 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Примерная формулировка диагноза. • Остеоартроз первичный локальный: право сторонний гонартроз, реактивный синовиит с ма лой (1 ст.) активностью• Остеоартроз первичный локальный: право • Последствия перелома шейки бедра справа: Дифференциальная диагностика (см. табл. 44). Основой дифференциальной диагностики являются диагностические критерии болезни. Приведем основной набор симптомов, свойственных остеоар-трозу: боли «механического» (нагрузочного) типа; медленное начало и малопрогрессирующее течение болезни; преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов; стойкая «костная» (а не мягкотканная) деформация суставов; рентгенологические признаки (сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты); нормальные показатели периферической крови; отсутствие воспалительных изменений синовиальной жидкости (цитоз до 5,Ох1О3 /мм3). • Острый коксит (гонит - при инфекциях, • Ревматоидный артрит подробно описан в со Ведениепациента
Задачи: • купирование обострения (синовиита, болево • восстановление нарушенной функции суста • снижение темпов прогрессирования дегенера Остеоартроз
Организация лечения Показания к госпитализации: • В терапевтическое отделение: обострение ос- • В ревматологическое отделение - тяжелые • В ортопедическое отделение - выраженные де Плановая терапия ■ Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семьи: • Остеоартроз - хроническое малопрогредиент- выраженных деформациях суставов (особенно кок-сартрозе) возможна хирургическая коррекция. • Лечебные и реабилитационные программы • При обострении остеоартроза обязателен ща • При коксартрозе пользование палкой умень NB! При ходьбе палку держат в руке, противоположной больной ноге. • Обязательны упражнения, способствующие Амбулаторная ревматология
• Диета физиологическая, калораж адекватный профессиональным и бытовым нагрузкам. Избыточная масса тела - фактор прогрессирования болезни. Поэтому при избыточной массе тела следует добиваться ее снижения путем разгрузочной диеты, уменьшения потребления рафинированных углеводов, жиров, увеличения потребления овощей, хлеба грубого помола и др. Таким путем некоторым пациентам удается добиться «идеальной массы тела». Медикаментозная терапия Купирование болевого синдрома: • при умеренно выраженном болевом синдроме • при сильных болях, реактивном синовиите по Если пероральная терапия малоэффективна, внутрисуставно вводятся глюкокортикостероиды (см. «Ревматоидный артрит»). Другие локальные методы: аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), мазей и гелей (см. «Ревматоидный артрит»); • лечение осложнений коксартроза и гоноарт- - при бурсите вертельной мышцы - анесте - при гемартрозе, большом количестве экс Базисная терапия хондропротекторами. • Лртепарон (50 мг в 1 мл водного раствора) • Румалон вводится внутримышечно по 1 мл ций. Противопоказан при индивидуальной непереносимости. • Артрон - ампулы по 2 мл. Вводится внутри Повторные курсы инъекций перечисленных хон-дропротекторов проводятся 1 раз в полугодие на протяжении 5 и более лет. • Хондроитин сульфат (структум), капсулы, Препараты, улучшающие кровообращение в субхондральной кости: никотиновая кислота, трен-тал, антагонисты кальция группы дигидропиридина. Немедикаментозные методы. Электрофорез с новокаином, анальгином, ультразвук с гидрокортизоном, лазеро- и магнитотерапия, иглорефлексо-терапия и др. Гомеопатические методы. Пациентам, у которых симптоматика усиливается ночью, плохо переносящим холод, сырость, при субъективном ощущении усиления болей в покое назначается Rus toxy-codendron Д 3, 3, 6. Реактивный синовиит - показание к назначению Brionia Д 3, 3, 6, 12. Если пациент страдает гонартрозом - это показание к назначению Litium carbonicum 3,6,12, коксартрозом - Ammonium muriaticum 3, 6 или Natrium Sulfuricum 3, 6, 12. Правосторонний коксартроз - основание для назначения Magnesia muriatica 3, 6,12,30. При сочетании остео-артроза с симптоматикой «шейного остеохондроза» назначается Staphysagria Д 3, 3 либо Theridion curassavicum 6,12 (при вертебробазилярной недостаточности). Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Zeel по 1 табл. под язык 3 раза в день либо тот же препарат парентерально по 2,2 мл 2-3 раза в неделю. Местная терапия: Traumeel S (мазь) утром, вечером. Симптоматическая терапия: Kalmia compo-situm (капли, ампулы) - при периартритах, Osteoheel S (таблетки) - при экзостозах, Rhododendronheel S (капли) - при ухудшении в холодное влажное время, смене погоды. Единичные ампульные препараты Heel. Actaea -injeel no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питьевых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня (при «узелках Геберде-на» пальцев рук, деформации пальцев стоп). Системная энзимотерапия. При вторичном синовиите, периартрите, рецидивирующем эпиконди-лите назначается вобэнзим в дозе 7-10 драже 3 раза в день, до 2-3 мес, с последующим переходом на поддерживающие дозы по 5 драже 3 раза в день длительно, до 6-8 мес. Методы фитотерапии. Используется отвар корня лопуха (5,0 г на 200,0 мл воды) или отвар корня пырея (5,0 г на 200,0 мл воды) по 2 стакана в день, разделенных на 4 приема, в течение 10-14 дней. При болях в суставах показаны компрессы из листьев Остеоартроз
ждые 2 мес. Описан положительный эффект при пользовании настоев плодов можжевельника, ли-ьев березы, крапивы, череды, цветов цикория, ягод листьев лесной земляники, собранных в июне-оле. Из сборов наиболее распространены: (1) ко-ι крушины 10 г, листья березы 40 г, кора ивы 50 г -ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать по 2 ста-1на в день; (2) цветы бузины 30 г, листья крапивы) г, корень петрушки 30 г, кора ивы 30 г - 1 ст. л. гвара на стакан кипятка, принимать по 2 стакана в;нь, 4-6 нед.; (3) кора ивы 20 г, трава хвоща 20 г, ли-гья березы 20 г, листья василька 5 г, цветы календу-ы 5 г, плоды можжевельника 5 г, кора крушины 5 г, веты бузины 10 г, листья крапивы 10 г -1 ст. л. сбора а стакан кипятка, принимать по 2 стакана в день. Хирургическое лечение. Наиболее распростра-енная операция - эндопротезирование тазобедрен-ого сустава при коксартрозе. Показания: нестерпи-ые ночные боли, значительные затруднения при вижениях, укорочение конечности. Длительность функционирования эндопротеза - до 10 лет. Паллиа-ивные разгрузочно-корригирующие операции: раз-ичные варианты чрез вертельной остеотомии, арт-одез при коксартрозе; остеотомия костей голени, ногда артродез коленного сустава и др. Санаторно-курортное лечение. Бальнеологи-еские и грязевые курорты ежегодно, в любое время ода. Санатории, санатории-профилактории местной оны. Программы профилактики, семейного воспи-пания: • Лучший способ профилактики вторичного ос- • Следует носить удобную обувь с небольшим • Профилактические осмотры ортопедов-травма Жизненным правилом должна стать привыч- ка избегать мягких кресел, диванов. Спать следует на полумягкой постели, подушки должны быть плоскими. • Сидения в автомобилях надо приспособить к Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос • Военно-врачебная экспертиза. В соответ • Предварительные и периодические меди
Амбулаторная ревматология
Статистика. Бессимптомная гиперурикемия (выше 0,07 г/л - 7,0 мг %) обнаруживается у 4-9% взрослых людей. Бессимптомная гиперурикозурия (суточная экскреция мочевой кислоты > 700 мг) выявляется еще чаще - у 8-18% взрослых лиц из случайной выборки. Частота болезни значительно реже, колеблется от 0,4 до 0,6 %. Этиология. Факторы риска. Генетический дефект состоит в недостатке фермента гипоксантин-гуанинфосфорфиброзилтрансферазы, что ведет к избытку образования мочевой кислоты. Второй вариант - избыточная активность фермента фосфорозилпи-рофосфатамидотрансферазы, что также приводит к гиперпродукции мочевой кислоты. Группа риска: активные мужчины с хорошим аппетитом, избыточной массой тела («подагрические личности», по Сиденгаму). В генезе приступов артрита большую роль придают первичной и вторичной (посттравматической) патологии хряща. Микротравмы хряща, выделение в полость суставов протеогликанов, местное охлаждение - факторы, способствующие накоплению кристаллов уратов в синовиальной жидкости. Клиника, диагностика. Характерны острые приступы моноартрита с избирательным поражением проксимального сустава большого пальца ноги, чаще после физического напряжения или неумерен- ного потребления алкоголя и переедания. Продолжительность острой фазы - от 4 ч до 2 сут. Для подагры характерны следующие рентгенологические симптомы: круглые штампованные дефекты («пробойники») в эпифизах костей, окруженные «склеротической каймой»; кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слои («костные тофусы»); утолщение мягких тканей за счет отложения уратов. Хронический подагрический артрит характеризуется затяжным течением артритов, депозитами уратов в суставной сумке, синовиальных оболочках. Наиболее часто тофусы находят вокруг суставов на локтевой поверхности предплечья, на ахилловых сухожилиях. Системные проявления: уролитиаз, интерстици-альный нефрит, острая подагрическая нефропатия. Примерная формулировка диагноза: • Подагра; острый артрит, 1-я атака. • Подагра: хронический артрит правого голе Психологический, социальный статус устанавливаются по общим принципам. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе. Госпитализация • Острая мочекислая нефропатия - вариант Подагра
Неотложная помощь: обильное питье, щелочные минеральные воды, капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы до 1 -1,5 л/сут, лазикса в дозе 40-80 мг (форсированный диурез). В тяжелых случаях - сеанс гемодиализа в нефрологичес-ком центре. • Приступ почечной колики. Обильное питье, • Острый приступ подагрического артрита:
- постельный режим; - обильное питье; - бутадион, ибупрофен, напроксен, пирокси- - инъекции реопирина или пирабутола по 5 мл - колхицин (колхикум дисперт, драже, 0,5 мг), - гомеопатический метод: Colchicum autum- - аппликации 50% раствора димексида с - внутрисуставное введение кеналога, гидро Плановая терапия Диета гипокалорийная, с ограничением жира и белка. Исключаются печенка, почки, мозги, наваристые бульоны, жареное мясо, алкоголь (в особенности крепленые вина), шоколад, кофе, какао, избыток соли, пряностей. Рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты, обильное питье (до 2-3 л жидкости, лучше щелочной, в сутки). • При гиперурикемии, стойком артрите, нефро- процессе лечения необходимо периодически контролировать общий анализ крови и мочи. Урикозурические средства показаны при отсутствии нефропатии. Антуран (таблетки 0,1 г) назначаются по 0,1 г 3-4 раза в день, 1 мес, затем длительно по 0,1 г 2-3 раза в день. Побочные действия: кожная сыпь, цитопения, диспептические расстройства. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, нарушениях функции печени, лейкопении и тромбоцита пении. В ходе лечения необходимо контролировать общий анализ крови 1-2 раза в месяц. Альтернативные варианты: пробеницид (таблетки, 0,5 г) по 1 табл. 1-2 раза в день; бензб-ромарон (таблетки, 0,1 г)по 1/2-1 табл.вдень. Первый прием урикозурических средств может вызвать острый приступ подагры! При приеме урикозурических препаратов обязательно обильное питье (до 2-3 л/сут), рН мочи следует поддерживать на уровне 6,4-6,8. При затяжном течении артрита - поддерживающие дозы индометацина, вольтарена. Методы аппаратной и неаппаратной физиотерапии, ЛФК, массаж. При мочекислом диатезе, уратных камнях в почках - цитратные смеси (магурлит и др.) Гомеопатические препараты подбираются индивидуально, в зависимости от конституции, модальностей и др. Их перечень достаточно велик: Berberis, Licopodium, Solidago, Ledum, Guajacum, Lithium, Rus и-мн. др. Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Lithiumeel по 1 табл. под язык 3 раза в день, Briaconeel в той же дозе. Местные методы: Traumeel S (мазь), утром и вечером, Arnica-Salbe- Heel S (мазь), утром и вечером. Синдромная терапия: Berberis-Homaccord (капли, ампулы) - дренажная терапия. Нозоды. Arthritis urica-Nosode-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 раза в неделю, 2-4 нед. Методы фитотерапии. При артрите используется сбор: цветы календулы 5 г, цветы василька 5 г, плоды можжевельника 5 г, кора крушины 5 г, цветы черной бузины 10 г, кора ивы 20 г, трава полевого хвоща 20 г, листья березы 20 г -по 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать по 1 стакану через каждые 2 ч. Обмен мочевой кислоты нормализуется при лечении сбором: зверобой 20 г, ромашка 20 г, липовый цвет 20 г, цветы бузины 20 г - по 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать по 2 стакана в день, 10-14 дней каждые 2 мес. Медицинская экспертиза См. выше «Реактивные артриты». Амбулаторная ревматология
(шифр Μ 32)
Статистика. Болезненность весьма вариабельна, в разных регионах колеблется от 5 до 250 случаев на 100 000 населения в год. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. Начало болезни, как правило, приходится на подростковый и молодой возраст (75% пациентов заболевают в возрасте 15- 25 лет). Этиология, патогенез, патологическая анатомия. Природа болезни не ясна. Считается, что реализация генетической предрасположенности в болезнь происходит вследствие сочетания иммунологических, гормональных и экзогенных факторов. Болезнь чаще встречается в семьях - носителях антигенов HLA DR2, DR3, ΑΙ, Β8. Возможный пусковой механизм - активация ДНК-содержащих и рет-ровирусов, что доказывается нарастанием титра антител к ним. Эндогенные факторы: женский пол, эстрогения (ухудшение естественного течения болезни во время беременности). Экзогенные факторы: чрезмерная инсоляция, фотосенсибилизация, рецидивирующая вирусная и бактериальная инфекция, лекарственные воздействия (гидралазин, антибиотики, сульфаниламиды и др.). В патогенезе доказана роль неконтролируемой продукции антител, образующих иммунные комплексы (депозиты), поражающие различные органы. Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов. Иммунное воспаление и деструкция соединительной ткани приводят к гиперпродукции новых антигенов, стимулирующих выработку антител и иммунных комплексов. Так формируется своеобразный «порочный круг», делающий естественное течение системной красной волчанки прогредиентным. Патологическая анатомия. Сущность процесса сводится к системному васкулиту с нейтрофилами мононуклеарами. В тканях пораженных органов выявляются инфильтраты из иммунокомпетентных клеток (лимфоциты, плазматические клетки), видны очаги некрозов, геморрагии, рубцы. Характерными морфологическими признаками считаются фибрино-идный некроз, изменения ядер клеток типа карио-пикноза и кариорексиса. Особенно часто эти находки обнаруживаются при тяжелых формах болезни -в почках при люпус-нефрите, в головном мозге при его поражении. Клиника. Первые клинические манифестации болезни: в продроме слабость, снижение массы тела, немотивированное повышение температуры тела до субфебр ильных цифр. В последующем типично развитие одного из перечисленных симптомокомплексов или их сочетаний (дерматит, артрит, полисерозит). • Кожный синдром у каждого четвертого больного бывает первым проявлением болезни. Эритематозные пятна, полиморфные, разной величины, резко отграничены от интактной кожи. Излюбленная локализация - щеки, нос («бабочка»), реже шея, грудная клетка, локтевые, коленные, голеностопные суставы, Иногда кожные проявления имеют характер васкулита с покраснением, исчезающим при Системная красная волчанка
• Суставной синдром в виде артралгий встре • Плевральный синдром - ранний диагностичес • Среди других форпост-симптомов болезни сле В период развернутых проявлений болезни постепенно развивается яркая полиорганная симптоматика: • Нервная система. Транзиторные ишемические • Психические нарушения: маниакальные, деп • Легкие. Помимо упомянутого выше плевраль 23. Денисов Нередки очаговые пневмонии бактериальной природы. • Сердце. Перикардиты сухие и экссудативные • Сосуды. Синдром Рейно. Эндартерииты. Фле • Желудочно-кишечный тракт. Гастриты, эро • Гепатолиенальная система. Увеличение печени • Почки. Один из главных органов-мишеней. • Антифосфолипидный синдром. Мозговые ин Дополнительные методы исследования: • Общий анализ крови. Лейкопения. Нормо- • Биохимические показатели. Гипер-γ-глобул и- • Иммунологические показатели: LE-клетки у • Общий анализ мочи. Протеинурия, эритроци- • Биоптаты кожи (берутся измененные участки): • Маркеры антифосфолипидного синдрома: ан
Амбулаторная ревматология
• эритема на лице («бабочка»); • дискоидная волчанка; • фотосенсибилизация; • язвы полости рта или носа; • артрит (неэрозивный); • серозит; • поражение почек; • неврологические расстройства;
• лейкопения (<4,0х10 /л9) • иммунологические показатели: LE-клетки или ан • повышенный титр антинуклеарных антител. Классификация (В.А. Насонова, 1989, 1996). Течение болезни: острое, подострое, хроническое. Острое течение характеризуетс^синхронным появлением высокой лихорадки, полиартрита, полисерозита, «бабочки». В течение З-б мес. развивается симптоматика висцеритов - нефрита, кардита, поражения центральной нервной системы. Подострое течение. Начало болезни с артралгий, мигрирующего артрита с доброкачественным течением, эритематозных высыпаний на коже, субфебрилитета. В течение 2-3 лет возникает несколько обострений, при каждом из них вовлекается в процесс «новый» орган. Постепенно формируется характерный образ полисиндромного страдания с обязательным вовлечением почек, серозных оболочек, кожи, суставов. Хроническое течение. В течение ряда лет - моносимптом, который трудно идентифицировать нозологически. Чаще это полиар-тралгия или полиартрит, дискоидная волчанка, синдром Рейно, реже полисерозит, геморрагический синдром с тромбоцитопенией, мозговая симптоматика (головные боли, эпилептиформные припадки, моно- и полиневриты). Висцериты присоединяются через 5-8 лет после дебюта болезни. Активность процесса. Критериями максимальной степени активности процесса являются острый и по-дострый мигрирующий полиартрит, полисерозит, миокардит, эндокардит, «бабочка», диффузный гломеру-лонефрит, поражение нервной системы в сочетании с высокими цифрами СОЭ (свыше 50 мм/ч), α,-глобу-линов (20-22%), γ-глобулинов (30-35%), положительным LE-феноменом, АНФ в высоких титрах. Умеренная (вторая) степень активности характеризуется сочетанием подострых висцеритов с умеренно увеличенными цифрами СОЭ (до 40 мм/ч), диспротеинемией, положительным LE-феноменом, средними титрами АНФ или антител к ДНК. При минимальной активности (первой степени) течение болезни хроническое, органопатология скудная, лабораторные сдвиги незначительны (СОЭ до 20 мм/ч), LE-феномен отсутствует или слабо положителен, титры АНФ или антител к ДНК невысокие. Неактивной фазой называется такое состояние, при котором в течение ряда лет у больных не выявляется каких-либо клинических или лабораторных показателей активности болезни. Имеются лишь последствия перенесенных патологических процессов: плевро-перикардиальные спайки, недостаточность митрального клапана и др. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 702 | Нарушение авторских прав |
Цель лечения: сохранение трудоспособности, физической и социальной активности при удовлетворительном качестве жизни.
малой боли», но не «через боль»). Хороши плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки. Противопоказаны бег (в т.ч. бег трусцой!), прыжки и другие толчкообразные движения. Нужна осторожность при бытовых нагрузках: вкручивании электрической лампочки и др. Спрыгивать со стула, лестницы, стола не следует!
лопуха. Популярен отвар полевого хвоша (5,0 г 100,0 мл воды) по 2 стакана в день, 10 дней через
Подагра (шифр Μ 10)
Определение. Подагра - генетически обусловленное заболевание (энзимопатия), имеющее в основе увеличение синтеза пуринов, избыточное образование мочевой кислоты, приводящее к рецидивирующему «мелкокристаллическому» артриту, системным поражениям в виде мочекислой нефропа-тии, уролитиаза, интерстициального уратного нефрита.
Системнаякраснаяволчанка
Определение. Системная красная волчанка - заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегулятор-ных процессов, приводящее к образованию антител к собственным клеткам и их компонентам, возникновению иммунокомплексного воспаления, поражающего многие органы и системы (М.М. Иванова).
надавливании. Покраснение усиливается после инсоляции, на ветру, морозе. Дискоидная эритема протекает с инфильтрацией и гиперкератозом кожи, в исходе возможны участки атрофии. Экссудативная эритема - это отечные, округлые или кольцевидные розово-красные элементы. Описаны также люпус -хейлит; капилляриты с телеангиэктазиями на кистях и стопах; сетчатые ливедо. Встречаются варианты кожного синдрома с трофическими нарушениями в виде сухости кожи, выпадения волос, ломкости ногтей, бляшками на слизистых и др.