АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные препараты ИАПФ и их дозы, используемые при лечении сердечной недостаточности (Л.Б. Лазебник,1998).

Прочитайте:
  1. I. Основные теоретические положения
  2. II. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
  3. III. ОСНОВНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ – ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
  4. III. Препараты, действующие на Рении-ангиотензнвную систему.
  5. III. Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства)
  6. IV. ПРЕПАРАТЫ.
  7. VIII.Основные физиологические показатели пищеварительных соков.
  8. А) Препараты первого поколения
  9. А) Препараты простого состава
  10. Алкилирующие препараты

 

Международное   Доза
название    
  Начальная Поддерживающая
Каптоприл 6,25 до 50 {3 раза в сутки)
Беназеприл   5-20(1 раз в сутки)
Эналаприл 2,5 до 10 {2 раза в сутки)
Цилазаприл 0,5 0,5-5 {1 раз в сутки)
Периндоприл   2-8 (1 раз в сутки)
Квинаприл   5-40 (в сутки в 1-2 приема)
Рамиприл 1,25 2,5-5(1 раз в сутки)
Лизиноприл 2,5 2,5-40(1 раз в сутки)

Эналаприл (ренитек, энап, энсин) выпускается в таблетках по 5-10-20 мг. Начальная доза - 2,5 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 10-20 мг.

Рамиприл (тритаце) выпускается в таблетках по 1,25; 2,5; 5 мг. Начальная доза 1,25 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 5-15 мг.

ИАПФ можно использовать в качестве моноте­рапии или в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами.

Место антагониста ангиотензивных рецепто­ров лозартана (козаар) в лечении сердечной недо­статочности достаточно скромное. Препарат облада­ет фармакологическими эффектами, близкими к эф­фектам ИАПФ. Лозартан не вызывает кашля, пре­пятствующего лечению ИАПФ у 7-9% пациентов. Лозартан назначается в средней дозе 25 мг (1 табл.) 2-3 раза в день.

β-адреноблокаторы назначаются дополнитель­но (!) к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам. Их нельзя использовать при обструктив-ных болезнях легких, облитерирующем атероскле­розе периферических артерий, брадикардии.

С целью уменьшения вероятности осложне­ний следует придерживаться следующих правил (В.Ю. Мареев, 1999):

• лечение начинать с 1/3 средней терапевтичес­
кой дозы, удваивая ее не ранее чем через 2-3 нед.;

• предпочтительны карведилол, бисопролол, а
при сопутствующих желудочковых аритмиях - сота-
лол.

Практика лечения пациента

с хронической сердечной недостаточностью

Начало лечения с гликозида:

• мерцательная тахиаритмия;

• пароксизмы тахикардии;

• низкое АД.

Начало лечения с ИАПФ:

• желудочковые аритмии;

• синдром слабости синусового узла;

• синдромы WPW и CLC;


 

• клапанные регургитации;

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• артериальная гипертензия.

Рациональные сочетания:

• сердечный гликозид + диуретик (кроме калий-
сберегающих) + препарат калия;

• ингибитор АПФ + гликозид;

• ингибитор АПФ + гликозид + диуретик (тиа-
зидовый, петлевой) без коррекции препарата­
ми калия.

Типичные клинические ситуации

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стено­кардия:

• ингибиторы АПФ, диуретик, нитраты;

• реваскуляризация миокарда.

Клапанные пороки сердца с регургитацией:

• ингибитор АПФ;

• диуретик;

• сердечный гликозид при мерцательной тахи-
систолии;

• оперативное лечение порока сердца.

Митральный стеноз:

• диуретики;

• нитраты;

• β-адреноблокаторы, верапамил;

• сердечные гликозиды при мерцательной арит­
мии;

• хирургическая коррекция.

Дилатационная кардиомиопатия:

• ингибитор АПФ;

• диуретик;

• сердечный гликозид при мерцательной тахи-
аритмии.

Гипертрофическая кардиомиопатия, аорталь­ный стеноз:

• диуретики;

• антагонисты кальция группы верапамила или
β-адреноблокаторы;

• сердечные гликозиды не показаны (!);

• оперативное лечение.

Констриктивный перикардит:

• диуретики;

• периферические вазодилататоры;

• сердечные гликозиды при тахисистолической
мерцательной аритмии;

• перикардэктомия.

Сердечная недостаточность у беременных:

• противопоказаны ингибиторы АПФ (!);

по строгим показаниям! Возможно приме­
нение диуретиков и сердечных гликозидов.


Сердечная недостаточность



 


Сердечная недостаточность у пожилых:

• сердечные гликозиды назначаются в малых и
средних дозах при тщательном клиническом
и ЭКГ-контроле - опасность интоксикации (!);

• диуретики назначаются в малых и средних до­
зах при адекватной коррекции препаратами
калия. Помнить об опасности гиперкоагу­
ляции (!);

• ингибиторы АПФ назначаются в малых дозах.
Опасность гипотензии!

Гомеопатические методы. Полнокровным, возбужденным субъектам назначается Cactus gran-diflorus в виде тинктуры D 3 по 4 кап. 3-4 раза в день, длительно. Для длительного лечения хрони­ческой сердечной недостаточности используются Camphora D 1, D 2, Crataegus D 1, D 3, Adonis D 1, D 2, Digitalis D 3, 3, Lilium tigrinum D 3, 3, Lycopus virginicus D 3, 3 в сочетании с диуретиком Apocinum D 2, D 3, Bulbus scillae D 2, D 3, Carduus mariamus D 2, D 3 и дренажными Solidago D 3, 3, Licopodium 6, 12. Ночные пароксизмы удушья - показания к Glonoinum 3, 6 по 6-8 кап. через 10 мин.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Cralonin в инъекциях по 1,1 мл через 8 ч, за­тем 1 раз в сутки, затем 1-3 раза в неделю, Cor compositum по той же методике. Симптоматическая терапия: Lymphomyosot в каплях (дренажное сред­ство), Coenzyme compositum парентерально (актива­ция ферментных систем), Apis-Homaccord (при оте­ках).

Методы фитотерапии. К растительным моче­гонным относится настой плодов можжевельника, листьев березы, корня одуванчика - 1 ст. л. сбора (каждого вида сырья берут по 10 г) заливают стака­ном кипятка, в течение дня пациент выпивает один стакан.

 

Медицинская экспертиза

Экспертиза временной нетрудоспособнос­ти. Определяется характером основного заболевания. Как правило, критерием восстановления трудоспо-


собности является трансформация хронической сер­дечной недостаточности в 1-й ф. кл.

Медико-социальная экспертиза. Критерии
направления на МСЭК - хроническая сердечная не­
достаточность 3-4 ф. кл. (Н 2 А, 2 Б), рефрактерные
к терапии.

Военно-врачебная экспертиза. Согласно По­
ложению о военно-врачебной экспертизе (ст. 44) лица
с явлениями сердечной недостаточности 3 ст. счита­
ются негодными для прохождения военной службы,
при сердечной недостаточности 1-2 ст. - ограниченно
годными.,

Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.
Согласно Перечню общих меди­
цинских противопоказаний (п. 9.) лицам с явления­
ми сердечной недостаточности допуск к работе в
контакте с вредными, опасными веществами и про­
изводственными факторами противопоказан.

Прогноз

Выживаемость хуже при ишемической болезни сердца (независимый предиктор неблагоприятного прогноза), тяжелой сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка <30%, желудоч­ковых аритмиях.

Хроническая сердечная недостаточность стано­вится рефрактерной к лечению при снижении фрак­ции выброса до 20%. Пациенты погибают при явле­ниях фибрилляции желудочков, предвестниками ко­торой считаются эктопические желудочковые арит­мии. Профилактическая терапия кордароном и дру­гими противоаритмическими препаратами не умень­шает риска внезапной смерти.

Единственный способ спасти пациента с рефрак­терной сердечной недостаточностью - провести опе­рацию пересадки сердца.

Операция противопоказана при необратимых из­менениях легких с тяжелой дыхательной недостаточ­ностью, сердечном циррозе печени, системных за­болеваниях, сахарном диабете, ВИЧ-инфицирован-

ности.

 

 



Амбулаторная кардиология


Аритмии и блокады сердца


Диагностика

Экстрасистолия. Под этим термином подразу­мевается преждевременное сокращение сердца. В этиологии экстр асистолии доказана роль болезней мышцы сердца, инфекций, интоксикаций, дисфунк­ции центральной и вегетативной нервной системы, эндокринных нарушений.

По данным мониторного наблюдения, экстраси­столы встречаются у всех людей, но протекают бес­симптомно. Некоторые ощущают как «кувырки», «за­мирание сердца» даже одиночные экстрасистолы. Ге-модинамические нарушения возникают при частых, групповых, ритмированных экстрасистолах. Сниже­ние минутного объема приводит к симптоматике сер­дечной недостаточности (одышке при ходьбе и др.), неадекватному мозговому кровотоку у пожилых лиц с атеросклерозом мозговых артерий (головные боли, головокружение, слабость, синкопальные состояния).

Экстрасистолическая аритмия диагностируется при пальпации пульса и аускультации сердца. Дета­лизация экстр асистолии возможна после записи ЭКГ. Для врача достаточно первого контакта, чтобы раз­личать наджелудочковые экстрасистолы с неизме­ненным желудочковым комплексом ЭКГ, неполной компенсаторной паузой, изменением топики и мор­фологии зубца Ρ и желудочковые экстрасистолы с ши­роким (более 0,10 секунд) деформированным комп­лексом QRS, дискордантным расположением по от­ношению к нему интервала S-T и зубца Т, отсутстви­ем зубца Ρ и полной компенсаторной паузой.


Для практических целей надо различать следу­ющие виды желудочковых экстрасистол (В. Lown):

1Α градация - время от времени возникающие изолированные желудочковые экстрасистолы менее 1 в мин, менее 30 в 1 ч;

1Б градация - время от времени возникающие изолированные желудочковые экстрасистолы более 1 в мин, менее 30 в 1 ч;

2 градация - частые желудочковые экстрасисто­
лы, более 30 в 1 ч;

3 градация - политопные желудочковые экстра­
систолы;

4А градация - спаренные желудочковые экстра­систолы;

4Бградация - «залпы» желудочковых экстрасис­тол (3 и более);

5 градация - «преждевременные» желудочковые экстрасистолы типа R на Т.

Экстрасистолы высоких градаций (3-5), по В. Lown, способны трансформироваться в желудоч­ковую тахикардию и фибрилляцию желудочков и по­этому считаются жизненно опасными.

Эктопические ритмы. Под термином эктопи­ческие (выскакивающие) ритмы сердца понимают ритмы несинусового происхождения, причем под словом «ритм» подразумевают не менее трех сокра­щений подряд. Ускоренными называются эктопичес­кие ритмы с частотой сокращений предсердий или желудочков от 60 до 100 в 1 мин.

Предсердный эктопический ритм раньше обо значался как «миграция водителя ритма». Водитель


Аритмии и блокады сердца



 


ритма смещается от синусового узла к атриовентри-кулярному соединению или в пределах проводящей системы предсердий.

Клинически этот вид аритмии жалобами не со­провождается. Пальпаторно определяется аритмия типа синусовой. На ЭКГ - разная конфигурация зуб­цов Ρ в сочетании с разной длительностью интерва­ла P-Q в пределах нормы (от 0,12 до 0,20 секунд).

Ритм атриовентрикулярного соединения (уз­ловой ритм). Клинически этот вариант эктопическо­го ритма неотличим от синусовой брадикардии, ат-риовентрикулярной блокады 3 степени, ускоренно­го идиовентрикуляркого ритма с числом сердечных сокращений 40-60 в 1 мин. Диагноз ставится с помо­щью ЭКГ. Поскольку возбуждение предсердий про­исходит ретроградно, зубец Ρ отрицательный или может накладываться на комплекс QRS, или следо­вать за ним. Собственно ускоренные ритмы сердца возникают редко. Это ускоренный атриовентрикуляр-ный ритм при интоксикации сердечными гликозида-ми, ускоренный идиовентрикулярный ритм с числом сокращений сердца до 90-100 в 1 мин при инфаркте миокарда.

Идиовентрикулярный ритм. Водитель ритма, как показывает само название, располагается в нож­ке пучка Гиса или в волокнах Пуркинье. Идиовент­рикулярный ритм возникает у тяжелых кардиологи­ческих больных с поражением проводящей системы (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, миокардит). Если число сокращений сердца не менее 40 в 1 мин, клинические проявления отсутствуют. При уменьше­нии числа сердечных сокращений до 30 в 1 мин по­являются признаки сердечной недостаточности, моз­говые синкопы, развернутые припадки Морганьи-Эдемса-Стокса. На ЭКГ - широкие комплексы QRS, отсутствие зубцов Р, длинный интервал R-R.


Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 451 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)