При припадках Морганьи-Эдемса-Стокса
неотложная помощь оказывается в такой последовательности:
- удар кулаком по грудине;
- непрямой массаж сердца и искусственное ды хание «рот в рот» или с помощью наркозного аппарата;
- запись ЭКГ;
- при асистолии внутрисердечное введение 1 мл 0,05% раствора алупента с 10 мл изотоничес кого хлорида натрия;
- чреспищеводная или временная эндокарди- альная стимуляция сердца;
- при фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция сердца.
Все больные с остро возникшей атриовентрику-лярной блокадой высоких степеней должны быть госпитализированы в кардиологические центры, располагающие возможностями временной и постоянной кардиостимуляции.
При «хирургических» блокадах, развившихся после операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и блокадах у больных с хроническими органическими болезнями сердца, в основе которых лежит морфологический субстрат в виде кардиофиброза (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз), рассчитывать на эффект консервативной терапии не приходится. Таким больным показана постоянная кардиостимуляция.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Пациент и его семья должны быть осведомлены о характере аритмии или блокады сердца, сте-
пени их опасности для здоровья и жизненного прогноза.
• В зависимости от характера аритмии и блока ды сердца пациенту дается информация о возмож ностях современной медицины (полное устранение, купирование пароксизмов, урежение периодов пре ходящей аритмии и др.).
• Если пациенту показана лекарственная тера пия, он и его семья должны быть настроены на не укоснительное выполнение рекомендаций врача (дозы, режим приема лекарств, сроки ЭКГ-контроля).
• Если аритмия или блокада сердца не опасны для здоровья, надо дать соответствующую информа цию. Исчерпывающая информация - лучший способ избежать невротизации, ипохондрической фиксации пациента.
• Члены семьи должны владеть навыками сер дечно-легочной реанимации (при жизненно опасных аритмиях), знать порядок оказания помощи пациен ту (вызов кардиореанимационной бригады Скорой помощи и др.).
Плановое лечение отдельных видов аритмий и блокад сердца
Методы подбора адекватной противоаритмичес-кой терапии; острый лекарственный тест, холтеров-ское мониторирование до и на фоне лечения, чреспищеводная электростимуляция левого предсердия с провокацией аритмии и ее купированием.
Показанием к проведению острого лекарственного теста является стабильно регистрируемая на ЭКГ аритмия - постоянная частая экстр асистолия, преходящая или постоянная мерцательная аритмия, трепетание предсердий.
В КНЦ МЗ РФ принят следующий вариант проведения острого лекарственного теста.
До применения препарата осуществляется длительная запись ЭКГ при медленной скорости в течение 10-30 мин. Подсчитываются общее количество экстрасистол и количество их в минуту. Затем оцениваемый антиаритмический препарат вводится внутривенно или дается внутрь в расчетных дозах. При внутривенной инъекции ЭКГ записывается на протяжении всего периода введения. Затем ЭКГ регистрируется по 1-3 мин через интервалы, которые рассчитываются для каждого пациента отдельно, с учетом известных сведений о начале, максимуме и продолжительности эффекта препарата. После окончания исследования подсчитывается количество экстрасистол на фоне действия препарата. Критериями эффективности служат снижение количества экстрасистол на 70% и более, а также исчезновение экстрасистол высоких градаций по В. Lown (ранние, политопные, групповые).
Острый лекарственный тест с каждым новым препаратом может проводиться у больного практически ежедневно, что позволяет в течение одной недели оценить эффективность средств, относящихся
Аритмии и блокады сердца
к различным группам антиаритмических препаратов. Последующее назначение с профилактической целью препарата, оказавшего эффективное действие в ходе тестирования, в большинстве случаев бывает успешным.
При мерцательной аритмии, трепетании предсердий тест считается положительным, если аритмия купирована. Препарат, оказавшийся эффективным, используется для поддерживающей терапии.
Экстрасистолическая аритмия. Обязательному лечению подлежит желудочковая экстрасистолия 3-5 градаций Лауна, аллоритмия любого вида, частая суправентрикулярная (более 7-10 в 1 мин) экстрасистолия.
Существует два методических подхода к лечению экстрасистолии: острый лекарственный тест и метод проб и ошибок.
Первый вариант - острый лекарственный тест с внутривенным введением противоаритмических препаратов - описан выше. Второй вариант заключается в однократном пероральном назначении испытуемого препарата в половинной суточной дозе. Ориентировочные дозы препаратов: хинидин 600 мг, но-вокаинамид 1500 мг, аймалин 100 мг, пульс-норма 2 драже, этмозин 400 мг, этацизин 100 мг, аллапи-нин 50 мг, дизопирамид 200 мг, дифенин 200 мг, мек-силетин 200 мг, обзидан 80-120 мг, верапамил 160-200 мг. Наблюдение за больным ведется в течение 3-4 ч, ежечасно регистрируется ЭКГ на малой скорости в одном отведении. Эффективным считается препарат, устраняющий полностью желудочковую экст-расистолию высоких градаций и уменьшающий не менее чем на 50% частоту суправентрикулярных экстрасистол. Дальнейшее лечение проводится этим препаратом. При таком методическом подходе, если ежедневно испытывается один препарат, выбрать эффективное лекарственное средство удается в течение 3-4 дней.
Второй вариант подбора эффективного препарата - метод проб и ошибок. При назначении проти-воаритмического средства учитывается в первую очередь характер экстрасистолии.
При суправентрикулярных экстрасистолах можно прогнозировать удовлетворительные результаты при одном из следующих вариантов терапии;
• назначение β-адреноблокаторов в индивиду ально подобранных дозах под контролем пульса и АД (принцип «доза - эффект») с учетом противопо казаний. Методика эффективна при экстрасистолии у больных ИБС, стенокардией; при «мягкой» арте риальной гипертонии; при нейроциркуляторной ди- стонии с тахикардией и пограничными цифрами ар териального давления. Поддерживающая терапия длительная, до 8-12 мес;
• назначение верапамила в суточной дозе 160- 320 мг. После достижения эффекта поддерживающие дозы составляют 80-160 мг. Прием верапамила в та ких дозах допустим в течение 6-12 мес;
9*
• аймалин в суточной дозе 150-200 мг. Пос ле достижения эффекта поддерживающая доза 75- 100 мг/сут;
• неогилуритмал в терапевтической дозе 60- 80 мг/сут, поддерживающей дозе - 40 мг/сут;
• пульс-норма в терапевтической дозе 3 драже, поддерживающей дозе - 1-2 драже в день;
• этмозин в дозе 300-400 мг/сут, или этаци зин 150 мг/сут, или аллапинин 75 мг/сут. Поддер живающие дозы соответственно 100-150 мг/сут, 50-100 мг/сут, 25-50 мг/сут.;
• дизопирамид в терапевтической дозе 300- 400 мг/сут, поддерживающей дозе - 100-200 мг/сут;
• кордарон в суточной дозе 600-900 мг в тече ние 6-8 дней (период насыщения) с последующим постепенным снижением дозы до минимально эф фективной (100-400 мг/сут).
При желудочковой экстрасистолии могут быть рекомендованы следующие варианты терапии:
• ритмилен в дозе 200-600 мг/сут, по 1-2 табл. 2- 3 раза в день. Экстрасистолы исчезают или их коли чество уменьшается на 2-5-й день лечения. М.С. Ку- шаковский для поддержания достигнутого эффекта рекомендует прием ритмилена в суточной дозе 200- 300 мг (по 1 табл. 2-3 раза в день) с 3-дневными пере рывами после каждой недели лечения;
• дизопирамид в суточной дозе 800-1000 мг, поддерживающей дозе - 200-300 мг;
• этмозин, этацизин, аллапинин в тех же дозах, что при суправентрикулярной экстрасистолии;
• мексилетил в терапевтической дозе по 250 мг через 8 ч, поддерживающей дозе - 500 мг/сут;
• новокаинамид в терапевтической дозе 1,5-
2 г/сут, поддерживающей дозе - 0,75-1 г/сут;
• хинидин сульфат в терапевтической дозе 600 мг/сут или хинидин-дурулес по 750-1500 мг/сут, поддерживающие дозы соответственно 300 мг/сут и 500-750 мг/сут;
• при неэффективности монотерапии желудоч ковых экстрасистол высоких функциональных клас сов Н.А. Мазур, Аднан Абдалла рекомендуют ком бинации следующих препаратов: этмозин 600 мг/сут с кинилентином 400 мг/сут, этмозин в той же дозе с обзиданом 120-160 мг/сут, кордарон 200 мг/сут с этмозином 300-600 мг/сут, аллапинин 3/4 табл. (37,5 мг) с кинилентином 400 мг/сут или обзиданом 160 мг/сут. Антиаритмический эффект при терапии до 4 мес. сохранялся у 91% больных по отношению к числу больных с эффектом острого лекарственно го теста. Ни в одном случае не наблюдалось прогрес- сирования аритмии (аритмогенного эффекта). Побоч ные эффекты были минимальными.
При единичных экстрасистолах, «индивидуально непереносимых пациентом», показана психотерапия, «мягкие» седативные препараты.
В качестве вспомогательных средств рекомендуются экстракт боярышника по 20-30 кап. 3-4 раза в день до еды, или настойка боярышника по 20 кап.
3 раза в день, или пропись: настойка валерианы, на-
Амбулаторная кардиология
стойка майского ландыша по 10 г, экстракт боярышника 5 г, ментол 50 мг по 20-25 кап. 3 раза в день.
Ускоренные эктопические ритмы. Специального лечения предсердный эктопический ритм не требует. Проводится лечение заболевания, вызвавшего аритмию.
При интоксикации сердечными гликозидами необходима их отмена.
В практике изредка встречаются хронические формы ускоренных эктопических ритмов (предсерд-ного и атриовентрикулярного) с числом сердечных сокращений свыше 100.
В таких случаях эффективные противоаритми-ческие средства подбираются методом острого лекарственного теста с этацизином, новокаинамидом, аймалином. Если восстановить синусовый ритм не удается, с целью урежения числа сердечных сокращений используются препараты, блокирующие проведение в атриовентрикулярном узле. Назначается дигоксин по методике насыщения быстрыми или средними темпами. Дигоксин хорошо сочетается с обзиданом или верапамилом.
Ритм атриовентрикулярного соединения может существовать у здоровых лиц с признаками вагото-нии и не нуждаться во врачебном вмешательстве. Если он вызван миокардитом, инфарктом миокарда, кардиомиопатией, следует лечить основное заболевание. При урежении числа сердечных сокращений, приводящем к нарушению гемодинамики, надо использовать атропин, изадрин, глюкокортикостерои-ды, искусственный водитель ритма. Иногда эктопический ритм возникает вследствие интоксикации дигиталисом, хинидином, при гиперкалиемии и ацидозе. После отмены «причинного» препарата внутривенно капельно вводятся глюкозо-инсулино-калиевая смесь, гемодез, реополиглюкин, лазикс.
При идиовентрикулярном ритме для стимуляции темпа сердечных сокращений назначаются М-холи-нолитики, изадрин, глюкокортикостероиды, проводится имплантация водителя ритма.
Синусовая тахикардия. Основные направления терапии: лечение основного заболевания, седативные препараты, малые транквилизаторы, β-адреноблока-торы. При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды.
В амбулаторной практике распространена ошибка, когда при синусовой тахикардии (эмоциогенной, при вегетативных пароксизмах) ей дается неправильная трактовка как пароксизмальной (несмотря на то, что частота пульса не превышает 130 в 1 мин, а это исключает данный диагноз). Больному вводят ново-каинамид и другие противоаритмические препараты, не устраняющие тахикардии и дающие побочные эффекты.
NB! В силе остается классическое положение: все противоаритмические препараты при синусовой тахикардии противопоказаны. Вегетативные паро-
ксизмы с синусовой тахикардией хорошо купируются инъекциями реланиума и пероральным разовым назначением β-адреноблокаторов.
Если у пациента имеется тахикардия, в т.ч. приступообразная, единичные «субъективно непереносимые» экстрасистолы, постоянное назначение противоарит-мических препаратов не показано! В таких случаях следует изменить отношение пациента к своему заболеванию (если нет болезни, которую надо лечить - тиреотоксикоз, нейроциркулятор-ная дистония и др.). С успехом используются методы рациональной психотерапии, гипнотерапии, гомеотерапии...
Базовый гомеопатический препарат в аритмоло- гии - Arnica montana D 3, 3. При аритмиях, индуцированных физической нагрузкой, используется Iberis amara D 3, 3, 6; у больных с тиреотоксикозом - 1_у-copus virginicus D 3, 3, 6; при пароксизмах аритмии -Lilium tigrinum D 3, 3.
Гомотоксикологические методы. Базовая терапия: Cardiacum Heel под язык по 1 табл. 3 раза в день или Angio-lnjeel по 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю в сочетании с Glonoin-Homaccord в той же дозе или ежедневно по 10 кап. 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Aurumheel Η Tropfen no 10 кап. 3 раза в день (при гипотонии, вегетативной дистонии), Cactus compositum no 10 кап. 3 раза в день (при кар-диалгиях), Neuroheel (в климактерический период), Neuro-lnjeel (при депрессии).
Постоянная мерцательная аритмия. Больные с нормосистолической формой мерцательной аритмии, не имеющие сердечной недостаточности, в восстановлении синусового ритма не нуждаются. Показания к устранению мерцательной аритмии:
• отсутствие четких признаков органического заболевания сердца у лиц молодого возраста с та- хисистолической формой мерцательной аритмии. Необходимость восстановления правильного ритма диктуется возможностью развития у таких больных аритмической кардиомиопатии с дилатацией поло стей сердца и симптоматикой сердечной недоста точности;
• тахисистолическая мерцательная аритмия у больных с клапанными и врожденными пороками сердца при умеренном увеличении левого предсер дия, если не ставится вопрос об оперативном лече нии порока;
• тахисистолическая мерцательная аритмия пос ле комиссуротомии и других операций на сердце;
• мерцательная аритмия после излечения тирео токсикоза, острого миокардита.
Эти показания одинаковы для химической (медикаментозной) и электрической деполяризации сердца.
Аритмии и блокады сердца
Противопоказания к химической деполяризации сердца и электроимпульсной терапии (ЭИТ) мерцательной аритмии:
• застойная сердечная недостаточность 3-4 ф. кл.;
• стеноз левого атриовентрикулярного отвер стия, подлежащий оперативному лечению;
• активный ревматический процесс 2-3 степе ни активности;
• выраженная кардиомегалия;
• нелеченный тяжелый тиреотоксикоз;
• нарушения в нутрижел уд очковой проводимос ти, атриовентрикулярная блокада высоких сте пеней (феномен Фредерика);
• рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе;
• синдром слабости синусового узла;
• частые пароксизмы мерцательной аритмии, предшествующие постоянной мерцательной аритмии;
• безуспешность ранее проведенной химичес кой или электрической кардиоверсии (реци див аритмии через 2-3 мес).
Относительное противопоказание - возраст больных старше 65 лет.
Восстановление синусового ритма у больных с постоянной мерцательной аритмией проводится в условиях стационара. За 3-4 дня до назначения хини-дина или проведения процедуры ЭИТ сердечные гли-козиды отменяются, назначаются антикоагулянты, лучше прямого действия. Во избежание нарастания симптомов сердечной недостаточности допускается прием диуретиков (при коррекции препаратами калия) и периферических вазодилататоров.
После восстановления синусового ритма поддерживающая доза хинидина составляет 200-300 мг 3-4 раза в день с последующим снижением до 400-600 мг/сут.
Процедура ЭИТ проводится в стационарных условиях после такой же подготовки, как для лечения хинидином. ЭИТ производится с обязательным участием анестезиолога, под внутривенным наркозом. После успешной ЭИТ в течение нескольких дней больной получает прямые антикоагулянты и длительно поддерживающие дозы хинидина, а также другие химиопрепараты по синдромному признаку.
Если вопрос об устранении постоянной мерцательной аритмии не ставится, на дому или в стационаре проводится терапия, преследующая цель перевода тахисистолической формы аритмии в нормо-си стол иче скую.
Используется методика насыщения гликозидами средними темпами, когда внутривенно дважды в день, утром и вечером, вводятся строфантин (0,25-0,3 мл 0,05% раствора), или коргликон (0,5-0,75 мл 0,06% раствора), или дигоксин (1 мл 0,025% раствора) в течение 5-10 дней до достижения нормосисто-лии с последующим длительным приемом поддерживающих доз препаратов наперстянки.
β-адреноблокаторы в сочетании с сердечными гликозидами при мерцательной аритмии следует ис-
пользовать при неэффективности монотерапии гликозидами в случаях, когда сердечная недостаточность не выше 2 ф. кл.
Дозы β-адреноблокаторов, как правило, небольшие: обзидан 40-80 мг/сут, тразикор 40-60 мг/сут, спе-сикор и корданум 50-100 мг/сут, вискен 5-10 мг/сут.
Из антагонистов кальция с целью урежения числа сердечных сокращений чаще используется вера-памил. Сердечные гликозиды частично нейтрализуют кард иоде пресс и вный эффект верапамила. Сочетание дигоксина и верапамила эффективно для контролирования темпа сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке. Замена верапамила ни-федипином нецелесообразна, поскольку последний не обладает способностью достоверно урежать темп сердечных сокращений при увеличении работы сердца, даже в сочетании с дигоксином.
Сочетание верапамила с β-адреноблокаторами не рационально из-за потенциации эффектов развития брадикардии и гипотонии!
Комбинация сердечных гликозидов, нифедипи-на, β-адреноблокаторов возможна при сочетании мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, стенокардии 2-4 ф. кл. Достигается эффект одновременного купирования сердечной недостаточности и стабилизации стенокардии на уровне более благоприятного функционального класса.
Длительный прием непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии показан в группах повышенного риска артериальных тромбоэмболии. Это пациенты:
- в возрасте старше 75 лет;
- с артериальной гипертензией;
- перенесшие мозговой инсульт;
- с сахарным диабетом;
- с митральным стенозом;
- с трансплантированными клапанами сердца.
Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла
Синусовая брадикардия. У спортсменов, лиц тяжелого физического труда, «конституциональная», у больных с гастроэнтерологической патологией, в неврологической практике, как правило, специального лечения не требует. Брадикардия вследствие передозировки β-адреноблокаторов, противоаритмических средств, сердечных гликозидов проходит после отмены препаратов перечисленных групп.
Лечения требуют только случаи выраженной синусовой брадикардии с числом сердечных сокращений 40-45 и менее в 1 мин. У таких больных вследствие снижения минутного объема крови может нарастать сердечная недостаточность, а у лиц пожилого возраста усугубляться или впервые проявляться симптоматика хронической сосудистой церебральной недостаточности.
Амбулаторная кардиология
Иногда удается устранить выраженную синусовую брадикардию назначением атропина, платифил-лина, препаратов белладонны. Однако при упорной выраженной синусовой брадикардии, ухудшающей качество жизни больного, необходима госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.
Блокады сердца. Синоатриальная блокада 1-й степени специального лечения не требует. При блокаде 2-й степени, если возникают синкопальные состояния, обусловленные брадикардией, кроме терапии основного заболевания, назначаются М-холино-литики, эфедрин, изадрин, новодрин. Если блокада обусловлена острым заболеванием (миокардит, инфаркт миокарда и др.), в результате такой терапии удается добиться клинического эффекта. При стойкой синоатриальной блокаде 2-й степени решается вопрос о постоянной кардиостимуляции.
При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени проводится лечение основного заболевания. При редком пульсе иногда назначаются атропин, платифил-лин, эфедрин, изадрин. При атриовентрикулярной блокаде 2-й степени атропин и другие М-холиноли-тики противопоказаны, поскольку при их применении возможна трансформация блокады 2:1 в блокаду 3:1 (П.Е. Лукомский). Эту точку зрения разделяют не все авторы, в частности Н.А. Мазур рекомендует вводить таким больным атропина сульфат в дозе по 1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно каждые 4-6 ч. Все авторы рекомендуют назначение изадрина внутрь или сублингвально по 1 табл. (5 мг) через каждые 2-3 ч до восстановления синусового ритма, обычно в течение 1-2 сут. Изадрин можно вводить внутривенно капельно, в дозе 0,5-1 мл 0,02% раствора в 300-500 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 кап/мин с последующим переходом на сублинг-вальный прием препарата.
С целью купирования блокады можно применять глюкокортикостероиды, рибоксин. На эффект этих препаратов можно рассчитывать при остром миокардите. При стойкой атриовентрикулярной блокаде 2-й степени типа 2 имплантация кардиостимулятора считается показанной даже при бессимптомном течении (профилактика внезапной смерти).
Атриовентрикулярная блокада 3-й степени - клинически неоднозначное понятие. Есть больные, имеющие такую блокаду в течение ряда лет и не предъявляющие жалоб. Качество их жизни вполне удовлетворительное, поэтому медикаментозное лечение блокады не показано. Необходимо динамическое наблюдение. Если атриовентрикулярная блокада 3-й степени возникла остро при миокардите, инфаркте миокарда, число сердечных сокращений не менее 40-45 в 1 мин и отсутствует угрожающая симптоматика (синкопы, нарастание сердечной недостаточности), можно предпринять попытку консервативного лечения.
В таких случаях внутривенно капельно вводится изадрин в дозе 1 мл 0,02% на 300-500 мл 5% глюкозы. При достижении эффекта (увеличение числа сердечных сокращений до 50-60 в 1 мин) надо пе-
рейти на пероральный прием алупента по 1 табл. (20 мг) через каждые 4-6 ч или изадрина (таблетки по 5 мг) по 1/4-1/2-1 табл. под язык с тем же интервалом. Недостаток всех производных изопропилнорадрена-лина - отсутствие стабильного эффекта, появление сухости во рту у многих больных. У пациентов с ИБС, стенокардией возможно учащение болевых приступов, появление экстрасистолии.
Одновременно с изадрином в вену вводится 60-180 мг преднизолона.
Преднизолон и другие глюкокортикостероиды уменьшают выраженность воспаления, способствуют снижению концентрации ионов калия в клетке. При остром миокардите с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени при числе желудочковых сокращений выше 40 в 1 мин и отсутствии припадков Морганьи-Эдемса-Стокса можно провести 7-10-дневный курс лечения преднизолоном в больших дозах, по 50-80 мг/сут. Препарат дается равными дозами в 3 приема. При достижении эффекта дозировки уменьшаются постепенно до поддерживающих (10-15 мг/сут) с очень медленной, в течение 1-2 мес, отменой.
Если у больных с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени возникает острая сердечная недостаточность, показано внутривенное введение глю-кагона. Он обладает положительным инотропным действием, улучшает атриовентрикулярную проводимость. Вначале глюкагон вводится болюсом (5 мг), затем капельно из расчета 2-10 мг в час. Сердечные гликозиды при полной поперечной блокаде не противопоказаны. Они хорошо сочетаются с симпато-миметиками - изадрином, новодрином.
Возлагавшиеся ранее надежды на лечебный эффект больших доз гипотиазида, внутривенных капельных инфузий бикарбоната натрия не оправдались.
Синдром слабости синусового узла при развернутой клинической симптоматике (брадисистолия, головокружение, синкопальные состояния, нарастание сердечной недостаточности) - показание к постоянной кардиостимуляции.
В лечении пароксизмальных тахиаритмий у таких больных надо учесть три существенных момента (И.П. Замотаев):
• Все антиаритмические препараты вводятся медленнее обычного, под контролем частоты сердечных сокращений и желательно элект рокардиограммы (во избежание асистолии).
• Больным с тяжело протекающими приступа ми тахикардии или в анамнезе которых удает ся выявить клинические признаки, указыва ющие на асистолию, показана временная кар диостимуляция.
• Электроимпульсная терапия для купирования таких приступов не показана.
При исходной частоте пульса 55-60 в 1 мин можно назначать сердечные гликозиды или хинидин, кор-дарон в зависимости от типа аритмии (гемодинами-ческом при сердечной декомпенсации или аритмическом, если таковая отсутствует). При исходной
Аритмии и блокады сердца
частоте пульса 50-54 в 1 мин дозы перечисленных препаратов уменьшаются наполовину. При дальнейшем урежении пульса гликозиды и проти во аритмические препараты приходится отменять и назначать атропин, изадрин. Если редкий пульс сочетается с развернутыми или редуцированными припадками Морганьи-Эдемса-Стокса, или нарастает сердечная недостаточность, медикаментозное лечение нецелесообразно, необходима срочная кардиостимуляция.
NB! В подавляющем большинстве случаев только постоянная электрокардиостимуляция является единственным эффективным методом лечения больных с полной поперечной блокадой, другими жизненно опасными брадиаритмиями, осложняющимися развернутыми или редуцированными припадками Морганьи-Эдемса-Стокса (при синдроме слабости синусового узла, тяжелом синдроме каротидного синуса с периодами асистолии более 3 секунд).
Для ориентации в моделях имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) используется международная номенклатура:
1-я буква - стимулируемая камера сердца: 0 - нет; А - предсердие;
V - желудочек;
D - предсердие и желудочек. 2-я буква - воспринимающая камера сердца: 0 - нет; А - предсердие;
V - желудочек;
D - предсердие и желудочек. 3-я буква - ответ на восприятие:
0 - нет;
А - триггер;
1 - подавление;
D - триггер и подавление.
4-я буква - программируемость (адаптация частоты ЭКС): 0 - нет;
Ρ - простое программирование; Μ - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частоты.
5-я буква - возможность подавления тахикардии: 0 - нет;
Ρ - антитахикардитическая стимуляция;
S - дефибрилляция; D - антитахикардитическая стимуляция и дефибрилляция.
Новые модели ЭКС стимулируют и предсердие, и желудочек, воспроизводя естественный кардио-цикл. Программируемость обеспечивает адаптацию числа сердечных сокращений к режиму пациента (ходьба, психоэмоциональная нагрузка, сон - разное число сокращений сердца). Возможность подавления тахикардии избавляет пациента от фибрилляции же-
лудочков в результате интерференции собственного ритма и ритма ЭКС.
Старые модели ЭКС, к сожалению, сочетают дешевизну с отсутствием перечисленных характеристик. Фиксированное число сердечных сокращений -причина мозговых синкоп при нагрузке. Отсутствие стимуляции предсердий приводит к «выпадению» их систолы из кардиоцикла (минус 25-30% сердечного выброса). Отсюда прогрессирование сердечной недостаточности. Перечисленные симптомы составляют синдром кардиостимулятора, снижающий качество жизни больного.
Пациенту с ЭКС нельзя назначать массаж грудной клетки, электропроцедуры, иглорефлексотера-пию!
Ведение пациента с синдромом преждевременного возбуждения желудочков
Все такие больные должны своевременно направляться в специализированные центры для электрофизиологического исследования, уточняющего наличие пучка Кента (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), волокон Магейма (нодовентрикулярная или фасцикуловентрикулярная тахикардия), тракта Джеймса (синдром Лауна-Ганона-Левайна). При частых приступах тахиаритмии, эпизоде внезапной смерти в анамнезе, неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии проводится операция - деструкция аномальных путей проведения.
Ошибки в проведении противоаритмической терапии. Пути повышения эффективности противоаритмической терапии:
• Наиболее частая ошибка - использование в ка честве противоаритмических средств «метаболитов» типа оротата калия, панангина, фолиевой кислоты, ко кар б о кс ил азы, АТФ, рибоксина.
• Вторая ошибка - использование малых, заве домо неадекватных доз противоаритмических пре паратов. Особенно это касается β-адреноблокаторов, хинидина, новокаинамида.
• Третья распространенная ошибка - потерпев неудачу при лечении аритмии одним препаратом, врач не прибегает к замене лекарственного средства. Например, использует хинидин, или новокаинамид, или обзидан и на этом попытки лечения прекраща ются без дальнейшего поиска эффективного сред ства. П.Д. Уайт говорил: «противоаритмическое сред ство подходит к сердцу так же, как ключ к замку».
• При длительном приеме противоаритмичес- кого препарата его эффективность может утрачи ваться. Особенно часто это наблюдается при лече нии β-адреноблокаторами. Препарат, ставший не эффективным, надо отменить и назначить другой. Через 2-3 нед. чувствительность к первоначально на значенному препарату нередко восстанавливается.
• Недооценивается роль сердечных гликозидов как антиаритмических средств. Никто не отменял
Амбулаторная кардиология
классического тезиса В.Ф. Зеленина, Д.Д. Плетнева, Г.Ф. Ланга: если аритмия возникла на фоне сердечной недостаточности, лечение надо начинать с насыщения сердечными гликозидами.
• Распространено недоверие к электроимпульс ной терапии мерцательной аритмии, в широких кру гах врачей существует мнение, что это «терапия от чаяния». При явно неэффективной химиотерапии мерцательной аритмии затягиваются сроки ее про ведения, что ухудшает прогноз.
• Незнание возможностей современной кардио хирургии приводит к запоздалому направлению боль ных с синдромом слабости синусового узла, атрио- вентрикулярной блокадой высоких степеней, часты ми пароксизмами тахикардии при синдроме WPW и CLC на электрофизиологическое исследование с пос ледующей операцией на проводящей системе серд ца или кардиостимуляцией.
• Недооценивается роль психотропных средств влечении одиночной экстр асистолии при неадекват ной личностной реакции на их возникновение и тех же препаратов в комплексном лечении «эмоциоген- ных аритмий».
• Редко используется в амбулаторной практи ке сочетанное назначение противоаритмических препаратов. Хорошо сочетаются ритмилен с корда- роном, кордарон с корданумом, хинидин с кордаро- ном, лидокаин с кордароном, мексилетин с корда- роном, флекаинид с кордароном, верапамил с сер дечными гликозидами. Иногда для достижения стой кого антиаритмического эффекта в плане профилак тики желудочковой пароксизмальной тахикардии приходится прибегать к тройному сочетанию: но- вокаинамид + лидокаин + кордарон или мексиле тин + этацизин + обзидан.
Реабилитационная терапия
Больные с аритмиями и блокадами сердца подлежат диспансерному наблюдению в группе, определяющейся основным заболеванием. Как правило, эти пациенты наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом, при необходимости используются консультации кардиолога.
Поясним на примерах. Больной ИБС с постоянной мерцательной аритмией без пароксизмов, получающий поддерживающие дозы сердечных гликози-дов и диуретиков, должен наблюдаться только у обще практикующего врача или участкового терапевта. Больной ИБС с частыми пароксизмами мерцательной аритмии, неоднократно в течение года госпитализированный, получающий сочетанную терапию кордароном и ритмиленом, с нашей точки зрения, нуждается в консультации кардиолога. Больной ИБС с частыми пароксизмами мерцательной аритмии, перемежающимися периодами брадисистолии, во время которых периодически появляются эпизоды головокружения, должен обязательно консультироваться у хирур-га-аритмолога специализированного центра.
Таким же должен быть подход к диспансерному наблюдению за больными с так называемыми идио-патическими аритмиями и блокадами сердца. Больные с жизненно опасными аритмиями консультируются специалистами, поскольку врачу общей практики и участковому терапевту трудно решить вопросы комплексной терапии противоаритмическими средствами и, главное, определить показания к экстренному и плановому хирургическому пособию.
Больные с имплантированными водителями ритма и перенесшие операцию на проводящей системе сердца подлежат диспансерному наблюдению при консультации кардиохирурга-аритмолога в регионарном кардиологическом диспансере. Медикаментозная терапия основного заболевания существенно не ограничивается. По показаниям могут быть назначены коронароактивные препараты, β-адреноблока-торы, сердечные гликозиды, метаболиты, противо-аритмические препараты и лекарственные средства других групп.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособнос ти. При нарушениях ритма и проводимости, требу ющих лечения, пациент признается нетрудоспособ ным до ликвидации аритмии или блокады, или ста билизации состояния.
• Медико-социальная экспертиза. При тяже лых неустранимых аритмиях и блокадах сердца боль ные, с учетом социального фактора, признаются ин валидами 2-й или 3-й группы. Пациенты с имплан тированным кардиостимулятором, как правило, при знаются инвалидами 2-й группы.
• Военно-врачебная экспертиза. Вопрос о год ности к военной службе решается с учетом характера нозологии (ст. 42, 43, 44, 47, 48), обратимости болез ни в целом. При стойких, не поддающихся лечению аритмиях и блокадах сердца, частых рецидивах тахи- аритмий, синдроме WPW пациент признается негод ным к несению военной службы. Не годны к несению военной службы пациенты, нуждающиеся в постоян ной поддерживающей противоаритмической терапии, имеющие кардиостимулятор. При преходящих арит миях и блокадах сердца, синдроме CLC пациент при знается годным к военной службе с незначительными ограничениями.
• Предварительные и периодические меди цинские осмотры. В соответствии со ст. 9 Общих противопоказаний пациентам с частыми рецидива ми тахиаритмий, синдромом слабости синусового узла, синдромом WPW противопоказана работа, свя занная со значительным и длительным умеренным физическим напряжением, длительной ходьбой, ра бота в горячих цехах. Исключается труд у движущих ся механизмов. Любые синкопальные состояния де лают противопоказанными водительские профессии!
Гипертоническаяболезнь
(шифр 110)
Определение. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония) - заболевание, характеризующееся повышением АД выше 140/90 мм рт. ст., симптомами поражения сердца, мозга, почек при условии исключения вторичных артериальных гипертензий.
Статистика. По данным популяционных исследований, у каждого четвертого жителя США в возрасте 18 лет и старше регистрируется артериальная гипертензия. В возрастной группе старше 65 лет гипертония выявляется у каждого второго жителя Земли (Н. Beyarod, 1996). В России артериальная гипертензия зарегистрирована в разных регионах у 23-30% населения. По данным ГГ. Арабидзе, сосудистые заболевания мозга выявлены у 20% лиц трудоспособного возраста, 65% из них страдали артериальной гипертонией. Среди пациентов с инсультами более 60% имели мягкую артериальную гипертензию. Информированы о наличии гипертонической болезни не более 50-60%, из них лечилось лишь 17-20%, эффективной терапия признана у 8% больных.
Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Согласно концепции Ю.В. Постнова, в основе гипертонической болезни лежит генетически обусловленный дефект в ионтран с портной функции мембран клеток, в результате которого нарушается транспорт Na+, Ca++, нарушается водно-солевой гомеостаз. Активация симпато-адреналовой системы, глюкокор-тикоидной и минералокортикоидной активности надпочечников вторична. Реализация генетического дефекта облегчается при наличии средовых факторов: психоэмоциональных дистрессов, злоупотребления солью, гиподинамии, «антиневротичности» личности типа А, климактерических расстройств. Стабилизация артериальной гипертензий и ее необратимость
обеспечиваются структурно-морфологическими изменениями в артериальном русле (гипертрофия ме-дии по В. Folkow).
Цифры системного АД определяются двумя основными факторами: сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением. Величина систолического АД - производная трех параметров:
• ударного объема левого желудочка;
• максимальной скорости изгнания крови;
• эластичности (растяжимости) аорты. Величина диастол ического АД - производная двух па раметров:
• общего периферического сопротивления;
• числа сердечных сокращений в 1 мин.
Стабилизации гипертонии способствует необходимость обеспечения достаточного перфузионного давления для адекватного кровоснабжения мозга, сердца, почек. При длительном существовании артериальной гипертензий развивается артериолоскле-роз в сосудах мозга, почек; вследствие повышения постнагрузки гипертрофируется миокард левого желудочка. Органная патология усугубляется ранним и выраженным атеросклерозом артерий эластического типа: атеросклероз следует за гипертонией, как тень за человеком (А.Л. Мясников).
Клиника, диагностика. Поскольку гипертоническая болезнь является причиной 95% случаев артериальной гипертензий, а программы дифференциальной диагностики первичной и вторичных гипертензий трудоемки и дорогостоящи, в большинстве случаев общепрактикующий врач и участковый терапевт диагностируют гипертоническую болезнь
Амбулаторная кардиология
методом прямого обоснования. Используются следующие критерии:
• Неслучайность гипертензии. При диастоли- ческом АД;> 95-105 мм рт. ст. необходимо об наружить эти цифры на пяти врачебных при емах в течение 3-6 мес, при условии двукрат ного измерения АД с интервалом в несколько мин. При диастолическом АД;> 105 мм рт. ст. можно обойтись тремя врачебными приема ми в течение 3 нед. - 3 мес. Неслучайность гипертензии исключает ее эпизодичность, свойственную психоэмоциональному стрессу, похмельному синдрому, «синдрому белого ха лата», симпато-адреналовому кризу.
• Гипертоническая болезнь начинается обычно в молодом и среднем возрасте, характерна на следственная отягощенность.
• В течение ряда лет заболевание протекает от носительно доброкачественно, АД повышает ся постепенно, сохраняясь у многих пациен тов на цифрах «мягкой» и «умеренной» гипер тензии.
• Обострения болезни и кризы часто ситуаци онно обусловлены.
• Традиционная фармакотерапия эффективна в большинстве случаев гипертонической болез ни (критерий «доказательства ex juvantibus»).
Правила измерения АД по П.В. Шпак:
• перед измерением АД обследуемый в течение 5 мин не должен изменять положение тела;
• наложенная на плечо манжета должна быть дос таточно плотно фиксирована, т.к. ее нельзя пере раздувать; рука свободно располагается так, что бы нижний край манжеты находился на уровне 4- го межреберного промежутка («уровень сердца»), плечо под углом 15° к туловищу; если измерение проводится лежа, то рука располагается на крова ти под углом 45° к туловищу;
• для выслушивания артерий стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульса ции артерии; давление в манжете накачивается на 30 мм рт. ст. выше уровня прекращения пуль сации, после чего столбик ртути постепенно опус кают без задержек;
• систолическое АД соответствует первому появле нию тонов, диастолическое - определяется в мо мент фиксации последнего тона; не снимая ман жеты, через 3-5 мин измерение надо повторить и записать средние показатели;
• π ^определении диастол ического АД ошибка ме тода может превышать 5-10 мм рт. ст., т.к. нет пол ного совпадения между исчезновением коротков- ских тонов и уровнем минимального давления; для большей достоверности показателей необходимы повторные измерения АД;
• при разнице показателей АД на правом и левом плече правильными следует считать (для мак симального и минимального АД) более низкие цифры;
• измерение АД должно проводится при каждом по сещении врача пациентом; члены семей, где есть больные гипертонической болезнью, должны об следоваться в более ранние периоды жизни и че рез более короткие интервалы;
• резкое тоническое сокращение мышц конечностей в момент измерения может привести к повыше нию АД;
• неопределенными становятся показатели АД при мерцательной аритмии; после пауз диастоличес- кое АД оказывается ниже среднeon редел яемых ве личин, а систолическое «подскакивает» из-за не адекватно большого выброса;
• в положении лежа АД при лабильной гипертонии ниже, при стабильной - выше.
У здоровых людей самые низкие цифры АД регистрируются во время сна; АД повышается на 20 мм рт. ст. в ранние утренние часы, после пробуждения; во второй половине дня АД снижается на 10 мм рт. ст. по сравнению с ранними утренними часами. Недельные ритмы АД: в выходные дни АД ниже, чем в будни.
Сезонные ритмы АД: при теплой погоде АД ниже, при холодной - выше.
Идеальный уровень АД: ночью - 90/60 мм рт. ст., днем - 120/80 мм рт. ст.
• Нормальное АД <;130/85 мм рт. ст.
• Повышенное нормальное АД s130-139/85-89 мм рт. ст.
• Критический уровень АД = 60/40 мм рт. ст.
• Систолическая артериальная гипертенэия - циф ры систолического АД >140 мм рт. ст.
• «Мягкая» артериальная гипертензия - цифры АД 140-159/90-99 мм рт. ст.
• «Умеренная» артериальная гипертензия - цифры АД 160-179/100-109 мм рт. ст.
• «Тяжелая» артериальная гипертензия - цифры АД a180/a110 мм рт. ст.
• Очень тяжелая артериальная гипертензия - циф ры АД >210/>120 мм рт. ст.
• Синдром злокачественной артериальной гипертен зии - цифры АД >220/ >130 мм рт. ст. в сочетании с нейроретинопатией.
• Обезглавленная артериальная гипертензия - циф ры АД s140/s100 мм рт. ст.
• Рефрактерная артериальная гипертензия - вари ант гипертонии, когда цифры диастол ического АД не снижаются ниже 95 мм рт. ст. под влиянием об щепринятой комбинированной терапии.
Гипертоническая болезнь
Амбулаторная кардиология
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 625 | Нарушение авторских прав
|