 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Примерная формулировка диагноза. • Ревматизм. Активная фаза, 2 ст• Ревматизм. Активная фаза, 2 ст. активности. Пер • Ревматизм. Активная фаза (1-я ст. активнос Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам. Дифференциальная диагностика • Неревматические миокардиты всегда изоли • Эндомиокардиты при системной красной вол • Инфекционный эндокардит в качестве веду нобами, без полиартрита), не уступающую общепринятой противоревматической терапии. Вальвулит аортального клапана, столь частый при инфекционном эндокардите, не типичен для ревматизма. • Акцидентальные шумы у детей и подростков • Ревматоидный артрит, анкилозирующий Ведениепациента
Задачи: • эрадикация инфекции β-гемолитическим • патогенетическая терапия (противовоспали • симптоматическая терапия; • реабилитационная терапия. Организация лечения Госпитализация в ревматологическое отделение показана при тяжелом течении ревматизма с панкар-дитом, полисерозитом и др. В остальных случаях возможно лечение на дому или госпитализация в общетерапевтическое отделение (при наличии социальных показаний). После купирования атаки целесообразно направить больного в ревматологический или кардиологический санаторий местной зоны. Последующее диспансерное наблюдение и вторичную профилактику осуществляет общепрактикующий врач или участковый терапевт. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Ревматизм - заболевание, связанное с инфек • В исходе болезни могут формироваться кла Советы пациенту и его семье: • Соблюдение постельного режима в течение Ревматизм (ревматическая лихорадка)
• Диета с достаточным содержанием белков, уг Медикаментозная терапия • По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, до 1 раз в день, 5-7 дней; или рокситромицин по 0,15 г 2 раза в день, 6-7 дней, 8-10 дней. Могут быть исполь • Ревматическая лихорадка продолжается 6- В контролируемых исследованиях доказано, что ни ацетилсалициловая кислота, ни глюкокортикос-тероиды не укорачивают период ревматической атаки, и их применение не устраняет клапанного поражения. Ацетилсалициловая кислота рассматривается только как симптоматическое средство, а глюко-кортикостероиды - как средство резерва для лечения тяжелых кардитов. Нестероидные противовоспалительные средства при лечении ревматической лихорадки каких-либо преимуществ перед салицилатами не имеют. Хинолиновые производные, в течение десятилетий рассматривавшиеся как метод лечения «за-тяжно-вялых» форм ревмокардита, по современным данным (рекомендации ВОЗ, 1992), каким-либо достоверным действием, модифицирующим естественное течение ревматической лихорадки, не обладают. • В практике чаще всего используются индоме- • При сердечной недостаточности дополнитель • Беременным до 16 нед. нельзя назначать аце Гомеопатические методы. Во время острой атаки показан Aconitum D 3, 3 по 20 кап. на полстакана воды частыми приемами до стихания острых симптомов. При кардите аконит сочетается с Crataegus D 2, D 3, Kalmia latifolia D 3, 3, при плеврите, иридоциклите - с Brionia D 3, при перикардите - с Apis D 3, 3, Brionia D 3, при узловатой эритеме - с Apis D 3, 3. Острый артрит с сильными болями в суставах - «случай Chamomillae», по Дж. Ви-тулкасу. По данным того же автора, сочетание ревматического миокардита, полиартрита с ночными потами - случай Ledum с последующим назначением Aurum. При ангине возбудимым, эмоциональным, артистичным пациентам с красивыми глазами, при широких зрачках назначается Belladonna D 3, 3, 6. При ангинах с резкой болью при глотании, лимфаденитом показана Phytolacca decandra D 3, 6. Этот препарат лучше помогает бледнолицым пациентам, склонным к избыточной массе тела. Гомотоксикологические методы. Назначается Kalmia compositum no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день или в инъекциях по 2,2 мл ежедневно в течение нед., затем 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций. При сердечной недостаточности дополнительно Cralonin Tropfen no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день до 3-4 нед., или в инъекциях по 1,1 мл ежедневно в течение нед., затем по 1,1 мл 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций. Первичная и вторичная профилактика Первичная профилактика ревматизма - это: • ранняя диагностика Α-стрептококковой анги • адекватная терапия А-стрептококковой ангины, • при рецидивирующем тонзиллите, фаринги Вторичная профилактика: • бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн. ЕД Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос Амбулаторная кардиология
• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК • Военно-врачебная экспертиза. Согласно общего кровообращения 2-3 ст., призывники считаются негодными к несению военной службы, при недостаточности кровообращения 1 ст. - ограниченно годными. Если признаки нарушения общего кровообращения отсутствуют, вопрос о годности к военной службе решается индивидуально военно-врачебной комиссией. • Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 16) лицам, страдающим ревматизмом, допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производственными факторами противопоказан.
(шифр 133.0)
Группы риска - пациенты: • с врожденными и приобретенными клапанны • с гипертрофической кардиомиопатией; • с протезированными клапанами сердца; • с гемодиализными шунтами; • перенесшие инвазивные методы обследования • с очаговой гнойной инфекцией; • с наркоманией, алкоголизмом. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. В этиологии болезни ведущая роль принадлежит стафило- и стрептококкам (до 75-90% положительных высевов из крови и тканей пораженных клапанов). Реже удается высеять культуры грамотрица-тельных бактерий (синегнойная палочка, клебсиел-ла и др.). Доли процента приходятся на хламидии, грибы, аспергиллы, вирусы. Выделить возбудителя не удается, по данным разных статистик, в 13-40% случаев. В патогенезе придают значение сочетанию бактериемии (вирусемии) и гемодинамических факторов (турбулентный кровоток, повреждение эндотелия в местах естественных сужений, регургитации при повышенном внутриполостном давлении). Повреждение эндокарда создает условия для адгезии и агрегации тромбоцитов с последующим тромбооб-разованием. Впоследствии формируется иммунный синдром - «болезнь циркулирующих иммунных комплексов» с панваскулитом, полиорганной патологией (поражение сердца, почек, мозга, легких). Патологоанатомические находки: бородавчатый эндокардит аортального (30-50%), митрального (15-30%), трикуспидального (1-8%) клапанов, врожденный порок сердца с эндокардитом (0,5-7%), клапанные протезы (2-3%) с тромботическими наложениями. Миокардит, инфаркты миокарда. В сосудах вас-кулиты, тромбоэмболии. В почках гломерулонефрит, инфаркты. В головном мозге менингоэнцефалит, белые инфаркты. Селезенка «септическая», возможны инфаркты. В легких пневмонит, инфаркты. Клиника. Болезнь в типичном варианте начинается с «немотивированной» лихорадки, которая может быть субфебрильной и фебрильной, с ознобами. В редких случаях заболевание дебютирует осложнениями: на фоне относительного благополучия развивается гемипарез, либо афазия, либо боль в пояснице с гематурией. Со стороны сердца появляются жалобы на боли, одышку. Тоны сердца становятся глухими, особенно ослабевает второй тон на аорте. При тщательной аускультации определяются два шума - систолический у верхушки, в зоне Боткина, на аорте и поначалу тихий, убывающий диастоли-ческий шум на аорте. Генез систолического шума на аорте сложный: это относительное сужение устья аорты за счет вегетации и ускорение кровотока вследствие анемии. Систолический шум на верхушке возникает вследствие миокардита («мышечный шум»), анемии, он может быть проводным с аорты. Диастолический шум на аорте - самый важный диагностический маркер инфекционного эндокардита. Для инфекционного эндокардита характерна динамика аускультативных данных. Нежный, короткий систолический шум на аорте через 5-10-15 дней стано- Амбулаторная кардиология
При длительном течении инфекционного эндокардита меняется внешний вид больного. Кожа приобретает цвет «кофе с молоком» (анемия, надпече-ночная, а в ряде случаев и печеночноклеточная желтуха). Элементы геморрагической сыпи на коже, на конъюнктиве (симптом Либмана-Лукина). «Барабанные» пальцы, ногти в виде «часовых стекол». Истощение. Гепато- и спленомегалия. Очаговый и диффузный гломерулонефрит, чаще с изолированным мочевым синдромом. В крови лейкопения, анемия, резкое увеличение СОЭ, положительные реакции Вассермана и фор-моловая проба, диспротеинемия за счет преобладания грубодисперсных фракций, положительная ге-мокультура (в 40-50% случаев). Подспорьем могут служить ВТ-тест (А.А. Демин), показатели которого увеличиваются в 5-7 раз, определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - увеличение в 2-4 раза. ЭКГ - «диффузные» изменения, аритмии и блокады сердца. Эхо кардиография: уширение, «косматость» эхо-сигнала от клапанов, вегетации трех типов («пристеночные», «на ножке», «нитчатые»). При разрушении клапанов - хаотическое движение створок, отрыв хорд, разрывы створок. Лихорадка с ознобами, усиленное потоотделение в момент снижения температуры, не облегчающее состояние больного, умеренно выраженные симптомы интоксикации, увеличение СОЭ - тот набор симптомов, с которым все чаще встречается врач у пациента с дебютом инфекционного эндокардита. Инфекционный эндокардит у пожилых может быть заподозрен при: • лихорадке с сердечной недостаточностью не • лихорадке с симптомами нарушения мозгово • лихорадке с почечной недостаточностью не • лихорадке неясного генеза, снижении массы • лихорадке, гипотонии, спутанности сознания. Особенности оценки аускультативных данных у лиц старших возрастных групп. У пожилых пациентов часты сердечные шумы. Чаще это систолический шум на верхушке сердца, в зоне Боткина, на аорте. Последний проводится на сонные артерии. При возникновении инфекционного эндокардита трактовка шумов затруднена, если врач не знает исходной симптоматики. «Атеросклеротические» шумы не столь изменчивы, как шумы сердца при ин-фекционном эндокардите.Диагноз эндокардита облегчается при появлении диастолического шума на аорте, особенно в сочетании с экстратонами, щелчками. Эхокардиографический метод через 1-2 мес. от начала болезни приблизительно в половине случаев помогает обнаружить вегетации на аортальных клапанах, их деструкцию. Отдельные виды инфекционных эндокардитов • Стафилококковый эндокардит возникает пос Молниеносная форма стафилококкового сепсиса протекает с симптоматикой отека легких. Такой сепсис чаще развивается при остеомиелите, гнойной ране мягких тканей. • Аспергиллезный эндокардит - атрибут после В амбулаторной практике врач редко наблюдает больных инфекционным эндокардитом на этапе развернутых клинических проявлений. Обычно у пациента регистрируется моносимптомная гипертермия. Раннее назначение антибиотиков без уточнения природы лихорадки затушевывает клиническую картину, делает более вероятным отрицательный результат посева крови.. Осложнения. Тромбоэмболии большого круга кровообращения - в артерии мозга, почек, артерии нижних конечностей. Клиника определяется регионом поражения. При ишемическом инсульте - геми-парезы, афазия, стволовые нарушения. При инфаркте почек - острые боли в пояснице, гематурия. При тромбоэмболии артерий нижних конечностей - острые боли, отсутствие пульса, побледнение кожи, местная гипотермия, затем гангрена. Классификация. Критериями диагноза инфекционного эндокардита А.А. и Ал.А. Демины считают: лихорадку, клапанные дефекты с выслушиваемыми шумами или без таковых; тромбоэмболические проявления; положительные результаты бактериологического исследования (гемокультура, повы- Инфекционный эндокардит
По классификации А.А. и Ал.А. Деминых выделяют две основных формы инфекционного эндокардита: первичную (на интактных клапанах) и вторичную (при клапанных пороках ревматической, атеро-склеротической, сифилитической этиологии; при врожденных пороках сердца; на протезах клапанов; на клапанах трансплантированного сердца; при травматических аневризмах). Под инфекционно-токсической понимают ту патогенетическую фазу заболевания, для которой характерны признаки общего инфекционного заболевания (лихорадка, бактериемия) без четко выявленной органопатологии. Наличие последней позволяет говорить об иммуновоспалительной фазе. Дистрофическую фазу характеризуют тяжелые изменения внутренних органов с клиническими проявлениями выраженной сердечной, почечной недостаточности и резистентностью к этиотропной и патогенетической терапии. При высокой степени активности процесса наблюдается лихорадка (39-40 °С), озноб, потливость. Общее состояние больного тяжелое, что обусловлено висцеритами (эндокардит, миокардит, нефрит и др.). Лабораторные показатели: резко увеличена СОЭ (50 мм/ч и выше), пробы формоловая и на С-проте-ин резко положительные, высокие цифры фибриногена (до 7-10 г/л), выраженная диспротеинемия с увеличением содержания γ-глобулинов до 28-46%, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, анемия, тромбо-цито пения. Умеренная степень активности характеризуется температурой не выше 38 °С, общим состоянием больных средней тяжести. Висцеральная патология выражена меньше, она ограничивается чаще очаговым нефритом. Лабораторная показатели: СОЭ в пределах 30-45 мм/ч, пробы формоловая и на С-протеин положительные, содержание фибриногена в пределах 4,7-5,8 г/л, содержание γ-глобулинов до 22-25%, умеренный лейкоцитоз. При минимальной активности температура суб-фебрильная или нормальная, состояние больных удовлетворительное. СОЭ нормальная или умеренно увеличенная (до 25-30 мм/ч), пробы формоловая и на С-протеин чаще отрицательные, содержание фибриногена в пределах нормы или слегка повышено (до 4,5-5 г/л), диспротеинемия не выражена, количество лейкоцитов в пределах нормы или уменьшено. Острым (подострым) считается «классическое» течение инфекционного эндокардита со смертельным исходом от не вылеченного в первый год болезни сепсиса. Такое течение сейчас является редким. Хроническое (рецидивирующее) течение характеризуется сменой периодов обострения и ремиссии. Ведущая органопатология и функциональная характеристика состояния органов оценивается комплексом данных клиники, инструментальных лабораторных методов. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 673 | Нарушение авторских прав |
Цель лечения: излечение пациента при первой атаке ревматизма, стойкая клиническая ремиссия при повторных атаках.
лактики формирования клапанных пороков сердца.
ражения сердца, суставов, других органов. При адекватной терапии пациент нетрудоспособен в течение 4-8 нед. При повторных атаках ревматизма, клапанных пороках сердца с сердечной недостаточностью при определении сроков нетрудоспособности учитывается ее обратимость.
Инфекционныйэндокардит
Определение. Инфекционный эндокардит - вариант сепсиса, протекающего с поражением эндокарда, клапанов сердца, прилежащих к клапанам участков эндокарда.
шенные титры антител к бактериальным или грибковым антигенам).