 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
При припадках Морганьи-Эдемса-Стоксанеотложная помощь оказывается в такой последовательности: - удар кулаком по грудине; - непрямой массаж сердца и искусственное ды - запись ЭКГ; - при асистолии внутрисердечное введение 1 мл - чреспищеводная или временная эндокарди- - при фибрилляции желудочков - электрическая Все больные с остро возникшей атриовентрику-лярной блокадой высоких степеней должны быть госпитализированы в кардиологические центры, располагающие возможностями временной и постоянной кардиостимуляции. При «хирургических» блокадах, развившихся после операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и блокадах у больных с хроническими органическими болезнями сердца, в основе которых лежит морфологический субстрат в виде кардиофиброза (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз), рассчитывать на эффект консервативной терапии не приходится. Таким больным показана постоянная кардиостимуляция. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье: • Пациент и его семья должны быть осведомлены о характере аритмии или блокады сердца, сте- пени их опасности для здоровья и жизненного прогноза. • В зависимости от характера аритмии и блока • Если пациенту показана лекарственная тера • Если аритмия или блокада сердца не опасны • Члены семьи должны владеть навыками сер Плановое лечение отдельных видов аритмий и блокад сердца Методы подбора адекватной противоаритмичес-кой терапии; острый лекарственный тест, холтеров-ское мониторирование до и на фоне лечения, чреспищеводная электростимуляция левого предсердия с провокацией аритмии и ее купированием. Показанием к проведению острого лекарственного теста является стабильно регистрируемая на ЭКГ аритмия - постоянная частая экстр асистолия, преходящая или постоянная мерцательная аритмия, трепетание предсердий. В КНЦ МЗ РФ принят следующий вариант проведения острого лекарственного теста. До применения препарата осуществляется длительная запись ЭКГ при медленной скорости в течение 10-30 мин. Подсчитываются общее количество экстрасистол и количество их в минуту. Затем оцениваемый антиаритмический препарат вводится внутривенно или дается внутрь в расчетных дозах. При внутривенной инъекции ЭКГ записывается на протяжении всего периода введения. Затем ЭКГ регистрируется по 1-3 мин через интервалы, которые рассчитываются для каждого пациента отдельно, с учетом известных сведений о начале, максимуме и продолжительности эффекта препарата. После окончания исследования подсчитывается количество экстрасистол на фоне действия препарата. Критериями эффективности служат снижение количества экстрасистол на 70% и более, а также исчезновение экстрасистол высоких градаций по В. Lown (ранние, политопные, групповые). Острый лекарственный тест с каждым новым препаратом может проводиться у больного практически ежедневно, что позволяет в течение одной недели оценить эффективность средств, относящихся Аритмии и блокады сердца
При мерцательной аритмии, трепетании предсердий тест считается положительным, если аритмия купирована. Препарат, оказавшийся эффективным, используется для поддерживающей терапии. Экстрасистолическая аритмия. Обязательному лечению подлежит желудочковая экстрасистолия 3-5 градаций Лауна, аллоритмия любого вида, частая суправентрикулярная (более 7-10 в 1 мин) экстрасистолия. Существует два методических подхода к лечению экстрасистолии: острый лекарственный тест и метод проб и ошибок. Первый вариант - острый лекарственный тест с внутривенным введением противоаритмических препаратов - описан выше. Второй вариант заключается в однократном пероральном назначении испытуемого препарата в половинной суточной дозе. Ориентировочные дозы препаратов: хинидин 600 мг, но-вокаинамид 1500 мг, аймалин 100 мг, пульс-норма 2 драже, этмозин 400 мг, этацизин 100 мг, аллапи-нин 50 мг, дизопирамид 200 мг, дифенин 200 мг, мек-силетин 200 мг, обзидан 80-120 мг, верапамил 160-200 мг. Наблюдение за больным ведется в течение 3-4 ч, ежечасно регистрируется ЭКГ на малой скорости в одном отведении. Эффективным считается препарат, устраняющий полностью желудочковую экст-расистолию высоких градаций и уменьшающий не менее чем на 50% частоту суправентрикулярных экстрасистол. Дальнейшее лечение проводится этим препаратом. При таком методическом подходе, если ежедневно испытывается один препарат, выбрать эффективное лекарственное средство удается в течение 3-4 дней. Второй вариант подбора эффективного препарата - метод проб и ошибок. При назначении проти-воаритмического средства учитывается в первую очередь характер экстрасистолии. При суправентрикулярных экстрасистолах можно прогнозировать удовлетворительные результаты при одном из следующих вариантов терапии; • назначение β-адреноблокаторов в индивиду • назначение верапамила в суточной дозе 160- 9*
• аймалин в суточной дозе 150-200 мг. Пос • неогилуритмал в терапевтической дозе 60- • пульс-норма в терапевтической дозе 3 драже, • этмозин в дозе 300-400 мг/сут, или этаци • дизопирамид в терапевтической дозе 300- • кордарон в суточной дозе 600-900 мг в тече При желудочковой экстрасистолии могут быть рекомендованы следующие варианты терапии: • ритмилен в дозе 200-600 мг/сут, по 1-2 табл. 2- • дизопирамид в суточной дозе 800-1000 мг, • этмозин, этацизин, аллапинин в тех же дозах, • мексилетил в терапевтической дозе по 250 мг • новокаинамид в терапевтической дозе 1,5- 2 г/сут, поддерживающей дозе - 0,75-1 г/сут; • хинидин сульфат в терапевтической дозе • при неэффективности монотерапии желудоч При единичных экстрасистолах, «индивидуально непереносимых пациентом», показана психотерапия, «мягкие» седативные препараты. В качестве вспомогательных средств рекомендуются экстракт боярышника по 20-30 кап. 3-4 раза в день до еды, или настойка боярышника по 20 кап. 3 раза в день, или пропись: настойка валерианы, на- Амбулаторная кардиология
Ускоренные эктопические ритмы. Специального лечения предсердный эктопический ритм не требует. Проводится лечение заболевания, вызвавшего аритмию. При интоксикации сердечными гликозидами необходима их отмена. В практике изредка встречаются хронические формы ускоренных эктопических ритмов (предсерд-ного и атриовентрикулярного) с числом сердечных сокращений свыше 100. В таких случаях эффективные противоаритми-ческие средства подбираются методом острого лекарственного теста с этацизином, новокаинамидом, аймалином. Если восстановить синусовый ритм не удается, с целью урежения числа сердечных сокращений используются препараты, блокирующие проведение в атриовентрикулярном узле. Назначается дигоксин по методике насыщения быстрыми или средними темпами. Дигоксин хорошо сочетается с обзиданом или верапамилом. Ритм атриовентрикулярного соединения может существовать у здоровых лиц с признаками вагото-нии и не нуждаться во врачебном вмешательстве. Если он вызван миокардитом, инфарктом миокарда, кардиомиопатией, следует лечить основное заболевание. При урежении числа сердечных сокращений, приводящем к нарушению гемодинамики, надо использовать атропин, изадрин, глюкокортикостерои-ды, искусственный водитель ритма. Иногда эктопический ритм возникает вследствие интоксикации дигиталисом, хинидином, при гиперкалиемии и ацидозе. После отмены «причинного» препарата внутривенно капельно вводятся глюкозо-инсулино-калиевая смесь, гемодез, реополиглюкин, лазикс. При идиовентрикулярном ритме для стимуляции темпа сердечных сокращений назначаются М-холи-нолитики, изадрин, глюкокортикостероиды, проводится имплантация водителя ритма. Синусовая тахикардия. Основные направления терапии: лечение основного заболевания, седативные препараты, малые транквилизаторы, β-адреноблока-торы. При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды. В амбулаторной практике распространена ошибка, когда при синусовой тахикардии (эмоциогенной, при вегетативных пароксизмах) ей дается неправильная трактовка как пароксизмальной (несмотря на то, что частота пульса не превышает 130 в 1 мин, а это исключает данный диагноз). Больному вводят ново-каинамид и другие противоаритмические препараты, не устраняющие тахикардии и дающие побочные эффекты. NB! В силе остается классическое положение: все противоаритмические препараты при синусовой тахикардии противопоказаны. Вегетативные паро- ксизмы с синусовой тахикардией хорошо купируются инъекциями реланиума и пероральным разовым назначением β-адреноблокаторов. Если у пациента имеется тахикардия, в т.ч. приступообразная, единичные «субъективно непереносимые» экстрасистолы, постоянное назначение противоарит-мических препаратов не показано! В таких случаях следует изменить отношение пациента к своему заболеванию (если нет болезни, которую надо лечить - тиреотоксикоз, нейроциркулятор-ная дистония и др.). С успехом используются методы рациональной психотерапии, гипнотерапии, гомеотерапии... Базовый гомеопатический препарат в аритмоло- гии - Arnica montana D 3, 3. При аритмиях, индуцированных физической нагрузкой, используется Iberis amara D 3, 3, 6; у больных с тиреотоксикозом - 1_у-copus virginicus D 3, 3, 6; при пароксизмах аритмии -Lilium tigrinum D 3, 3. Гомотоксикологические методы. Базовая терапия: Cardiacum Heel под язык по 1 табл. 3 раза в день или Angio-lnjeel по 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю в сочетании с Glonoin-Homaccord в той же дозе или ежедневно по 10 кап. 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Aurumheel Η Tropfen no 10 кап. 3 раза в день (при гипотонии, вегетативной дистонии), Cactus compositum no 10 кап. 3 раза в день (при кар-диалгиях), Neuroheel (в климактерический период), Neuro-lnjeel (при депрессии). Постоянная мерцательная аритмия. Больные с нормосистолической формой мерцательной аритмии, не имеющие сердечной недостаточности, в восстановлении синусового ритма не нуждаются. Показания к устранению мерцательной аритмии: • отсутствие четких признаков органического • тахисистолическая мерцательная аритмия у • тахисистолическая мерцательная аритмия пос • мерцательная аритмия после излечения тирео Эти показания одинаковы для химической (медикаментозной) и электрической деполяризации сердца. Аритмии и блокады сердца
• застойная сердечная недостаточность 3-4 ф. кл.; • стеноз левого атриовентрикулярного отвер • активный ревматический процесс 2-3 степе • выраженная кардиомегалия; • нелеченный тяжелый тиреотоксикоз; • нарушения в нутрижел уд очковой проводимос • рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе; • синдром слабости синусового узла; • частые пароксизмы мерцательной аритмии, • безуспешность ранее проведенной химичес Относительное противопоказание - возраст больных старше 65 лет. Восстановление синусового ритма у больных с постоянной мерцательной аритмией проводится в условиях стационара. За 3-4 дня до назначения хини-дина или проведения процедуры ЭИТ сердечные гли-козиды отменяются, назначаются антикоагулянты, лучше прямого действия. Во избежание нарастания симптомов сердечной недостаточности допускается прием диуретиков (при коррекции препаратами калия) и периферических вазодилататоров. После восстановления синусового ритма поддерживающая доза хинидина составляет 200-300 мг 3-4 раза в день с последующим снижением до 400-600 мг/сут. Процедура ЭИТ проводится в стационарных условиях после такой же подготовки, как для лечения хинидином. ЭИТ производится с обязательным участием анестезиолога, под внутривенным наркозом. После успешной ЭИТ в течение нескольких дней больной получает прямые антикоагулянты и длительно поддерживающие дозы хинидина, а также другие химиопрепараты по синдромному признаку. Если вопрос об устранении постоянной мерцательной аритмии не ставится, на дому или в стационаре проводится терапия, преследующая цель перевода тахисистолической формы аритмии в нормо-си стол иче скую. Используется методика насыщения гликозидами средними темпами, когда внутривенно дважды в день, утром и вечером, вводятся строфантин (0,25-0,3 мл 0,05% раствора), или коргликон (0,5-0,75 мл 0,06% раствора), или дигоксин (1 мл 0,025% раствора) в течение 5-10 дней до достижения нормосисто-лии с последующим длительным приемом поддерживающих доз препаратов наперстянки. β-адреноблокаторы в сочетании с сердечными гликозидами при мерцательной аритмии следует ис- пользовать при неэффективности монотерапии гликозидами в случаях, когда сердечная недостаточность не выше 2 ф. кл. Дозы β-адреноблокаторов, как правило, небольшие: обзидан 40-80 мг/сут, тразикор 40-60 мг/сут, спе-сикор и корданум 50-100 мг/сут, вискен 5-10 мг/сут. Из антагонистов кальция с целью урежения числа сердечных сокращений чаще используется вера-памил. Сердечные гликозиды частично нейтрализуют кард иоде пресс и вный эффект верапамила. Сочетание дигоксина и верапамила эффективно для контролирования темпа сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке. Замена верапамила ни-федипином нецелесообразна, поскольку последний не обладает способностью достоверно урежать темп сердечных сокращений при увеличении работы сердца, даже в сочетании с дигоксином. Сочетание верапамила с β-адреноблокаторами не рационально из-за потенциации эффектов развития брадикардии и гипотонии! Комбинация сердечных гликозидов, нифедипи-на, β-адреноблокаторов возможна при сочетании мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, стенокардии 2-4 ф. кл. Достигается эффект одновременного купирования сердечной недостаточности и стабилизации стенокардии на уровне более благоприятного функционального класса. Длительный прием непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии показан в группах повышенного риска артериальных тромбоэмболии. Это пациенты: - в возрасте старше 75 лет; - с артериальной гипертензией; - перенесшие мозговой инсульт; - с сахарным диабетом; - с митральным стенозом; - с трансплантированными клапанами сердца. Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла Синусовая брадикардия. У спортсменов, лиц тяжелого физического труда, «конституциональная», у больных с гастроэнтерологической патологией, в неврологической практике, как правило, специального лечения не требует. Брадикардия вследствие передозировки β-адреноблокаторов, противоаритмических средств, сердечных гликозидов проходит после отмены препаратов перечисленных групп. Лечения требуют только случаи выраженной синусовой брадикардии с числом сердечных сокращений 40-45 и менее в 1 мин. У таких больных вследствие снижения минутного объема крови может нарастать сердечная недостаточность, а у лиц пожилого возраста усугубляться или впервые проявляться симптоматика хронической сосудистой церебральной недостаточности. Амбулаторная кардиология
Блокады сердца. Синоатриальная блокада 1-й степени специального лечения не требует. При блокаде 2-й степени, если возникают синкопальные состояния, обусловленные брадикардией, кроме терапии основного заболевания, назначаются М-холино-литики, эфедрин, изадрин, новодрин. Если блокада обусловлена острым заболеванием (миокардит, инфаркт миокарда и др.), в результате такой терапии удается добиться клинического эффекта. При стойкой синоатриальной блокаде 2-й степени решается вопрос о постоянной кардиостимуляции. При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени проводится лечение основного заболевания. При редком пульсе иногда назначаются атропин, платифил-лин, эфедрин, изадрин. При атриовентрикулярной блокаде 2-й степени атропин и другие М-холиноли-тики противопоказаны, поскольку при их применении возможна трансформация блокады 2:1 в блокаду 3:1 (П.Е. Лукомский). Эту точку зрения разделяют не все авторы, в частности Н.А. Мазур рекомендует вводить таким больным атропина сульфат в дозе по 1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно каждые 4-6 ч. Все авторы рекомендуют назначение изадрина внутрь или сублингвально по 1 табл. (5 мг) через каждые 2-3 ч до восстановления синусового ритма, обычно в течение 1-2 сут. Изадрин можно вводить внутривенно капельно, в дозе 0,5-1 мл 0,02% раствора в 300-500 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 кап/мин с последующим переходом на сублинг-вальный прием препарата. С целью купирования блокады можно применять глюкокортикостероиды, рибоксин. На эффект этих препаратов можно рассчитывать при остром миокардите. При стойкой атриовентрикулярной блокаде 2-й степени типа 2 имплантация кардиостимулятора считается показанной даже при бессимптомном течении (профилактика внезапной смерти). Атриовентрикулярная блокада 3-й степени - клинически неоднозначное понятие. Есть больные, имеющие такую блокаду в течение ряда лет и не предъявляющие жалоб. Качество их жизни вполне удовлетворительное, поэтому медикаментозное лечение блокады не показано. Необходимо динамическое наблюдение. Если атриовентрикулярная блокада 3-й степени возникла остро при миокардите, инфаркте миокарда, число сердечных сокращений не менее 40-45 в 1 мин и отсутствует угрожающая симптоматика (синкопы, нарастание сердечной недостаточности), можно предпринять попытку консервативного лечения. В таких случаях внутривенно капельно вводится изадрин в дозе 1 мл 0,02% на 300-500 мл 5% глюкозы. При достижении эффекта (увеличение числа сердечных сокращений до 50-60 в 1 мин) надо пе- рейти на пероральный прием алупента по 1 табл. (20 мг) через каждые 4-6 ч или изадрина (таблетки по 5 мг) по 1/4-1/2-1 табл. под язык с тем же интервалом. Недостаток всех производных изопропилнорадрена-лина - отсутствие стабильного эффекта, появление сухости во рту у многих больных. У пациентов с ИБС, стенокардией возможно учащение болевых приступов, появление экстрасистолии. Одновременно с изадрином в вену вводится 60-180 мг преднизолона. Преднизолон и другие глюкокортикостероиды уменьшают выраженность воспаления, способствуют снижению концентрации ионов калия в клетке. При остром миокардите с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени при числе желудочковых сокращений выше 40 в 1 мин и отсутствии припадков Морганьи-Эдемса-Стокса можно провести 7-10-дневный курс лечения преднизолоном в больших дозах, по 50-80 мг/сут. Препарат дается равными дозами в 3 приема. При достижении эффекта дозировки уменьшаются постепенно до поддерживающих (10-15 мг/сут) с очень медленной, в течение 1-2 мес, отменой. Если у больных с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени возникает острая сердечная недостаточность, показано внутривенное введение глю-кагона. Он обладает положительным инотропным действием, улучшает атриовентрикулярную проводимость. Вначале глюкагон вводится болюсом (5 мг), затем капельно из расчета 2-10 мг в час. Сердечные гликозиды при полной поперечной блокаде не противопоказаны. Они хорошо сочетаются с симпато-миметиками - изадрином, новодрином. Возлагавшиеся ранее надежды на лечебный эффект больших доз гипотиазида, внутривенных капельных инфузий бикарбоната натрия не оправдались. Синдром слабости синусового узла при развернутой клинической симптоматике (брадисистолия, головокружение, синкопальные состояния, нарастание сердечной недостаточности) - показание к постоянной кардиостимуляции. В лечении пароксизмальных тахиаритмий у таких больных надо учесть три существенных момента (И.П. Замотаев): • Все антиаритмические препараты вводятся • Больным с тяжело протекающими приступа • Электроимпульсная терапия для купирования При исходной частоте пульса 55-60 в 1 мин можно назначать сердечные гликозиды или хинидин, кор-дарон в зависимости от типа аритмии (гемодинами-ческом при сердечной декомпенсации или аритмическом, если таковая отсутствует). При исходной Аритмии и блокады сердца
NB! В подавляющем большинстве случаев только постоянная электрокардиостимуляция является единственным эффективным методом лечения больных с полной поперечной блокадой, другими жизненно опасными брадиаритмиями, осложняющимися развернутыми или редуцированными припадками Морганьи-Эдемса-Стокса (при синдроме слабости синусового узла, тяжелом синдроме каротидного синуса с периодами асистолии более 3 секунд). Для ориентации в моделях имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) используется международная номенклатура: 1-я буква - стимулируемая камера сердца: 0 - нет; А - предсердие; V - желудочек; D - предсердие и желудочек. 2-я буква - воспринимающая камера сердца: 0 - нет; А - предсердие; V - желудочек; D - предсердие и желудочек. 3-я буква - ответ на восприятие: 0 - нет; А - триггер; 1 - подавление; D - триггер и подавление. 4-я буква - программируемость (адаптация частоты ЭКС): 0 - нет; Ρ - простое программирование; Μ - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частоты. 5-я буква - возможность подавления тахикардии: 0 - нет; Ρ - антитахикардитическая стимуляция; S - дефибрилляция; D - антитахикардитическая стимуляция и дефибрилляция. Новые модели ЭКС стимулируют и предсердие, и желудочек, воспроизводя естественный кардио-цикл. Программируемость обеспечивает адаптацию числа сердечных сокращений к режиму пациента (ходьба, психоэмоциональная нагрузка, сон - разное число сокращений сердца). Возможность подавления тахикардии избавляет пациента от фибрилляции же- лудочков в результате интерференции собственного ритма и ритма ЭКС. Старые модели ЭКС, к сожалению, сочетают дешевизну с отсутствием перечисленных характеристик. Фиксированное число сердечных сокращений -причина мозговых синкоп при нагрузке. Отсутствие стимуляции предсердий приводит к «выпадению» их систолы из кардиоцикла (минус 25-30% сердечного выброса). Отсюда прогрессирование сердечной недостаточности. Перечисленные симптомы составляют синдром кардиостимулятора, снижающий качество жизни больного. Пациенту с ЭКС нельзя назначать массаж грудной клетки, электропроцедуры, иглорефлексотера-пию! Ведение пациента с синдромом преждевременного возбуждения желудочков Все такие больные должны своевременно направляться в специализированные центры для электрофизиологического исследования, уточняющего наличие пучка Кента (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), волокон Магейма (нодовентрикулярная или фасцикуловентрикулярная тахикардия), тракта Джеймса (синдром Лауна-Ганона-Левайна). При частых приступах тахиаритмии, эпизоде внезапной смерти в анамнезе, неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии проводится операция - деструкция аномальных путей проведения. Ошибки в проведении противоаритмической терапии. Пути повышения эффективности противоаритмической терапии: • Наиболее частая ошибка - использование в ка • Вторая ошибка - использование малых, заве • Третья распространенная ошибка - потерпев • При длительном приеме противоаритмичес- • Недооценивается роль сердечных гликозидов Амбулаторная кардиология
• Распространено недоверие к электроимпульс • Незнание возможностей современной кардио • Недооценивается роль психотропных средств • Редко используется в амбулаторной практи Реабилитационная терапия Больные с аритмиями и блокадами сердца подлежат диспансерному наблюдению в группе, определяющейся основным заболеванием. Как правило, эти пациенты наблюдаются общепрактикующим врачом или участковым терапевтом, при необходимости используются консультации кардиолога. Поясним на примерах. Больной ИБС с постоянной мерцательной аритмией без пароксизмов, получающий поддерживающие дозы сердечных гликози-дов и диуретиков, должен наблюдаться только у обще практикующего врача или участкового терапевта. Больной ИБС с частыми пароксизмами мерцательной аритмии, неоднократно в течение года госпитализированный, получающий сочетанную терапию кордароном и ритмиленом, с нашей точки зрения, нуждается в консультации кардиолога. Больной ИБС с частыми пароксизмами мерцательной аритмии, перемежающимися периодами брадисистолии, во время которых периодически появляются эпизоды головокружения, должен обязательно консультироваться у хирур-га-аритмолога специализированного центра. Таким же должен быть подход к диспансерному наблюдению за больными с так называемыми идио-патическими аритмиями и блокадами сердца. Больные с жизненно опасными аритмиями консультируются специалистами, поскольку врачу общей практики и участковому терапевту трудно решить вопросы комплексной терапии противоаритмическими средствами и, главное, определить показания к экстренному и плановому хирургическому пособию. Больные с имплантированными водителями ритма и перенесшие операцию на проводящей системе сердца подлежат диспансерному наблюдению при консультации кардиохирурга-аритмолога в регионарном кардиологическом диспансере. Медикаментозная терапия основного заболевания существенно не ограничивается. По показаниям могут быть назначены коронароактивные препараты, β-адреноблока-торы, сердечные гликозиды, метаболиты, противо-аритмические препараты и лекарственные средства других групп. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос • Медико-социальная экспертиза. При тяже • Военно-врачебная экспертиза. Вопрос о год • Предварительные и периодические меди
(шифр 110)
Статистика. По данным популяционных исследований, у каждого четвертого жителя США в возрасте 18 лет и старше регистрируется артериальная гипертензия. В возрастной группе старше 65 лет гипертония выявляется у каждого второго жителя Земли (Н. Beyarod, 1996). В России артериальная гипертензия зарегистрирована в разных регионах у 23-30% населения. По данным ГГ. Арабидзе, сосудистые заболевания мозга выявлены у 20% лиц трудоспособного возраста, 65% из них страдали артериальной гипертонией. Среди пациентов с инсультами более 60% имели мягкую артериальную гипертензию. Информированы о наличии гипертонической болезни не более 50-60%, из них лечилось лишь 17-20%, эффективной терапия признана у 8% больных. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Согласно концепции Ю.В. Постнова, в основе гипертонической болезни лежит генетически обусловленный дефект в ионтран с портной функции мембран клеток, в результате которого нарушается транспорт Na+, Ca++, нарушается водно-солевой гомеостаз. Активация симпато-адреналовой системы, глюкокор-тикоидной и минералокортикоидной активности надпочечников вторична. Реализация генетического дефекта облегчается при наличии средовых факторов: психоэмоциональных дистрессов, злоупотребления солью, гиподинамии, «антиневротичности» личности типа А, климактерических расстройств. Стабилизация артериальной гипертензий и ее необратимость обеспечиваются структурно-морфологическими изменениями в артериальном русле (гипертрофия ме-дии по В. Folkow). Цифры системного АД определяются двумя основными факторами: сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением. Величина систолического АД - производная трех параметров: • ударного объема левого желудочка; • максимальной скорости изгнания крови; • эластичности (растяжимости) аорты. • общего периферического сопротивления; • числа сердечных сокращений в 1 мин. Стабилизации гипертонии способствует необходимость обеспечения достаточного перфузионного давления для адекватного кровоснабжения мозга, сердца, почек. При длительном существовании артериальной гипертензий развивается артериолоскле-роз в сосудах мозга, почек; вследствие повышения постнагрузки гипертрофируется миокард левого желудочка. Органная патология усугубляется ранним и выраженным атеросклерозом артерий эластического типа: атеросклероз следует за гипертонией, как тень за человеком (А.Л. Мясников). Клиника, диагностика. Поскольку гипертоническая болезнь является причиной 95% случаев артериальной гипертензий, а программы дифференциальной диагностики первичной и вторичных гипертензий трудоемки и дорогостоящи, в большинстве случаев общепрактикующий врач и участковый терапевт диагностируют гипертоническую болезнь Амбулаторная кардиология
• Неслучайность гипертензии. При диастоли- • Гипертоническая болезнь начинается обычно • В течение ряда лет заболевание протекает от • Обострения болезни и кризы часто ситуаци • Традиционная фармакотерапия эффективна в Правила измерения АД по П.В. Шпак: • перед измерением АД обследуемый в течение 5 • наложенная на плечо манжета должна быть дос • для выслушивания артерий стетоскоп ставится на • систолическое АД соответствует первому появле • π ^определении диастол ического АД ошибка ме
• при разнице показателей АД на правом и левом • измерение АД должно проводится при каждом по • резкое тоническое сокращение мышц конечностей • неопределенными становятся показатели АД при • в положении лежа АД при лабильной гипертонии У здоровых людей самые низкие цифры АД регистрируются во время сна; АД повышается на 20 мм рт. ст. в ранние утренние часы, после пробуждения; во второй половине дня АД снижается на 10 мм рт. ст. по сравнению с ранними утренними часами. Недельные ритмы АД: в выходные дни АД ниже, чем в будни. Сезонные ритмы АД: при теплой погоде АД ниже, при холодной - выше. Идеальный уровень АД: ночью - 90/60 мм рт. ст., днем - 120/80 мм рт. ст. • Нормальное АД <;130/85 мм рт. ст. • Повышенное нормальное АД s130-139/85-89 мм • Критический уровень АД = 60/40 мм рт. ст. • Систолическая артериальная гипертенэия - циф • «Мягкая» артериальная гипертензия - цифры АД • «Умеренная» артериальная гипертензия - цифры • «Тяжелая» артериальная гипертензия - цифры АД • Очень тяжелая артериальная гипертензия - циф • Синдром злокачественной артериальной гипертен • Обезглавленная артериальная гипертензия - циф • Рефрактерная артериальная гипертензия - вари Гипертоническая болезнь
Амбулаторная кардиология
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 619 | Нарушение авторских прав |
к различным группам антиаритмических препаратов. Последующее назначение с профилактической целью препарата, оказавшего эффективное действие в ходе тестирования, в большинстве случаев бывает успешным.
стойка майского ландыша по 10 г, экстракт боярышника 5 г, ментол 50 мг по 20-25 кап. 3 раза в день.
Противопоказания к химической деполяризации сердца и электроимпульсной терапии (ЭИТ) мерцательной аритмии:
частоте пульса 50-54 в 1 мин дозы перечисленных препаратов уменьшаются наполовину. При дальнейшем урежении пульса гликозиды и проти во аритмические препараты приходится отменять и назначать атропин, изадрин. Если редкий пульс сочетается с развернутыми или редуцированными припадками Морганьи-Эдемса-Стокса, или нарастает сердечная недостаточность, медикаментозное лечение нецелесообразно, необходима срочная кардиостимуляция.
классического тезиса В.Ф. Зеленина, Д.Д. Плетнева, Г.Ф. Ланга: если аритмия возникла на фоне сердечной недостаточности, лечение надо начинать с насыщения сердечными гликозидами.
Гипертоническаяболезнь
Определение. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония) - заболевание, характеризующееся повышением АД выше 140/90 мм рт. ст., симптомами поражения сердца, мозга, почек при условии исключения вторичных артериальных гипертензий.
