Примерные формулировки диагноза
• Гипертоническая боезнь1-й степени («мягкая» АГ); средний риск: курильщик; холестерин плазмы 7,0 ммоль/л.
• Гипертоническая болезнь 2-й степени (уме ренная АГ); высокий риск: гипертрофия левого же лудочка, ангиопатия сосудов сетчатки.
• Гипертоническая болезнь 3-й степени (тяже лая АГ) очень высокий риск: транзиторные ишеми- ческие мозговые атаки; ИБС, стенокардия 3 ф.кл.
• Изолированная систолическая гипертония 2-й степени; высокий риск: гипертрофия левого желудоч ка, сахарный диабет 2-го типа, компенсированный.
В формулу клинического диагноза желательно выносить независимые факторы риска, имеющиеся у пациента.
Психологический статус пациента, оценка типологии личности - важные параметры, определяющие построение индивидуальной реабилитационной программы, адекватной системе мотивации пациента.
Социальный диагноз определяет стоимостные характеристики вмешательства в естественное течение болезни.
Вторичные артериальные гипертензии
Систолодиастолические артериальные гипертензии:
• Коарктация аорты. Телосложение больных - атлетическое при слабых нижних конечностях. Ин тенсивная пульсация сонных и подключичных арте рий, пульсация аорты в яремной вырезке. АД на ру ках 200/100 мм рт. ст., на ногах не определяется. Вто рой тон над аортой звучный, над верхушкой, на ос новании сердца выслушивается грубый систоличес кий шум. ЭКГ: синдром гипертрофии левого желу дочка. На рентгенограммах - сердце аортальной кон фигурации, расширенная и смещенная вправо аор та, узуры ребер. Для уточнения места и выраженнос ти коарктации необходима аортография. При подо зрении на коарктацию аорты (если пациент согласен на операцию) необходима консультация сосудистого хирурга.
О вторичной артериальной гипертензии можно думать при:
• развитии гипертензии у молодых лиц (до 30 лет) и высокой гипертензии у лиц старше 60 лет;
• гипертензии, рефрактерной к терапии;
• высокой злокачественной гипертензии;
• клинических признаках, не вписывающихся в об щепринятые критерии гипертонической болезни.
• Феохромоцитома. Более простым для диаг ностики является вариант, когда у больных с исход но нормальным АД возникают симпато-адреналовые кризы с головной болью, одышкой, рвотой, тахикар дией, болями в животе, учащенным мочеиспускани ем. Продолжительность криза 10-30 мин. В период криза повышается АД до 300/150 мм рт. ст., t° тела - до фебрильных цифр, определяется лейкоцитоз до 10-13x109/л, увеличивается концентрация глюкозы в крови. Второй вариант - симпато-адреналовые кри зы на фоне постоянной артериальной гипертензии.
При подозрении на феохромоцитому или фео-хромобластому пациента следует направить к эндокринологу. Ультразвуковое исследование выявляет увеличенную тень надпочечника. Если пациент согласен на операцию, исключается метастазирование в легкие, печень, мозг, кости (при подозрении на фео-хромобластому). Если такие признаки исключаются, лечение оперативное.
• Гиперкортицизм диагностируется на основа нии клинических признаков - сочетания артериаль ной гипертонии со специфическим ожирением (лу нообразное лицо с багрово-цианотичной окраской щек, отложение жира на шее, верхней части тулови ща, плечах, животе при худых голенях и предплечь ях). Кожа истончается. В подвздошных областях, на бедрах, в подмышечных впадинах полосы атрофии красно-фиолетового цвета. Нередки остеопороз, на рушение функции половых органов, сахарный диа бет. Дифференциация первично-надпочечниковой формы гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга) и болезни Иценко-Кушинга (базофильная аденома ги пофиза) проводится в эндокринологических клини-
Гипертоническая болезнь
ках. Для выявления опухоли гипофиза делаются рентгенограммы турецкого седла. Идентификация опухоли надпочечников возможна при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфии, компьютерной томографии. Метод лечения выбирает специалист.
• Пубертатный юношеский диспитуитаризм (гипоталамический синдром пубертатного периода). Критерии: высокоросл ость, ожирение кушингоидно- го типа, преждевременное физическое и половое раз витие, розовые стрии, нарушение менструальной функции, гинекомастия, лабильность АД со склон ностью к повышению до пограничных цифр, вегета тивные кризы.
• Первичный гипералъдостеронизм (синдром Кона). Характерно сочетание артериальной гипертен- зии с мышечной слабостью, временами достигаю щей степени параличей нижних конечностей, пара- стезиями, судорогами, полиурией, полидипсией, ник- турией. Скрининговыми методами являются иссле дование электролитов крови (гипокалиемия, гипер- натриемия, гиперкалийурия). Ультразвуковое иссле дование выявляет увеличение тени надпочечника. Уточнение диагноза и определение тактики - задача эндокринолога.
• Реноваскулярная гипертензия характеризует ся высокими цифрами диастолического АД у паци ентов моложе 40 лет, когда стеноз почечной артерии обусловлен фибромускулярной дисплазией, у пожи лых - стенозирующим атеросклерозом почечных ар терий. Обязательна аускультация брюшной аорты и ее разветвлений. Следует искать высокочастотный шум в эпигастрии на 2-3 см выше пупка, а также на этом уровне справа и слева от срединной линии жи вота.
Уточнение диагноза проводится в специализированных хирургических клиниках. Наибольшей разрешающей способностью обладает аорторено-графия.
• Гипернефрома в типичном варианте характе ризуется макро- и микрогематурией, лихорадкой, об щей слабостью, увеличением СОЭ до высоких цифр, эритроцитозом, артериальной гипертонией, пальпи руемой почкой. Для уточнения диагноза использу ются ультразвуковые методы, внутривенная и рет роградная пиелография, почечная ангиография. Пе ред тем как направить пациента на консультацию и лечение у онколога, необходимо удостовериться в от сутствии метастазирования. Наиболее частые лока лизации метастазов - позвоночник, легкие, печень, мозг.
• Хронический пиелонефрит. Для пиелонефри та характерны астенический синдром, ноющие боли в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия. Не по теряла диагностического значения проба Альмейда- Нечипоренко (у здоровых в моче содержится не бо лее 1,5х10б/л эритроцитов, 3,0х106/л лейкоцитов). Проба Штернгеймера-Мельбина («бледные лейкоци ты» в моче) бывает положительной не только при пиелонефрите, поскольку изменение морфологии
лейкоцитов вызвано не самим воспалительным процессом, а низкой осмолярностью мочи. Большое значение следует придавать настойчивому поиску бак-териурии. Патологической считается величина бак-териурии, превышающая 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. Одно- или двухсторонний характер поражения верифицируется с помощью внутривенной пиелографии (деформация чашечки, расширение лоханок, сужение шеек). Этот же метод, а также ультразвуковое исследование почек помогают диагностировать почечно-каменную болезнь, аномалии почек и др., что дает возможность убедиться во вторичности пиелонефрита. Некоторое значение для уточнения одно-или двусторонности поражения сохраняет метод изотопной ренографии. Артериальная гипертония при пиелонефрите не обязательно обусловлена последним; то и другое заболевание весьма часты в популяции, нередко сочетаются. Напрямую «привязать» гипертензию к пиелонефриту можно, когда гипертензия синхронизируется с пиелонефритически сморщенной почкой.
• Хронический диффузный гломерулонефрит. Существование «гипертонической» формы этого страдания оспаривается (Е.М. Тареев). Чаще это ги пертоническая болезнь с малой протеинурией (поч ки - орган-мишень). Артериальная гипертония при хроническом гломерулонефрите обычно «идет рука об руку» с хронической почечной недостаточностью, вторично сморщенной почкой.
• Диабетический гломерулосклероз. Характери зуется протеинурией, цилиндрурией, артериальной гипертензией. При сочетании сахарного диабета с пе речисленными симптомами диагностических затруд нений обычно не возникает. Нередко возникает со- четанная патология: сахарный диабет + гипертони ческая болезнь, сахарный диабет + реноваскулярная гипертензия, сахарный диабет с гломеруло склерозом + хронический пиелонефрит. Трактовка патологии в этих случаях в значительной мере определяется тща тельно собранным анамнезом заболевания, скрупу лезно проведенным физикальным исследованием, скрининговыми методами (мочевой осадок, ультра звуковое обследование почек и др.).
• Гестоз. Артериальная гипертония у беремен ных может быть симптомом предшествующих гипер тонической болезни, хронического гломерулонефри- та, хронического пиелонефрита. О гестозе следует говорить в тех случаях, когда на преморбидно нео- тягощенном фоне во 2-3-м триместрах появляются гипертонический, отечный, мочевой синдромы. Та кие случаи трудностей в дифференциальной диагно стике с гипертонической болезнью обычно не пред ставляют.
• Эритремия. Головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, боли в области серд ца, «плеторический» внешний вид. Повышенное АД у пожилого мужчины с красно-синюшным лицом, расширенной сосудистой сетью на носу, щеках, при избыточной массе тела заманчиво расценить как при-
Амбулаторная кардиология
знак гипертонической болезни. Этот диагноз представляется еще более достоверным при появлении церебральных сосудистых кризов, повторных инсультов. Избежать диагностической ошибки можно после минимального дообследования. При эритремии увеличено число эритроцитов, высок гемоглобин, замедлена СОЭ, увеличено число лейкоцитов и тромбоцитов в 1 л крови.
Изолированные систолические артериальные гипертензии
• Атеросклероз аорты свойственен пожилым. Клиническая симптоматика определяется атероскле- ротическим поражением магистральных сосудов го ловы (головные боли, мнестические нарушения и др.). Характерны акцент и изменение тембра 2-го тона в проекции аорты, «уплотнение» тени аорты, по данным рентгенологического исследования.
• Недостаточность аортального клапана, диф фузный токсический зоб с явлениями выраженного тиреотоксикоза имеют типичную клиническую кар тину.
• Для артериовенозных аневризм характерен со ответствующий анамнез.
• Брадиаритмии, выраженная брадикардия лю бого генеза часто протекают с высокой изолирован ной систолической гипертонией, обусловленной большим систолическим выбросом. Диастолическое АД обычно низкое за счет рефлекса вазодилатации с аортальной и каротидной рефлекторных зон.
Синдром злокачественной артериальной гипертонии
По Г.Г. Арабидзе, диагностируется на основании определяющих критериев. К ним относятся высокие цифры АД (220/130 мм рт. ст. и выше), тяжелые поражения глазного дна типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке; органические изменения в почках, достаточно часто сочетающиеся с функциональной недостаточностью. В основе синдрома злокачественной гипертонии нередко лежит сочетание двух и более заболеваний; реновас-кулярной гипертонии и хронического пиелонефрита либо гломерулонефрита, феохромоцитомы и хронического гломерулонефрита, хронического гломеруло-и пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии. Диагностика указанных сочетаний болезней возможна при тщательном сборе анамнеза, детальном лабораторном исследовании (осадок мочи, бактериурия и др.), ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом исследовании. В ряде случаев верификация природы паренхиматозного поражения почек возможна после пунк-ционной биопсии.
Ведениепациента
Цель лечения: предупреждение или обратное
развитие поражений органов-мишеней, преждевременного летального исхода вследствие мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сохранение качества жизни пациента. Задачи:
• купирование неотложных состояний;
• создание у пациента системы мотиваций к вы полнению лечебных программ (адекватная ин формация, включение рекомендаций в шкалу ценностей пациента);
• разработка и реализация мер немедикаментоз ного воздействия;
• разработка и реализация методик лекарствен ной терапии.
Стандарты лечения:
• конкретность, адресность рекомендаций;
• научная обоснованность;
• выполнимость;
• АД снижается до цифр не ниже 125/85 мм рт. ст. во избежание уменьшения коронарной и мозговой перфузии.
Кризы гипертонической болезни
Гипертонический криз - состояние внезапного индивидуально значимого повышения артериального давления, сопровождающееся появлением или усугублением имевшейся ранее вегетативной, церебральной, кардиальной симптоматики (В.П. Померанцев; Н.Н. Крюков).
Классификация. По патогенезу: нейровегета-тивный, водно-солевой, энцефалопатический. По локализации: церебральный, кардиальный, генерализованный. По типу гемодинамики: гипер-, эу-, гипокинетический. По тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый.
• При нейровегетативном кризе преобладает ди- энцефально-вегетативная симптоматика. Начало вне запное, без предвестников, клиника характеризует ся интенсивной, пульсирующей головной болью, го ловокружением, мельканием «мушек» перед глаза ми, болями в области сердца, сердцебиением, дро жью, чувством похолодания рук и ног, иногда безот четным страхом. Пульс напряженный, учащенный. АД резко повышено, больше за счет цифр систоли ческого. Тоны сердца громкие, акцент второго тона на аорте. Продолжительность криза - 3-6 ч.
• Водно-солевые кризы чаще возникают у жен щин со стабильной гипертензией, развиваются по стоянно, протекают с жалобами на тяжесть в голове, тупую головную боль, звон в ушах, ухудшение зре ния и слуха, иногда тошноту и рвоту. Больные блед-
Гипертоническая болезнь
ны, вялы, апатичны. Пульс чаще урежен. Повышены в основном цифры диастол и чес кого АД. Этому типу криза обычно предшествует уменьшение диуреза, появление пастозности лица, кистей. Длительность криза - до 5-6 дней.
• Энцефалопатический вариант криза встреча ется у больных гипертонической болезнью с синд ромом злокачественной гипертензии, протекает с потерей сознания, тоническими и клоническими су дорогами, очаговой неврологической симптоматикой в виде парестезии, слабости в дистальных отделах конечностей, преходящих гемипарезов, нарушений зрения, расстройств памяти. При затяжном течении таких кризов у больных развиваются отек мозга, па ренхиматозное или субарахноидальное кровоизлия ние, мозговая кома, а в некоторых случаях - резкое снижение диуреза, креатининемия, уремия.
• У многих больных с кризом гипертонической болезни не удается выявить четких критериев ней- р о вегетативно го или водно-солевого криза. Тогда приходится ограничиваться оценкой преобладающе го клинического синдрома: церебрального с ангиос- пастическими расстройствами и (или) кардиально- го. Оценка выраженности этих симптом оком плекс о в дает основание для отнесения криза гипертоничес кой болезни у конкретного больного к церебрально му, кардиальному, генерализованному (смешанному).
Суждение о типе гемодинамических нарушений выносится по данным эхокардиографии, тетраполяр-ной реографии.
Критерии тяжести криза определяются выраженностью симптоматики, ее обратимостью, сроками купирования. В первичных звеньях здравоохранения очень важно немедленно оценить тяжесть развившегося криза. Для экспресс-диагностики пригодно деление кризов на два типа по R. Fergusson (1991):
• Кризы 1-го типа несут риск жизненно опасно го поражения органов-мишеней: энцефалопа тия с резкой головной болью, снижением зре ния, судорогами; дестабилизация стенокардии, острая левожелудочковая сердечная недоста точность, жизненно опасные аритмии; олигу- рия, преходящая гиперкреатининемия.
• Кризы 2-го типа не несут риска жизненно опасного поражения органов-мишеней: голов ные боли, головокружение без снижения зре ния, судорог, общемозговой неврологической симптоматики; кардиалгии, умеренно выра женная одышка.
Выделение двух типов кризов помогает врачу в выборе тактики ведения больного: экстренно, в течение 30-60 мин, снизить АД при кризе 1-го типа или оказать неотложную помощь при кризе 2-го типа (снизить АД в течение 4-12 ч).
В структуре клинического диагноза криз гипертонической болезни занимает место осложнения основного заболевания:
• Основное заболевание. Гипертоническая бо лезнь 1-й степени, мягкая артериальная гипер-
тензия. Осложнение. Гипертонический криз (дата, час), нейровегетативный, легкое течение.
• Основное заболевание. Гипертоническая бо лезнь 2-й степени, умеренная артериальная гипертензия. Осложнение. Гипертонический криз (дата, час), церебральный, средней тя жести.
• Основное заболевание. Гипертоническая бо лезнь 3-й степени, высокая артериальная ги пертензия. Осложнение. Гипертонический криз (дата, час), энцефалопатический, тяже лое течение.
• Основное заболевание. Гипертоническая бо лезнь 2-й степени, высокая артериальная ги пертензия. Осложнение. Гипертонический криз 1-го типа по Фергюссону (дата, час, мин), острая левожелудочковая недостаточ ность.
Ведение пациента с гипертензивными кризами
Показания к реализации программы экстренного снижения АД при кризе 1-го типа по Фергюссону (М.С. Кушаковский): гипертоническая энцефалопатия, мозговые инсульты, расслаивающая аневризма аорты, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и прединфарктный синдром, криз при феохромоцитоме, криз вследствие отмены клофелина, криз на фоне сахарного диабета с тяжелой ангиоретинопатией; давление снижается в течение 1 ч на 25-30% от исходного, обычно не ниже 160/110-100 мм рт. ст.
Эффект быстрой контролируемой периферической вазодилатации обеспечивают внутривенное капельное вливание нитропруссида натрия в дозе 30-50 мг в 250-500 мл 5% раствора глюкозы; внутривенное введение болюсом диазоксида в дозе 100-300 мг; внутривенное капельное введение арфона-да в дозе 250 мг на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; внутривенное медленное введение 0,3-0,5-0,75 мл 5% раствора пентамина в 20 мл 5% раствора глюкозы. Пролонгация гипотензивного эффекта достигается внутривенным или внутримышечным введением 40-80 мг фуросемида.
Программа средней интенсивности при кризе 2-го типа по Фергюссону рассчитана на снижение АД в течение 4-8 ч. Она применяется у большинства больных с церебральными, кардиальными, генерализованными кризами при гипертонической болезни 2-й стадии. АД надо снизить на 25-30% от исходного уровня. Перорально препараты: нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг, клофелин под язык в дозе 0,15 мг, коринфар под язык в начальной дозе 10-20 мг. При необходимости клофелин или коринфар в той же дозе могут назначаться через каждый час до снижения АД. Нитроглицерин сублингваль-но, при необходимости повторно через 10-15 мин. Фуросемид 40 мг внутрь, запивая горячей водой.
Амбулаторная кардиология
Можно использовать каптоприл в дозе 25 мг, обзи-дан в дозе 40 мг под язык, нитроглицерин в таблетках под язык.
Парентеральное введение препаратов показано в более тяжелых случаях. Используются внутривенное медленное введение 1-2 мл 0,01% раствора кло-фелина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия; рауседил в дозе 0,5-2 мг 1% раствора внутримышечно; 6-12 мл 0,5% раствора дибазола внутривенно в чистом виде или в сочетании с 20-100 мг фуросемида.
При наличии четких критериев нейровегетатив-ного криза в лечении используются адренолитичес-кие препараты центрального действия, нейролептики, спазмолитики. Возможны следующие варианты купирования такого криза: внутривенное или внутримышечное введение 1 мл 0,01% раствора клофе-лина; внутримышечное введение 1 мл 0,1% раствора рауседила (не применяется при предшествующем лечении β-адреноблокаторами из-за опасности развития брадикардии, гипотонии); внутримышечное введение 1-1,5 мл дроперидола, который не только снижает артериальное давление, но и купирует тягостные для больного симптомы (озноб, дрожь, чувство страха, тошноту); сочетанное введение дибазола и дроперидола. Дроперидол можно заменить пирроксаном (1 -2 мл 1,5% раствора), реланиумом (2-4 мл 0,05% раствора).
Базисными препаратами в лечении водно-солевого криза являются диуретики быстрого действия, адренолитические средства. Фуросемид вводится в вену или в мышцу в дозе 40-80 мг, при необходимости в сочетании с внутривенным введением 1-1,5 мл 0,01% раствора клофелина или 3-5 мл 1% раствора дибазола на изотоническом растворе хлорида натрия. При упорных головных болях, загруженности, снижении зрения внутримышечно вводится 10 мл 25% раствора сульфата магния.
Если гипертонический криз сочетается с аритмией или протекает на фоне стенокардии, предпочтительно начать лечение с внутривенного введения обзидана в дозе 1-2-5 мг в 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При тахикардии лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения рауседила.
Особенности лечения кризов у пожилых. Тактика быстрого снижения АД используется редко, в основном при острой левожелудочковой недостаточности, если отсутствуют анамнестические указания на инфаркт миокарда и мозговой инсульт. После введения гипотензивных препаратов необходимо соблюдать постельный режим в течение 2-3 ч. При угрозе развития отека легких гипотензивные препараты сочетаются с дроперидолом, фуросемидом. Если криз протекает без осложнений, можно обойтись медленным введением в вену 6-12 мл 0,5% раствора дибазола. При тахикардии, возбуждении пожилым людям надо вводить рауседил в вену или мышцу. Кризы гипертонической болезни у пожилых часто сочетаются
с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (вертебро-базилярный, каротидный синдромы). В таких случаях капельно в вену вводится кавинтон в дозе 2 мг (4 мл) в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Допустимо медленное внутривенное введение эуфиллина в сочетании с сердечными гликозидами. Но-шпа, папаверина гидрохлорид вызывают «феномен обкрадывания» в ишемизированных зонах мозга, поэтому их введение при нарушениях мозгового кровообращения противопоказано.
Показания к срочной госпитализации (М.С. Ку-шаковский): тяжелое течение криза и малый эффект фармакологических средств, использованных врачом; повторное повышение АД через короткое время после купирования криза; острая л евожел уд очковая недостаточность; дестабилизация стенокардии; возникновение аритмий и блокад сердца; симптоматика энцефалопатии.
Купировав криз, нужно предупредить его повторное возникновение. Если ранее проводимое лечение было эффективным, его следует возобновить, если нет - подобрать новый вариант лечения.
Средние сроки временной нетрудоспособности при нейровегетативном варианте криза - 5-7 дней, при водно-солевом - 9-12 дней, при энцефалопати-ческом - до 18-21 дня. При кардиальном, церебральном, генерализованном кризе с легким течением трудоспособность восстанавливается за 3-7 дней, при среднетяжелом - за 7-9 дней, при тяжелом - 9-16 дней.
Профилактика кризов гипертонической болезни. Есть пациенты, у которых кризы развиваются вследствие психотравмирующих ситуаций, метеотропнос-ти, гормонального дисбаланса в период климакса. Кризы у этих больных становятся достоверно более редкими после назначения малых транквилизаторов, седативных препаратов. Нейролептики пожилым больным без прямых показаний лучше не назначать (Е.В. Эрина). Одновременно с седативной терапией используются препараты метаболического действия (аминалон, ноотропы). Транквилизаторы назначаются циклами по 1,5-2 мес, седативные средства типа микстуры Кватера, Бехтерева, отвара валерианы, пустырника - в течение последующих 3-4 мес. Метаболические препараты назначаются циклами по 1,5-2 мес. с перерывами на 2-3 нед.
Для профилактики кризов, связанных с синяки; мом предменструального напряжения или возникающих в периоде патологического климакса, целесообразно использование антиальдостероновых препаратов и диуретиков. За 3-4 дня до прогнозируемого ухудшения состояния в течение 4-6 дней назначается ве-рошпирон по 25-50 мг 3 раза в день. Такое лечение проводится ежемесячно в течение 1-2 лет. Неплохой эффект можно получить при назначении по той же методике, но однократно утром калийсберегающих диуретиков типа триампура (1-2 табл.).
У другой группы пациентов кризы развиваются как реакция на транзиторную ишемию мозга при хро-
Гипертоническая болезнь
нической сосудистой церебральной недостаточности атеросклеротического генеза, при передозировке гипотензивных препаратов, ортостатической гипотонии. Е.В. Эриной удалось добиться урежения кризов у таких больных назначением в первую половину дня кофеина, кордиамина, адонизида или ланто-зида. При таком лечении уменьшилась ортостатичес-кая гипотония по утрам, устранились большие колебания системного АД, нежелательные при церебральном атеросклерозе.
Организация лечения
Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение. Синдром злокачественной артериальной гипертонии с осложнениями (острая левожел уд очковая недостаточность, внутриглазные геморрагии, мозговые инсульты). Жизненно опасные осложнения гипертонической болезни 3 степени. Гипертонические кризы 1-го типа по Фергюссону.
Показания к плановой госпитализации. Однократная госпитализация для исключения вторичных артериальных гипертоний (диагностические исследования, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники). Гипертоническая болезнь с кризовым течением, частыми обострениями для подбора адекватной терапии.
Большинство больных гипертонической болезнью начинают и заканчивают лечение в поликлинике.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Гипертоническая болезнь - заболевание, ос новным симптомом которого является повышение ар териального давления и обусловленное этим пора жение мозга, сердца, почек. В норме артериальное давление не выше 140/90 мм рт. ст.
• Только половина людей с повышенным арте риальным давлением знают, что больны, а из них си стематически лечатся далеко не все.
• Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых - мозговой ин сульт и инфаркт миокарда.
• Особенности личности больного: раздражи тельность, вспыльчивость, упрямство, «чрезмерная самостоятельность» - неприятие советов других лю дей, в т.ч. и врачей. Пациент должен осознать осо бенности своей личности, отнестись к ним крити чески, принять рекомендации врача к исполнению.
• Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи факторах риска гипертонической и ишемической болезни. Это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малопод вижный образ жизни, повышенный уровень холес терина. Эти факторы риска могут быть уменьшены с помощью врача.
• Особенно важна коррекция изменяемых фак торов риска при наличии у пациента и членов его
10. Денисов
семьи таких факторов как мозговые инсульты, инфаркты миокарда, сахарный диабет (инсулинзависи-мый); мужской пол; пожилой возраст, физиологическая или хирургическая (послеоперационная) менопауза у женщин.
• Коррекция факторов риска нужна не только уже болеющему гипертонической болезнью, но и чле нам семьи. Это программы семейной первичной про филактики и воспитания, составленные врачом.
• Надо знать некоторые показатели нормы, к ко торым следует стремиться:
- масса тела по индексу Кеттле:
масса тела в кг
(рост в м)2
в норме 24-26 кг/м2, избыточная масса тела считается при индексе;>29 кг/м2;
- уровень холестерина плазмы: желаемый <200 мг/дл (<5,17 ммоль/л), пограничный 200-240 мг/дл (5,17-6,18 ммоль/л), повышен ный >240 мг/дл (>6,21 ммоль/л);
- уровень холестерина липопротеидов низ кой плотности соответственно <130 мг/дл (<3,36 ммоль/л); 130-160 мг/дл (3,36- 4,11 ммоль/л); >160 мг/дл (>4,13 ммоль/л);
- уровень глюкозы в крови не выше 5,6 ммоль/л;
- уровень мочевой кислоты в крови не выше 0,24 ммоль/л.
Советы пациенту и его семье:
• Достаточным считается сон не менее 7-8 ч/сут; Ваша индивидуальная норма может быть больше, до 9-10 ч.
• Масса тела должна приближаться к идеаль ной. Для этого суточная калорийность пищи долж на, в зависимости от массы тела и характера рабо ты, колебаться от 1500 до 2000 кал. Потребление белка - 1 г/кг массы тела в сут, углеводов - до 50 г/сут, жиров - до 80 г/сут. Желательно вести дневник пита ния. Пациенту настоятельно рекомендуется избе гать жирных, сладких блюд, отдавать предпочте ние овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
• Потребление соли надо ограничить - 5-7 г/сут. Не подсаливайте пищу. Заменяйте соль другими ве ществами, улучшающими вкус пищи (соусы, неболь шое количество перца, уксуса и др.).
• Увеличьте потребление калия (его много в све жих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение KVNa+ сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете.
• Прекратите или ограничьте курение,
• Ограничьте употребление алкоголя - 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спирт ные напитки лучше заменить красными сухими винами, обладающими антиатеросклеротической активностью. Допустимые дозы алкоголя в сут ки: 720 мл пива, 300 мл вина, 60 мл виски. У жен щин доза в 2 раза меньше.
Амбулаторная кардиология
• При гиподинамии (сидячая работа 5 ч/сут, физическая активность slO ч/нед) - регулярные фи зические тренировки не менее 4 раз в нед. продол жительностью 30-45 мин. Предпочтительны инди видуально приемлемые для пациента нагрузки: пе ние прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду. При физической нагрузке чис ло сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20-30 в 1 мин.
• Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жиз ни. Следует ограничить продолжительность рабоче го дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок.
Аутогенные тренировки проводятся три раза в день в одной из поз:
• «кучер на дрожках» - сидя на стуле, раздви нув колени, положив руки на бедра, кисти сви сают, туловище наклонено вперед, не касает ся спинки стула, глаза закрыты;
• полулежа в кресле, голова на подголовнике;
• лежа на кушетке. Поза наиболее удобна перед отходом ко сну.
Дыхание ритмичное, вдох через нос, выдох через рот.
Л.В. Шпак успешно апробировала два варианта текстов для аутогенной тренировки. Продолжительность сеанса - 10-15 мин.
Форма А.
Текст для аутогенной тренировки расслабляющего типа. Все мышцы на лице расслабились, на душе легко, хорошо, в области сердца приятно, спокойно. Я весь успокоился, как зеркальная гладь озера.
Все нервные центры головного и спинного мозга, управляющие моим сердцем, работают устойчиво, кровеносные сосуды расширились равномерно по всей своей длине, артериальное давление понизилось, в моем теле абсолютно свободное кровообращение. Все мышцы туловища глубоко расслабились, удлинились, стали мягкими, моя голова наполнилась приятным легким светом.
Непоколебимо увеличивается внутренняя устойчивость работы моего сердца, все более сильной становится моя воля, с каждым днем увеличивается выносливость моей нервной системы. Я верю, что, несмотря на вредные влияния погоды и климата, на любые неприятности в семье и на работе, у меня сохранится устойчивый ритмичный пульс и нормальное кровяное давление. Я нисколько в этом не сомневаюсь. В течение всего того будущего времени, которое я способен представить, я буду здороветь и крепнуть. У меня сильная воля и твердый характер, я безгранично управляю своим поведением и работой сердца, поэтому у меня всегда будет сохраняться нормальное кровяное давление.
Форма Б.
Текст для аутогенной тренировки стимулирующего типа. Сейчас я полностью выключаюсь из внешнего мира и сосредоточиваюсь на жизни собственного тела. Организм мобилизует все свои силы на точное исполнение всего, что я буду говорить о себе. Все кровеносные сосуды от темени до пальцев рук и ног полностью раскрыты по всей длине. В моей голове абсолютно свободное кровообращение, голова светлая, легкая, как невесомая, клетки головного мозга все больше и больше наполняются энергией жизни. С каждым днем головной мозг все более устойчиво управляет работой сердца и уровнем артериального давления, поэтому мое самочувствие улучшается, я становлюсь веселым и жизнерадостным человеком, у меня всегда нормальное артериальное давление и ритмичный правильный пульс. Я верю, что внутренняя устойчивость нервных центров, управляющих работой сердца и сосудов, во много раз сильнее вредных влияний природы, климата и людской непорядочности. Поэтому я прохожу сквозь все невзгоды жизни, обиды, оскорбления, и у меня непоколебимо сохраняется нормальное артериальное давление и прекрасное самочувствие. Мое сердце гонит кровь по всему телу и наполняет меня новой энергией жизни. Непрерывно увеличивается устойчивость работы сердца. Все свои безграничные резервы мой организм мобилизует на то, чтобы сохранять нормальный уровень артериального давления.
При выходе из сеанса делаются глубокий вдох, потягивание, длинный выдох.
• Курение, злоупотребление алкоголем часто вторичны по отношению к психоэмоциональному ди стрессу в семье. При планомерной борьбе с дистрес сом пациент обычно уменьшает количество выкури ваемых сигарет, потребляет меньше алкоголя. Если этого не произошло, следует использовать возмож ности психотерапии, иглорефлексотерапии. В самых тяжелых случаях возможна консультация нарколога.
• Если в семье есть подростки с факторами рис ка сердечно-сосудистых заболеваний (индекс массы тела >25, холестерин плазмы >220 мг/дл, триглице- риды >210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»), пе речисленные немедикаментозные мероприятия рас пространяются на них. Это важная мера семейной профилактики гипертонической болезни.
• Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с фиксацией цифр в ранние утренние часы, днем, ве чером.
• Если пациент получает гипотензивные препа раты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жиз ни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.
Гипертоническая болезнь
• Женщинам, больным гипертонической болез нью, надо отказаться от приема пероральных кон трацептивов.
• Юношам, занимающимся спортом, нельзя зло употреблять пищевыми добавками «для наращива ния мышечной массы» и исключить прием анаболи ческих стероидов.
Фармакотерапия при гипертонической болезни
Диуретики. Считаются препаратами первой линии в лечении больных с артериальной гипертензи-ей. Диуретики выводят ионы Na+ из стенки артери-ол, уменьшают ее отечность, снижают чувствительность артериол к прессорным воздействиям, повышают активность антигипертензивной кинин-каллик-реиновой системы за счет увеличения синтеза про-стагландинов в почках. При использовании диуретиков уменьшаются объем циркулирующей крови, сердечный выброс.
Неблагоприятные метаболические эффекты диуретиков: гипокалиемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к углеводам, повышение в крови атерогенных фракций липопротеидов. Поскольку метаболические эффекты связаны с дозой, нежелательно назначать гипотиазид ежедневно в дозе, превышающей 25 мг/сут. Необходима коррекция вероятной гипокалиемии препаратами калия или назначение сочетаний гипотиазида с триамтереном (триампуром). Для прогнозирования гипотензивного эффекта гипотиазида используется проба с фу-росемидом (И.К. Шхвацабая). Ежедневно в течение 3 дней назначаются 1-2 табл. фуросемида (40-80 мг). Если АД снизилось достоверно при умеренном увеличении диуреза - терапия гипотиазидом показана, если диурез увеличился в 1,5-2 раза, а АД снизилось недостоверно - гипотензивный эффект диуретиков маловероятен, монотерапия диуретиками едва ли целесообразна. Следует помнить, что полный гипотензивный эффект тиазидовых диуретиков развивается через 3 нед.
По возможности гипотиазиду следует предпочесть более дорогой, но не менее эффективный препарат «индапамид" (арифон), который не обладает неблагоприятными метаболическими эффектами. Полный гипотензивный эффект этого препарата отмечается через 3-4 нед. применения.
Основные характеристики диуретиков, используемых в амбулаторной практике, показаны в таблице 27.
Требования к гипотензивным препаратам:
• снижение смертности и заболеваемости в конт рольных исследованиях;
• улучшение качества жизни;
. · эффективность при монотерапии;
• минимум побочных эффектов;
• возможность приема 1 раз в сутки;
10*
• отсутствие псевдотолерантности вследствие за держки ионов Na+ и воды, повышения объема вне клеточной жидкости, приводящих к гипертензии;
• отсутствие эффекта 1-й дозы, возможность под бора дозы в течение 2-3 дней;
• эффект действия в основном за счет снижения об щего сопротивления, а не уменьшения сердечно го выброса;
• дешевизна.
β-адреноблокаторы. Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса, угнетением рефлекса с барорецепторов, уменьшением ре-ниновой секреции.
Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов развивается постепенно, в течение 3-4 нед., напрямую связан с дозой, подбираемой индивидуально.
β-адреноблокаторы противопоказаны при блокадах сердца, брадикардии, бронхообструктивных заболеваниях, тяжелой сердечной недостаточности, атеросклерозе периферических артерий.
Побочные эффекты: слабость, головные боли, кожные высыпания, гипогликемия, нарушения стула, депрессия.
β-блокаторы следует отменять постепенно, в течение 2 нед., во избежание синдрома отмены.
Наиболее перспективными считаются β,-селек-тивные блокаторы (атенолол), в особенности пролонгированные (типа бетаксолола) и обладающие вазо-дилатирующим свойством (бисопролол).
Основные характеристики β-адреноблокаторов даны в таблице 27.
Блокаторы а- и β-адренорецепторов. Отрицательный ино- и хронотропный эффект обусловлен блокадой β-адренорецепторов, вазодилатирующий -α-адренорецепторов. Фармакологическая группа представлена двумя препаратами: лабетололом и проксодололом, перспективными при гипертонической болезни с кризами, пригодными и для длительной терапии.
Препараты противопоказаны при блокадах сердца, тяжелой сердечной недостаточности. Побочные эффекты малочисленны. Основные характеристики бивалентных адреноблокаторов - см. таблицу 27.
Антагонисты кальция. Препараты группы ни-федипина реализуют гипотензивный эффект в основном через механизмы артериолодилатации.
Препараты группы верапамила дают гемодина-мические эффекты, сходные с таковыми β-адреноб-локаторов.
Препараты группы дилтиазема сочетают свойства производных нифедипина и верапамила. Характеристики основных антагонистов кальция показаны в таблице 27.
Амбулаторная кардиология
Гипертоническая болезнь
150
Амбулаторная кардиология
Гипертоническая болезнь
Современная концепция использования антагонистов кальция сводится к следующим основным положениям решения Ученого совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН:
• Имеются данные о неблагоприятном влиянии антагониста кальция нифедипина короткого действия на прогноз при острой коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда), сердечной недостаточности, обусловленной снижен ной сократимостью левого желудочка, а также при длительном его применении в дозах более 60 мг/сут у больных артериальной гипертонией и хронической ИБС.
• Лечение нифедипином короткого действия противопоказано при острой коронарной недостаточ ности (нестабильной стенокардии и инфаркте мио карда).
• Рекомендуется воздержаться от длительного использования нифедипина короткого действия при лечении артериальной гипертонии даже в дозах, не превышающих 40 мг/сут. Однако препарат может при меняться для купирования гипертонических кризов и приступов стенокардии, в патогенезе которых суще ственна роль спазма сосудов, а также в качестве вы нужденной временной терапии артериальной гипер тонии в дозах не более 40 мг/сут.
• При показаниях к лечению антагонистами кальция рекомендуется использовать верапамил, дил- тиазем и пролонгированные производные дигидро- пиридинов.
• Лечение артериальной гипертонии и хрони ческой ИБС следует начинать с применения β-адре- ноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков. Ан тагонисты кальция в качестве монотерапии и в ком бинации могут использоваться в случае недостаточ ной эффективности или невозможности применения других классов сердечно-сосудистых препаратов.
Из пролонгированных производных дигидропи-ридинов в практику вошли Адалат CL, осмоадалат, нитрендипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин.
Своеобразие побочных эффектов антагонистов кальция разных подгрупп обусловлено спецификой их механизма действия. Нифедипины вызывают сердцебиение, покраснение кожи, чувство жара; верапамил и дитиазем способны вызвать блокаду сердца; дилтиазем иногда вызывает появление сыпи. Отеки - побочный эффект нифедипина и, значительно реже, дилтиазема и верапамила.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов анги-отензина-2. Главное в механизме действия ИАПФ -уменьшение образования ангиотензина-2. С клинических позиций важно, что препараты группы ИАПФ при артериальной гипертензии (см. табл. 27):
• обеспечивают контролируемое снижение АД, в т.ч. корригируют гипертензию ранних утренних ча сов;
• обладают пролонгированным действием;
• имеют мало побочных эффектов;
• не дают синдрома отмены;
• снижают АД и уменьшают протеинурию при сахарном диабете;
• ремоделируют гипертрофированный миокард при «гипертоническом сердце»;
• хорошо сочетаются с препаратами других групп; (петлевые диуретики, верапамил, β-адреноб- локаторы);
• не обладают отрицательным влиянием на ли- пидный, углеводный обмен;
• не ухудшают качество жизни - сохраняют оп тимальную физическую, умственную, сексуальную активность, не ограничивают возможностей управ ления автомобилем.
Блокаторы ангиотензивных рецепторов 1-го типа. Блокируют ангиотензивные рецепторы в ар-териолах, снижают их тонус, уменьшают постнагрузку, снижают таким образом АД. В результате блокады рецепторов ангиотензина в надпочечниках уменьшается секреция альдостерона, отсюда повышение натриуреза при сохранении уровня калия в крови. Препараты хорошо переносятся, дают минимум побочных эффектов.
Показания те же, что для ингибиторов АПФ.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность, грудное вскармливание.
Относительные противопоказания: стеноз обоих почечных артерий, артерии единственной функционирующей почки.
Лозартан назначается по 1-2 табл. (50-100 мг)
1 раз в день.
Вальзартан назначается в дозе 1-2 табл. (80-160 мг) 1 раз в день.
Ирбезартан назначается в дозе 1-2 табл. (150-300 мг/сут) в один прием.
Кандезартана цилексетил назначается в дозе 1-
2 табл. (8-16 мг) в один прием.
Эпрозартан назначается в дозе 600-800 мг/сут в один прием.
Препараты центрального действия. Препараты группы резерпина создали эпоху в лечении артериальной гипертонии в 50-70-е гг., сейчас используются мало, в основном в составе комбинированных препаратов типа адельфана, трирезида (см. табл. 28). Несомненное достоинство этих препаратов - дешевизна.
Допегит сейчас применяется реже, чем в 70-80-е гг. К сожалению, у каждого пятого больного, принимающего допегит, возникают побочные эффекты в виде сонливости, слабости, депрессии, заложенности носа, импотенции, паркинсонизма.
Дешевый препарат «клофелин» также обладает большим спектром побочных эффектов (сонливость, снижение когнитивных функций, сухость во рту). Весьма опасен синдром отмены клофелина, напоминающий по клинике криз при феохромоцитоме. Не лишен побочных эффектов и более новый препарат этой группы - гуанфацин (см. табл. 27). Лучшее впечатление складывается о препарате «моксонидин»
Амбулаторная кардиология
(цинт). Побочные эффекты редки, ограничиваются преходящей сухостью во рту у 10% больных.
Периферические а-адреноблокаторы. Препараты этой группы (см. табл. 27) избирательно блокируют постсинаптические α-1-адренорецепторы. Начинать лечение следует с малых доз, лучше на ночь, α-адреноблокаторы дают эффект первой дозы! Обязателен мониторинг АД и контроль самочувствия после приема первой дозы препаратов этой группы.
Периферические вазодилататоры. Препараты этой группы (см. табл. 27) в лечении пациентов с гипертонической болезнью сейчас используются редко.
Краткая характеристика комбинированных препаратов дана в таблице 28.
Материалы по побочным эффектам, противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании гипотензивных препаратов суммированы в таблице 29.
Передозировка гипотензивных средств. Неотложная терапия
Передозировка гипотензивных средств может быть ятрогенной, при отсутствии надлежащего контроля со стороны врача, и итогом самостоятельной корректировки дозировок пациентом. При снижении АД ниже цифр 150/90-140/90 мм рт. ст. (особенно при исходно высокой гипертензии) у молодых людей, и ниже 175/95 мм рт. ст. - у лиц старше 60 лет перфузия жизненно важных органов (мозг, сердце, почки) может становиться неадекватной метаболическому запросу.
Клиника передозировки гипотензивных препаратов: ортостатические обмороки, ишемические мозговые атаки, ухудшение зрения, дестабилизация стенокардии, эктопические аритмии, нарастание симптомов хронической почечной недостаточности.
Неотложная помощь:
• уложить пациента на 2-3 ч;
• при передозировке диуретиков внутривенное капельное вливание реополиглюкина, изото нического раствора хлорида натрия;
• при передозировке антагонистов кальция внутривенное введение глюконата кальция в дозе 10-20 мл 10% раствора; внутривенно ка- пельно - норадреналин, мезатон, допамин; при брадикардии - атропин, временная электрокар диостимуляция;
• при передозировке β-адреноблокаторов - изад- рин, новодрин, алупент, норадреналин, допа мин;
• при передозировке клофелина - раствор хло рида натрия 10% 10-20-30 мл; изадрин, ново дрин, алупент, допамин;
• при передозировке вазодилататоров - норад реналин, допамин.
Синдром отмены гипотензивных препаратов
Развивается обычно в течение 24 ч. АД может повыситься до уровня, превышающего исходный, с клиническими эквивалентами в виде энцефалопатии, транзиторных ишемических мозговых атак, дестабилизации стенокардии, инфарктов миокарда и др. Синдром отмены закономерно развивается после быстрого прекращения приема клофелина, метилдо-пы, гуанетидина, реже β-адреноблокаторов, диуретиков.
Тактика врача. Возобновить прием препарата, если же это невозможно, капельно в вену следует ввести нитропруссид натрия (см. Кризы гипертонической болезни, кризы 1-го типа по R. Fergusson). Меры профилактики: постепенная, в течение 2-3 нед., отмена гипотензивных препаратов с постепенной же заменой их адекватными дозами препаратов других групп.
Лечение пациента с «мягкой»
и «умеренной» артериальной гипертензией
Пациентам с «мягкой» гипертензией при отсутствии факторов риска в течение трех месяцев рекомендуется немедикаментозная терапия: диета, дозированные физические нагрузки, аутотренинг и др. Можно использовать гомеопатические методы. Базовый препарат - Ignacia D 3,3. При «серебряной конституции» (темноволосый, худощавый, раздражительный, торопливый, сладкоежка с желудочным дискомфортом) назначается Argentum nitricum 3, 6, 12, 30. Этим пациентам показано носить серебряные браслет, клипсы и др. Если пациент «апоплектического» типа (медлительный, рассудительный, «много спящий», склонный к головокружениям) - назначается Arnica montana D 3, 3, 6, 30. При головной боли как основном симптоме показана Strontiana carbonica D 3, D 6, 6, 12, при высоком АД - Plumbum metalli-cum 3, 6, 12, при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, Viscum 3, 6, с патологией желудочно-кишечного тракта - Nux juglans 3, 6, при вегетативных пароксизмах - Adrenalinum 6, 12, Veratrum viride D 3, 3, 6, Aconitum D 3, 3, 6, 12, при «климактерической» гипертензии - Lachesis D 3, D 6.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Melilotus-Homaccord no 10 кап. 3 раза в день или по 1,1 мл в инъекциях 1 -3 раза в неделю. Симптоматическая терапия: Glonoin-Homaccord N в каплях (при тахикардии, кардиалгиях), Reneel по 1 табл. под язык 3 раза в день (при фоновой почечной патологии), Vertigoheel в каплях (при головокружении).
У некоторых больных удается добиться стабилизации АД на цифрах высокой нормы, вероятно, за счет мобилизации механизмов гомеостаза, активации антигипертензивных факторов (простагландины, ки-нины и др.).
Гипертоническая болезнь
Амбулаторная кардиология
При «мягких» значениях повышенного АД, сочетающихся с факторами риска: гипертоническими кризами, выраженной лабильностью АД, гипертрофией левого желудочка, высокой степенью генетического риска (гипертензия, смерть от сердечнососудистых болезней родителей в возрасте до 60 лет), гиперхолестеринемией, гипергликемией, гиперури-кемией, клиникой коронарного, церебрального атеросклероза, - одновременно с немедикаментозными мероприятиями начинается лекарственная терапия (см. табл. 27).
Немедикаментозные и медикаментозные методы сразу сочетаются при «умеренной» артериальной ги-пертензии. Лечение начинается одним из «препаратов 1 -го ряда» (см. табл. 30) в минимальных индивидуально подобранных дозах.
Необходимо добиться приемлемых цифр АД в течение всех суток, в т.ч. в ранние утренние часы. Для этого пациент должен вести дневник АД. Время приема пациентом препарата увязывается с его индивидуальным циркадным ритмом (за 2-3 ч до «пиковых» цифр АД). Лечение начинается с препаратов короткого действия, по достижении результата следует перейти на пролонгированные аналоги.
Риск внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозгового инсульта при гипертонии ранних утренних часов возрастает в 1,5-2 раза, частота эпизодов безболевой ишемии миокарда - в 3 раза. Это обусловлено увеличением потребления миокардом кислорода, отсутствием адекватной коронароди-латации, увеличением давления на эндотелий («напряжение сдвига») с надрывом бляшки и последующим коронаротромбозом.
Артериальная гипертензия ранних утренних часов -независимый фактор развития гипертрофии миокарда левого желудочка,
Цифры АД перед приемом очередной дозы препарата обозначаются как «эффект провала», через 3-6 ч после приема - как «эффект пика». При правильно подобранном лечении коэффициент «провал: пик» должен быть близким к 1,0.
Практика лекарственной терапии
• Первый вариант - начало терапии с диуретика. Хороший результат лечения диуретиком можно прогнозировать у женщин и мужчин средних лет или пожилых, с избыточной массой тела, склонностью к образованию отеков («утром мешки под глазами и руки набрякшие»). Для прогнозирования хорошего гипотензивного эффекта диуретиков целесообразно использовать пробу с фуросемидом.
Начальная доза гипотиазида при ежедневном приеме составляет 12,5; 25; 50 мг в день. Как альтернативный вариант могут рассматриваться прием верошпирона по 25-50 мг 2 раза в день, триамтерена по 50-100 мг в день. Если больной постоянно принимает гипотиазид, с целью профилактики гипока-лиемии надо дополнительно принимать калийсбере-
гающие препараты (амилорид 5-10 мг или триамте-рен 50-100 мг), либо назначить триампур (по 12,5 мг гипотиазида и триамтерена).
Препараты калия назначаются, если у пациента появляются слабость, потеря аппетита, экстра-систолия при снижении уровня калия плазмы ниже 3,5 ммоль/л; при хронической сердечной недостаточности; если наряду с диуретиками больной получает сердечные гликозиды или глю ко корти ко стероиды; при сахарном диабете; при поносах, лихорадке, усиленной потливости.
Лучший из препаратов калия - хлорид калия в таблетках по 0,312 г. Таблетки медленно рассасываются, что сводит к минимуму риск повреждения слизистой. Можно использовать пенистые таблетки калия, содержащие 1,2 г калия в виде гидрокарбоната и цитрата (1-4 табл. в день). Панангин или аспаркам назначаются по 1-2 табл. 2-4 раза в день, оротат калия по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день. Прием триамтерена в дозе 50-100 мг в день или амилорида 5 мг по эффекту равен ежедневному употреблению 3 г хлорида калия.
При длительном непрерывном лечении диуретиком у многих больных развивается рефрактерность к препарату, сопровождающаяся повышением диас-толического АД. В таких случаях рекомендуется снизить дозу диуретика, перейти на 2-3 нед. на вторую ступень - к лечению добавить антагонист кальция группы дигидропиридина. Если у больного на фоне длительного лечения диуретиком появляются тахикардия в покое, потливость, это позволяет думать об активации симпато-адреналовой системы. В таких случаях тоже переходят ко второй ступени. Допол-
Гипертоническая болезнь
нительно назначаются β-адреноблокаторы в малых дозах: обзидан 40-60 мг в сутки или корданум в дозе 100 мг в сутки. Непрерывная терапия диуретиками может продолжаться долго - до 1,5-2 лет и более. Если возникает необходимость отмены препарата, следует делать это постепенно.
Монотерапия индапамидом (арифоном) эффективна в 70-75% случаев «мягкой» артериальной ги-пертензии. Пациенты принимают ежедневно утром 1 табл. (2,5; 1,5 мг) препарата в течение длительного времени. Побочные эффекты индапамида минимальны.
• Второй вариаит - начало лечения с β-адре-ноблокатора. Хороший эффект от лечения β-адреноб-локатором можно прогнозировать у лиц молодого возраста, чаще мужчин, без сахарного диабета и грубых нарушений липидного обмена, с исходной тахикардией. Тот же вариант терапии надо избрать у женщин пятого десятилетия жизни с климактерическими расстройствами, симптомокомплексом нейроцир-куляторной дистонии, при пролапсе митрального клапана. Обычно эти лица имеют тахикардию, высокое пульсовое давление, экстрасистолию, положительную ортостатическую пробу, белый дермографизм.
Наибольшее практическое применение нашли неселективные β-блокаторы, не обладающие собственной симпатомиметической активностью. Пропранолол назначается в первоначальной дозе 40-60 мг в сутки, т.е. по 1/2 табл. 2-3 раза в день с завышением дозы на 40 мг в день через каждые 4-6 дней. Средняя суточная доза - 80-120 мг. Удобен надолол (коргард, солгал) - β-блокатор пролонгированного действия, обеспечивающий снижение артериального давления при однократном приеме. Эффективная доза надолола колеблется у разных больных от 80 до 160 мг (1-2 табл.) в сутки, сект-раля 400-800 мг (1-2 табл. в сутки).
Кардиоселективные β-блокаторы менее опасны в плане бронхоспастических реакций, они в меньшей степени ухудшают кровоток в конечностях при облитерирующих заболеваниях и синдроме Рейно. Корданум применяется в начальной дозе 100 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), с последующим повышением до средней терапевтической дозы - 150-200 мг (3-4 табл. в день).
У больных без выраженной тахикардии и при нормокардии лечение предпочтительно начать с β-блокатора, обладающего собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен и др.). Начальная доза тразикора 40 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), вискена - 10 мг в сутки (по 1 табл. утром, вечером). Средние суточные дозы этих препаратов соответственно 80-120 мг и 15-20 мг.
В контролируемых исследованиях установлен приемлемый гипотензивный эффект бисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут) не только в дневное, но и в ночное время. При длительном лечении β-адреноблокаторами возможно появление брадикардии, поэтому необходим контроль и самоконтроль пульса не реже 1 раза в неделю. Периодически следует записывать ЭКГ с целью конт-
роля за состоянием атриовентрикулярнои проводимости.
β-адреноблокаторы при их недостаточной эффективности на второй и третьей ступени хорошо сочетаются с диуретиками. Методика лечения диуретиками описана выше.
Хороший результат можно получить при лечении пиндололом (вискеном) и допегитом. Вискен назначается в дозе 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, допегит также по 1 табл. (250 мг) 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу допегита можно повысить вдвое. Через 2-4 нед. после нормализации цифр АД дозы вискена и допегита можно попытаться снизить до поддерживающих.
При необходимости сочетания вискена с диуретиком можно использовать вискалдикс по 1 табл. 2-3 раза в сутки.
• Третий вариант - начало лечения с антагонис та кальция. Лечение антагонистами кальция (группа дигидропиридина - коринфар, нитрендипин, фело- дипин) показано, когда гипертоническая болезнь со четается с синусовой брадикардией, сосудистыми по ражениями головного мозга и нижних конечностей. Верапамил, дилтиазем, дилрен, амлодипин показа ны при «мягкой» артериальной гипертензии, гипер тонии малого круга кровообращения, суправентри- кулярной экстрасистолии, эпизодах суправентрику- лярной пароксизмальной тахикардии. Верапамил, дилтиазем и их пролонгированные аналоги проти вопоказаны при брадикардии, атриовентрикулярных блокадах. Разовые и суточные дозы антагонистов кальция короткого и пролонгированного действия - см. таблицу 27. На этапе подбора доз используются препараты короткого действия. Начальная доза ни- федипина - 30 мг/сут (по 1 табл. через 8 ч), верапа- мила - 80 мг/сут (по 1 табл. через 12 ч), дилтиазема - 90 мг/сут (по 1/2 табл. через 12 ч). При хорошей пе реносимости доза повышается до оптимальной. Пос ле стабилизации цифр АД пациента переводят на пролонгированные препараты (нитрендипин, фело- дипин, амлодипин, изоптин-ретард), которые прини маются 1 раз в сутки, длительно. Изоптин-ретард дает достоверный гипотензивный эффект не только в дневные, но и в ночные часы, снижает суточную ва риабельность АД.
На второй ступени антагонист кальция сочетается с индивидуально подобранной дозой диуретика или ингибитора АПФ.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 635 | Нарушение авторских прав
|