Психологический статус. Гармоничный тип отношения к болезни.
Социальный статус в диагностическую формулу не выносится, он имеет значение для учета стоимостных характеристик реабилитационных программ.
Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при дифференциации ТЭЛА и инфаркта миокарда (см. табл. 40).
Тромбоэмболия легочной артерии
Ведениепациента
Цель лечения: вылечить пациента, предохранить его от рецидивов болезни. Задачи:
• предотвратить угрозу смерти от легочно-сер- дечной недостаточности;
• восстановить легочный кровоток;
• ликвидировать в случае возникновения ин- фаркт-пневмонит;
• обеспечить профилактику рецидивов.
Неотложная помощь
на догоспитальном этапе
• При клинической смерти - сердечно-легочная реанимация. Непрямой массаж сердца следует про водить долго, до 30-40 мин. Интубация трахеи, ис кусственная вентиляция легких 100% кислородом.
• Если пациент в сознании, необходимо его уло жить, наладить ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры.
- Купировать боль, устранить психоэмоциональный стресс путем введения в вену
Амбулаторная кардиология
2-4 мл 0,25% раствора дроперидола или 1-2 мл реланиума.
- Однократно в вену болюсом ввести 5- 10 тыс. ЕД гепарина.
- После предварительного струйного введе ния 30-60 мг преднизолона внутривенно ка- пельно ввести 1,5 млн. ЕД стрептазы (аве- лизина, целиазы) в течение 30 мин.
Симптоматическая терапия: «универсальные» противоаритмические препараты - при аритмиях; до-памин, реополиглюкин - при шоке. Введение эуфил-лина, сердечных гликозидов опасно из-за возможности индуцирования жизненно опасных аритмий!
Госпитализация в специализированные центры, где проводится тромболитическая терапия (стрепто-киназа, урокиназа, тканевые активаторы плазмино-гена), введение гепарина, в последующем назначаются непрямые антикоагулянты.
В ряде случаев проводится операция эмболэкто-мии, позволяющая спасти жизнь тяжелых больных.
При рецидивирующей ТЭЛА, флеботромбозе глубоких вен голеней рекомендуется операция установки кава-фильтра в нижнюю полую вену, предотвращающего рецидивы ТЭЛА.
Реабилитационная терапия
Информациядля пациента и его семьи:
• ТЭЛА - тяжелое, опасное для жизни ослож нение различных болезней, чаще флеботромбоза глу боких вен голеней.
• Безопасных атак ТЭЛА не существует.
• Интенсивная терапия в стационаре не может служить гарантией отсутствия рецидивов ТЭЛА.
• Поиск причины ТЭЛА, особенно при рециди вирующем течении, требует тщательного обследова ния пациента.
• при наличии флеботромбоза глубоких вен го леней необходимо избегать длительных статических нагрузок, подъема тяжестей;
• полезна ходьба в прогулочном темпе;
• необходим достаточный ночной отдых при возвышенном положении голеней под углом 15-20 °. Можно приподнять ножной конец кровати;
• масса тела должна приближаться к идеальной; в диете следует ограничить соль, острую пищу, ал коголь;
• возможны дозированные физические нагруз ки, показано плавание! Занятие другими видами спорта возможно в условиях эластической компрес сии (эластические чулки, бинты).
Медикаментозная терапия
При рецидивирующей ТЭЛА пациенту рекомендуется прием непрямых антикоагулянтов под контролем протромбин о вого индекса. Одновременно назначается детралекс по 1 табл. 2-3 раза в день или гинкор-форт, мази: цикло-3 крем, лиотон-1000 гель, физиотерапия (переменное магнитное поле, лазер).
Если пациенту, перенесшему ТЭЛА, предстоит операция, за 2 ч до нее и в течение 7-10 дней после нее подкожно вводится гепарин в дозе 5000 ЕД через 8-12 ч. С успехом используются низ ко молекулярные гепарины - фраксипарин и др., которые вводят в стационаре в течение 7-14 дней после операции.
Методы хирургической профилактики: тромбо-эктомия, перевязка бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра, чрескожная имплантация кава-фильтров.
Вопрос о профилактической хирургической операции ставится в случаях:
• флеботромбоза в илеокавальном сегменте;
• после массивной ТЭЛА, в т. ч. при неустанов ленном источнике эмболизации;
• при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии.
Медицинская экспертиза
• Сроки временной нетрудоспособности оп ределяются массивностью ТЭЛА, сроками постанов ки правильного диагноза и начала интенсивной те рапии. В среднем пациенты нетрудоспособны не менее 1-2 мес. Исходы массивной ТЭЛА определя ются выраженностью дыхательной и легочно-сердеч ной недостаточности. При ТЭЛА мелких ветвей и формировании инфаркт-пневмонита пациенты не трудоспособны в течение 3-6 нед.
• Вопросы медико-социальной экспертизы решаются в зависимости от степени дыхательной не достаточности, наличия декомпенсации легочного сердца.
• Военно-врачебная экспертиза. При массив ной ТЭЛА или повторных ее атаках в соответствии со ст. 42д, 45а принимается решение о негодности к несению военной службы (по наличию выраженной сердечно-легочной или дыхательной недостаточно сти). При отсутствии выраженной дыхательной и ле- гочно-сердечной недостаточности в соответствии с ст. 45в призывник ограниченно годен к несению во енной службы.
• Предварительные и периодические меди цинские осмотры. В соответствии с п. 10 Общих противопоказаний лица, перенесшие массивную тромбоэмболию легочной артерии, рецидивирую щую ТЭЛА с выраженной дыхательной и легочно- сердечной недостаточностью, не допускаются к ра боте в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами.