Примерная формулировка диагноза. • Ревматизм. Активная фаза, 2 ст
• Ревматизм. Активная фаза, 2 ст. активности. Пер вичный эндомиокардит, подострое течение. Η 1 ст.
• Ревматизм. Активная фаза (1-я ст. активнос ти). Возвратный эндомиокардит (2-я атака). Сочетан- ный митральный порок. Η 2 А ст.
Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам.
Дифференциальная диагностика
• Неревматические миокардиты всегда изоли рованные, не сопровождаются поражением клапанов сердца.
• Эндомиокардиты при системной красной вол чанке, ревматоидном артрите диагностируют ся в контексте основного заболевания.
• Инфекционный эндокардит в качестве веду щего симптома имеет лихорадку (нередко с оз-
нобами, без полиартрита), не уступающую общепринятой противоревматической терапии. Вальвулит аортального клапана, столь частый при инфекционном эндокардите, не типичен для ревматизма.
• Акцидентальные шумы у детей и подростков нежные, не связаны с 1-м тоном, меняются при изменении положения тела и в зависимости от фазы дыхания, выслушиваются по левому краю грудины, над легочной артерией.
• Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчан ка, реактивные артриты, лаймовская болезнь лишены главных атрибутов ревматизма: соче таемости артрита с эндомиокардитом, эфемер ности артрита крупных суставов.
Ведениепациента
Цель лечения: излечение пациента при первой атаке ревматизма, стойкая клиническая ремиссия при повторных атаках.
Задачи:
• эрадикация инфекции β-гемолитическим стрептококком группы А;
• патогенетическая терапия (противовоспали тельные препараты);
• симптоматическая терапия;
• реабилитационная терапия.
Организация лечения
Госпитализация в ревматологическое отделение показана при тяжелом течении ревматизма с панкар-дитом, полисерозитом и др. В остальных случаях возможно лечение на дому или госпитализация в общетерапевтическое отделение (при наличии социальных показаний). После купирования атаки целесообразно направить больного в ревматологический или кардиологический санаторий местной зоны. Последующее диспансерное наблюдение и вторичную профилактику осуществляет общепрактикующий врач или участковый терапевт.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Ревматизм - заболевание, связанное с инфек цией стрептококком, поражающее сердце, другие органы и системы.
• В исходе болезни могут формироваться кла панные пороки сердца.
Советы пациенту и его семье:
• Соблюдение постельного режима в течение первых 2-3 нед. болезни - важнейшая мера профи-
Ревматизм (ревматическая лихорадка)
лактики формирования клапанных пороков сердца.
• Диета с достаточным содержанием белков, уг леводов, витаминов.
Медикаментозная терапия
• По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, до начала терапии всем больным производится бактери ологический анализ крови с целью исключения ин фекционного эндокардита. После его исключения на значается 10-дневный курс лечения бензилпеницил- лином в суточной дозе 2-3 млн. ЕД. или его полусин тетическими аналогами с последующим переходом на бензатинбензилпенициллин. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются мак- ролиды: азитромицин 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г
1 раз в день, 5-7 дней; или рокситромицин по 0,15 г
2 раза в день, 6-7 дней, 8-10 дней. Могут быть исполь зованы пероральные цефалоспорины: цефаклор по 0,25 г 3 раза в день, 7-10 дней; цефалексин по 0,5 г 4 раза в день, 10 дней и др.
• Ревматическая лихорадка продолжается 6- 12 нед., ее хроническое и непрерывно-рецидиви рующее течение в мировой ревматологии сейчас не рассматривается.
В контролируемых исследованиях доказано, что ни ацетилсалициловая кислота, ни глюкокортикос-тероиды не укорачивают период ревматической атаки, и их применение не устраняет клапанного поражения. Ацетилсалициловая кислота рассматривается только как симптоматическое средство, а глюко-кортикостероиды - как средство резерва для лечения тяжелых кардитов. Нестероидные противовоспалительные средства при лечении ревматической лихорадки каких-либо преимуществ перед салицилатами не имеют. Хинолиновые производные, в течение десятилетий рассматривавшиеся как метод лечения «за-тяжно-вялых» форм ревмокардита, по современным данным (рекомендации ВОЗ, 1992), каким-либо достоверным действием, модифицирующим естественное течение ревматической лихорадки, не обладают.
• В практике чаще всего используются индоме- тацин или диклофенак в дозе 50 мг (2 табл.) 3 раза в день после еды, до 1,5-2 мес. При тяжелых карди тах, полисерозите показано лечение преднизолоном в средних дозах (25-30 мг в сутки) до достижения эффекта с последующим медленным снижением.
• При сердечной недостаточности дополнитель но назначаются сердечные гликозиды и диуретики, препараты калия и магния (если нет блокад сердца!).
• Беременным до 16 нед. нельзя назначать аце тилсалициловую кислоту, для лечения можно исполь зовать амидопирин, малые и средние дозы глюкокор- тикостероидов, после 16 нед. допустимо использо вание дигоксина.
Гомеопатические методы. Во время острой атаки показан Aconitum D 3, 3 по 20 кап. на полстакана воды частыми приемами до стихания острых симптомов. При кардите аконит сочетается с
Crataegus D 2, D 3, Kalmia latifolia D 3, 3, при плеврите, иридоциклите - с Brionia D 3, при перикардите - с Apis D 3, 3, Brionia D 3, при узловатой эритеме - с Apis D 3, 3. Острый артрит с сильными болями в суставах - «случай Chamomillae», по Дж. Ви-тулкасу. По данным того же автора, сочетание ревматического миокардита, полиартрита с ночными потами - случай Ledum с последующим назначением Aurum.
При ангине возбудимым, эмоциональным, артистичным пациентам с красивыми глазами, при широких зрачках назначается Belladonna D 3, 3, 6. При ангинах с резкой болью при глотании, лимфаденитом показана Phytolacca decandra D 3, 6. Этот препарат лучше помогает бледнолицым пациентам, склонным к избыточной массе тела.
Гомотоксикологические методы. Назначается Kalmia compositum no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день или в инъекциях по 2,2 мл ежедневно в течение нед., затем 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций. При сердечной недостаточности дополнительно Cralonin Tropfen no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день до 3-4 нед., или в инъекциях по 1,1 мл ежедневно в течение нед., затем по 1,1 мл 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций.
Первичная и вторичная профилактика
Первичная профилактика ревматизма - это:
• ранняя диагностика Α-стрептококковой анги ны, фарингита;
• адекватная терапия А-стрептококковой ангины, фарингита у лиц с факторами риска (неблагоп риятные бытовые условия, низкий уровень до ходов в семье, отягощенная по ревматизму на следственность) бензилпенициллином в суточ ной дозе 2-3 млн. ЕД или его полусинтетичес кими аналогами (предпочтителен амоксицил- лин по 0,5 г 3 раза в день), 10 дней;
• при рецидивирующем тонзиллите, фаринги те А-стрептококковой природы назначаются макролиды (кларитромицин по 0,25 г 2 раза в день, 8-10 дней) или цефалоспорины (цефак лор по 0,25 г 3 раза в день, 7-10 дней, и др.).
Вторичная профилактика:
• бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед. пациентам, пе ренесшим достоверную атаку ревматизма в детстве, до достижения ими 25-летнего воз раста, а у лиц с неблагоприятными социальны ми условиями или при наличии факторов рис ка - и более продолжительное время.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос ти. Сроки временной нетрудоспособности опреде ляются степенью активности процесса, тяжестью по-
Амбулаторная кардиология
ражения сердца, суставов, других органов. При адекватной терапии пациент нетрудоспособен в течение 4-8 нед. При повторных атаках ревматизма, клапанных пороках сердца с сердечной недостаточностью при определении сроков нетрудоспособности учитывается ее обратимость.
• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК направляются больные, перенесшие панкардит с реф рактерной сердечной недостаточностью 3-4 ф. кл. (2А - 2Б - 3 ст.).
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42) при ревматизме, сопровождающемся нарушением
общего кровообращения 2-3 ст., призывники считаются негодными к несению военной службы, при недостаточности кровообращения 1 ст. - ограниченно годными. Если признаки нарушения общего кровообращения отсутствуют, вопрос о годности к военной службе решается индивидуально военно-врачебной комиссией.
• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Согласно Перечню общих медицинских противопоказаний (п. 16) лицам, страдающим ревматизмом, допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производственными факторами противопоказан.
Инфекционныйэндокардит
(шифр 133.0)
Определение. Инфекционный эндокардит - вариант сепсиса, протекающего с поражением эндокарда, клапанов сердца, прилежащих к клапанам участков эндокарда.
Группы риска - пациенты:
• с врожденными и приобретенными клапанны ми пороками сердца;
• с гипертрофической кардиомиопатией;
• с протезированными клапанами сердца;
• с гемодиализными шунтами;
• перенесшие инвазивные методы обследования и лечения в акушерстве, гинекологии, стоматологии;
• с очаговой гнойной инфекцией;
• с наркоманией, алкоголизмом.
Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. В этиологии болезни ведущая роль принадлежит стафило- и стрептококкам (до 75-90% положительных высевов из крови и тканей пораженных клапанов). Реже удается высеять культуры грамотрица-тельных бактерий (синегнойная палочка, клебсиел-ла и др.). Доли процента приходятся на хламидии, грибы, аспергиллы, вирусы. Выделить возбудителя не удается, по данным разных статистик, в 13-40% случаев.
В патогенезе придают значение сочетанию бактериемии (вирусемии) и гемодинамических факторов (турбулентный кровоток, повреждение эндотелия в местах естественных сужений, регургитации при повышенном внутриполостном давлении). Повреждение эндокарда создает условия для адгезии и агрегации тромбоцитов с последующим тромбооб-разованием. Впоследствии формируется иммунный синдром - «болезнь циркулирующих иммунных комплексов» с панваскулитом, полиорганной патологией (поражение сердца, почек, мозга, легких).
Патологоанатомические находки: бородавчатый эндокардит аортального (30-50%), митрального (15-30%), трикуспидального (1-8%) клапанов, врожденный порок сердца с эндокардитом (0,5-7%), клапанные протезы (2-3%) с тромботическими наложениями. Миокардит, инфаркты миокарда. В сосудах вас-кулиты, тромбоэмболии. В почках гломерулонефрит, инфаркты. В головном мозге менингоэнцефалит, белые инфаркты. Селезенка «септическая», возможны инфаркты. В легких пневмонит, инфаркты.
Клиника. Болезнь в типичном варианте начинается с «немотивированной» лихорадки, которая может быть субфебрильной и фебрильной, с ознобами. В редких случаях заболевание дебютирует осложнениями: на фоне относительного благополучия развивается гемипарез, либо афазия, либо боль в пояснице с гематурией. Со стороны сердца появляются жалобы на боли, одышку. Тоны сердца становятся глухими, особенно ослабевает второй тон на аорте. При тщательной аускультации определяются два шума - систолический у верхушки, в зоне Боткина, на аорте и поначалу тихий, убывающий диастоли-ческий шум на аорте.
Генез систолического шума на аорте сложный: это относительное сужение устья аорты за счет вегетации и ускорение кровотока вследствие анемии. Систолический шум на верхушке возникает вследствие миокардита («мышечный шум»), анемии, он может быть проводным с аорты. Диастолический шум на аорте - самый важный диагностический маркер инфекционного эндокардита.
Для инфекционного эндокардита характерна динамика аускультативных данных. Нежный, короткий систолический шум на аорте через 5-10-15 дней стано-
Амбулаторная кардиология
При длительном течении инфекционного эндокардита меняется внешний вид больного. Кожа приобретает цвет «кофе с молоком» (анемия, надпече-ночная, а в ряде случаев и печеночноклеточная желтуха). Элементы геморрагической сыпи на коже, на конъюнктиве (симптом Либмана-Лукина). «Барабанные» пальцы, ногти в виде «часовых стекол». Истощение. Гепато- и спленомегалия. Очаговый и диффузный гломерулонефрит, чаще с изолированным мочевым синдромом.
В крови лейкопения, анемия, резкое увеличение СОЭ, положительные реакции Вассермана и фор-моловая проба, диспротеинемия за счет преобладания грубодисперсных фракций, положительная ге-мокультура (в 40-50% случаев). Подспорьем могут служить ВТ-тест (А.А. Демин), показатели которого увеличиваются в 5-7 раз, определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - увеличение в 2-4 раза.
ЭКГ - «диффузные» изменения, аритмии и блокады сердца.
Эхо кардиография: уширение, «косматость» эхо-сигнала от клапанов, вегетации трех типов («пристеночные», «на ножке», «нитчатые»). При разрушении клапанов - хаотическое движение створок, отрыв хорд, разрывы створок.
Лихорадка с ознобами, усиленное потоотделение в момент снижения температуры, не облегчающее состояние больного, умеренно выраженные симптомы интоксикации, увеличение СОЭ - тот набор симптомов, с которым все чаще встречается врач у пациента с дебютом инфекционного эндокардита.
Инфекционный эндокардит у пожилых может быть заподозрен при:
• лихорадке с сердечной недостаточностью не ясного генеза;
• лихорадке с симптомами нарушения мозгово го кровообращения;
• лихорадке с почечной недостаточностью не ясного генеза;
• лихорадке неясного генеза, снижении массы тела;
• лихорадке, гипотонии, спутанности сознания.
Особенности оценки аускультативных данных у лиц старших возрастных групп. У пожилых пациентов часты сердечные шумы. Чаще это систолический шум на верхушке сердца, в зоне Боткина, на аорте. Последний проводится на сонные артерии. При возникновении инфекционного эндокардита трактовка шумов затруднена, если врач не знает исходной симптоматики. «Атеросклеротические»
шумы не столь изменчивы, как шумы сердца при ин-фекционном эндокардите.Диагноз эндокардита облегчается при появлении диастолического шума на аорте, особенно в сочетании с экстратонами, щелчками. Эхокардиографический метод через 1-2 мес. от начала болезни приблизительно в половине случаев помогает обнаружить вегетации на аортальных клапанах, их деструкцию.
Отдельные виды инфекционных эндокардитов
• Стафилококковый эндокардит возникает пос ле абортов, экстракции зубов, при инфицировании внутривенных катетеров, после внутривенных влива ний плохо стерилизованных растворов. Клинически острое начало с лихорадки до 39 °С, ознобов, потов. Рано выявляются абсцессы, нередки тромбогеморра- гический синдром (эмболии сосудов почек, легких, пе- техии и экхимозы), менингоэнцефалит. Собственно эндокардит протекает с поражением не только аор тального, но и митрального клапана.
Молниеносная форма стафилококкового сепсиса протекает с симптоматикой отека легких. Такой сепсис чаще развивается при остеомиелите, гнойной ране мягких тканей.
• Аспергиллезный эндокардит - атрибут после операционного периода у пациентов с пересаженны ми клапанами. Вегетации приводят к выраженному стенозированию клапанных отверстий с грубыми на рушениями гемодинамики, нарастанием симптома тики застойной сердечной недостаточности. Неред ки тромбоэмболические осложнения. Гемокультура отрицательная.
В амбулаторной практике врач редко наблюдает больных инфекционным эндокардитом на этапе развернутых клинических проявлений. Обычно у пациента регистрируется моносимптомная гипертермия. Раннее назначение антибиотиков без уточнения природы лихорадки затушевывает клиническую картину, делает более вероятным отрицательный результат посева крови..
Осложнения. Тромбоэмболии большого круга кровообращения - в артерии мозга, почек, артерии нижних конечностей. Клиника определяется регионом поражения. При ишемическом инсульте - геми-парезы, афазия, стволовые нарушения. При инфаркте почек - острые боли в пояснице, гематурия. При тромбоэмболии артерий нижних конечностей - острые боли, отсутствие пульса, побледнение кожи, местная гипотермия, затем гангрена.
Классификация. Критериями диагноза инфекционного эндокардита А.А. и Ал.А. Демины считают: лихорадку, клапанные дефекты с выслушиваемыми шумами или без таковых; тромбоэмболические проявления; положительные результаты бактериологического исследования (гемокультура, повы-
Инфекционный эндокардит
шенные титры антител к бактериальным или грибковым антигенам).
По классификации А.А. и Ал.А. Деминых выделяют две основных формы инфекционного эндокардита: первичную (на интактных клапанах) и вторичную (при клапанных пороках ревматической, атеро-склеротической, сифилитической этиологии; при врожденных пороках сердца; на протезах клапанов; на клапанах трансплантированного сердца; при травматических аневризмах).
Под инфекционно-токсической понимают ту патогенетическую фазу заболевания, для которой характерны признаки общего инфекционного заболевания (лихорадка, бактериемия) без четко выявленной органопатологии. Наличие последней позволяет говорить об иммуновоспалительной фазе. Дистрофическую фазу характеризуют тяжелые изменения внутренних органов с клиническими проявлениями выраженной сердечной, почечной недостаточности и резистентностью к этиотропной и патогенетической терапии.
При высокой степени активности процесса наблюдается лихорадка (39-40 °С), озноб, потливость. Общее состояние больного тяжелое, что обусловлено висцеритами (эндокардит, миокардит, нефрит и др.). Лабораторные показатели: резко увеличена СОЭ (50 мм/ч и выше), пробы формоловая и на С-проте-ин резко положительные, высокие цифры фибриногена (до 7-10 г/л), выраженная диспротеинемия с увеличением содержания γ-глобулинов до 28-46%, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, анемия, тромбо-цито пения.
Умеренная степень активности характеризуется температурой не выше 38 °С, общим состоянием больных средней тяжести. Висцеральная патология выражена меньше, она ограничивается чаще очаговым нефритом. Лабораторная показатели: СОЭ в пределах 30-45 мм/ч, пробы формоловая и на С-протеин положительные, содержание фибриногена в пределах 4,7-5,8 г/л, содержание γ-глобулинов до 22-25%, умеренный лейкоцитоз.
При минимальной активности температура суб-фебрильная или нормальная, состояние больных удовлетворительное. СОЭ нормальная или умеренно увеличенная (до 25-30 мм/ч), пробы формоловая и на С-протеин чаще отрицательные, содержание фибриногена в пределах нормы или слегка повышено (до 4,5-5 г/л), диспротеинемия не выражена, количество лейкоцитов в пределах нормы или уменьшено.
Острым (подострым) считается «классическое» течение инфекционного эндокардита со смертельным исходом от не вылеченного в первый год болезни сепсиса. Такое течение сейчас является редким. Хроническое (рецидивирующее) течение характеризуется сменой периодов обострения и ремиссии.
Ведущая органопатология и функциональная характеристика состояния органов оценивается комплексом данных клиники, инструментальных лабораторных методов.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 673 | Нарушение авторских прав
|