 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Митральные пороки сердца(шифры 105; 134.0; 134.2)
При наличии у больного одного клапанного порока надо говорить о простом, при двух пороках одного клапана - о сочетанном пороке. Например, со-четанныи митральный порок сердца - это стеноз левого атриовентрикуляркого отверстия и недостаточность митрального клапана. Комбинированными называются много клапанные пороки. Примером такого рода является комбинированный митрально-аортальный порок, когда у одного больного имеется со-четанный митральный порок и стеноз устья аорты. Недостаточность митрального клапана
Клиника, диагностика. В стадии компенсации порока пациент жалоб не предъявляет. В стадии декомпенсации появляются одышка, вначале при фи- зической нагрузке, сердцебиение, иногда кардиалгии. На более поздних этапах характерно присоединение одышки в покое и ночных приступов сердечной астмы, болей в правом подреберье вследствие увеличения печени, отеков нижних конечностей. Левожелудочковый толчок усилен, расширен, смещен влево. По данным перкуссии на начальных этапах границы относительной тупости сердца не изменены, при миогенной дилатации сердца отмечается смещение левой границы влево, верхней - вверх, При аускультации - ослабленный 1-й тон, патологический 3-й тон у верхушки сердца, акцент 2-го тона на легочной артерии. Систолический шум с максимумом на верхушке сердца, чаще убывающего характера, проводится в левую подмышечную впадину. Рентгенографическое исследование. Увеличение дуги левого желудочка и левого предсердия. Отклонение тени контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (8-10 см). Электрокардиограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия (расширение и расщепление зубца Ρ в 1-ми 2-м стандартных отведениях). Фонокардиограмма. Уменьшение амплитуды 1 -го тона на верхушке, там же - патологический 3-й тон (низкочастотные осцилляции, отделенные от 2-го тона временным интервалом не менее 0,13 секунд). Систолический шум, связанный с 1-м тоном, убывающего характера, занимающий от 2/3 до всей систолы. Эхо кардиограмма. Увеличение размеров полости левого предсердия, левого желудочка. Митральные пороки сердца
• Недостаточность митрального клапана и ги • Недостаточность митрального клапана и ди- При дилатационной кардиомиопатии недостаточность митрального клапана (относительная, без анатомического поражения створок) имеется у подавляющего большинства больных. Следствием этого является регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие и систолический шум, а отсутствие периода замкнутых клапанов и ослабление систолы приводят к снижению звучности 1-го тона на верхушке сердца. Изменения ЭКГ могут быть идентичными при дилатационной кардиомиопатии и органической недостаточности митрального клапана, так же как и результаты ФКГ-исследования. Методом выбора в дифференциации рассматриваемых заболеваний является эхо кардиографический. Он доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана. • Недостаточность митрального клапана и
• Недостаточность трехстворчатого клапа • Недостаточность митрального клапана и • Недостаточность митрального клапана и • Недостаточность митрального клапана и не Этиологический диагноз • «Чистая» недостаточность митрального кла- Амбулаторная кардиология
• При инфекционном эндокардите более типич • Атеросклеротическая недостаточность • Недостаточность митрального клапана при ин • Травматическая недостаточность митраль • Пролапс митрального клапана часто встреча Вопреки общепринятой точке зрения, классическая аускультативная картина пролапса митрального клапана - систолический щелчок и поздний систолический шум - встречается лишь у 25-30% больных. В остальных случаях выслушивается изменчивый систолический шум на верхушке сердца. По числу пораженных створок возможны варианты с изменениями одной (передней, задней) или обеих створок. По времени возникновения пролабирование клапана может быть ранним, поздним и пансистоличес-ким. О пролабировании первой степени следует говорить, по данным эхо кардиограф и чес кого метода, если оно составляет 3-6 мм, при второй оно составляет 6-9 мм, при третьей превышает 9 мм. Гемоди-намические нарушения могут отсутствовать (пролапс без регургитации). При наличии регургитации ее выраженность оценивается полуколичественно, в баллах с 1 по 4. Течение болезни может быть бессимптомным, легким, средней тяжести и тяжелым. Легкое течение характеризуется жалобами преимущественно астенического типа (слабость, утомляемость, головная боль, неопределенные болевые ощущения в области сердца), спонтанными колебаниями артериального давления, неспецифическими изменениями ЭКГ (депрессия интервала S-T во 2, 3 стандартных отведениях, отведении aVF, левых грудных отведениях, инверсия зубца Т). Течение средней тяжести характеризуется жалобами на боли в области сердца, сердцебиение, перебои, несистемное головокружение, обмороки. На ЭКГ, наряду с неспецифическими изменениями, нарушения ритма и проводимости. Митральная регургитация выражена нерезко. О тяжелом течении следует говорить при значительной степени митральной регургитации, что приводит к левоже-лудочковой, а затем и тотальной сердечной недостаточности. Течение недостаточности митрального клапана вариабельно, оно определяется выраженностью регургитации и состоянием миокарда. Если митральная недостаточность выражена нерезко, в течение длительного времени больной сохраняет трудоспособность. Митральная недостаточность с большой регургитацией крови в левое предсердие протекает тяжело, подчас у этих больных декомпенсация развивается быстрее, чем при митральном стенозе. К левожелудочковой недостаточности через несколько месяцев или лет присоединяются симптомы недостаточности правых отделов сердца. Осложнения. Аритмии. Острая левоже л уд очковая сердечная недостаточность. Тромбоэмболия почечных, мезентериальных артерий, сосудов головного мозга. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
Клиника, диагностика. Наиболее типичны жалобы на одышку различной степени выраженности вплоть до приступов сердечной астмы. Характерны сердцебиение, перебои, кардиалгии, повышенная утомляемость. Как правило, пациенты хрупкого телосложения. «Митральное лицо» характеризуется своеобразным румянцем щек с цианотичным оттенком на фоне бледной кожи. Губы, кончик носа цианотичны. Если порок сердца сформировался в детстве, может определяться «сердечный горб». Часта эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка.
Митральные пороки сердца
Рентгенодиагностика. Увеличение дуги левого предсердия, правого желудочка, расширение легочной артерии. «Талия» сердца сглажена. Ретрокарди-альное пространство сужено. Контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса (не более 6 см). Электрокардиограмма. Отклонение электрической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии левого предсердия (высокие, уширенные зубцы Ρ в 1-2 стандартных отведениях - P-mitrale), правого желудочка. Фонокардиограмма. Высокие осцилляции 1-го тона, удлинение интервала Q-1 тон (в норме до 0,06 секунд), щелчок открытия митрального клапана на всех точках аускультации, отстоящий от 2-го тона не более чем на 0,11 секунд. Высокая амплитуда и расщепление 2-го тона на легочной артерии. Нарастающий к 1-му тону пресистолический и убывающий, связанный со щелчком открытия митрального клапана протодиастолический шум. Эхокардиограмма. Однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; снижение скорости раннего диастол и чес кого закрытия передней створки митрального клапана; снижение общей экскурсии движения митрального клапана; малое диастолическое расхождение створок митрального клапана; увеличение полости левого предсердия.
Дифференциальная диагностика • Митральный стеноз и недостаточность кла • Митральный стеноз, мерцательная аритмия и ИБС, мерцательная аритмия. Дифференциально-диагностические проблемы возникают у лиц пожилого возраста, поскольку мелодия сердца при мерцательной аритмии затрудняет оценку звучности 1-го и 2-го тона. При ИБС могут выслушиваться экстратоны, определяться систолический шум. Особенно трудно оценить аускультативную картину при выраженной тахисистолии. Надо использовать весь арсенал дополнительных методов, а при их отсутствии, в условиях участковых больниц или при ведении больного на дому, в уточнении диагноза помогает критерий ex juvantibus. Опытные врачи знают, что после лечения сердечной недостаточности сердечными гликозидами и устранения тахисистолии даже на фоне мерцательной аритмии хорошо выявляются наиболее значимые симптомы митрального стеноза - щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум. • Митральный стеноз и миксома левого пред • Митральный стеноз и трикуспидальный сте Амбулаторная кардиология
двумя факторами: выраженностью стеноза и состоянием миокарда. При нерезко выраженном стенозе и хорошем состоянии сердечной мышцы в течение многих лет больной сохраняет трудоспособность. Если митральный стеноз выражен значительно, сердечная декомпенсация наступает быстро, уже на ранних этапах присоединяются осложнения. Осложнения. Острая левожелудочковая недостаточность - сердечная астма, отек легких. Кровохарканье. Мерцательная аритмия. Шаровидный тромб левого предсердия. Тромбоэмболия легочной артерии. Организация лечения больных с митральными пороками сердца Экстренная госпитализация в кардиологическое или ревматологическое отделение показана при острой сердечной недостаточности, остро возникших аритмиях, блокадах сердца, тромбоэмболиях. Плановая госпитализация в ревматологическое или терапевтическое отделение показана при активации ревматического процесса, сердечной декомпенсации.
Сочетанный митральный порок сердца
Если митральный стеноз и митральная недостаточность представлены паритетно, удается выявить прямые признаки обоих пороков: систолический шум митральной недостаточности с типичной иррадиацией и протодиастолический шум митрального стеноза. Первый тон, как правило, ослаблен. По клиническим и инструментальным показателям определяются признаки гипертрофии обоих желудочков и левого предсердия. При сочетанном митральном пороке с преобладанием недостаточности митрального клапана, когда площадь левого атриовентрикулярного отверстия превышает 2 см2, в клинической картине доминируют признаки митральной недостаточности. О наличии митрального стеноза в таких случаях можно говорить при выявлении прямого признака - протоди-астолического шума на верхушке сердца. Диагноз уточняется после проведения фоно- и эхокардиогра-фического исследования. Ведениепациента
Лечение острой левожелудочковой недостаточности см. «Сердечная недостаточность». При кровохарканье и легочном кровотечении у больных митральными пороками сердца надо исключить тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Если этот диагноз подтверждается, проводится лечение гепарином, реополиглюкином, фентанилом, дроперидолом и др. При отсутствии тромбоэмболии легочной артерии на фоне постельного режима, введения транквилизаторов проводится гемостатичес-кая терапия. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Митральные пороки сердца обусловлены в • Прогноз при митральных пороках определя • В лечении пациентов используются консер • Режим больного с митральным пороком серд • Диета - стол №10 по Певзнеру и его модифи
Митральные пороки сердца
Этиотропная терапия направлена на ликвидацию активного ревматического процесса, адекватное лечение инфекционного эндокардита. Борьба с сердечной недостаточностью проводится по общим принципам. Назначаются сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента. При лечении аритмий (на практике это чаще мерцательная аритмия) следует рассчитывать на эффект полной дигитализации, в результате которой либо восстанавливается синусовый ритм, либо устраняется тахисистолия. При неэффективности дигитализации делается попытка химической или электрической деполяризации сердца. Показания к хирургическому лечению При полной компенсации кардиогемодинамики или при хронической сердечной недостаточности не выше 1 ф. кл. оперативное лечение не показано. Наличие у пациента симптомов хронической сердечной недостаточности 2 ф. кл., а по индивидуальным показаниям - 3 ф. кл. при «чистом» митральном стенозе является показанием к закрытой комиссуротомии или открытой комиссуротомии с искусственным кровообращением. При кальцинозе митрального клапана у больных с преобладающим митральным стенозом операцией выбора является протезирование митрального клапана. Если недостаточность митрального клапана или оба порока представлены паритетно, проводится операция протезирования митрального клапана. У больных с хронической сердечной недостаточностью 4 ф. кл. оперативное лечение митрального порока противопоказано. Амбулаторная кардиология
(шифры 106; 135)
Клиника, диагностика. На амбулаторном приеме врач может встретиться со следующими вариантами жалоб больных с аортальной недостаточностью: - чувство пульсации в голове, в сосудах шеи. - шум в ушах, головокружение при внезапной - кардиалгии различного типа. Боли в области - одышка различной степени выраженности томы левожелудочковой недостаточности. Собственный опыт показывает, что больные с аортальной недостаточностью редко доживают до развития у них бивентрикулярной сердечной недостаточности. Наконец, у многих больных с нерезко выраженной недостаточностью аортального клапана жалобы могут отсутствовать полностью или ограничиваться чувством пульсации в сосудах шеи, головы и сердцебиения при физических нагрузках. Эти симптомы свойственны не только аортальной недостаточности, но и гиперкинетическому сердечному синдрому при других заболеваниях, могут встречаться у здоровых детренированных лиц, у спортсменов при субмаксимальных нагрузках. Они обусловлены массивным раздражением аортальной и каротидной рефлекторных зон и адекватной периферической вазодилатацией. При осмотре - умеренно выраженная бледность, на поздних этапах в сочетании с акроциано-зом. Относительной специфичностью для данного порока обладают симптом Мюссе - покачивание головой в такт пульса, «пляска каротид», пульсация зрачков, пульсация язычка, пульсация сосудов ногтевого ложа - капиллярный пульс Квинке. Левожелудочковый толчок виден на глаз, смещен в 6-7-м межреберье. При пальпации он сильный, приподнимающий, куполообразный, площадь его увеличивается до 6-8 см2. Толчок определяется в 6-7-м межреберье. За мечевидным отростком пальпируется пульсация аорты. Перкуторные данные. Характерна аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой «талией» (сердце в форме «утки» или «сапога»). На поздних этапа* - митрализация сердца со смещением верхней границы вверх, правой - вправо. Формирование «бычьего сердца». Аортальные пороки сердца
Протодиастолическии шум на аорте, в зоне Боткина, на верхушке сердца - классический шум регур-гитации типа decrescendo, связанный с 1-м тоном. В типичном варианте шум проводится по току крови от точки выслушивания аорты вниз и влево. Функциональный диастолический шум Остина-Флинта выслушивается на верхушке сердца в мезодиастоле вследствие завихрений токов крови из аорты и из левого предсердия или в пресистоле вследствие относительного сужения левого атриовентрикулярно-го отверстия створкой митрального клапана, принимающей горизонтальное положение из-за большего давления на нее со стороны кровотока из аорты, чем из левого предсердия. Неправильная интерпретация этого шума - нередкий источник гипердиагностики митрального стеноза. Систолический шум на аорте связан с двумя причинами. Первая - завихрения крови в аорте вследствие ее расширения. Вторую причину И.А. Кассир-ский считал более существенной. Это завихрения крови вокруг уплотненных коротких деформированных створок. Систолический шум на аорте при «чистой» аортальной недостаточности настолько постоянен, что И.А. Кассирский обозначил его как сопровождающий. Систолический шум на верхушке сердца может быть проводным с аорты или быть шумом относительной митральной недостаточности. Пульс скорый и высокий. Артериальное давление - высокое систолическое, низкое диастоличес-кое, высокое пульсовое. При аускультации сосудов -двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дю-розье. Рентгенологическое исследование. В дорзовент-ральной и косой проекции - выбухание и удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки. Глубокая, вые око амплитудная пульсация левого желудочка и аорты. Тень аорты расширена. Электрокардиограмма. Классический синдром гипертрофии левого желудочка: зубец R-y56; зубец SVI2; депрессия интервала S-TV5 6; смещение переходной зоны вправо; зубец TV56 двухфазный или отрицательный. Фонокардиограмма. Снижение амплитуды 2-го тона на аорте, 1-го тона на верхушке. 3-й тон на верхушке. Диастолический шум на аорте, в зоне Боткина, на верхушке - типа убывающего, начинающийся сразу за 2-м тоном. «Сопровождающий» систолический шум на основании сердца занимает 1/3-1/2 систолы. Он низкоамплитудный, убывающий. На верхушке - систолический шум относительной митральной недостаточности, связанный с 1-м тоном, и диа- столический, чаще пресистолический (не нарастающий к 1-му тону!) шум Остина-Флинта. Эхокардиограмма. Увеличение размеров полости левого желудочка, восходящей аорты. Дифференциальная диагностика • При недостаточности клапана легочной ар • Диастолический шум относительной недоста • Митральный стеноз с протодиастолическим • Гиперкинетический кардиальный синдром ха Этиологический диагноз • Инфекционный эндокардит чаще возникает у Амбулаторная кардиология
• • «Чистая» аортальная недостаточность ревма- • Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь • При системной красной волчанке недостаточ • Атеросклеротическая аортальная недоста
• При травматическом пороке в анамнезе дол • Пролапс аортального клапана может соче типичным обликом, свойственном синдрому Марфана, делает диагноз пролапса аортального клапана вероятным. Для верификации диагноза необходима эхокардиография, выявляющая смещение створки во время диастолы в сторону выносящего тракта левого желудочка относительно линии, проведенной от места прикрепления створок аортального клапана к фиброзному кольцу аорты. Стеноз устья аорты
Клиника. При нерезко выраженном стенозе устья аорты в течение многих лет жалобы больных и объективные признаки сердечной недостаточности могут отсутствовать. При умеренно и резко выраженном стенозе врач может встретиться с тремя группами жалоб больных. Приблизительно у половины пациентов отмечаются кардиалгии различного типа. Боли в области сердца могут быть стенокардитичес-кими или длительными ноющими. Они обусловлены абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Вторая группа жалоб причинно обусловлена малым систолическим выбросом. Это головная боль, головокружение, своеобразные эпизоды «дурноты» с чувством слабости, неустойчивости, головокружения, страхом потерять сознание. Третья группа жалоб - симптомы левоже-лудочковой сердечной недостаточности. Это одышка и сердцебиение при физической нагрузке, слабость, утомляемость, на более поздних этапах - пароксизмы ночной одышки. В редких случаях симптомы левожелудочковой недостаточности могут сочетаться с признаками правожелудочковой - болями в правом подреберье, отеками голеней. При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов (за счет малого ударного выброса и компенсаторной вазоконстрикции). Визуально и пальпаторно определяется сильный, смещенный влево левожелудочковый толчок. У большинства больных во 2-м межреберье справа от грудины пальпируется систолическое дрожание. Такое же дрожание можно определить за рукояткой грудины, на сонных артериях. Перкуторно на начальных этапах определяется только смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. На поздних этапах, при митра-лизации порока, верхняя граница относительной сердечной тупости смещается вверх, правая - вправо. При аускультации определяются ослабленные 1-й тон на верхушке, 2-й тон на аорте. Систолический шум на аорте, как правило, грубый, продолжительный. И.А. Кассирский и В.Е. Незлин описывали его как скребущий и рокочущий. Место наилуч-
Аортальные пороки сердца
Пульс у больных с выраженным стенозом устья аорты малый и медленный, при отсутствии сердечной недостаточности редкий. Артериальное давление: снижение цифр систолического, увеличение диастол ическо го. При сердечной декомпенсации часто развивается симптоматическая «мягкая» артериальная гипертензия. Рентгенодиагностика. При «чистом» аортальном стенозе вследствие концентрического характера гипертрофии левого желудочка сердце резко не увеличивается в поперечнике и не принимает типичной аортальной конфигурации, свойственной аортальной недостаточности. Для стеноза устья аорты характерно удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки. Восходящая аорта расширена (постстенотическое расширение). Весомым рентгенологическим симптомом является обызвествление аортального клапана. Электрокардиограмма. Горизонтальное положение электрической оси. Признаки гипертрофии левого желудочка. Фонокардиограмма. Снижение амплитуды 1-го тона на верхушке сердца, 2-го тона на аорте. Систолический шум ромбовидной или веретеновидной формы, не связанный с 1-м тоном, максимально выраженный на аорте. Эхо кардиография. Изменения структур и сепарация створок аортального клапана. Увеличение толщины миокарда левого желудочка. Дифференциальная диагностика • Коарктация аорты протекает с артериальной • Открытый артериальный проток - один из рье слева от грудины; систоло-диастолического «машинного» шума в той же зоне; высокого пульсового давления; по данным ЭКГ-признаков - гипертрофии правого желудочка; по данным ФКГ - систоло-диастолического шума с максимумом в конце систолы и начале диастолы с зоной максимальной выраженности во 2-м межреберье слева от грудины; по данным рентгенографии сердца - расширение тени легочной артерии. Диагноз становится достоверным после ангио-графического исследования, выявляющего расширение ствола и ветвей легочной артерии, одновременного контрастирования аорты и легочной артерии. • Симптомы клапанного стеноза легочной ар Диагноз уточняется в специализированных кардиохирургических центрах. • Атеросклероз аорты может сопровождаться Сочетанный аортальный порок
Организация лечения Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение: жизненно опасные Амбулаторная кардиология
Показания к плановой госпитализации в ревматологическое или терапевтическое отделение: активация ревматического или септического процесса; прогрессирование сердечной недостаточности. Ведениепациента
Острая сердечная недостаточность - см. раздел «Сердечная недостаточность». Жизненно опасные пароксизмальные аритмии, синкопальные состояния - см. соответствующие разделы. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье. Концептуально не отличаются от таковых при митральных пороках сердца (см. выше). Медикаментозная терапия Консервативное лечение проводится по синдром-ному признаку. При сердечной недостаточности - ингибиторы АПФ, диуретики, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды (при аортальной недостаточности, но не при аортальном стенозе). Хирургическое лечение Показание к хирургическому лечению - протезированию аортального клапана шариковым протезом: • при аортальной недостаточности острая лево- • при стенозе устья аорты синкопальные состо Реабилитационная терапия При приобретенных пороках сердца больные с клапанными пороками сердца наблюдаются обще-практикующим врачом или участковым терапевтом при консультации ревматолога по нозологическому принципу в группах «ревматическая лихорадка», «ревматоидный артрит», «болезнь Бехтерева», «системная красная волчанка» и др. Кратность осмотров - не менее 4 раз в год. Объем исследования - клинический анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхо кардиография, биохимические исследования крови - острофазовые реакции, глико-заминогликаны. При необходимости - консультации ЛОР-специалиста, стоматолога, офтальмолога, невропатолога. По показаниям - консультация кардиохирурга. Комплекс лечебных мероприятий определяется основным заболеванием, ведущими клиническими симптомокомплексами - сердечной недостаточностью, аритмиями и др. Санаторно-курортное лечение показано при начальных стадиях сердечной недостаточности на бальнеологических курортах (Сочи-Мацеста, Кисловодск и др.), климатических курортах (Прибалтика, Подмосковье), в санаториях-профилакториях местной зоны. Медицинская экспертиза при клапанных пороках сердца • Экспертиза временной нетрудоспособности. Медико-социальная экспертиза. Листок нетрудоспособности выдается с учетом этиологического фактора (активация ревматического или септического процесса, дестабилизация течения ИБС и др.), стадии сердечной недостаточности, наличия или отсутствия аритмий и блокад сердца. Детально оцениваются органопатология, фоновые и сопутствующие болезни, индивидуально-личностные показатели. Обязателен учет социального фактора - «профессионального маршрута», длительности и интенсивности физических и психоэмоциональных нагрузок. Длительность трудопотерь при активном ревматическом процессе в среднем колеблется от 1,5 до 2 мес. Больные с застойной сердечной недостаточностью 2 ф. кл., как правило, госпитализируются на срок не менее 3-4 нед., при 3 ф. кл. эти сроки достигают до 4-6 нед. Сроки госпитализации удлиняются при наличии аритмий, тромбоэмболических осложнений, острой сердечной недостаточности, тяжелых фоновых болезнях - сахарном диабете, хронических неспецифических болезнях легких, гепатите и др. Если удается стабилизировать сердечную недостаточность на уровне 1 ф. кл., большинство пациентов признаются трудоспособными. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, трудоустраиваются через КЭК или признаются инвалидами 3-й группы. При хронической сердечной недостаточности 2 ф. кл. большинство больных, кроме узкого контингента лиц, обладающих большим интеллектуальным потенциалом (редакторы, ученые, писатели), при- Аортальные пороки сердца
Больные с клапанными пороками сердца, нуждающиеся в оперативном лечении, до и после операции нетрудоспособны в течение 2-4 мес. Дальнейшая судьба пациентов определяется исходом операции. Вопросы трудоспособности решаются индивидуально в зависимости от наличия или отсутствия активации ревматического процесса, аритмий, стадии сердечной недостаточности, социального статуса пациента. Определение сроков пребывания на больничном листе после кардиохирурги чес ких операций и экспертная оценка частичной или полной потери трудоспособности - прерогатива специализированных кардиологических КЭК при кардиологических диспансерах и специализированных кардиологических МСЭК. • Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42) лица, страдающие клапанными пороками сердца, которые сопровождаются расстройством общего кровообращения 2-3 ст., считаются негодными для несения военной службы, при недостаточности 1 ст. - ограниченно годными. Если признаки нарушения общего кровообращения отсутствуют, вопрос о годности к военной службе решается индивидуально военно-врачебной комиссией. • Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 9) лицам с приобретенными клапанными пороками сердца и явлениями сердечной недостаточности противопоказан допуск к работе с вредными, опасными веществами и производственными факторами. Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с приобретенными клапанными пороками без признаков сердечной недостаточности, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), спиртами (1.28.), фенолом (1.37.), цианидами (1.41.), сложными эфирами (1.43.), пестицидами (2.2.), удобрениями (2.6.), антибиотиками (2.7.1.), производственной вибрацией (5.3.), с физическими перегрузками (6.1.). Амбулаторная кардиология
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав |
Современная номенклатура приобретенных пороков сердца предполагает выделение недостаточности, стеноза или их сочетаний митрального, аортального, трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.
Этиология. Ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, атеросклероз, травма сердца с отрывом хорд, сосочковых мышц, инфаркт миокарда с вовлечением сосочковых мышц. «Относительная» недостаточность митрального клапана (без его существенной деформации и укорочения створок) возникает при пролапсе митрального клапана и ди-латации полости левого желудочка, вызванной любыми причинами.
Дифференциальная диагностика
лихорадки используются общепринятые критерии Джонса в различных модификациях.
Этиология. Ревматическая лихорадка практически в 100% случаев. Крайне редко - врожденный митральный стеноз в сочетании с дефектом межпредсерд-ной перегородки (синдром Лютембаше).
Пальпаторные феномены: слабый левожелудоч-ковый толчок, диастолическое, чаще пресистоличес-кое, сердечное дрожание («кошачье мурлыканье») с эпицентром на верхушке. Правожелудочковый толчок. Перкуторно - смещение правой границы относительной тупости вправо, верхней - вверх. Аускуль-тативные данные. Усиленный 1-й тон на верхушке, расщепление 2-го тона на всех точках аускультации за счет щелчка открытия митрального клапана. Акцент и расщепление 2-го тона на легочной артерии. Диастолический шум - протодиастолический, преси-столический. При резко выраженной гипертонии малого круга - диастолический шум Грехема-Стилла.
Течение митрального стеноза определяется
При преобладании митрального стеноза (площадь атриовентрикулярного отверстия менее 1,5 см2, в тяжелых случаях менее 1 см2) клиническая симптоматика приближается к описанной выше (см. «Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия»). Наряду с хлопающим первым тоном, щелчком открытия митрального клапана, протодиастолическим и пресистолическим шумом, признаками гипертрофии правых отделов сердца и гипертонии малого круга определяются систолический шум на верхушке сердца и признаки умеренной гипертрофии левого желудочка.
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Медикаментозная терапия
Аортальныепорокисердца
Недостаточность аортального клапана
Этиология. Ревматическая лихорадка. Инфекционный эндокардит. Сифилис. Атеросклероз. Системная красная волчанка. Ревматоидный артрит. Пролапс. Травма.
Аускультация. 1-й тон на верхушке тихий за счет выпадения аортального клапанного компонента. Ослабление 2-го тона на аорте по той же причине. На верхушке сердца нередко выслушивается патологический 3-й тон за счет растяжения левого желудочка в начале диастолы («удар» большого объема крови).
Третичный сифилис протекает с поражением
Этиология. Ревматическая лихорадка. Атеросклероз. Врожденный порок - подклапанный, клапанный, надклапанный стеноз.
шего выслушивания шума - 2-е межреберье справа от грудины. Однако у отдельных больных шум имеет эпицентр над рукояткой грудины или в 1-м межреберье справа. Главная характерологическая черта систолического шума на аорте - его проведение по току крови на сонные артерии. Менее интенсивен систолический шум на верхушке сердца. Он может быть не только проводным с аорты, но и самостоятельным, обусловленным относительной либо органической недостаточностью митрального клапана.
Этиология порока в подавляющем большинстве случаев ревматическая. Клиника характеризуется сочетанием симптомов описанных выше «чистых» пороков. Аускультативная симптоматика - систолический шум изгнания и ранний диастолическии шум на аорте - позволяют врачу первого контакта диагностировать порок на амбулаторном приеме. Вопрос о преобладании стеноза или недостаточности аортального клапана решается после комплексного клинического и инструментального обследования больного в кардиологическом центре.
аритмии, острая сердечная недостаточность, рецидивирующие синкопальные состояния.
знаются инвалидами 2-й группы вследствие потери профессиональной трудоспособности.
Раннее активное