 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Примерная формулировка диагноза• Гипертрофическая кардиомиопатия: асиммет Психологический статус формулируется по общим принципам. Социальный статус в диагностическую формулу не выносится, имеет значение для уточнения стоимостных характеристик лечебных и реабилитационных программ. Дифференциальная диагностика • Гипертрофическая кардиомиопатия и клапан • Гипертрофическая кардиомиопатия и ИБС. Кардиомиопатии
асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки. Ведение пациента
• купирование неотложных состояний; • комплексное медикаментозное лечение до до • поддерживающая терапия. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе У пациента с гипертрофической кардиомиопатией могут возникать эпизоды жизненно опасных аритмий, острая сердечная недостаточность, синкопаль-ные состояния. Способы их купирования - см. соответствующие разделы. Амбулаторная кардиология
• Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение: жизненно опасные аритмии; синкопальные состояния; острая сердечная недостаточность. • Показания к плановой госпитализации в кардиологическое отделение: необходимость уточнения диагноза, выработки оптимальной лечебной тактики. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье. • Гипертрофическая кардиомиопатия - длитель • Индивидуальный прогноз определяется не • При возникновении острых состояний следу Мониторинг лечения: динамика клинических показателей (кардиалгии, частота синкопальных состояний и др.); ЭКГ покоя; холтеровское мониториро-вание при аритмиях, синкопальных состояниях; эхо-кардиография (динамика фракции выброса). • При отсутствии жалоб, аритмий при холте- • При отсутствии аритмии, но при наличии кли Малые дозы β-блокаторов у больных гипертрофической кардиомиопатией не эффективны! Используются суточные дозы обзидана 120-320 мг в течение длительного времени (месяцев и лет) под контролем числа сердечных сокращений и цифр артериального давления. Через 2-4 над. от начала терапии уменьшаются или исчезают кардиалгии, одышка, синкопальные состояния. У многих больных через 2-4 мес. определяются благоприятные сдвиги ЭКГ - интервал S-T приближается к изолинии, уменьшается глубина негативных зубцов Т, он становится изоэлектрическим и в ряде случаев положительным. В то же время эхокардиографические параметры меняются мало. При назначении β-блокаторов учитываются противопоказания к их применению (бронхообструктив-ные заболевания, гипотония, брадикардия, блокады сердца). Назначение нитратов по поводу кардиалгии при гипертрофической кардиомиопатии противопоказано, т.к. они могут усилить обструкцию выходного отдела левого желудочка. • При наличии клинических симптомов заболе • Факторы риска внезапной смерти (желудоч • Сочетание факторов риска внезапной смерти • Мерцательная аритмия, сердечная недоста • Хирургическое лечение показано при неэффек Кардиомиопатии
• Экспертиза временной нетрудоспособности. Медико-социальная экспертиза. Больным, страдающим гипертрофической кардиомиопатией, не рекомендуется профессиональная деятельность, связанная с потенциальной опасностью при внезапном ее прекращении (летчики, машинисты, водители автотранспорта и др.). Это связано с непредсказуемостью возникновения пароксизмальных аритмий, в т.ч. и жизненно опасных, и мозговых синкопальных состояний. Выраженные кардиалгии, мозговая симптоматика, левожелудочковая недостаточность - показания для госпитализации, средний срок которой колеблется от 3 до 6 нед. Если симптоматика обратима, вопрос о трудоспособности определяется КЭК с учетом социальных и медицинских факторов. При необходимости или частично обратимой симптоматике, если у больного остаются симптомы сердечной недостаточности 2 ф. кл., аритмии, эпизоды головокружения, он направляется на МСЭК для определения группы инвалидности. • Военно-врачебная экспертиза. В соответ • Предварительные и периодические меди Амбулаторная кардиология
В пато- и морфогенезе определяющим является массивное повреждение кардиомиоцитов, диффузный и очаговый кардиосклероз. Вследствие ди-латации и гипертрофии желудочков и предсердий развивается кардиомегалия. Нередко формируются пристеночные тромбы. Возникает относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Коронарные артерии интактны. Клиника. Бессимптомный период болезни продолжается от 1 до 10 лет, в среднем 3-5 лет. На этом этапе дилатационная кардиомиопатия может быть заподозрена при случайном выявлении кардиомега-лии по данным рентгенологического, электрокардиографического, эхо кардиографического методов у лиц молодого и среднего возраста, если исключены ИБС, артериальная гипертония, клапанные пороки сердца. Клиническая манифестация - появившиеся без видимой причины одышка при нагрузке, тахикардия, утомляемость, иногда кардиалгии. Довольно быстро, в течение нескольких месяцев, одышка нарастает, беспокоит больного в состоянии покоя, присоединяются аритмии, ночные приступы острой лево-желудочковой недостаточности, увеличивается печень, появляются отеки голеней. Формируется типичный облик больного с бивентрикулярной сердечной недостаточностью. Левожелудочковый толчок ослаблен, смещен влево. Может пальпироваться правожелудочковый толчок. Относительная тупость сердца расширена вправо, вверх и, в наибольшей мере, влево. Тоны сердца глухие, систолический шум относительной митральной, а на поздних этапах - трикуспидальной недостаточности, иногда диастолический шум Кумбса вследствие относительного митрального стеноза. Па- тологические 3-й и 4-й тоны сердца. Галопоподоб-ные ритмы. Пульс: тахикардия, экстр асистолия, мерцательная аритмия. Артериальное давление либо нормальное, либо с тенденцией к гипотонии. Гепа-томегалия. Отеки голеней. Электрокардиограмма. Специфические изменения отсутствуют. Наиболее типичны ЭКГ-синдромы гипертрофии левого, правого или обоих желудочков. По данным Н.М. Мухарлямова, в 10% случаев выявляются патологические зубцы Q и даже QS. В сочетании с изменениями конечной части они создают картину инфарктоподобной ЭКГ. Морфологическая основа такой ЭКГ - выраженные очаговый и диффузный фиброз миокарда. У каждого больного выявляются нарушения темпа и ритма сердечной деятельности, проводимости. Самая частая ЭКГ-находка -синусовая тахикардия, экстрасистолия. Приблизительно в 20-25% случаев - мерцательная аритмия. Из нарушений проводимости чаще обнаруживаются блокада левой или правой ножки пучка Гиса, реже -атриовентрикулярные блокады. При холтеровском мониторировании - разнообразные аритмии, в том числе и жизненно опасные в виде пароксизмов желудочковой тахикардии. Фонокардиограмма. Уменьшение амплитуды 1-го тона на всех точках. Систолический шум, максимально выраженный на верхушке и в зоне Боткина, чаще убывающего характера. Изредка протодиастолический шум Кумбса относительного митрального стеноза (вследствие резкого увеличения размеров полости левого желудочка). Патологический третий тон, иногда 4-й тон. Рентгенологическое исследование. Признаки резкого увеличения левого, а чаще обоих желудочков, снижение тонуса миокарда, явления застоя в малом круге кровообращения. Об истинной кардиомегалии свидетельствует высокий (2:0,6) кардиоторакальный индекс. Эхокардиография. Значительное расширение всех или (реже) отдельных полостей сердца в соче- .Кардиомиопатии
Лабораторные показатели. Периферическая кровь, как правило, не изменяется. «Острофазовые показатели», энзимологические тесты в пределах нормы. Осложнения. Внутрисердечный тромбоз, тромбоэмболии в систему легочной артерии, в артерии мозга, в почечные и селезеночные артерии встречаются при дилатационной кардиомиопатии настолько часто (в 40-70% случаев), что считаются одним из важных маркеров этого заболевания. Внут-рисердечные тромбозы проявляются стойкой тахикардией, аритмиями, повторными атаками тромбоэмболии в различные бассейны, чаще в систему легочной артерии. Методом выбора в диагностике тромбоза левого желудочка является двухмерная эхокард и огр а ф ия. Классификация. Формулировка диагноза. В диагностической формуле уточняются нозология, ведущие клинические синдромы, стадия сердечной недостаточности. Пример формулировки диагноза • Дилатационая кардиомиопатия. Мерцательная Психологический и социальный факторы формулируются в соответствии с общими установками. Дифференциальная диагностика • Дилатационная кардиомиопатия и перипар- • Дилатационная кардиомиопатия и миокардит ют обнаружение активной воспалительной реакции в миокарде на аутопсийном материале и при эндо-миокардиальных биопсиях у больных. Для идиопа-тического миокардита Абрамова-Фидлера характерно острое начало, дилатационная кардиопатия в типичном варианте развивается постепенно. Субфебрилитет, «воспалительные» сдвиги крови, гиперфер-ментемия КФК, MB КФК, ЛДГ, ЛДГ1, ГБД характерны только для миокардита. В свете данных последних лет, тяжелые миокардиты при активной син-дромной терапии подвергаются обратному развитию как с позиции клиники, ЭКГ, лабораторных показателей, так и морфологии (результаты серийных эн-домиокардиальных биопсий - уменьшение выраженности лимфоидоплазмоцитарной инфильтрации). Длительное течение болезни (6 мес. и более) важный аргумент в пользу диагноза дилатационной кардиомиопатии. Ведениепациента
Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение. Жизненно опасные аритмии. Острая сердечная недостаточность. Показания к плановой госпитализации в кардиологическое или терапевтическое отделение. Про-грессирование сердечной недостаточности. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе Кардиогенный отек легких, жизненно опасные аритмии купируются по общим правилам (см. соответствующие разделы). Плановая терапия Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Дилатационная кардиомиопатия - длительно • Индивидуальный прогноз улучшается при • Пациент должен соблюдать щадящий режим, • Питание дробное, с невысоким суточным ка- Амбулаторная кардиология
Мониторинг лечения. Динамика клинических симптомов сердечной недостаточности, ЭКГ (эктопические аритмии, блокады сердца, дигиталисное воздействие), эхокардиограммы (фракция выброса, размеры полостей сердца и др.), электролитов крови (при лечении диуретиками). • Воздействие на предполагаемые этиологичес • Применение глюкокортикоидов в средних и • Лечение сердечной недостаточности. Исполь • Кордарон считается препаратом выбора для , β-адреноблокаторы применяются в малых дозах, при нетяжелой сердечной недостаточности (не выше 2 ф. кл.) как корректоры тахикардии, антикоагулянты - при тяжелой сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии, - с целью профилактики тромбоэмболии. Практика лечения сердечной недостаточности. Целесообразно сначала снизить увеличенные объемы сердца путем назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков, а затем подключить малые дозы сердечных гликозидов. Начинать лечение с сердечных гликозидов нецелесообразно. Тахикардию устранить с их помощью не удается, эктопические аритмии же появляются довольно часто. При застое в малом круге кровообращения показаны венозные дилататоры (корватон, нитраты), при клапанной регургитации - артериолярные дилататоры (апрессин, коринфар). Препараты смешанного действия (празозин, каптоприл, сочетание апрес-сина с нитратами) показаны наиболее тяжелым больным с перегрузкой малого круга кровообращения и малым сердечным выбросом. При упорной синусовой тахикардии можно сделать попытку лечения β-адреноблокаторами (под контролем пульса и артериального давления); β-блокагоры сочетаются с сер- дечными гликозидами. Если отсутствует атриовент-рикулярная блокада, используется кордарон в небольших дозах с небольшими же дозами сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности, протекающей с гипотонией и брадикардией, рационально сочетание допамина с нитропруссидом натрия с последующим переходом на сочетанную терапию сердечными гликозидами и эфедрином. При выраженных отеках при малой эффективности салуретиков можно рассчитывать на благоприятные результаты метода ультрафильтрации крови (В.В. Кухарчук). При ультра фильтрации не теряются электролиты, в особенности калий, и белок. Это связано с тем, что отечная жидкость переходит вначале из тканей в кровь, а уже затем выводится. Больные дилатационной кардиомиопатией наблюдаются общепрактикующим врачом (участковым терапевтом) при консультации кардиолога. В амбулаторных условиях проводится поддерживающая терапия лекарственными препаратами и их сочетаниями, подобранными в стационаре. Практика показывает, что в течение длительного времени больные получают диуретики, препараты наперстянки, кордарон. Критерием эффективности диспансерного наблюдения является относительная компенсация гемодинамики, отсутствие тромбоэмболии, при скрытом течении болезни - сохранение трудоспособности. Если больной признан инвалидом, при хорошем качестве диспансерного наблюдения и лечения существенно оттягиваются сроки перехода 3-й группы инвалидности во 2-ю, 2-й - в 1-ю. Санаторно-курортное лечение возможно на начальных этапах болезни в санаториях местной зоны. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос При наличии клиники (сердечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболические осложнения) сроки стационирования обычно длительные - до 1,5-2 мес. Как правило, после выписки из стационара полной компенсации гемодинамики не наступает. Больным с сердечной недостаточностью 2 ф. кл. и выше определяется 2-я группа инвалидности. В редких случаях, при мягком течении болезни, с учетом социальных факторов, при сердечной недостаточности 1 ф. кл. удается в течение какого-то времени считать больного трудоспособным или определить ему 3-ю группу инвалидности. • Военно-медицинская экспертиза, предвари
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1005 | Нарушение авторских прав |
При решении вопроса о диагнозе у больного с кардиалгией и впервые выявленными описанными выше изменениями ЭКГ следует исходить из вероятности более опасного заболевания - ИБС, инфаркта миокарда. Диагностические затруднения будут решены в ходе динамического наблюдения в условиях специализированного стационара. Такая тактика предпочтительна и потому, что гипертрофическая кардиомиопатия может сочетаться с ИБС. Идентификация последней у больных с гипертрофической кардиомиопатией в ряде случаев возможна только после проведения селективной коронарографии. • Гипертрофическая кардиомиопатия и климактерическая миокардиодыстрофия, нейро-циркуляторная дистопия. Кардиалгии в сочетании со слабоотрицательными зубцами Τ на ЭКГ, особенно у эмоционально лабильных лиц или женщин в климактерический период, обычно трактуются как нейроциркуляторная дистония или климактерическая миокардио-дистрофия. При углубленном исследовании таких пациентов с помощью эхо кардиографического метода в ряде случаев удается выявить
Цель лечения: достижение клинической ремиссии при удовлетворительном качестве жизни. Задачи:
Организация лечения
Медицинская экспертиза
Дилатационная кардиомиопатия (шифр 142.0)
Этиология болезни неизвестна. В ее происхождении обсуждается роль ряда факторов: дефицит селена, карнитина; воспалительное вирусное поражение миокарда с участием иммунокомпетентных клеток; генетические факторы (носительство антигенов гистосовместимости HLA D3).
тании с умеренно выраженным истончением стенок желудочков и предсердий. Увеличение конечного ди-астолического и конечного систолического объемов сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка.
Организация лечения
Медикаментозная терапия