АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Примерная формулировка диагноза. • Инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, первичный, третья степень активности, иммуновоспалительная фаза
• Инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, первичный, третья степень активности, иммуновоспалительная фаза, подострое течение: диффузный миокардит, эндокардит аортальных кла панов, СН 2 ф. кл., диффузный гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, ХПН 1 ст.
Дифференциальная диагностика
При острых кратковременных (до 2 нед.) гипер-термиях следует исключить острые инфекционные
заболевания. Диагностический поиск желательно проводить совместно с инфекционистом. Исключаются вирусные инфекции, риккетсиозы.
Длительная лихорадка может быть симптомом бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза, цитоме-галовирусной и Коксаки-вирусной инфекции, гепатита А и В, Ку-лихорадки, пситтакоза, паразитарных инвазий (амебиаза, малярии, трихинеллеза, токсо-плазмоза), спирохетозов (лептоспироза и др.). Клиника перечисленных инфекций описана в соответствующих руководствах.
• Личный опыт А.В. Виноградова показал, что в большинстве случаев неясная лихорадка имеет ин фекционное происхождение. Как правило, лихорад ка при инфекциях начинается остро, одновременно с ней возникает озноб, слабость, головная боль, ми- алгии и артралгии, тошнота, рвота, понос, менинге- альный синдром, боли в горле, глазных яблоках.
• А.В. Виноградовым очерчен круг болезней, для которых характерно начало с однократного оз ноба. Это крупозная пневмония, острый пиелонеф рит, иммунный конфликт после переливания несов местимой крови, сывороточная болезнь.
• Многочисленные приступы озноба, скорее, го ворят в пользу сепсиса с инфекционным эндокарди том или без такового, формированием гнойника в органе (легкие - абсцесс, нагноившиеся бронхоэкта- зы; эмпиема плевры; пара- и пиелонефрит, гнойный холангит), но также встречаются при роже, бактери альной пневмонии, остром лейкозе с септическим и язвенно-некротическим синдромами.
• Бруцеллез в классическом варианте протекает с волнообразной лихорадкой, артралгиями, миалги- ями, лимфаденопатией, гепатолиенальным синдро мом, реже фиброзитами и целлюлитами. Подспорь ем в диагнозе служат положительные реакции Райта и Хеддльсона.
• Лихорадка при туберкулезе может быть веду щим симптомом, опережающим клинические призна ки органного поражения. При любой упорной гипер термии необходимы ранние посевы мокроты, промыв ных вод бронхов, желудка на микобактерии туберку леза, повторные снимки легких и томограммы, по скольку только выделение микобактерии туберкулеза или положительный ответ на специфические тубер- кулостатики могут рассматриваться как доказатель ство туберкулезной природы процесса. Только дли-
Амбулаторная кардиология
тельная специфическая туберкулостатическая терапия может привести к ликвидации гипертермии; отсутствие быстрого полного эффекта (частичный появляется рано) не может служить основанием для отрицания диагноза туберкулеза и отмены лечения.
Лихорадка неясного генеза - клинический синдром, характеризующийся температурой свыше 38,3 °С более 3 нед., неясностью диагноза после обследования больного в течение недели.
Дифференциальная диагностика начинается с исключения злокачественных опухолей.
Школой Е.М. Тареева (О.В. Виноградова, А.П. Соловьев) описаны лихорадочные маски злокачественных опухолей. Показано, что многие опухоли (особенно злокачественные лимфомы, нефрокарциномы, опухоли толстой кишки, легких, поджелудочной железы) сопровождаются лихорадкой различного типа (постоянная, послабляющая, перемежающая, неправильная, гектическая, извращенная, нередко с ознобом и потом) независимо от строения и локализации неоплазмы.
Лихорадка может опережать симптомы опухоли, доминировать или быть единственным признаком на какой-то срок, но чаще она сочетается с другими па-ранеопластическими масками (ревматическими, гематологическими, гепатологическими), которые уменьшаются и даже временно исчезают на фоне кортикостероидной или нестероидной противовоспалительной терапии. Лишь при осложнении инфекции лихорадка подавляется антибиотиками. Исчезновение лихорадки, как и других паранеопластичес-ких признаков, в терминальной стадии болезни подтверждает их иммунный генез и потерю способности клеток вырабатывать эндогенный пироген.
Лихорадка, как и другие часто незначительные или перемежающие признаки при отсутствии характерных для опухоли симптомов, позволяет предположить злокачественную опухоль, если нет других причин, способных объяснить имеющиеся отклонения, которые отличаются упорством и тенденцией к нарастанию при динамическом наблюдении.
В практическом здравоохранении диагностика опухолей проводится, исходя из принципа «от простого к сложному». Визуальные локализации (рак губы, языка, кожи, слизистой полости рта, молочных желез) исключает тщательный врачебный осмотр. Далее обязательны пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы у мужчин, бимануальное исследование гениталий у женщин. Рак кишечника, как правило, удается исключить с помощью ректороманоскопии и колоноскопии, рак желудка после фиброгастроскопии. Ультразвуковые методы помогают в диагностике гепатомы, рака головки поджелудочной железы, гипернефромы. Рентгеновский метод и бронхоскопия не утратили ведущей роли в верификации диагноза рака легкого. Более сложные методы - компьютерная томография, нижняя контрастная лимфография, ангиография органов брюшной полости, лапароскопия с прицель-
ной биопсией, диагностическая лапаротомия - помогают в диагностике более редких форм злокачественных новообразований и идентификации ранних стадий рака. Эти же методы пригодны для исключения лимфогранулематоза, забрюшинной лимфомы, саркоидоза.
Следующий этап диагностического поиска - исключение миело- и лимфопролиферативных заболеваний.
При остром лейкозе, в терминальной стадии хронических лейкозов, миеломной болезни, при апласти-ческой анемии и агранулоцитозе генез лихорадки сходен. Она - один из симптомов, составляющих септический симптомокомплекс при этих заболеваниях. В ее основе лежит гранулоцитопения, которая так же, как оценка клинической картины в целом в сочетании с анализом периферической крови, стерналь-ного пунктата, расшифровывает диагноз.
При острых лейкозах гипертермия может быть также обусловлена продукцией эндогенного пироге-на лейкозными клетками. Тогда она полностью исчезает с началом цитостатической терапии. У ряда больных лихорадка не реагирует на терапию цитостатика-ми. В этих случаях речь идет о своеобразном синдроме септицемии - бактериемии или вирусемии, протекающем не только с лихорадкой, но и с картиной интоксикации, ознобом, потливостью. Лихорадка и другие перечисленные симптомы купируются массивной терапией антибиотиками. При неадекватной терапии процесс принимает черты классического сепсиса с выявлением септикопиемических очагов.
Лимфогранулематоз начинается с поражения шейных лимфатических узлов, чаще слева. Затем поражаются лимфоузлы выше или ниже диафрагмы, появляются симптомы интоксикации. Снижается масса тела, повышается температура. Лихорадка бывает не только ундулирующей, но и интермиттирую-щей, постоянной, у некоторых больных лихорадка сопровождается потами, кожным зудом. Диагноз верифицируется томографическим исследованием, результатами серийных срезов биоптата лимфоузла.
Далее исключается локальная гнойная инфекция. При поиске гнойника в органе следует иметь в виду эмпиему плевры, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени, селезенки, поджелудочной железы (нагноившаяся киста), желчного пузыря, толстой кишки (включая аппендикулярный, ту-боовариальный) и малого таза, а также апостематоз-ный нефрит, паранефрит, гнойный простатит, остеомиелит, инфицированные пролежни, зубные апикальные абсцессы, гнойный тромбофлебит.
Поддиафрагмальный абсцесс выявляется после операции резекции желудка, холецистэктомии, ап-пендэктомии, панкреатодуоденальной резекции. Клинически характерно сочетание трех симптомов - высокой лихорадки с ознобами, рвотой, болями в правом подреберье с иррадиацией в спину. Патогномо-ничны высокое стояние диафрагмы, уровень жидкости с газовым пузырем на рентгеновских снимках. В
Инфекционный эндокардит
крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Реактивные плеврит и пневмонит на стороне поражения при неправильной их оценке могут затушевывать истинный диагноз.
Клиника подпеченочного абсцесса может развиваться как в ранние, так и в поздние сроки после острого холецистита, перфорации гастродуоденальной язвы. У пациента появляются высокая лихорадка с ознобами, резкой слабостью и потливостью, болями в эпигастрии и правом подреберье в сочетании с лейкоцитозом и значительным увеличением СОЭ.
Гнойный холангит. Высокая лихорадка, желтуха подпеченочного типа, боли в правом подреберье. Печень увеличена, болезненна. В крови лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ, гипербилирубине-мия, увеличение активности щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы. Гнойный холангит всегда вторая болезнь, осложняющая холелитиаз с об-гурирующим камнем, стриктуру холедоха, рак головки поджелудочной железы.
Ведущие симптомы паранефрита - лихорадка с ознобом, опухоль или напряжение мышц поясницы на пораженной стороне.
Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита, как первичного, так и вторичного, могут протекать атипично, без дизурических расстройств, значительной пиурии, но с высокой лихорадкой. У ряда больных, чаще женщин, болезнь протекает с выраженным астеническим, астено-вегета-тивным синдромом, снижением массы тела, гипо-или нормохромной анемией, значительно увеличенной СОЭ. Постановку правильного диагноза облегчает тщательно собранный анамнез («пиел о цистит» детского возраста, «пиелит» медового месяца, нефро-патия беременных). Ультразвуковая диагностика нередко обнаруживает в почечных лоханках микролиты. Повторные лабораторные исследования позволяют убедиться в наличии гипо- и изостенурии, никту-рии, транзиторной лейкоцитурии. Лейкоциты цитологически могут быть идентифицированы как полиморфно-ядерные нейтрофилы. В посеве мочи - бак-териурия.
Нагноившиеся броихоэктазы и абсцесс легкого до того момента, пока больной не начнет выделять гнойную мокроту, протекают с общими симптомами: лихорадкой, ознобами, интоксикацией. Подспорьем в диагнозе служат результаты рентгенологического исследования легких.
Остеомиелит, как впервые возникший, так и рецидивирующий, может не диагностироваться из-за недооценки локальных болей при рентгенонегатив-ных данных, которые могут сохраняться такими в течение недель и даже месяцев. Температура снижается, общее состояние больного улучшается (включая уменьшение локальных болей) в течение 1-2 нед. от начала терапии адекватными дозами антибиотиков. Нормализация СОЭ и острофазовых показателей, исчезновение палочкоядерного сдвига регистрируется позже, в ряде случаев через 1,5-2 мес. непрерывного
лечения антибиотиками резерва. Диагностику затрудняет терапия малыми дозами антибиотиков в начале болезни. Септический процесс зачастую приобретает черты иммунокомплексной болезни с полиартрал-гиями, эфемерными ол иго артритами, мочевым синдромом (транзиторные протеинурия, микрогематурия, единичные гиалиновые цилиндры), гепатитом с небольшим увеличением печени в сочетании с повышением активности органоспецифических ферментов.
К хроническому стафилококковому сепсису А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант относят фурункулез, который врачами поликлиник иногда расценивается как один из симптомов гиповитаминоза. Фурункулез ликвидируется после 10-12-дневного лечения полусинтетическими пенициллинами либо линкомицином в амбулаторных условиях. Нелечен-ный фурункулез может быть ранней стадией тяжелого септического процесса.
Следующий диагностический модуль - исключение диффузных заболеваний соединительной ткани. Длительно текущая лихорадка может встретиться при системной красной волчанке и ревматоидном артрите.
Моносимптомная лихорадка при системной красной волчанке - клиническая редкость. Повышение температуры при этом заболевании синхронно с кожным и суставным синдромами, висцеритами. Из последних лихорадкой чаще сопровождается плеврит, пневмонит, перикардит. Лейкопения, волчаночные клетки в крови, высокая СОЭ подтверждают диагноз.
При ревматоидном артрите лихорадка может встречаться в дебюте болезни, когда еще нет типичных изменений суставов. Она нередка у больных с типично суставно-висцеральной формой заболевания, когда имеется полиартрит, чаще серопозитив-ный, висцериты (пневмонит, плеврит, миокардит) и лимфаденопатия.
Системные васкулиты (узелковый периартери-ит, болезнь Вегенера и др.) могут сопровождаться лихорадкой, последняя протекает с выраженной интоксикацией, потерей массы тела, легочным синдромом (иммунная бронхиальная астма).
При болезни Крона толстой и тонкой кишок лихорадка обычно сочетается с нарушением стула, болями в животе.
Хронический активный гепатит и цирроз печени иногда протекает без желтухи, выраженной гепа-то- и спленомегалии, пальмарной эритемы, сосудистых звездочек. В постановке диагноза помогают ультразвуковое и сцинтиграфическое исследование печени и селезенки, лабораторные показатели: алани-новая и аспарагиновая аминоферазы, лактатдегидро-геназа и ее изоэнзимы, щелочная фосфатаза и γ-глю-тамилтранспептидаза, осадочные реакции, билирубин, холестерин, негемоглобинное железо. Если лихорадка вызвана хроническим гепатитом или циррозом печени, она уступает лечению глюкокортикосте-роидами.
Амбулаторная кардиология
Редкие причины лихорадки неясного генеза.
Синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ- инфекции) на этапе развернутой клинической картины характеризуется признаками оппортунистических инфекций (протозойные болезни и гельминто-зы, грибковые, бактериальные и вирусные инфекции). Из бактериальных инфекций наиболее актуальны пневмоцистные пневмонии, из вирусных - цито-мегаловирусное поражение легких, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы. Герпетическая инфекция протекает с хроническим поражением кожи и слизистых оболочек (язвы длительностью более 1 мес), легких, желудочно-кишечного тракта, диссеминированными поражениями. Прогрессирующая энцефалопатия приводит к деменции органического типа. Поражение мозга вызывается токсоплазмой, менингит - криптококком. Второй ведущий клинический синдром ВИЧ-инфекции - злокачественные опухоли. Это первичные лимфомы головного мозга, неходжкинские лимфомы, лимфоре-тикулярные опухоли, саркома Капоши. Развернутые клинические проявления ВИЧ-инфекции в большинстве случаев дают возможность поставить правильный диагноз, подкрепленный лабораторными данными. Сложнее обстоит дело при сопоставлении клиники инфекционного эндокардита с начальным периодом ВИЧ-инфекции. Длительность этого периода колеблется от 1 мес. до нескольких лет. У больных появляется лихорадка неправильного или ремит-тирующего типас подъемами температуры в любое время суток до 38-40 °С. Лихорадка сопровождается резкой слабостью, потливостью. Больной теряет массу тела, отчасти вследствие перемежающихся или постоянных поносов. Реже встречаются кашель, сопровождающийся умеренной одышкой, себорейный дерматит лица, диффузная фронтальная алопеция, лимфаденопатия.
Симптомы, заставляющие заподозрить ВИЧ-инфекцию в начальном периоде, сведены в достаточно специфический симптомокомплекс. Это перемежающаяся или ремиттирующая лихорадка с подъемами температуры до 38,4 °С в течение не менее 3 мес, сопровождающаяся недомоганием, усталостью, потливостью по ночам, анорексией; диарея и потеря массы тела более чем на 10%; кожные высыпания в виде разнообразных сыпей с зудом; лимфаденопатия не менее двух групп узлов, не относящихся к паховой области; анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Из приведенного описания видно, что ВИЧ-инфекция имеет много общих черт с инфекционным эндокардитом. Для последнего нехарактерны диарея, кожные сыпи, лимфаденопатия. Однако перечисленные симптомы могут встречаться и у больных инфекционным эндокардитом. Кожные высыпания могут быть связаны с химиотерапией и иметь токсико-аллергический генез. Понос возникает вследствие дисбактериоза в исходе массивной антибиотикоте-рапии. Для ВИЧ-инфекции не характерно пораже-
ние сердца с формированием клапанных пороков, При инфекционном эндокардите клапанные пороки формируются не в начальном, а в более позднем периоде болезни, что уменьшает дифференциально-диагностическую значимость этого симптома.
Любому больному с неясной лихорадкой, сопровождающейся слабостью, потливостью, потерей массы тела, необходимо исключить ВИЧ-инфекцию современными методами обнаружения специфических антител (реакции твердофазного радиоиммунологического анализа, радиоиммунопреципитации, иммуно-флюоресценции, иммуноферментного анализа, им-муноблоттинга).
Субсепсис Висслера-Фанкони долгое время считался детской болезнью. За последние годы описаны случаи этого заболевания у взрослых, в основном у мужчин молодого и среднего возраста. Характерно острое начало, ведущий симптом - высокая лихорадка ремиттирующего или гектического типа с пиком в ночные или ранние утренние часы. Второй симптом- пятнистая, пятнисто-папулезная, эритема-тозная, полиморфная сыпь с локализацией на коже лица, туловища, конечностей, не сопровождающаяся зудом, бледнеющая при надавливании. Третий симптом - резко выраженные полиартралгии. У многих больных отмечаются лимфаденопатия, гепато-ли-енальный синдром. В крови - лейкоцитоз, высокие цифры СОЭ.
Причина болезни не ясна. Г. Висслер и А. Фан-кони считали, что это своеобразный субаллергический (т.е. возникший на фоне аллергизации медикаментами, пищевыми факторами и др.) сепсис, при котором не удается выделить возбудителя из крови.
В отличие от инфекционного эндокардита, сердечно-сосудистая система при субсепсисе Висслера-Фанкони не поражается. Антибиотики не эффективны. Хороший эффект наблюдается от лечения высокими (1,0-1,5 мг на кг массы тела больного) дозами преднизолона в течение 4-6 нед. с последующим постепенным снижением.
В наш век полиморбидной патологии нередко не только у лиц старших возрастных групп, но и у 30-40-летних причиной гипертермии может быть соче-танная патология: лейкоз, туберкулез; системная красная волчанка, пиелонефрит, банальная пневмония; лейкоз и внутрибольничная инфекция; опухоль и фоновые воспалительные заболевания (холецистит, пиелонефрит), первично множественные опухоли с паранеоплазиями.
Инфекционный эндокардит
Ведениепациента
Цель лечения: излечение пациента или достижение многолетней ремиссии. Задачи:
• эрадикация инфекции;
• синдромная терапия;
• реабилитационная терапия.
Организация лечения
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 771 | Нарушение авторских прав
|