Основные препараты ИАПФ и их дозы, используемые при лечении сердечной недостаточности (Л.Б. Лазебник,1998).
Международное
|
| Доза
| название
|
|
|
| Начальная
| Поддерживающая
| Каптоприл
| 6,25
| до 50 {3 раза в сутки)
| Беназеприл
|
| 5-20(1 раз в сутки)
| Эналаприл
| 2,5
| до 10 {2 раза в сутки)
| Цилазаприл
| 0,5
| 0,5-5 {1 раз в сутки)
| Периндоприл
|
| 2-8 (1 раз в сутки)
| Квинаприл
|
| 5-40 (в сутки в 1-2 приема)
| Рамиприл
| 1,25
| 2,5-5(1 раз в сутки)
| Лизиноприл
| 2,5
| 2,5-40(1 раз в сутки)
| Эналаприл (ренитек, энап, энсин) выпускается в таблетках по 5-10-20 мг. Начальная доза - 2,5 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 10-20 мг.
Рамиприл (тритаце) выпускается в таблетках по 1,25; 2,5; 5 мг. Начальная доза 1,25 мг 1-2 раза в день, средняя суточная - 5-15 мг.
ИАПФ можно использовать в качестве монотерапии или в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами.
Место антагониста ангиотензивных рецепторов лозартана (козаар) в лечении сердечной недостаточности достаточно скромное. Препарат обладает фармакологическими эффектами, близкими к эффектам ИАПФ. Лозартан не вызывает кашля, препятствующего лечению ИАПФ у 7-9% пациентов. Лозартан назначается в средней дозе 25 мг (1 табл.) 2-3 раза в день.
β-адреноблокаторы назначаются дополнительно (!) к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам. Их нельзя использовать при обструктив-ных болезнях легких, облитерирующем атеросклерозе периферических артерий, брадикардии.
С целью уменьшения вероятности осложнений следует придерживаться следующих правил (В.Ю. Мареев, 1999):
• лечение начинать с 1/3 средней терапевтичес кой дозы, удваивая ее не ранее чем через 2-3 нед.;
• предпочтительны карведилол, бисопролол, а при сопутствующих желудочковых аритмиях - сота- лол.
Практика лечения пациента
с хронической сердечной недостаточностью
Начало лечения с гликозида:
• мерцательная тахиаритмия;
• пароксизмы тахикардии;
• низкое АД.
Начало лечения с ИАПФ:
• желудочковые аритмии;
• синдром слабости синусового узла;
• синдромы WPW и CLC;
• клапанные регургитации;
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• артериальная гипертензия.
Рациональные сочетания:
• сердечный гликозид + диуретик (кроме калий- сберегающих) + препарат калия;
• ингибитор АПФ + гликозид;
• ингибитор АПФ + гликозид + диуретик (тиа- зидовый, петлевой) без коррекции препарата ми калия.
Типичные клинические ситуации
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия:
• ингибиторы АПФ, диуретик, нитраты;
• реваскуляризация миокарда.
Клапанные пороки сердца с регургитацией:
• ингибитор АПФ;
• диуретик;
• сердечный гликозид при мерцательной тахи- систолии;
• оперативное лечение порока сердца.
Митральный стеноз:
• диуретики;
• нитраты;
• β-адреноблокаторы, верапамил;
• сердечные гликозиды при мерцательной арит мии;
• хирургическая коррекция.
Дилатационная кардиомиопатия:
• ингибитор АПФ;
• диуретик;
• сердечный гликозид при мерцательной тахи- аритмии.
Гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз:
• диуретики;
• антагонисты кальция группы верапамила или β-адреноблокаторы;
• сердечные гликозиды не показаны (!);
• оперативное лечение.
Констриктивный перикардит:
• диуретики;
• периферические вазодилататоры;
• сердечные гликозиды при тахисистолической мерцательной аритмии;
• перикардэктомия.
Сердечная недостаточность у беременных:
• противопоказаны ингибиторы АПФ (!);
• по строгим показаниям! Возможно приме нение диуретиков и сердечных гликозидов.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность у пожилых:
• сердечные гликозиды назначаются в малых и средних дозах при тщательном клиническом и ЭКГ-контроле - опасность интоксикации (!);
• диуретики назначаются в малых и средних до зах при адекватной коррекции препаратами калия. Помнить об опасности гиперкоагу ляции (!);
• ингибиторы АПФ назначаются в малых дозах. Опасность гипотензии!
Гомеопатические методы. Полнокровным, возбужденным субъектам назначается Cactus gran-diflorus в виде тинктуры D 3 по 4 кап. 3-4 раза в день, длительно. Для длительного лечения хронической сердечной недостаточности используются Camphora D 1, D 2, Crataegus D 1, D 3, Adonis D 1, D 2, Digitalis D 3, 3, Lilium tigrinum D 3, 3, Lycopus virginicus D 3, 3 в сочетании с диуретиком Apocinum D 2, D 3, Bulbus scillae D 2, D 3, Carduus mariamus D 2, D 3 и дренажными Solidago D 3, 3, Licopodium 6, 12. Ночные пароксизмы удушья - показания к Glonoinum 3, 6 по 6-8 кап. через 10 мин.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Cralonin в инъекциях по 1,1 мл через 8 ч, затем 1 раз в сутки, затем 1-3 раза в неделю, Cor compositum по той же методике. Симптоматическая терапия: Lymphomyosot в каплях (дренажное средство), Coenzyme compositum парентерально (активация ферментных систем), Apis-Homaccord (при отеках).
Методы фитотерапии. К растительным мочегонным относится настой плодов можжевельника, листьев березы, корня одуванчика - 1 ст. л. сбора (каждого вида сырья берут по 10 г) заливают стаканом кипятка, в течение дня пациент выпивает один стакан.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности. Определяется характером основного заболевания. Как правило, критерием восстановления трудоспо-
собности является трансформация хронической сердечной недостаточности в 1-й ф. кл.
• Медико-социальная экспертиза. Критерии направления на МСЭК - хроническая сердечная не достаточность 3-4 ф. кл. (Н 2 А, 2 Б), рефрактерные к терапии.
• Военно-врачебная экспертиза. Согласно По ложению о военно-врачебной экспертизе (ст. 44) лица с явлениями сердечной недостаточности 3 ст. счита ются негодными для прохождения военной службы, при сердечной недостаточности 1-2 ст. - ограниченно годными.,
• Предварительные и периодические меди цинские осмотры. Согласно Перечню общих меди цинских противопоказаний (п. 9.) лицам с явления ми сердечной недостаточности допуск к работе в контакте с вредными, опасными веществами и про изводственными факторами противопоказан.
Прогноз
Выживаемость хуже при ишемической болезни сердца (независимый предиктор неблагоприятного прогноза), тяжелой сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка <30%, желудочковых аритмиях.
Хроническая сердечная недостаточность становится рефрактерной к лечению при снижении фракции выброса до 20%. Пациенты погибают при явлениях фибрилляции желудочков, предвестниками которой считаются эктопические желудочковые аритмии. Профилактическая терапия кордароном и другими противоаритмическими препаратами не уменьшает риска внезапной смерти.
Единственный способ спасти пациента с рефрактерной сердечной недостаточностью - провести операцию пересадки сердца.
Операция противопоказана при необратимых изменениях легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, сердечном циррозе печени, системных заболеваниях, сахарном диабете, ВИЧ-инфицирован-
ности.
Амбулаторная кардиология
Аритмии и блокады сердца
Диагностика
Экстрасистолия. Под этим термином подразумевается преждевременное сокращение сердца. В этиологии экстр асистолии доказана роль болезней мышцы сердца, инфекций, интоксикаций, дисфункции центральной и вегетативной нервной системы, эндокринных нарушений.
По данным мониторного наблюдения, экстрасистолы встречаются у всех людей, но протекают бессимптомно. Некоторые ощущают как «кувырки», «замирание сердца» даже одиночные экстрасистолы. Ге-модинамические нарушения возникают при частых, групповых, ритмированных экстрасистолах. Снижение минутного объема приводит к симптоматике сердечной недостаточности (одышке при ходьбе и др.), неадекватному мозговому кровотоку у пожилых лиц с атеросклерозом мозговых артерий (головные боли, головокружение, слабость, синкопальные состояния).
Экстрасистолическая аритмия диагностируется при пальпации пульса и аускультации сердца. Детализация экстр асистолии возможна после записи ЭКГ. Для врача достаточно первого контакта, чтобы различать наджелудочковые экстрасистолы с неизмененным желудочковым комплексом ЭКГ, неполной компенсаторной паузой, изменением топики и морфологии зубца Ρ и желудочковые экстрасистолы с широким (более 0,10 секунд) деформированным комплексом QRS, дискордантным расположением по отношению к нему интервала S-T и зубца Т, отсутствием зубца Ρ и полной компенсаторной паузой.
Для практических целей надо различать следующие виды желудочковых экстрасистол (В. Lown):
1Α градация - время от времени возникающие изолированные желудочковые экстрасистолы менее 1 в мин, менее 30 в 1 ч;
1Б градация - время от времени возникающие изолированные желудочковые экстрасистолы более 1 в мин, менее 30 в 1 ч;
2 градация - частые желудочковые экстрасисто лы, более 30 в 1 ч;
3 градация - политопные желудочковые экстра систолы;
4А градация - спаренные желудочковые экстрасистолы;
4Бградация - «залпы» желудочковых экстрасистол (3 и более);
5 градация - «преждевременные» желудочковые экстрасистолы типа R на Т.
Экстрасистолы высоких градаций (3-5), по В. Lown, способны трансформироваться в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков и поэтому считаются жизненно опасными.
Эктопические ритмы. Под термином эктопические (выскакивающие) ритмы сердца понимают ритмы несинусового происхождения, причем под словом «ритм» подразумевают не менее трех сокращений подряд. Ускоренными называются эктопические ритмы с частотой сокращений предсердий или желудочков от 60 до 100 в 1 мин.
Предсердный эктопический ритм раньше обо значался как «миграция водителя ритма». Водитель
Аритмии и блокады сердца
ритма смещается от синусового узла к атриовентри-кулярному соединению или в пределах проводящей системы предсердий.
Клинически этот вид аритмии жалобами не сопровождается. Пальпаторно определяется аритмия типа синусовой. На ЭКГ - разная конфигурация зубцов Ρ в сочетании с разной длительностью интервала P-Q в пределах нормы (от 0,12 до 0,20 секунд).
Ритм атриовентрикулярного соединения (узловой ритм). Клинически этот вариант эктопического ритма неотличим от синусовой брадикардии, ат-риовентрикулярной блокады 3 степени, ускоренного идиовентрикуляркого ритма с числом сердечных сокращений 40-60 в 1 мин. Диагноз ставится с помощью ЭКГ. Поскольку возбуждение предсердий происходит ретроградно, зубец Ρ отрицательный или может накладываться на комплекс QRS, или следовать за ним. Собственно ускоренные ритмы сердца возникают редко. Это ускоренный атриовентрикуляр-ный ритм при интоксикации сердечными гликозида-ми, ускоренный идиовентрикулярный ритм с числом сокращений сердца до 90-100 в 1 мин при инфаркте миокарда.
Идиовентрикулярный ритм. Водитель ритма, как показывает само название, располагается в ножке пучка Гиса или в волокнах Пуркинье. Идиовентрикулярный ритм возникает у тяжелых кардиологических больных с поражением проводящей системы (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, миокардит). Если число сокращений сердца не менее 40 в 1 мин, клинические проявления отсутствуют. При уменьшении числа сердечных сокращений до 30 в 1 мин появляются признаки сердечной недостаточности, мозговые синкопы, развернутые припадки Морганьи-Эдемса-Стокса. На ЭКГ - широкие комплексы QRS, отсутствие зубцов Р, длинный интервал R-R.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 449 | Нарушение авторских прав
|