатиками, не
реже 2 раз в мес. надо контролировать пери­
ферическую кровь (с обязательным подсчетом
лейкограммы, количества тромбоцитов). Ана­
лиз мочи производится не реже 1 раза в мес.
1 раз в полгода необходимо консультировать
больного с невропатологом, офтальмологом.
При наличии выраженной деформации суста­
вов - консультация ортопеда.

• Амбулаторно проводится поддерживающая
терапия нестероидными противовоспали­
тельными препаратами, при необходимости
в сочетании с базисными средствами, осуще­
ствляется комплекс реабилитационных ме­
роприятий, включающий методы аппаратной
и неаппаратной физиотерапии, лазеротера­
пию, бальнеотерапию искусственными мине­
ральными водами. При необходимости хи­
рург поликлиники может вводить в суставы
метилпреднизолон, цитостатики и др.

• С целью профилактики деформации суставов
кисти пациента обучают держать суставы в
функционально выгодном (физиологическом)
положении - «кисть на ребро».

При поражении коленных суставов во избежа­ние сгибательной контрактуры рекомендуется спать на жесткой постели, проводить упраж­нения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, во время сна пользоваться ортезами, удерживающими суставы в выпрямленном по­ложении.

Сгибательные контрактуры - показание к на­значению укладок с грузами, наложению гип­совых лонгет, пользованию ортезами. При контрактурах стоп - подбор стелек-супи­наторов, ношение удобной обуви с гибкой по­дошвой, широким каблуком, достаточно высо­ким подъемом, ЛФК с использованием специ­альных упражнений - подошвенного сгибания стопы, ротации, пронации и супинации и др. 22*


 

Санаторно-курортное лечение. При медленно
прогрессирующем течении и отсутствии нару­
шения функции суставов у больных с преиму­
щественно суставной формой ревматоидного
артрита показаны радоновые ванны (Белоку-
риха и др.). При классическом ревматоидном
артрите в фазе затухающего обострения, если
дефигурация суставов выражена умеренно,
показано направление больного на курорты с
сероводородными ваннами (Сочи-Мацеста, Пя­
тигорск, Серноводск и др.). При малой актив­
ности процесса в сочетании с контрактурами,
грубой деформацией суставов - грязевые курор­
ты (Пятигорск, Липецк, Саки и др.).

• В реализации реабилитационных программ,
кроме общепрактикующего участкового вра­
ча, участкового терапевта, участкового педи­
атра, принимают участие поликлинический
хирург, ортопед-травматолог, физиотерапевт,
социальный работник. Следует шире исполь­
зовать возможности региональных медико-
социальных центров.

• Критерии эффективности реабилитационной
терапии: уменьшение числа рецидивов, сроков
временной нетрудоспособности впоследствии
основного заболевания, достижение медика­
ментозной ремиссии, сохранение трудоспособ­
ности больного. Если пациент инвалид, пере­
вод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности. Ку­
пирование основных синдромов: артритического,
висцеральных проявлений. Достижение ремиссии
воспалительного процесса или трансформация ак­
тивности 3-2 ст. в 1-ю ст. Функциональная недоста­
точность суставов не выше 1 ст.

Средние сроки временной нетрудоспособности определяются формой заболевания, характером его течения, длительностью болезни, эффектом прово­димой терапии. При моно- или олигоартрите в рам­ках юношеского ревматоидного артрита обратного развития симптоматики удается добиться в течение 3-5 нед., при «классическом» варианте для купиро­вания обострения нужно 6-8 нед., при суставно-вис-церальных формах эти сроки пролонгируются до 3-4 мес.

• Медико-социальная экспертиза. Показания к
направлению на МСЭК. Множественное поражение
суставов с ФН 2-3 ст. Псевдосептическая и быстро-
прогрессирующая форма болезни с отсутствием пол­
ного регресса симптоматики и сохранение активнос­
ти процесса на уровне 2-3 ст. Грубая деформация сус­
тавов, миастенический синдром, препятствующие
выполнению профессиональных обязанностей. Анки­
лозы голеностопных суставов, крупных суставов ног,
грубые деформации позвоночника при сохранной



Амбулаторная ревматология


 


функции рук - медицинское показание для получе­ния мотоколяски с ручным управлением (приложе­ние № 2 к приказу МЗ соцобеспечения № 72 от 28.06.1972 г.).

Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 64)
лица, страдающие ревматоидным артритом или бо­
лезнью Бехтерева со значительным или умеренным
нарушением функций и частыми обострениями, при­
знаются негодными к несению военной службы, при
незначительном нарушении функций и редких обо­
стрениях - ограниченно годными.

Предварительные и периодические ме­
дицинские осмотры.
Ревматоидный артрит, бо­
лезнь Бехтерева относятся к Перечню общих меди­
цинских противопоказаний к допуску к работе в
контакте с вредными веществами и производ­
ственными факторами (прилож. 4 к Приказу МЗ РФ
№ 90 от 14.03.1996 г.). При стойких нарушениях
функций, мешающих выполнению обязанностей по
профессии (прилож. 1, 2 Приказа № 90) лица, боль­
ные ревматоидным артритом или болезнью Бехте­
рева, не допускаются к работе, связанной с боль­
шими физическими нагрузками в экстремальных ус­
ловиях (высота, холодовой фактор и др.).


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 569 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)