Групп пациентов.
• Ведение беременных. НПВП противопоказаны во всех триместрах беременности. Относительно меньшим фетотоксическим действием обладает ибупрофен, применение которого возможно во второй половине беременности. Глюкокортикостероиды применяются по строгим показаниям, с большой осторожностью, хотя их тератогенное действие не доказано. При лечении ГКС следует тщательно контролировать АД, количество выпитой и выделенной жидкости, уровень гликемии. Предпочтение отдается внутрисуставному введению пролонгированных глюкокортикостерои-дов, другим методам локальной терапии. Препараты золота, Д-пеницилламин, цитоток-сические иммунодепрессанты противопоказаны ввиду их эмбриотоксичности и тератогенного действия.
Относительно безопасным в период беременности считается использование аминохиноли-новых препаратов.
Ведение пожилых. Начальные дозы препаратов должны составлять 1/2-1/3 дозы пациента средних лет с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффекта, уровня препарата в крови, побочных явлений. При использовании НПВП - помнить о высокой опасности гастропатий с эрозиями, осложняющимися кровотечениями. В связи с этим дозировки НПВП наращиваются постепенно, при тщательном клиническом и эндоскопическом (при появлении желудочной симптоматики) контроле. Глюкокортико стероиды назначаются только по строгим показаниям, в минимальных терапевтических дозах. Обязателен контроль АД, уровня гликемии, состояния желудка (эрозии, язвы). Помнить об опасности системного остеопороза! В качестве корригирующей терапии показаны препараты кальция, поливитамины, анаболические стероиды, остеогенон. Соли золота и Д-пеницилламин при нарушениях функции печени и почек, как правило, имеющихся у пожилых, недостаточно эффективны и дают большой спектр побочных явлений. Это делает использование указанных препаратов малооправданным.
22. Денисон
Амбулаторная ревматология
Синдромная терапия при ревматоидном артрите.
• Анемия требует адекватного лечения основ ного заболевания.
NB! При низких цифрах гемоглобина показаны только пероральные препараты железа. Парентеральное введение препаратов типа феррум-лек и др. не используется, т.к. при таком способе введения железо откладывается в синовиальных оболочках, что индуцирует обострение ревматоидного процесса.
• Полиневропатия - проявление генерализо ванного васкулита. Плазмаферез с последую щей пульс-терапией. Затем ГКС (преднизолон
40-60 мг/сут) в сочетании с иммунодепрессан-тами (циклофосфан или азатиоприн), дезагре-гантами.
• Вторичный амилоидоз: подавление актив ности ревматоидного процесса; из лечебных программ исключаются препараты золота, Д- пеницилламин; показано назначение ГКС, внутрь в больших дозах, колхицина 2 мг/сут длительно, в течение многих месяцев. При раз витии побочных эффектов (тошнота, рвота, понос, и др.) доза колхицина снижается. 1% раствор димексида по 10 мл 3 раза в день, при хорошей переносимости через 1-2 нед. доза димексида увеличивается до 100 мл 3-5% ра створа в сут. Рекомендуется принимать димек- сид с фруктовым соком или мятной водой. Длительность приема димексида колеблется у разных больных от 6 мес. до 6 лет.
Лечение амилоидоза проводится на фоне диеты с ограничением жира, большим содержанием белка. Печенка, обжаренная в яйце, по 100-125 г/сут.
Лечение юношеского ревматоидного артрита. Первый препарат - ацетилсалициловая кислота в дозе 60-80 мг/кг массы тела, 2-4 нед. При хорошем эффекте и отсутствии побочных действий (сонливость, углубленное учащенное дыхание, индукция «аспи-риновой» астмы, поражение печени) следует продолжить лечение этим препаратом.
Если эффект не убедителен, назначается один из НПВП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) в обычных дозах. При олигоартрите - внутрисуставное введение ГКС. Если эффекта от НПВП в течение 4-6 мес. нет, назначаются препараты базисной терапии (хинолиновые, соли золота).
Показания к назначению системных ГКС узкие: висцериты, тяжелый увеит, полиартикулярный вариант с множественным поражением суставов, стойкой высокой активностью ревматоидного процесса.
Хирургические методы: синовэктомия и др.
Особенности ведения больных с анкилозиру-ющим спондилоартритом (болезнью Бехтерева). Образ жизни активный, показаны физические нагрузки для поддержания правильной осанки и достаточного объема движений в суставах позвоночника. Ис-
пользуются специальные упражнения для укрепления «мышечного корсета», сохранения тонуса разгибателей спины (m. erector trunci).
Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, калорийная, поскольку при болезни Бехтерева имеется склонность к преобладанию катаболических процессов.
Медикаментозное лечение:
• Препараты выбора - НПВП, из них чаще ис пользуются диклофенак, индометацин в тера певтической дозе 150 мг/сут, поддерживаю щей - 100 мг/сут. Лечение длительное, до 6- 8 мес. Отмена препаратов постепенная.
• Системные глюкокортикостероиды применя ются редко ввиду малой эффективности. Ис ключения делаются для случаев с моно- или о л иго артритами, когда эти препараты вводят ся внутрисуставно. При ирите, иридоциклите преднизолон вводится под конъюнктиву с мид- риатиками.
• Из препаратов базисной терапии показан суль- фасалазин или салазопиридазин, особенно при ризомелических формах. Препараты золота, хинолиновые производные при анкилозирую- щем спондилоартрите неэффективны.
• При тяжелом течении заболевания с высокой активностью, висцеральными поражениями приходится применять пульс-терапию, цито- токсические иммунодепрессанты.
• Из средств симптоматической терапии попу лярны миорелаксанты (скутамил Ц, мидокалм и др.), гепатопротекторы, анаболические сте роиды.
• Методы физиотерапии: фонофорез с гидрокор тизоном, лидазой; индуктотерапия; парафин, озокерит.
• ЛФК по специальным методикам (сухой бас сейн, водная аэробика и др.).
• Санаторно-курортное лечение возможно при умеренной и малой активности процесса, на фоне поддерживающей медикаментозной те рапии. Показаны сероводородные, радоновые ванны, грязи (Пятигорск, Саки, Одесские Ли маны, Евпатория, Сергиевские минеральные воды и др.).
Особенности ведения больных псориатичес-ким артритом:
- наиболее надежную ремиссию можно инду цировать внутрисуставным введением про лонгированных глюкокортикостероидов. Обычно вводятся кеналог, метипред и их ана логи через непораженные участки кожи. Если это невозможно, предварительно следует сма зать участок кожи (бляшку) на ночь глюкокор- тикостероидной мазью;
- системные глюкокортикостероиды, как прави ло, не назначаются из-за слабого эффекта;
- НПВП используются в обычных дозах дли тельно, до 3-6-12 мес;
Ревматоидный артрит
- из препаратов базисной терапии при полиар- тикулярной форме болезни предпочтительны сульфасалазин, салазопиридазин, препараты золота. При хорошей переносимости препа ратов базисная терапия может продолжаться в течение ряда лет; не показаны аминохино- лины;
- в самых тяжелых, резистентных случаях на значаются метотрексат по общепринятой схе ме, пульс-терапия, плазмаферез;
- при проведении фотохимиотерапии псориаза (псорален + длинноволновое ультрафиолето вое облучение) можно рассчитывать на бла гоприятную динамику суставного процесса.
Реабилитационная терапия при ревматоидном артрите.
• Если больной получает по рекомендации ста ционара базисную терапию препаратами зо лота, Д-пеницилламином, цитостатиками, не реже 2 раз в мес. надо контролировать пери ферическую кровь (с обязательным подсчетом лейкограммы, количества тромбоцитов). Ана лиз мочи производится не реже 1 раза в мес. 1 раз в полгода необходимо консультировать больного с невропатологом, офтальмологом. При наличии выраженной деформации суста вов - консультация ортопеда.
• Амбулаторно проводится поддерживающая терапия нестероидными противовоспали тельными препаратами, при необходимости в сочетании с базисными средствами, осуще ствляется комплекс реабилитационных ме роприятий, включающий методы аппаратной и неаппаратной физиотерапии, лазеротера пию, бальнеотерапию искусственными мине ральными водами. При необходимости хи рург поликлиники может вводить в суставы метилпреднизолон, цитостатики и др.
• С целью профилактики деформации суставов кисти пациента обучают держать суставы в функционально выгодном (физиологическом) положении - «кисть на ребро».
При поражении коленных суставов во избежание сгибательной контрактуры рекомендуется спать на жесткой постели, проводить упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, во время сна пользоваться ортезами, удерживающими суставы в выпрямленном положении.
Сгибательные контрактуры - показание к назначению укладок с грузами, наложению гипсовых лонгет, пользованию ортезами. При контрактурах стоп - подбор стелек-супинаторов, ношение удобной обуви с гибкой подошвой, широким каблуком, достаточно высоким подъемом, ЛФК с использованием специальных упражнений - подошвенного сгибания стопы, ротации, пронации и супинации и др. 22*
• Санаторно-курортное лечение. При медленно прогрессирующем течении и отсутствии нару шения функции суставов у больных с преиму щественно суставной формой ревматоидного артрита показаны радоновые ванны (Белоку- риха и др.). При классическом ревматоидном артрите в фазе затухающего обострения, если дефигурация суставов выражена умеренно, показано направление больного на курорты с сероводородными ваннами (Сочи-Мацеста, Пя тигорск, Серноводск и др.). При малой актив ности процесса в сочетании с контрактурами, грубой деформацией суставов - грязевые курор ты (Пятигорск, Липецк, Саки и др.).
• В реализации реабилитационных программ, кроме общепрактикующего участкового вра ча, участкового терапевта, участкового педи атра, принимают участие поликлинический хирург, ортопед-травматолог, физиотерапевт, социальный работник. Следует шире исполь зовать возможности региональных медико- социальных центров.
• Критерии эффективности реабилитационной терапии: уменьшение числа рецидивов, сроков временной нетрудоспособности впоследствии основного заболевания, достижение медика ментозной ремиссии, сохранение трудоспособ ности больного. Если пациент инвалид, пере вод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос ти. Критерии восстановления трудоспособности. Ку пирование основных синдромов: артритического, висцеральных проявлений. Достижение ремиссии воспалительного процесса или трансформация ак тивности 3-2 ст. в 1-ю ст. Функциональная недоста точность суставов не выше 1 ст.
Средние сроки временной нетрудоспособности определяются формой заболевания, характером его течения, длительностью болезни, эффектом проводимой терапии. При моно- или олигоартрите в рамках юношеского ревматоидного артрита обратного развития симптоматики удается добиться в течение 3-5 нед., при «классическом» варианте для купирования обострения нужно 6-8 нед., при суставно-вис-церальных формах эти сроки пролонгируются до 3-4 мес.
• Медико-социальная экспертиза. Показания к направлению на МСЭК. Множественное поражение суставов с ФН 2-3 ст. Псевдосептическая и быстро- прогрессирующая форма болезни с отсутствием пол ного регресса симптоматики и сохранение активнос ти процесса на уровне 2-3 ст. Грубая деформация сус тавов, миастенический синдром, препятствующие выполнению профессиональных обязанностей. Анки лозы голеностопных суставов, крупных суставов ног, грубые деформации позвоночника при сохранной
Амбулаторная ревматология
функции рук - медицинское показание для получения мотоколяски с ручным управлением (приложение № 2 к приказу МЗ соцобеспечения № 72 от 28.06.1972 г.).
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 64) лица, страдающие ревматоидным артритом или бо лезнью Бехтерева со значительным или умеренным нарушением функций и частыми обострениями, при знаются негодными к несению военной службы, при незначительном нарушении функций и редких обо стрениях - ограниченно годными.
• Предварительные и периодические ме дицинские осмотры. Ревматоидный артрит, бо лезнь Бехтерева относятся к Перечню общих меди цинских противопоказаний к допуску к работе в контакте с вредными веществами и производ ственными факторами (прилож. 4 к Приказу МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г.). При стойких нарушениях функций, мешающих выполнению обязанностей по профессии (прилож. 1, 2 Приказа № 90) лица, боль ные ревматоидным артритом или болезнью Бехте рева, не допускаются к работе, связанной с боль шими физическими нагрузками в экстремальных ус ловиях (высота, холодовой фактор и др.).
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 571 | Нарушение авторских прав
|