 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Примерные формулировки диагноза• Гипертоническая боезнь1-й степени («мягкая» • Гипертоническая болезнь 2-й степени (уме • Гипертоническая болезнь 3-й степени (тяже • Изолированная систолическая гипертония 2-й В формулу клинического диагноза желательно выносить независимые факторы риска, имеющиеся у пациента. Психологический статус пациента, оценка типологии личности - важные параметры, определяющие построение индивидуальной реабилитационной программы, адекватной системе мотивации пациента. Социальный диагноз определяет стоимостные характеристики вмешательства в естественное течение болезни. Вторичные артериальные гипертензии Систолодиастолические артериальные гипертензии: • Коарктация аорты. Телосложение больных - О вторичной артериальной гипертензии можно думать при: • развитии гипертензии у молодых лиц (до 30 лет) и • гипертензии, рефрактерной к терапии; • высокой злокачественной гипертензии; • клинических признаках, не вписывающихся в об • Феохромоцитома. Более простым для диаг При подозрении на феохромоцитому или фео-хромобластому пациента следует направить к эндокринологу. Ультразвуковое исследование выявляет увеличенную тень надпочечника. Если пациент согласен на операцию, исключается метастазирование в легкие, печень, мозг, кости (при подозрении на фео-хромобластому). Если такие признаки исключаются, лечение оперативное. • Гиперкортицизм диагностируется на основа Гипертоническая болезнь
• Пубертатный юношеский диспитуитаризм • Первичный гипералъдостеронизм (синдром • Реноваскулярная гипертензия характеризует Уточнение диагноза проводится в специализированных хирургических клиниках. Наибольшей разрешающей способностью обладает аорторено-графия. • Гипернефрома в типичном варианте характе • Хронический пиелонефрит. Для пиелонефри лейкоцитов вызвано не самим воспалительным процессом, а низкой осмолярностью мочи. Большое значение следует придавать настойчивому поиску бак-териурии. Патологической считается величина бак-териурии, превышающая 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. Одно- или двухсторонний характер поражения верифицируется с помощью внутривенной пиелографии (деформация чашечки, расширение лоханок, сужение шеек). Этот же метод, а также ультразвуковое исследование почек помогают диагностировать почечно-каменную болезнь, аномалии почек и др., что дает возможность убедиться во вторичности пиелонефрита. Некоторое значение для уточнения одно-или двусторонности поражения сохраняет метод изотопной ренографии. Артериальная гипертония при пиелонефрите не обязательно обусловлена последним; то и другое заболевание весьма часты в популяции, нередко сочетаются. Напрямую «привязать» гипертензию к пиелонефриту можно, когда гипертензия синхронизируется с пиелонефритически сморщенной почкой. • Хронический диффузный гломерулонефрит. • Диабетический гломерулосклероз. Характери • Гестоз. Артериальная гипертония у беремен • Эритремия. Головные боли, головокружение, Амбулаторная кардиология
Изолированные систолические артериальные гипертензии • Атеросклероз аорты свойственен пожилым. • Недостаточность аортального клапана, диф • Для артериовенозных аневризм характерен со • Брадиаритмии, выраженная брадикардия лю Синдром злокачественной артериальной гипертонии
Ведениепациента
развитие поражений органов-мишеней, преждевременного летального исхода вследствие мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сохранение качества жизни пациента. Задачи: • купирование неотложных состояний; • создание у пациента системы мотиваций к вы • разработка и реализация мер немедикаментоз • разработка и реализация методик лекарствен Стандарты лечения: • конкретность, адресность рекомендаций; • научная обоснованность; • выполнимость; • АД снижается до цифр не ниже 125/85 мм рт. ст. Кризы гипертонической болезни Гипертонический криз - состояние внезапного индивидуально значимого повышения артериального давления, сопровождающееся появлением или усугублением имевшейся ранее вегетативной, церебральной, кардиальной симптоматики (В.П. Померанцев; Н.Н. Крюков). Классификация. По патогенезу: нейровегета-тивный, водно-солевой, энцефалопатический. По локализации: церебральный, кардиальный, генерализованный. По типу гемодинамики: гипер-, эу-, гипокинетический. По тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. • При нейровегетативном кризе преобладает ди- • Водно-солевые кризы чаще возникают у жен Гипертоническая болезнь
• Энцефалопатический вариант криза встреча • У многих больных с кризом гипертонической Суждение о типе гемодинамических нарушений выносится по данным эхокардиографии, тетраполяр-ной реографии. Критерии тяжести криза определяются выраженностью симптоматики, ее обратимостью, сроками купирования. В первичных звеньях здравоохранения очень важно немедленно оценить тяжесть развившегося криза. Для экспресс-диагностики пригодно деление кризов на два типа по R. Fergusson (1991): • Кризы 1-го типа несут риск жизненно опасно • Кризы 2-го типа не несут риска жизненно Выделение двух типов кризов помогает врачу в выборе тактики ведения больного: экстренно, в течение 30-60 мин, снизить АД при кризе 1-го типа или оказать неотложную помощь при кризе 2-го типа (снизить АД в течение 4-12 ч). В структуре клинического диагноза криз гипертонической болезни занимает место осложнения основного заболевания: • Основное заболевание. Гипертоническая бо тензия. Осложнение. Гипертонический криз (дата, час), нейровегетативный, легкое течение. • Основное заболевание. Гипертоническая бо • Основное заболевание. Гипертоническая бо • Основное заболевание. Гипертоническая бо Ведение пациента с гипертензивными кризами Показания к реализации программы экстренного снижения АД при кризе 1-го типа по Фергюссону (М.С. Кушаковский): гипертоническая энцефалопатия, мозговые инсульты, расслаивающая аневризма аорты, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и прединфарктный синдром, криз при феохромоцитоме, криз вследствие отмены клофелина, криз на фоне сахарного диабета с тяжелой ангиоретинопатией; давление снижается в течение 1 ч на 25-30% от исходного, обычно не ниже 160/110-100 мм рт. ст. Эффект быстрой контролируемой периферической вазодилатации обеспечивают внутривенное капельное вливание нитропруссида натрия в дозе 30-50 мг в 250-500 мл 5% раствора глюкозы; внутривенное введение болюсом диазоксида в дозе 100-300 мг; внутривенное капельное введение арфона-да в дозе 250 мг на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; внутривенное медленное введение 0,3-0,5-0,75 мл 5% раствора пентамина в 20 мл 5% раствора глюкозы. Пролонгация гипотензивного эффекта достигается внутривенным или внутримышечным введением 40-80 мг фуросемида. Программа средней интенсивности при кризе 2-го типа по Фергюссону рассчитана на снижение АД в течение 4-8 ч. Она применяется у большинства больных с церебральными, кардиальными, генерализованными кризами при гипертонической болезни 2-й стадии. АД надо снизить на 25-30% от исходного уровня. Перорально препараты: нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг, клофелин под язык в дозе 0,15 мг, коринфар под язык в начальной дозе 10-20 мг. При необходимости клофелин или коринфар в той же дозе могут назначаться через каждый час до снижения АД. Нитроглицерин сублингваль-но, при необходимости повторно через 10-15 мин. Фуросемид 40 мг внутрь, запивая горячей водой. Амбулаторная кардиология
Парентеральное введение препаратов показано в более тяжелых случаях. Используются внутривенное медленное введение 1-2 мл 0,01% раствора кло-фелина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия; рауседил в дозе 0,5-2 мг 1% раствора внутримышечно; 6-12 мл 0,5% раствора дибазола внутривенно в чистом виде или в сочетании с 20-100 мг фуросемида. При наличии четких критериев нейровегетатив-ного криза в лечении используются адренолитичес-кие препараты центрального действия, нейролептики, спазмолитики. Возможны следующие варианты купирования такого криза: внутривенное или внутримышечное введение 1 мл 0,01% раствора клофе-лина; внутримышечное введение 1 мл 0,1% раствора рауседила (не применяется при предшествующем лечении β-адреноблокаторами из-за опасности развития брадикардии, гипотонии); внутримышечное введение 1-1,5 мл дроперидола, который не только снижает артериальное давление, но и купирует тягостные для больного симптомы (озноб, дрожь, чувство страха, тошноту); сочетанное введение дибазола и дроперидола. Дроперидол можно заменить пирроксаном (1 -2 мл 1,5% раствора), реланиумом (2-4 мл 0,05% раствора). Базисными препаратами в лечении водно-солевого криза являются диуретики быстрого действия, адренолитические средства. Фуросемид вводится в вену или в мышцу в дозе 40-80 мг, при необходимости в сочетании с внутривенным введением 1-1,5 мл 0,01% раствора клофелина или 3-5 мл 1% раствора дибазола на изотоническом растворе хлорида натрия. При упорных головных болях, загруженности, снижении зрения внутримышечно вводится 10 мл 25% раствора сульфата магния. Если гипертонический криз сочетается с аритмией или протекает на фоне стенокардии, предпочтительно начать лечение с внутривенного введения обзидана в дозе 1-2-5 мг в 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При тахикардии лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения рауседила. Особенности лечения кризов у пожилых. Тактика быстрого снижения АД используется редко, в основном при острой левожелудочковой недостаточности, если отсутствуют анамнестические указания на инфаркт миокарда и мозговой инсульт. После введения гипотензивных препаратов необходимо соблюдать постельный режим в течение 2-3 ч. При угрозе развития отека легких гипотензивные препараты сочетаются с дроперидолом, фуросемидом. Если криз протекает без осложнений, можно обойтись медленным введением в вену 6-12 мл 0,5% раствора дибазола. При тахикардии, возбуждении пожилым людям надо вводить рауседил в вену или мышцу. Кризы гипертонической болезни у пожилых часто сочетаются с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (вертебро-базилярный, каротидный синдромы). В таких случаях капельно в вену вводится кавинтон в дозе 2 мг (4 мл) в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Допустимо медленное внутривенное введение эуфиллина в сочетании с сердечными гликозидами. Но-шпа, папаверина гидрохлорид вызывают «феномен обкрадывания» в ишемизированных зонах мозга, поэтому их введение при нарушениях мозгового кровообращения противопоказано. Показания к срочной госпитализации (М.С. Ку-шаковский): тяжелое течение криза и малый эффект фармакологических средств, использованных врачом; повторное повышение АД через короткое время после купирования криза; острая л евожел уд очковая недостаточность; дестабилизация стенокардии; возникновение аритмий и блокад сердца; симптоматика энцефалопатии. Купировав криз, нужно предупредить его повторное возникновение. Если ранее проводимое лечение было эффективным, его следует возобновить, если нет - подобрать новый вариант лечения. Средние сроки временной нетрудоспособности при нейровегетативном варианте криза - 5-7 дней, при водно-солевом - 9-12 дней, при энцефалопати-ческом - до 18-21 дня. При кардиальном, церебральном, генерализованном кризе с легким течением трудоспособность восстанавливается за 3-7 дней, при среднетяжелом - за 7-9 дней, при тяжелом - 9-16 дней. Профилактика кризов гипертонической болезни. Есть пациенты, у которых кризы развиваются вследствие психотравмирующих ситуаций, метеотропнос-ти, гормонального дисбаланса в период климакса. Кризы у этих больных становятся достоверно более редкими после назначения малых транквилизаторов, седативных препаратов. Нейролептики пожилым больным без прямых показаний лучше не назначать (Е.В. Эрина). Одновременно с седативной терапией используются препараты метаболического действия (аминалон, ноотропы). Транквилизаторы назначаются циклами по 1,5-2 мес, седативные средства типа микстуры Кватера, Бехтерева, отвара валерианы, пустырника - в течение последующих 3-4 мес. Метаболические препараты назначаются циклами по 1,5-2 мес. с перерывами на 2-3 нед. Для профилактики кризов, связанных с синяки; мом предменструального напряжения или возникающих в периоде патологического климакса, целесообразно использование антиальдостероновых препаратов и диуретиков. За 3-4 дня до прогнозируемого ухудшения состояния в течение 4-6 дней назначается ве-рошпирон по 25-50 мг 3 раза в день. Такое лечение проводится ежемесячно в течение 1-2 лет. Неплохой эффект можно получить при назначении по той же методике, но однократно утром калийсберегающих диуретиков типа триампура (1-2 табл.). У другой группы пациентов кризы развиваются как реакция на транзиторную ишемию мозга при хро- Гипертоническая болезнь
Организация лечения Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение. Синдром злокачественной артериальной гипертонии с осложнениями (острая левожел уд очковая недостаточность, внутриглазные геморрагии, мозговые инсульты). Жизненно опасные осложнения гипертонической болезни 3 степени. Гипертонические кризы 1-го типа по Фергюссону. Показания к плановой госпитализации. Однократная госпитализация для исключения вторичных артериальных гипертоний (диагностические исследования, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники). Гипертоническая болезнь с кризовым течением, частыми обострениями для подбора адекватной терапии. Большинство больных гипертонической болезнью начинают и заканчивают лечение в поликлинике. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: • Гипертоническая болезнь - заболевание, ос • Только половина людей с повышенным арте • Нелеченная гипертоническая болезнь опасна • Особенности личности больного: раздражи • Пациент должен знать об имеющихся у него • Особенно важна коррекция изменяемых фак 10. Денисов семьи таких факторов как мозговые инсульты, инфаркты миокарда, сахарный диабет (инсулинзависи-мый); мужской пол; пожилой возраст, физиологическая или хирургическая (послеоперационная) менопауза у женщин. • Коррекция факторов риска нужна не только • Надо знать некоторые показатели нормы, к ко - масса тела по индексу Кеттле: масса тела в кг (рост в м)2 в норме 24-26 кг/м2, избыточная масса тела считается при индексе;>29 кг/м2; - уровень холестерина плазмы: желаемый - уровень холестерина липопротеидов низ - уровень глюкозы в крови не выше 5,6 - уровень мочевой кислоты в крови не выше Советы пациенту и его семье: • Достаточным считается сон не менее 7-8 ч/сут; • Масса тела должна приближаться к идеаль • Потребление соли надо ограничить - 5-7 г/сут. • Увеличьте потребление калия (его много в све • Прекратите или ограничьте курение, • Ограничьте употребление алкоголя - 30 мл/сут Амбулаторная кардиология
• • Психоэмоциональный стресс на производстве Аутогенные тренировки проводятся три раза в день в одной из поз: • «кучер на дрожках» - сидя на стуле, раздви • полулежа в кресле, голова на подголовнике; • лежа на кушетке. Поза наиболее удобна перед Дыхание ритмичное, вдох через нос, выдох через рот. Л.В. Шпак успешно апробировала два варианта текстов для аутогенной тренировки. Продолжительность сеанса - 10-15 мин. Форма А. Текст для аутогенной тренировки расслабляющего типа. Все мышцы на лице расслабились, на душе легко, хорошо, в области сердца приятно, спокойно. Я весь успокоился, как зеркальная гладь озера. Все нервные центры головного и спинного мозга, управляющие моим сердцем, работают устойчиво, кровеносные сосуды расширились равномерно по всей своей длине, артериальное давление понизилось, в моем теле абсолютно свободное кровообращение. Все мышцы туловища глубоко расслабились, удлинились, стали мягкими, моя голова наполнилась приятным легким светом. Непоколебимо увеличивается внутренняя устойчивость работы моего сердца, все более сильной становится моя воля, с каждым днем увеличивается выносливость моей нервной системы. Я верю, что, несмотря на вредные влияния погоды и климата, на любые неприятности в семье и на работе, у меня сохранится устойчивый ритмичный пульс и нормальное кровяное давление. Я нисколько в этом не сомневаюсь. В течение всего того будущего времени, которое я способен представить, я буду здороветь и крепнуть. У меня сильная воля и твердый характер, я безгранично управляю своим поведением и работой сердца, поэтому у меня всегда будет сохраняться нормальное кровяное давление. Форма Б. Текст для аутогенной тренировки стимулирующего типа. Сейчас я полностью выключаюсь из внешнего мира и сосредоточиваюсь на жизни собственного тела. Организм мобилизует все свои силы на точное исполнение всего, что я буду говорить о себе. Все кровеносные сосуды от темени до пальцев рук и ног полностью раскрыты по всей длине. В моей голове абсолютно свободное кровообращение, голова светлая, легкая, как невесомая, клетки головного мозга все больше и больше наполняются энергией жизни. С каждым днем головной мозг все более устойчиво управляет работой сердца и уровнем артериального давления, поэтому мое самочувствие улучшается, я становлюсь веселым и жизнерадостным человеком, у меня всегда нормальное артериальное давление и ритмичный правильный пульс. Я верю, что внутренняя устойчивость нервных центров, управляющих работой сердца и сосудов, во много раз сильнее вредных влияний природы, климата и людской непорядочности. Поэтому я прохожу сквозь все невзгоды жизни, обиды, оскорбления, и у меня непоколебимо сохраняется нормальное артериальное давление и прекрасное самочувствие. Мое сердце гонит кровь по всему телу и наполняет меня новой энергией жизни. Непрерывно увеличивается устойчивость работы сердца. Все свои безграничные резервы мой организм мобилизует на то, чтобы сохранять нормальный уровень артериального давления. При выходе из сеанса делаются глубокий вдох, потягивание, длинный выдох. • Курение, злоупотребление алкоголем часто • Если в семье есть подростки с факторами рис • Пациент и члены его семьи должны владеть • Если пациент получает гипотензивные препа Гипертоническая болезнь
• • Юношам, занимающимся спортом, нельзя зло Фармакотерапия при гипертонической болезни Диуретики. Считаются препаратами первой линии в лечении больных с артериальной гипертензи-ей. Диуретики выводят ионы Na+ из стенки артери-ол, уменьшают ее отечность, снижают чувствительность артериол к прессорным воздействиям, повышают активность антигипертензивной кинин-каллик-реиновой системы за счет увеличения синтеза про-стагландинов в почках. При использовании диуретиков уменьшаются объем циркулирующей крови, сердечный выброс. Неблагоприятные метаболические эффекты диуретиков: гипокалиемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к углеводам, повышение в крови атерогенных фракций липопротеидов. Поскольку метаболические эффекты связаны с дозой, нежелательно назначать гипотиазид ежедневно в дозе, превышающей 25 мг/сут. Необходима коррекция вероятной гипокалиемии препаратами калия или назначение сочетаний гипотиазида с триамтереном (триампуром). Для прогнозирования гипотензивного эффекта гипотиазида используется проба с фу-росемидом (И.К. Шхвацабая). Ежедневно в течение 3 дней назначаются 1-2 табл. фуросемида (40-80 мг). Если АД снизилось достоверно при умеренном увеличении диуреза - терапия гипотиазидом показана, если диурез увеличился в 1,5-2 раза, а АД снизилось недостоверно - гипотензивный эффект диуретиков маловероятен, монотерапия диуретиками едва ли целесообразна. Следует помнить, что полный гипотензивный эффект тиазидовых диуретиков развивается через 3 нед. По возможности гипотиазиду следует предпочесть более дорогой, но не менее эффективный препарат «индапамид" (арифон), который не обладает неблагоприятными метаболическими эффектами. Полный гипотензивный эффект этого препарата отмечается через 3-4 нед. применения. Основные характеристики диуретиков, используемых в амбулаторной практике, показаны в таблице 27. Требования к гипотензивным препаратам: • снижение смертности и заболеваемости в конт • улучшение качества жизни; . · эффективность при монотерапии; • минимум побочных эффектов; • возможность приема 1 раз в сутки; 10*
• отсутствие псевдотолерантности вследствие за • отсутствие эффекта 1-й дозы, возможность под • эффект действия в основном за счет снижения об • дешевизна. β-адреноблокаторы. Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса, угнетением рефлекса с барорецепторов, уменьшением ре-ниновой секреции. Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов развивается постепенно, в течение 3-4 нед., напрямую связан с дозой, подбираемой индивидуально. β-адреноблокаторы противопоказаны при блокадах сердца, брадикардии, бронхообструктивных заболеваниях, тяжелой сердечной недостаточности, атеросклерозе периферических артерий. Побочные эффекты: слабость, головные боли, кожные высыпания, гипогликемия, нарушения стула, депрессия. β-блокаторы следует отменять постепенно, в течение 2 нед., во избежание синдрома отмены. Наиболее перспективными считаются β,-селек-тивные блокаторы (атенолол), в особенности пролонгированные (типа бетаксолола) и обладающие вазо-дилатирующим свойством (бисопролол). Основные характеристики β-адреноблокаторов даны в таблице 27. Блокаторы а- и β-адренорецепторов. Отрицательный ино- и хронотропный эффект обусловлен блокадой β-адренорецепторов, вазодилатирующий -α-адренорецепторов. Фармакологическая группа представлена двумя препаратами: лабетололом и проксодололом, перспективными при гипертонической болезни с кризами, пригодными и для длительной терапии. Препараты противопоказаны при блокадах сердца, тяжелой сердечной недостаточности. Побочные эффекты малочисленны. Основные характеристики бивалентных адреноблокаторов - см. таблицу 27. Антагонисты кальция. Препараты группы ни-федипина реализуют гипотензивный эффект в основном через механизмы артериолодилатации. Препараты группы верапамила дают гемодина-мические эффекты, сходные с таковыми β-адреноб-локаторов. Препараты группы дилтиазема сочетают свойства производных нифедипина и верапамила. Характеристики основных антагонистов кальция показаны в таблице 27. Амбулаторная кардиология
Гипертоническая болезнь
150 Амбулаторная кардиология
Гипертоническая болезнь
• Имеются данные о неблагоприятном влиянии • Лечение нифедипином короткого действия • Рекомендуется воздержаться от длительного • При показаниях к лечению антагонистами • Лечение артериальной гипертонии и хрони Из пролонгированных производных дигидропи-ридинов в практику вошли Адалат CL, осмоадалат, нитрендипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин. Своеобразие побочных эффектов антагонистов кальция разных подгрупп обусловлено спецификой их механизма действия. Нифедипины вызывают сердцебиение, покраснение кожи, чувство жара; верапамил и дитиазем способны вызвать блокаду сердца; дилтиазем иногда вызывает появление сыпи. Отеки - побочный эффект нифедипина и, значительно реже, дилтиазема и верапамила. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов анги-отензина-2. Главное в механизме действия ИАПФ -уменьшение образования ангиотензина-2. С клинических позиций важно, что препараты группы ИАПФ при артериальной гипертензии (см. табл. 27): • обеспечивают контролируемое снижение АД, • обладают пролонгированным действием; • имеют мало побочных эффектов;
• не дают синдрома отмены; • снижают АД и уменьшают протеинурию при • ремоделируют гипертрофированный миокард • хорошо сочетаются с препаратами других • не обладают отрицательным влиянием на ли- • не ухудшают качество жизни - сохраняют оп Блокаторы ангиотензивных рецепторов 1-го типа. Блокируют ангиотензивные рецепторы в ар-териолах, снижают их тонус, уменьшают постнагрузку, снижают таким образом АД. В результате блокады рецепторов ангиотензина в надпочечниках уменьшается секреция альдостерона, отсюда повышение натриуреза при сохранении уровня калия в крови. Препараты хорошо переносятся, дают минимум побочных эффектов. Показания те же, что для ингибиторов АПФ. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность, грудное вскармливание. Относительные противопоказания: стеноз обоих почечных артерий, артерии единственной функционирующей почки. Лозартан назначается по 1-2 табл. (50-100 мг) 1 раз в день. Вальзартан назначается в дозе 1-2 табл. (80-160 мг) 1 раз в день. Ирбезартан назначается в дозе 1-2 табл. (150-300 мг/сут) в один прием. Кандезартана цилексетил назначается в дозе 1- 2 табл. (8-16 мг) в один прием. Эпрозартан назначается в дозе 600-800 мг/сут в один прием. Препараты центрального действия. Препараты группы резерпина создали эпоху в лечении артериальной гипертонии в 50-70-е гг., сейчас используются мало, в основном в составе комбинированных препаратов типа адельфана, трирезида (см. табл. 28). Несомненное достоинство этих препаратов - дешевизна. Допегит сейчас применяется реже, чем в 70-80-е гг. К сожалению, у каждого пятого больного, принимающего допегит, возникают побочные эффекты в виде сонливости, слабости, депрессии, заложенности носа, импотенции, паркинсонизма. Дешевый препарат «клофелин» также обладает большим спектром побочных эффектов (сонливость, снижение когнитивных функций, сухость во рту). Весьма опасен синдром отмены клофелина, напоминающий по клинике криз при феохромоцитоме. Не лишен побочных эффектов и более новый препарат этой группы - гуанфацин (см. табл. 27). Лучшее впечатление складывается о препарате «моксонидин» Амбулаторная кардиология
Периферические а-адреноблокаторы. Препараты этой группы (см. табл. 27) избирательно блокируют постсинаптические α-1-адренорецепторы. Начинать лечение следует с малых доз, лучше на ночь, α-адреноблокаторы дают эффект первой дозы! Обязателен мониторинг АД и контроль самочувствия после приема первой дозы препаратов этой группы. Периферические вазодилататоры. Препараты этой группы (см. табл. 27) в лечении пациентов с гипертонической болезнью сейчас используются редко. Краткая характеристика комбинированных препаратов дана в таблице 28. Материалы по побочным эффектам, противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании гипотензивных препаратов суммированы в таблице 29. Передозировка гипотензивных средств. Неотложная терапия Передозировка гипотензивных средств может быть ятрогенной, при отсутствии надлежащего контроля со стороны врача, и итогом самостоятельной корректировки дозировок пациентом. При снижении АД ниже цифр 150/90-140/90 мм рт. ст. (особенно при исходно высокой гипертензии) у молодых людей, и ниже 175/95 мм рт. ст. - у лиц старше 60 лет перфузия жизненно важных органов (мозг, сердце, почки) может становиться неадекватной метаболическому запросу. Клиника передозировки гипотензивных препаратов: ортостатические обмороки, ишемические мозговые атаки, ухудшение зрения, дестабилизация стенокардии, эктопические аритмии, нарастание симптомов хронической почечной недостаточности. Неотложная помощь: • уложить пациента на 2-3 ч; • при передозировке диуретиков внутривенное • при передозировке антагонистов кальция • при передозировке β-адреноблокаторов - изад- • при передозировке клофелина - раствор хло • при передозировке вазодилататоров - норад
Синдром отмены гипотензивных препаратов Развивается обычно в течение 24 ч. АД может повыситься до уровня, превышающего исходный, с клиническими эквивалентами в виде энцефалопатии, транзиторных ишемических мозговых атак, дестабилизации стенокардии, инфарктов миокарда и др. Синдром отмены закономерно развивается после быстрого прекращения приема клофелина, метилдо-пы, гуанетидина, реже β-адреноблокаторов, диуретиков. Тактика врача. Возобновить прием препарата, если же это невозможно, капельно в вену следует ввести нитропруссид натрия (см. Кризы гипертонической болезни, кризы 1-го типа по R. Fergusson). Меры профилактики: постепенная, в течение 2-3 нед., отмена гипотензивных препаратов с постепенной же заменой их адекватными дозами препаратов других групп. Лечение пациента с «мягкой» и «умеренной» артериальной гипертензией Пациентам с «мягкой» гипертензией при отсутствии факторов риска в течение трех месяцев рекомендуется немедикаментозная терапия: диета, дозированные физические нагрузки, аутотренинг и др. Можно использовать гомеопатические методы. Базовый препарат - Ignacia D 3,3. При «серебряной конституции» (темноволосый, худощавый, раздражительный, торопливый, сладкоежка с желудочным дискомфортом) назначается Argentum nitricum 3, 6, 12, 30. Этим пациентам показано носить серебряные браслет, клипсы и др. Если пациент «апоплектического» типа (медлительный, рассудительный, «много спящий», склонный к головокружениям) - назначается Arnica montana D 3, 3, 6, 30. При головной боли как основном симптоме показана Strontiana carbonica D 3, D 6, 6, 12, при высоком АД - Plumbum metalli-cum 3, 6, 12, при сочетании гипертонии с бронхиальной астмой, Viscum 3, 6, с патологией желудочно-кишечного тракта - Nux juglans 3, 6, при вегетативных пароксизмах - Adrenalinum 6, 12, Veratrum viride D 3, 3, 6, Aconitum D 3, 3, 6, 12, при «климактерической» гипертензии - Lachesis D 3, D 6. Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Melilotus-Homaccord no 10 кап. 3 раза в день или по 1,1 мл в инъекциях 1 -3 раза в неделю. Симптоматическая терапия: Glonoin-Homaccord N в каплях (при тахикардии, кардиалгиях), Reneel по 1 табл. под язык 3 раза в день (при фоновой почечной патологии), Vertigoheel в каплях (при головокружении). У некоторых больных удается добиться стабилизации АД на цифрах высокой нормы, вероятно, за счет мобилизации механизмов гомеостаза, активации антигипертензивных факторов (простагландины, ки-нины и др.).
Гипертоническая болезнь
Амбулаторная кардиология
Немедикаментозные и медикаментозные методы сразу сочетаются при «умеренной» артериальной ги-пертензии. Лечение начинается одним из «препаратов 1 -го ряда» (см. табл. 30) в минимальных индивидуально подобранных дозах. Необходимо добиться приемлемых цифр АД в течение всех суток, в т.ч. в ранние утренние часы. Для этого пациент должен вести дневник АД. Время приема пациентом препарата увязывается с его индивидуальным циркадным ритмом (за 2-3 ч до «пиковых» цифр АД). Лечение начинается с препаратов короткого действия, по достижении результата следует перейти на пролонгированные аналоги. Риск внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозгового инсульта при гипертонии ранних утренних часов возрастает в 1,5-2 раза, частота эпизодов безболевой ишемии миокарда - в 3 раза. Это обусловлено увеличением потребления миокардом кислорода, отсутствием адекватной коронароди-латации, увеличением давления на эндотелий («напряжение сдвига») с надрывом бляшки и последующим коронаротромбозом. Артериальная гипертензия ранних утренних часов -независимый фактор развития гипертрофии миокарда левого желудочка, Цифры АД перед приемом очередной дозы препарата обозначаются как «эффект провала», через 3-6 ч после приема - как «эффект пика». При правильно подобранном лечении коэффициент «провал: пик» должен быть близким к 1,0. Практика лекарственной терапии • Первый вариант - начало терапии с диуретика. Хороший результат лечения диуретиком можно прогнозировать у женщин и мужчин средних лет или пожилых, с избыточной массой тела, склонностью к образованию отеков («утром мешки под глазами и руки набрякшие»). Для прогнозирования хорошего гипотензивного эффекта диуретиков целесообразно использовать пробу с фуросемидом. Начальная доза гипотиазида при ежедневном приеме составляет 12,5; 25; 50 мг в день. Как альтернативный вариант могут рассматриваться прием верошпирона по 25-50 мг 2 раза в день, триамтерена по 50-100 мг в день. Если больной постоянно принимает гипотиазид, с целью профилактики гипока-лиемии надо дополнительно принимать калийсбере- гающие препараты (амилорид 5-10 мг или триамте-рен 50-100 мг), либо назначить триампур (по 12,5 мг гипотиазида и триамтерена). Препараты калия назначаются, если у пациента появляются слабость, потеря аппетита, экстра-систолия при снижении уровня калия плазмы ниже 3,5 ммоль/л; при хронической сердечной недостаточности; если наряду с диуретиками больной получает сердечные гликозиды или глю ко корти ко стероиды; при сахарном диабете; при поносах, лихорадке, усиленной потливости. Лучший из препаратов калия - хлорид калия в таблетках по 0,312 г. Таблетки медленно рассасываются, что сводит к минимуму риск повреждения слизистой. Можно использовать пенистые таблетки калия, содержащие 1,2 г калия в виде гидрокарбоната и цитрата (1-4 табл. в день). Панангин или аспаркам назначаются по 1-2 табл. 2-4 раза в день, оротат калия по 1 табл. (0,5 г) 3-4 раза в день. Прием триамтерена в дозе 50-100 мг в день или амилорида 5 мг по эффекту равен ежедневному употреблению 3 г хлорида калия. При длительном непрерывном лечении диуретиком у многих больных развивается рефрактерность к препарату, сопровождающаяся повышением диас-толического АД. В таких случаях рекомендуется снизить дозу диуретика, перейти на 2-3 нед. на вторую ступень - к лечению добавить антагонист кальция группы дигидропиридина. Если у больного на фоне длительного лечения диуретиком появляются тахикардия в покое, потливость, это позволяет думать об активации симпато-адреналовой системы. В таких случаях тоже переходят ко второй ступени. Допол-
Гипертоническая болезнь
Монотерапия индапамидом (арифоном) эффективна в 70-75% случаев «мягкой» артериальной ги-пертензии. Пациенты принимают ежедневно утром 1 табл. (2,5; 1,5 мг) препарата в течение длительного времени. Побочные эффекты индапамида минимальны. • Второй вариаит - начало лечения с β-адре-ноблокатора. Хороший эффект от лечения β-адреноб-локатором можно прогнозировать у лиц молодого возраста, чаще мужчин, без сахарного диабета и грубых нарушений липидного обмена, с исходной тахикардией. Тот же вариант терапии надо избрать у женщин пятого десятилетия жизни с климактерическими расстройствами, симптомокомплексом нейроцир-куляторной дистонии, при пролапсе митрального клапана. Обычно эти лица имеют тахикардию, высокое пульсовое давление, экстрасистолию, положительную ортостатическую пробу, белый дермографизм. Наибольшее практическое применение нашли неселективные β-блокаторы, не обладающие собственной симпатомиметической активностью. Пропранолол назначается в первоначальной дозе 40-60 мг в сутки, т.е. по 1/2 табл. 2-3 раза в день с завышением дозы на 40 мг в день через каждые 4-6 дней. Средняя суточная доза - 80-120 мг. Удобен надолол (коргард, солгал) - β-блокатор пролонгированного действия, обеспечивающий снижение артериального давления при однократном приеме. Эффективная доза надолола колеблется у разных больных от 80 до 160 мг (1-2 табл.) в сутки, сект-раля 400-800 мг (1-2 табл. в сутки). Кардиоселективные β-блокаторы менее опасны в плане бронхоспастических реакций, они в меньшей степени ухудшают кровоток в конечностях при облитерирующих заболеваниях и синдроме Рейно. Корданум применяется в начальной дозе 100 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), с последующим повышением до средней терапевтической дозы - 150-200 мг (3-4 табл. в день). У больных без выраженной тахикардии и при нормокардии лечение предпочтительно начать с β-блокатора, обладающего собственной симпатомиметической активностью (тразикор, вискен и др.). Начальная доза тразикора 40 мг в сутки (по 1 табл. утром и вечером), вискена - 10 мг в сутки (по 1 табл. утром, вечером). Средние суточные дозы этих препаратов соответственно 80-120 мг и 15-20 мг. В контролируемых исследованиях установлен приемлемый гипотензивный эффект бисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут) не только в дневное, но и в ночное время. При длительном лечении β-адреноблокаторами возможно появление брадикардии, поэтому необходим контроль и самоконтроль пульса не реже 1 раза в неделю. Периодически следует записывать ЭКГ с целью конт- роля за состоянием атриовентрикулярнои проводимости. β-адреноблокаторы при их недостаточной эффективности на второй и третьей ступени хорошо сочетаются с диуретиками. Методика лечения диуретиками описана выше. Хороший результат можно получить при лечении пиндололом (вискеном) и допегитом. Вискен назначается в дозе 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, допегит также по 1 табл. (250 мг) 3 раза в день. При недостаточном эффекте дозу допегита можно повысить вдвое. Через 2-4 нед. после нормализации цифр АД дозы вискена и допегита можно попытаться снизить до поддерживающих. При необходимости сочетания вискена с диуретиком можно использовать вискалдикс по 1 табл. 2-3 раза в сутки. • Третий вариант - начало лечения с антагонис На второй ступени антагонист кальция сочетается с индивидуально подобранной дозой диуретика или ингибитора АПФ. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав |
ках. Для выявления опухоли гипофиза делаются рентгенограммы турецкого седла. Идентификация опухоли надпочечников возможна при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфии, компьютерной томографии. Метод лечения выбирает специалист.
знак гипертонической болезни. Этот диагноз представляется еще более достоверным при появлении церебральных сосудистых кризов, повторных инсультов. Избежать диагностической ошибки можно после минимального дообследования. При эритремии увеличено число эритроцитов, высок гемоглобин, замедлена СОЭ, увеличено число лейкоцитов и тромбоцитов в 1 л крови.
По Г.Г. Арабидзе, диагностируется на основании определяющих критериев. К ним относятся высокие цифры АД (220/130 мм рт. ст. и выше), тяжелые поражения глазного дна типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке; органические изменения в почках, достаточно часто сочетающиеся с функциональной недостаточностью. В основе синдрома злокачественной гипертонии нередко лежит сочетание двух и более заболеваний; реновас-кулярной гипертонии и хронического пиелонефрита либо гломерулонефрита, феохромоцитомы и хронического гломерулонефрита, хронического гломеруло-и пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии. Диагностика указанных сочетаний болезней возможна при тщательном сборе анамнеза, детальном лабораторном исследовании (осадок мочи, бактериурия и др.), ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом исследовании. В ряде случаев верификация природы паренхиматозного поражения почек возможна после пунк-ционной биопсии.
Цель лечения: предупреждение или обратное
ны, вялы, апатичны. Пульс чаще урежен. Повышены в основном цифры диастол и чес кого АД. Этому типу криза обычно предшествует уменьшение диуреза, появление пастозности лица, кистей. Длительность криза - до 5-6 дней.
Можно использовать каптоприл в дозе 25 мг, обзи-дан в дозе 40 мг под язык, нитроглицерин в таблетках под язык.
нической сосудистой церебральной недостаточности атеросклеротического генеза, при передозировке гипотензивных препаратов, ортостатической гипотонии. Е.В. Эриной удалось добиться урежения кризов у таких больных назначением в первую половину дня кофеина, кордиамина, адонизида или ланто-зида. При таком лечении уменьшилась ортостатичес-кая гипотония по утрам, устранились большие колебания системного АД, нежелательные при церебральном атеросклерозе.
При гиподинамии (сидячая работа 5 ч/сут,
Женщинам, больным гипертонической болез
Современная концепция использования антагонистов кальция сводится к следующим основным положениям решения Ученого совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН:
При «мягких» значениях повышенного АД, сочетающихся с факторами риска: гипертоническими кризами, выраженной лабильностью АД, гипертрофией левого желудочка, высокой степенью генетического риска (гипертензия, смерть от сердечнососудистых болезней родителей в возрасте до 60 лет), гиперхолестеринемией, гипергликемией, гиперури-кемией, клиникой коронарного, церебрального атеросклероза, - одновременно с немедикаментозными мероприятиями начинается лекарственная терапия (см. табл. 27).