 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Миокардиты(шифр140)Некоронарогенная патология миокарда - группа болезней, не связанных с ишемической, гипертонической болезнью, ревматической лихорадкой, приобретенными и врожденными пороками сердца. Болезненность составляет 18-29 случаев на 100 000 населения. Понятие «миокардит» включает группу поражений миокарда, обще патологической основой которых является воспаление в его классической форме. Морфологический критерий - воспаление - является абсолютным в идентификации миокардита. Этиология. Инфекция, вызванная Коксаки-ви-русом, осложняется миокардитом в 2-3% случаев, при гриппе и других ОРВИ - в 0,8-1% случаев. Бактериальные (в т.ч. дифтерийные), паразитарные, прото-зойные миокардиты встречаются в 4-8 раз реже, чем вирусные. Предшествующая миокардиту стрептококковая инфекция регистрируется у 3-4% перенесших ее лиц. Каждый четвертый случай миокардита не поддается этиологической расшифровке. Патогенез, патологическая анатомия. Возбудитель и (или) его токсины повреждают кардиомио-циты, за этим следует воспалительная инфильтрация интерстиция. В исходе воспаления развивается фиб-ропластическая реакция, заканчивающаяся очаговым или диффузным кардиосклерозом. Иммунопатологический механизм соответствует клиническому эквиваленту в виде хронического миокардита без установленной этиологии и миокардитам при диффузных болезнях соединительной ткани. Клиника. В амбулаторной практике чаще встречаются миокардиты с нетяжелым течением. Они возникают интраинфекционно при ОРВИ, ангине либо через несколько дней после купирования острой ин- фекции. Жалобы больных сводятся к давящим, сжимающим болям в области сердца, одышке при ходьбе и нагрузке, слабости. Границы относительной сердечной тупости меняются незначительно. Тоны сердца ослаблены, особенно 1-й тон на верхушке. На верхушке сердца, в зоне Боткина выслушивается негрубый «мышечный» систолический шум. Пульс с тенденцией к тахикардии, реже определяется брадикар- ДИЯ. Вирусные миокардиты не всегда бывают изолированными, в патологический процесс при них могут вовлекаться эндокард и перикард. Коксаки-вирус-ный миокардит по течению может быть острым фатальным, острым с исходом в выздоровление, подо-стрым и хроническим. Болезнь развивается после латентного периода, продолжающегося 3-4 нед. Клиника определяется сочетанием выраженного сердечного болевого синдрома с симптомами бивентрику-лярной сердечной недостаточности. Характерно раннее присоединение экссудативного перикардита, эндокардита митрального и аортального клапанов, пристеночного эндокардита с исходом в фиброэластоз. Исход хронических форм болезни определяется степенью гипертрофии миокарда, при достаточном развитии которой в течение многих лет симптоматика сердечной недостаточности может не развиваться. При выраженном миокардитическом кардиосклерозе, особенно в сочетании с клапанными пороками сердца, фиброэластозом эндокарда, констриктивным перикардитом, течение болезни неблагоприятное, сердечная недостаточность рано проявляется и плохо поддается лечению. Идиопатический миокардит Абрамова-Фидле-ра - наиболее тяжелый вариант миокардита с неизвестной этиологией. Ведущие симптомы болезни - Амбулаторная кардиология
Электрокардиограмма при миокардитах, как правило, меняется. Нарушения темпа, ритма и проводимости типичны для этого заболевания. П.Н. Юренев; Л.М. Рахлин настойчиво обращали внимание врачей на динамичность изменений ЭКГ при миокардите в отличие от кардиосклероза. На собственном опыте мы многократно убеждались, что однократно записанная ЭКГ при миокардитах малоинформативна. Текущему воспалительному процессу в миокарде соответствует быстрая, иногда в днях, смена ЭКГ-симптоматики: преходящие аритмии, блокады сердца на фоне «диффузных мышечных изменений» с низким зубцом Τ и слабой депрессией интервала S-T. При вовлечении в патологический процесс перикарда (миоперикардит) шум трения перикарда выявляется лишь в 10-25% случаев. На ЭКГ определяется элевация интервала S-T (конкордантная по отношению к комплексу QRS). Через 4-10 дней интервал S-T снижается, появляются отрицательные зубцы Т. Структура ЭКГ восстанавливается в течение 1-2 мес. При эхо кардиографическом исследовании уже в раннем периоде миокардита определяется снижение скорости расслабления миокарда в фазу быстрого наполнения, редуцированного наполнения левого желудочка. Увеличиваются остаточные объемы крови, уменьшается фракция выброса, снижаются эхокар-диографические индексы, характеризующие миокар-диальный компонент функции левого желудочка -степень укорочения передне-заднего размера в период систолы и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда. При тяжелых миокардитах, протекающих с кар-диомегалиеЙ, достоверно увеличиваются конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, масса его миокарда, резко уменьшаются фракции выброса, степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в период систолы и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда. Лабораторная диагностика. Для доказательства вирусной этиологии заболевания выделяется «причинный» вирус из смывов носоглотки, крови и кала с помощью посева материала на куриные эмбрионы. При гриппе можно воспользоваться люминесцентной микроскопией мазков-отпечатков слизистой оболочки носа, окрашенных противогриппозной сывороткой, меченой изоцианатом флюоресцеина. Метод «парных сывороток» основан на исследовании антител в крови больных к выделенному вирусу в остром периоде болезни и в период реконвалесценции. Диагностическое значение имеет повышение титра антител в 4 и более раза. Антитела определяются реакцией связывания комплемента или задержки тема ггл юти нации. Лабораторная диагностика бактериальной инфекции осуществляется с помощью положительных результатов посева из носоглотки при одновременном повышении титра антител в динамике болезни (вариант метода «парных сывороток»). При подозрении на токсоплазмозную природу миокардита можно воспользоваться реакцией непрямой имму-нофлюоресценции, реакцией связывания комплемента, внутрикожной аллергической пробой с ток-соплазмином. Лабораторными признаками аллергического гене-за миокардита считаются патологическая протеиног-рамма (высокий проценту-глобулинов), изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров в иммуно-грамме, высокие цифры иммуноглобулинов классов М, J и циркулирующих иммунных комплексов. Маркерами поражения кардиомиоцита являются повышенные показатели активности «миокарди-альных» ферментов КФК, MB КФК, ГБД, антител к миозину, миоглобину. Показателями активности воспалительного процесса в интерстиции миокарда являются СОЭ, гли-козаминогликаны сыворотки крови, хлорнораствори-мый мукопротеин. Динамику формирования миокар-дитического кардиосклероза можно оценить с помощью определения оксипролина и оксилизина в сыворотке и плазме крови и их экскреции с мочой. Классификация. По этиологии: вирусные (при гриппе, вирусных гепатитах, полиомиелите, опоясывающем лишае), бактериальные (при дифтерии, брюшном тифе, скарлатине, ангине), риккетсиозные (при сифилисе, лептоспирозе), протозойные (при трипаносомиазе), паразитарные (при трихинеллезе, эхинококкозе, филариатозе); неинфекционные - аллергические, радиационные, токсические. Я.Л. Рапопорт по морфологии систематизировал миокардиты на паренхиматозные (дистрофические), воспалительно-инфильтративные, некротические (деструктивные), гигантоклеточные, смешанные; по развитию и течению на острые (злокачественные), острые с исходом в кардиосклероз, хронические рецидивирующие, первично-хронические (без острого начала). С клинических позиций важно, что существуют рецидивирующие и первично-хронические, а также некротизирующие (с некоронарогенными некрозами миокарда) миокардиты. Тяжесть болезни: миокардит по течению бывает тяжелым, средней тяжести, легким. Ю.И. Новиков миокардиты с нормальными размерами сердца отнес к легким, с преходящим увеличением сердца, но без сердечной недостаточности -к сред нетяжелым, а миокардиты с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью, кардиоген-ным шоком - к тяжелым. Миокардиты средней тяжести и тяжелые могут протекать в виде миоперикардита. Миокардит может быть одним из симптомов системного страдания -красной волчанки, ревматоидного артрита, трансплантационной болезни. Миокардиты
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 560 | Нарушение авторских прав |
рефрактерная бивентрикулярная сердечная недостаточность, кардиомегалия, аритмии и блокады сердца, тромбоэмболии.
Наконец, нельзя не рассмотреть в классификации варианты, когда этиология миокардита не уточнена. В таких случаях мы считаем допустимым использование термина «инфекционный», «инфекци-онно-аллергический»,«неспецифический» миокардит.