 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Выбор гипотензивных препаратов с учетом фоновой патологии(Л.Б. Лазебник).
Группы препаратов
Гипертрофическая кардиомиопатия с повышением АД Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит Хроническая почечная недостаточность Цирроз печени Остеолороз Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы Атеросклероз периферических сосудов Подагра Хроническая сердечная недостаточность Инсульт Депрессия Глаукома Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Запоры ББ1. АК2 ББ.АК ББ,АК АК Ингибиторы АПФ, диуретики, а-адреноблокаторы ББ.АК АК, ингибиторы АПФ, а-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ, АК, а-адреноблокаторы ББ.АК АК, а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ Петлевые диуретики (фуросемид и др.), антагонисты АТ-1 -рецепторов, α-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, из которых наиболее безопасны фозиноприл, трандолаприл ББ, ингибиторы АПФ Тиазидовые диуретики а-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ, АК ББ, АК, антагонисты АТ-1-рецепторов Диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты АТ-1-рецепторов, ББ (в небольших дозах) АК Диуретики, ингибиторы АПФ ББ ББ, ингибиторы АПФ ББ
2 Антагонисты кальция Амбулаторная кардиология
• • беременным можно назначать антагонисты • водителям транспорта следует рекомендовать Перечисленные препараты не снижают готовности к быстрому реагированию. Реабилитационная терапия Пациенты наблюдаются врачом первого контакта (врач общей практики, участковый терапевт). При синдроме злокачественной артериальной гипертен-зии, гипертонической болезни с частыми кризами, следует прибегнуть к консультации кардиолога. Проводятся мероприятия по упорядочению режима труда и отдыха (запрещение различного рода переработок, ночных смен и др.). Широко используются возможности санаториев-профилакториев без отрыва от работы, санаторно-курортное лечение. При «мягкой» артериальной гипертонии необходим контроль за цифрами АД, устранение факторов риска, базисные мероприятия. Постоянная гипотензивная терапия показана таким больным при повышенном риске развития ишемической болезни сердца. Больные с умеренной артериальной гипертензией лечатся амбулаторно, как правило, постоянно различными гипотензивными препаратами. Варианты начала терапии, подбора эффективных доз подробно описаны выше. Зачастую приходится назначать больным комбинированные препараты, либо комбинации лекарственных препаратов различных групп. По рекомендации Н.Н. Крюкова, лечение гипертонической болезни надо проводить при ритмологи-ческом исследовании АД в 8, 12, 16 и 20 ч. Гипотензивный препарат селективного действия применяется за 1-1,5 ч до наибольшей суточной артериальной гипертензии. При таком подходе отмечены более ранняя нормализация АД, уменьшение количества случаев спонтанного подьема АД, понижение расхода антигипертензивных средств. Критериями эффективности реабилитационной терапии являются уменьшение числа новых случаев мозговых инсультов, инфарктов миокарда, внезапной сердечной смерти, снижение трудопотерь, улучшение клинических показателей. При «мягкой» артериальной гипертензии пациент осматривается не реже двух раз в год. Задачей врача является коррекция факторов риска, санаторно-курортное лечение, оздоровление в санатории-профилактории, по показаниям назначаются гипотензивные препараты. Критерии эффективности вмешательства: отсутствие трансформации «мягкой» артериальной гипертонии в «умеренную» и «высокую» гипертензию. Пациенты с гипертонической болезнью должны ежегодно углубленно обследоваться на предмет оценки выраженности поражения органов-мишеней (мозг, сетчатка глаза, сердце, почки) и, при эффективной терапии, определение регресса или стабилизации органной патологии. Санаторно-курортное лечение больных гипертонической болезнью 1 -2 ст. проводится как на бальнеологических (Сочи-Мацеста, Кисловодск), так и на климатических курортах (Крым, Кавказ в нежаркое время года, Подмосковье, Литва, Латвия, Эстония, Ленинградская и Калининградская зона в любое время года). Следует шире использовать возможности санаториев местной зоны, что исключает необходимость адаптации к непривычным климатическим условиям. Медицинская экспертиза • Экспертиза временной нетрудоспособнос • Медико-социальная экспертиза. Определе • Военно-врачебная экспертиза. В соответ • Предварительные и периодические ме Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с гипертонической болезнью 1-2 ст., работающие в контакте с вредными химическими соединениями (1.): неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.), галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), серой (1.27.), фенолами (1.37.), цианидами (1.41.); пестицидами (2.2.), антибиотиками (2.7.1.) и т. д.; биологическими факторами (4.): грибами (4.1.), ферментами (4.2.); физическими факторами (5.): ионизирующим излучением (5.1.), электромагнитным излучением (5.2.2.), ультразвуком (5.5.), производственной вибрацией (5.3.), повышенным атмосферным давлением (5.6.), с физическими перегрузками (6.1.).
I и и и (ИБС)
Статистика. В популяции патологическая по-раженность мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Заболевание встречается у молодых, но пик болезненности приходится на средние и старшие возрастные группы, причем с возрастом число больных увеличивается. В подгруппе 45-54-летних мужчин болезненность составляет 2-5%, в подгруппе 65-74-летних - 11-20%. Аналогичные данные у женщин: 0,5-1% и 10-14% соответственно. В возрасте старше 75 лет разница в болезненности между мужчинами и женщинами стирается (данные Европейской ассоциации кардиологов). Тревожит тенденция увеличения числа пациентов с ИБС в 80-90-е гг. среди молодых мужчин и у лиц старших возрастных групп (за 10-летие на 60-70%). Этиология. Факторы риска. Ведущий этиологический фактор - стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. В его происхождении придают значение нарушениям липидного обмена (атероген-ные фракции липопротеидов и др.), поражению сосудистой стенки избытком моновалентных гаптенов и антигенов (пищевые, химические антигены), пер-систенции инфекции, аутоиммунным процессам, возрастной инволюции тканей. Независимые факторы риска: артериальная гипертония, нарушение толерантности к углеводам, избыточная масса тела, гиподинамия, психоэмоциональный дистресс, курение. Патогенез. Патологическая анатомия. В любом случае коронарная недостаточность возникает вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и реальным уровнем перфузии. Та- кая ситуация возможна в двух случаях: при увеличении потребности в кислороде в условиях дефицитного коронарного кровотока и при резком уменьшении кровотока, даже если потребление кислорода остается неизмененным («нормальным»). В условиях стенозирующего коронарного атеросклероза возникают локальные нарушения перфузии миокарда. Дистальнее стенозов падает давление, кровь перераспределяется так, что субэндокардиаль-ные слои получают ее меньше нормы. Перераспределение кровотока происходит в пользу поверхностных слоев стенки желудочка (феномен обкрадывания). Известно, что потребление кислорода миокардом определяется уровнем иптрамиокардиального давления. Этот показатель зависит от сократимости миокарда, конечного диастолического давления в левом желудочке, размеров сердца. В условиях психоэмоционального и физического стресса активируется симпато-адреналовая система, повышается артериальное давление, возникает тахикардия, увеличивается работа сердца. При нагрузке в зоне недостаточного питания падает его сократимость, в результате повышается конечное диа-столическое давление в левом желудочке, увеличивается его объем. Особенно значительно повышается инграмиокардиальное давление в субэндокарди-альных слоях миокарда, которые ишемизируются. На участках стенозов в условиях нагрузки возникает напряжение между потоком крови и сосудистой стенкой, повреждается эндотелий, в местах повреждения происходит агрегация и адгезия тромбоцитов. При адгезии тромбоцитов выделяется тром-боксан А2, способствующий сокращению гладких мышц коронарных артерий (Трубецкой А.В., 1984). Тромбоксан А2 является проагрегатором и корона- Амбулаторная кардиология
Для трансформации относительно стабильного течения ИБС в подострую и острую форму необходимо обострение атеросклеротического процесса (новые отложения липидов в бляшке), надрыв («трещина») или разрыв атеросклеротической бляшки с реактивной агрегацией тромбоцитов, что приводит к декомпенсации коронарного кровотока, дестабилизации стенокардии. При формировании обтурирую-щего тромба развивается коронарогенный некроз -инфаркт миокарда. • Некоронарогенные факторы: физический и • Роль коронароспазма. Фактор, выделенный из ревожных пациентов, депрессивных лиц с патологическими вегетативными тестами (ортостатическая проба, проба Вальсальвы, спектральный анализ ритма сердца в покое), патологическими нагрузочными пробами (динамика катехоламинов, ренина, альдос-терона в покое и после длительного ортостаза). • Безболевая ишемия миокарда. Считается, что ИБС без болевых ощущений обусловлена меньшим количеством пораженных кардиомиоцитов, чем при болевых эпизодах, повреждением интрамиокарди-альных нервных волокон вследствие перенесенных некрозов миокарда, при диабетической нейропатии. Имеет значение врожденное нарушение ноцицепции (опиатный, серотонинергический, дофаминергичес-кий механизмы). Для таких людей вообще характерна низкая болевая чувствительность (к холоду, электротоку, малым бытовым травмам). Только каждый пятый эпизод ишемии миокарда сопровождается болью. По прогнозу же безболевой эпизод ишемии миокарда равнозначен болевому. А.В. Виноградов открыл, что при «рядовом» приступе стенокардии или эпизоде безболевой ишемии гибнут отдельные кардиомиоциты. Если таких эпизодов сотни и тысячи, гибнут значительные объемы кардиомиоцитов. Понятна природа заместительного и стромогенного кардиосклероза, который раньше называли «атеросклеротическим кардиосклерозом». Чем выраженнее кардиосклероз, тем меньше остается полноценных кардиомиоцитов. Это морфологический субстрат, объясняющий возникновение сердечной недостаточности, многих случаев аритмий и блокад сердца при ИБС. Клинические формы ИБС Согласно номенклатуре ВОЗ, в рамках ИБС выделяются рубрики:первичная остановка кровообращения, аритмии и блокады сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность. Аритмии и блокады сердца, сердечная недостаточность рассмотрены ранее. В данном разделе представлены материалы по рубрикам: первичная остановка кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда.
Первичная остановка кровообращения при ИБС обусловлена электрической нестабильностью миокарда, приводящей к фибрилляции желудочков (В. Лаун). Диагноз первичной остановки кровообращения как формы ИБС правомочен в случаях, когда не идентифицирован острейший период инфаркта миокарда. При такой идентификации причиной смерти является не первичная остановка кровообращения, а инфаркт миокарда. Клиника, диагностика. Диагноз клинической смерти должен быть установлен за 10-15 с на основании таких основных критериев: - отсутствие пульса на сонной артерии; - отсутствие сознания; - отсутствие дыхания; - расширение зрачков, если не принимались нар Дополнительные критерии: - бледно-серый цвет лица при первичной оста - цианоз при первичной остановке дыхания. А - Air way open (открой дорогу воздуху); В - Breath for iretum (дыхание для жертвы); С - Circulation his blood (циркуляция крови) - см. схему 9. Для восстановления проходимости дыхательных путей мероприятия проводятся в такой последовательности: - пострадавшего укладывают на жесткое осно - голову пострадавшего разгибают в шейном от- 11. Денисов деле позвоночника, нижнюю челюсть выводят вперед; - полость рта освобождают от зубных протезов, слизи, рвотных масс. Обеспечив проходимость дыхательных путей, сразу надо приступить к искусственной вентиляции легких методом рот в рот, рот в нос или с помощью дыхательной аппаратуры. Наружный массаж сердца. Ладонная поверхность кисти укладывается на нижнюю часть грудины. Ладонь другой руки накладывается на первую. Грудину надо прижать по направлению к позвоночнику примерно на 1/2 с, после чего быстро отпустить. Менее 60 надавливаний в минуту не создают достаточного кровотока! При проведении массажа у взрослых используется не только сила рук, но и вся тяжесть тела. В промежутках между надавливаниями руки с грудины не надо приподнимать. Сдавле-ние грудины производят ладонной поверхностью кисти. Пальцы остаются приподнятыми и не должны касаться ребер. Во избежание перелома ребер нельзя давить на боковую часть грудной клетки. Грудина сдавливается настолько сильно, чтобы вызвать выраженную пульсовую волну на сонной артерии. Один из членов бригады должен фиксировать наличие этой пульсовой волны. Прекращать ритмичное сдавление грудины можно лишь на несколько секунд, т.к. создаваемый наружным массажем кровоток составляет всего 20-40% нормального. Об эффективности массажа судят по появлению пульса на сонной артерии, сужению зрачков, исчезновению цианоза, бледности, систолическому давлению на плечевой артерии выше 80 мм рт. ст. Начинают двигаться глазные яблоки, конечности, голова. Восстанавливаются дыхание, сердечная деятель- Амбулаторная кардиология
ность. Временно восстанавливается сознание с защитными рефлексами на болевые ощущения. На II этапе решаются следующие вопросы: - устанавливается вид остановки сердца; - восстанавливается адекватное кровообраще - восстанавливается спонтанное дыхание; - назначается медикаментозное лечение. Диагностика вида остановки сердца осуществляется с помощью ЭКГ-метода. При асистолии, не прекращая наружного массажа сердца, проводится медикаментозная стимуляция сердца. Для пункции сердца надо использовать длинную иглу (8-10 см), прокол делать в 4-5-м межреберье слева, отступя на 4-5 см от края грудины по верхнему (!) краю ребра перпендикулярно к грудной стенке. В момент пункции нельзя проводить искусственный вдох! Помните об опасности повреждения иглой раздутого легкого. После прокола передней грудной стенки появляется ощущение проваливания иглы. Ее направляют под грудину под углом в 30 °, избрав ориентиром направления 2-е правое реберно-хрящевое соединение. В момент попадания иглы в полость сердца в шприц поступает кровь. Только после этого начинается введение лекарственной смеси. Внутрисер-дечно в одном шприце вводятся адреналин гидрохлорид 0,5 мл 0,1% раствора, разведенного в соотношении 1:9 изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Повторное введение указанных препаратов возможно через 5-10 мин. Для борьбы с ацидозом в вену вводится 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 1-2 мэкв на 1 кг массы тела больного каждые 10 мин реанимации (1 мэкв равен 2 мл 4% раствора бикарбоната натрия). При неэффективности наружного массажа сердца и медикаментозной стимуляции показана электростимуляция полостным электродом. ИБС: первичная остановка кровообращения
эффективным методом, позволяющим восстановить сердечную деятельность, является электрическая дефибрилляция. Методикой электрической дефибрилляции сердца должен владеть каждый врач. Техника процедуры заключается в следующем: - спинной электрод, смоченный физиологичес - кратковременно регистрируется ЭКГ во 2-м - заряжается дефибриллятор до 4,5 кВ; - отсоединяется кабель пациента от электрокар - выполняющий дефибрилляцию дает команду - грудной электрод ставится в левой подключич - убедившись, что никто не прикасается к боль - продолжаются закрытый массаж сердца и ис - присоединяется кабель пациента к электрокар Повторные дефибрилляции проводятся после эффективного массажа сердца и искусственного дыхания при напряжении каждого последующего разряда на 1000 В больше предыдущего. Максимальное напряжение - 7000 В. Предикторы первичной остановки кровообращения. Внезапная смерть угрожает людям, страдающим ИБС, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Отягчающие факторы - мужской пол, врожденные дефекты проводящей системы сердца. Психосоциальным отягчающим фактором считается поведение типа А. Внезапную смерть связывают с эпизодом острой ишемии миокарда (приступ стенокардии, безболевая ишемия), резким повышением артериального давления. Факторы, непосредственно вызывающие смерть: чрез- мерная физическая нагрузка (смерть вестника победы в битве при Марафоне), «смерть от любви» французских авторов, психоэмоциональное потрясение, ужас (психогенная смерть «вуду» у племен Африки), употребление алкоголя. Описана внезапная смерть у людей, упавших в воду, не умея плавать (не утопление!), смерть на операционном столе до дачи вводного наркоза. Внезапная смерть при ИБС может возникнуть при использовании лекарственных препаратов, повышающих возбудимость миокарда (адреналин, эфедрин, эуфиллин, строфантин). По данным В.И. Плоткина, 60% лиц, погибших впоследствии внезапно, обращались к врачам, словно предчувствуя беду. Жалобы были самые неопределенные: боли в груди - у 40%, одышка - у 40%, необычная слабость - у 35%, кашель - у 30%, плохой сон - у 30%, головокружение - у 15%, сердцебиение - у 10%, обмороки - у 5%. Часть жалоб можно было постфактум связать с эпизодами ишемии миокарда. Обмороки, вероятно, были обусловлены кратковременной фибрилляцией сердца. ЭКГ-признаки угрожающей фибрилляции: желудочковые экстрасистолы, особенно частые, политоп-ные, ритмированные. «Ранние» желудочковые экстрасистолы. Уширение желудочкового комплекса ЭКГ. Увеличение амплитуды зубца Τ (как положительного, так и отрицательного). Гигантский зубец Τ ЭКГ. Брадикардия. Поздние желудочковые потенциалы. Показания к превентивной терапии: желудочковая экстр асистолия 4-5 классов Лауна; значительная депрессия интервала S-T в сочетании с желудочковыми экстрасистолами типа R на Τ при нагрузочном тесте; желудочковая тахикардия при приступе стенокардии; удлинение интервала Q-T в сочетании с желудочковой экстрасистолией, при синкопальных состояниях в анамнезе; брадикардия или тахикардия в сочетании с желудочковой эктопической активностью, гипертрофией левого желудочка; поздние желудочковые потенциалы сердца. В течение длительного времени пациенты должны получать индивидуально подобранные дозы β-адреноблокаторов при исходной тахикардии, депрессии интервала S-T либо антагонисты кальция - при артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, гиперлипидемии, гипергликемии. Желудочковые аритмии - показание к назначению кордарона, этмозина, этацизина. Долговременная программа профилактики внезапной смерти включает борьбу с гиперхолестери-немией, артериальной гипертензией, курением.
Амбулаторная кардиология
Клиника. Беседуя с пациентом, нужно получить информацию о расположении болей. Описывая боли, некоторые больные сжимают пальцы в кулак и прижимают к средней трети грудины (симптом С. Левина). Локализация боли у разных больных варьирует, у одного же больного топика болей во время приступа одинакова. Если у больного возникают сердечные болевые приступы «то тут, то там» - стенокардия маловероятна. Характер стенокардитических болей - это давление, стягивание, сдавливание, сжатие, иногда в сочетании с чувством недостатка воздуха. Продолжительность приступа -1-5 мин, боли вынуждают больного «застыть» («симптом витрины» старых авторов). Многие больные умеют «проходить через боль», т.е. не прекращают ходьбы и работы, и боль проходит. Этот своеобразный феномен «второго дыхания» сродни тому, который давно известен в спорте. И еще одна важная деталь, подмеченная врачами прежних поколений. Больные стенокардией характеризуются ано-зогностическим или эргопатическим типом реагирования на болезнь - их жалобы конкретны и малочисленны. Чем больше симптомов, сопутствующих стенокардии, тем менее она вероятна. Классификация. Стенокардия, впервые возникшая (новая - de novo) давностью до 1 месяца, трактуется как прогрессирующая (нестабильная), т.к. у каждого 3-го больного является продромом инфаркта миокарда. Стабильная стенокардия напряжения (градации Канадской ассоциации кардиологов): • Класс I: обычная физическая активность не • Класс II: незначительное ограничение обыч • Класс III: выраженное ограничение обычной • Класс IV: неспособность переносить любую ИБС: стенокардия
• пробы с физической нагрузкой (динамические, • психоэмоциональные пробы (счет в уме, за • электростимуляция предсердий (прямая и • пробы с эргометрином малеатом, холодовая и Показания к проведению нагрузочных проб: ИБС, протекающая без объективных клинических проявлений и с сомнительной ЭКГ; необходимость проведения дифференциальной диагностики коронарной недостаточности и кардиопатии другого генеза; необходимость уточнения толерантности к нагрузке у больных с клиникой ИБС. Противопоказания к проведению проб: инфаркт миокарда в остром периоде; частые приступы стенокардии; острое лихорадочное заболевание или другое интеркуррентное заболевание в стадии обострения; признаки сердечной недостаточности; аневризма сердца; тяжелые формы гипертонической болезни; нарушения ритма и проводимости; аортальный стеноз. При подготовке больного к исследованию за 2 нед. отменяются сердечные гликозиды, кордарон, за 1 нед. - β-адреноблокаторы и антагонисты кальция, за 2 сут. - антиангинальные препараты, диуретики, производные ксантина. Для купирования приступов стенокардии рекомендуется прием нитроглицерина. В день обследования нельзя курить, употреблять кофе и крепкий чай. Исследование проводится натощак или через 2-3 ч после еды. Велоэргометрия. Метод дает возможность точно дозировать нагрузку в широком диапазоне - от минимальной до максимально переносимой. Начальная нагрузка и прирост последующих ступеней - 25 Вт, продолжительность ступени - 5 мин. Регистрация ЭКГ проводится в конце каждой ступени и на пороговой нагрузке. Для лучшего качества записи ЭКГ допустимо прекращение педалирования на несколько секунд. В восстановительном периоде ЭКГ регистрируется через 30 с после окончания нагрузки, на 1-й, 4-й, 6-й мин отдыха. Если на ЭКГ сохраняются признаки ишемии миокарда, контроль проводится до полного их исчезновения. Критериями коронарной недостаточности при всех нагрузочных пробах являются: смещение интервала S-T вверх на 1 мм и более при длительности смещенной части сегмента S-T, составляющей более 50% от длительности Q-T, горизонтальное, косое нисходящее либо «корытообразное» смеще- ние интервала S-T вниз на 1 мм и более продолжительностью не менее 80 мс в одном и более отведениях; инверсия зубца Τ в нескольких отведениях; появление нарушений ритма (частая или политоп-ная желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) и проводимости (в том числе относительное удлинение интервала P-Q). Наиболее специфическими признаками положительной пробы являются снижение или подъем интервала S-T на 1 мм и более, появление приступа стенокардии, пароксизма одышки, гипо-тензии (В.П. Лупанов, И.И. Быков). Подъем интервала S-T во время или после нагрузки - это не только диагностический, но и прогностический тест. Больные с элевацией интервала S-T при нагрузке имеют плохой прогноз выживаемости. Ишемичес-кие изменения ЭКГ следует отличать от физиологических, возникновение которых при выполнении нагрузочных проб закономерно. Чувствительность метода - 50-70%, специфичность - 60-80%. Наибольшая информативность метода - при поражении нескольких коронарных артерий. Результаты нагрузочной ЭКГ трудно интерпретировать у больных с патологическими изменениями интервала S-T в покое. Стресс-эхокардиография обладает достаточно высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (90-95%). Она показана: • при вероятной ИБС, когда нагрузочная ЭКГ- • при прогнозируемой малой информативнос • при доказанной ИБС, если необходима инфор • в динамике до и после инвазивных вмеша • после инфаркта миокарда для уточнения про Недостаток метода: трудность проведения при плохой эходоступности (ожирение, широкие ребра и др.). Сцинтиграфия с таллием (чувствительность и специфичность около 95%) информативна при одно-сосудистом поражении, легко интерпретируется при измененной ЭКГ, хорошо визуализирует фокусы мио-кардиальной ишемии. Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия. В соответствии с общепринятой градацией С. Conti о прогрессирующей стенокардии следует говорить в случаях: увеличения числа приступов стенокардии в течение суток; присоединения стенокардии покоя к стенокардии напряжения; возникновения одного или нескольких длительных (более 15 мин) приступов ангинозных болей; появления стенокардии покоя в раннем периоде после инфаркта миокарда (в течение 1 мес.)-так называемая ранняя постинфарктная стенокардия. Стенокардия считается прогресси- Амбулаторная кардиология
Спонтанная стенокардия возникает в покое, без предшествующих нарушений гемодинамики, приводящих к повышению потребления миокардом кислорода, т. е. физических и психоэмоциональных нагрузок. В основе спонтанной стенокардии лежит спазм коронарной артерии вблизи или в области ате-росклеротической бляшки, реализующийся через активацию симпатической нервной системы (α-ад-ренергический механизм). Возможен и иной вариант ангиоспазма - путем активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ночная стенокардия - «царство вагуса»). Доказана роль тром-боксанового механизма ангиоспазма: активированный тромбоцит вызывает спазм, а спазм усиливает агрегацию тромбоцитов. Эти данные подтверждает статистика: 98% больных со спонтанной стенокардией - курильщики (никотиновая активация тромбок-сана, снижение активности простациклина). Чувствительность коронарных артерий к спастическим реакциям повышает алкоголь. Клинически спонтанная стенокардия протекает как типичный болевой приступ, однако, возникающий при необычных обстоятельствах, ночью или рано утром. Возможен не один приступ, а серия, состоящая из 3-4 болевых эпизодов с интервалом в ΙΟΙ 5 мин. У некоторых больных появляются аритмии. Синдром малого сердечного выброса, обусловленный распространенной ишемией миокарда, приводит к уменьшению ударного объема, снижению артериального давления. Клинические эквиваленты - слабость, холодный пот, реже кратковременные эпизоды головокружения, «проваливания». Характерно, что в дневные часы стенокардии в типичных случаях у больных нет, и толерантность к физической нагрузке высокая. На ЭКГ в момент приступа: депрессия интервала S-T и (или) негативизация зубца Т. После приступа в течение 4-12 ч ЭКГ нормализуется. Вариантная (ангиоспастическая) стенокардия характеризуется ангинозными приступами в покое, чаще в ранние утренние часы, сопровождающимися преходящей элевацией интервала S-T. Приступы могут возникать при физической нагрузке в ранние утренние часы. В дневные и вечерние часы физическая нагрузка к стенокардитическим приступам не приводит, β-адреноблокаторы могут оказывать про-ишемическое действие, индуцируя приступы стенокардии и элевацию интервала S-T. Для уточнения диагноза вариантной стенокардии используется проба с эргометрином малеатом. Синдром X - симптомокомплекс, при котором стенокардия сопровождается ЭКГ-признаками ишемии миокарда (депрессия интервала S-T) при отсутствии стенозирующего коронарного атеросклероза. По данным коронарографии, причиной «Синдрома X» считается поражение артерий среднего и малого калибра. Оглушенный миокард - обратимое состояние, когда при восстановившемся миокардиальном кровотоке региональная сократимость миокарда остается низкой. В основе «оглушения» миокарда лежит повреждение мембран кардиомиоцитов - «окислительный метаболический стресс». Преходящие нарушения сократимости могут выявляться после купирования прогрессирующей стенокардии, по миновании нескольких эпизодов болевой или безболевой ишемии. Гибернация миокарда - адаптивный метаболический ответ, предотвращающий гибель кардиомиоцитов при длительном существовании ишемии, высоком конечном кардиальном давлении, высоком конечном диа-столическом давлении в полости левого желудочка со сдавлением субэндокардиальных слоев миокарда. Гибернация миокарда выявляется методами сцин-тиграфии, эмиссионно-позитронной томографии, стресс-эхокардиографии с добутамином. Диагностические алгоритмы при ИБС, стенокардии (рекомендации Голландской ассоциации семейных врачей): • Только анамнез, дополненный физикальным • Функциональная оценка наличия или отсут • Немедленный переход от изучения анамнеза, ИБС: стенокардия
• Перихондрит 3-4-го ребер (синдром Титце), • Синдром передней грудной стенки после пе • Остеохондроз шейного или грудного отдела • Фибромиалгия - болезненные уплотнения в ненность межреберий («межреберная невралгия»). Обнаруживается полное совпадение локализации пальпаторно болезненных мышечных образований грудной клетки и биологически активных точек (по данным электроакупунктуры). • Нарушения моторики пищевода, связанные с • В анамнезе больных диафрагмальной грыжей • Синдром кардиофобии - наиболее частый пси • При алгически-сенестопатическом (кардиалги- Амбулаторная кардиология
• Нейроциркуляторная дистопия у лиц на 4-5-м десятилетии жизни часто вписывается в клинику «патологического климакса». Характерно сочетание трех симптомокомплексов: вегетативного (проявляющегося приливами, потливостью, головокружением, гипоталамическими кризами, субфебрилитетом) нервно-психического (характеризующегося эмоциональной лабильностью, немотивированной слезливостью, неустойчивым настроением), нарушениями менструального цикла у женщин и снижением либидо и потенции у мужчин. Вегетативно-дисгормональная миокардиодист-рофия при климаксе характеризуется давящими, режущими болями в области сердца, иногда боли тупые, продолжающиеся длительное время. Иррадиация болей в левую руку, лопатку встречается, но не является типичной. Важно, что физическая нагрузка и ходьба не провоцируют болей, а лежание в постели не устраняет их. Нитроглицерин не эффективен. Чувство сердцебиения нередко сопутствует болям. Физикальные данные скудны: лабильность пульса, приглушенные тоны сердца, нежный систолический шум у верхушки и в зоне Боткина. Артериальное давление, как правило, нормальное. На ЭКГ выявляются изменения конечной части - отрицательные зубцы TV| 4, в ряде случаев снижение интервала S-T ниже изолинии в тех же отведениях. В отличие от инфаркта миокарда, при котором изменения ЭКГ стадийны, при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии ЭКГ остается стабильной в течение ряда месяцев и даже лет. В постановке диагноза существенная роль отводится пробам с β-адреноблокато-рами. ЭКГ записывается до и через 1 ч после приема внутрь 40 мг анаприлина либо внутримышечной инъекции 1 мл 0,05% эрготамина тартрата. При вегета-тивно-дисгормональной миокардиодистрофии зубцы Τ становятся положительными. В ряде случаев нор- мализация зубца Τ наступает после пробы с хлоридом калия. Больной принимает внутрь натощак 8 г хлористого калия в 100 мл воды. ЭКГ записывается до и через 1,5 ч после приема препарата. Проведение пробы с хлоридом калия нецелесообразно при язвенной болезни. • Алкогольная кардиалгия и алкогольная кардио- ΝΒ! Диагноз ИБС, стенокардии и некоронарогенных кардиалгии не всегда альтернативен. Очень часто ИБС, стенокардия сочетается с другими болезнями, проявляющимися кардиалгиями. Таких болезней может быть у одного пациента до трех-четырех. ИБС как системное страдание. Диагностическая работа врача, разобравшегося в диагнозе стенокардии, уточнившего генез некоронарогенных кардиалгии, на этом не заканчивается. Необходимо обследование пациента «ad capute ad calcem», ибо ИБС - системное страдание. Эта концепция принадлежит Потэну, Юшару, И.В. Давыдовскому, А.В. Смо-льянникову, А.Л. Мясникову. • Атеросклеротический кардиосклероз имеет • Атеросклероз аорты проявляется систоличес • Атеросклероз мозговых артерий, часто соче • Атеросклероз чревного ствола протекает с • Атеросклеротический стеноз почечной арте ИБС: стенокардия
• Атеросклероз и тромбоз бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша), бедренных артерий. Боли в ногах, судороги икроножных мышц, отсутствие или ослабление пульсации на артериях нижних конечностей. При острой артериальной непроходимости симптомы, описанные А.В. Покровским: - боль, остро возникшая с максимальным - явления онемения, парестезии, похолода - бледность кожных покровов, а в тяжелых - выраженная термоасимметрия конечнос - нарушения чувствительности от гипосте- - нарушение активных движений в суставах - резкая болезненность при пальпаторной - отсутствие венозного рисунка в коже и - субфасциальный отек конечности - при - множественные участки темно-синей или при пальпации, соответствующие зонам «ишемического миолиза», указывают на крайнюю степень ишемии конечности, когда риск ее ампутации резко возрастает; - мышечная контрактура (парциальная или тотальная) является следствием тяжелой ишемии. Если пассивные движения в коленном и голеностопном суставах невозможны, то это свидетельствует о глубокой ишемии с плохим прогнозом. Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей (A. Fontein, 1995): 1 стадия - боли в ноге появляются после достаточно длительной ходьбы (около 1 км); 2а стадия - пациент проходит (средним шагом) более 200 м; 2б стадия - пациент проходит менее 200 м; За стадия - характерно появление «боли покоя», т.е. боли, возникающей в горизонтальном положении, что вынуждает больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь); 36 стадия (критическая ишемия) - появляется ишемическии отек голени и стопы. Пациент вынужден опускать ногу более 3-4 раз за ночь; 4а стадия (критическая ишемия) - развиваются некротические изменения в пальцах стопы, когда есть перспектива сохранения в последующем опорной функции конечности; 46 стадия - гангрена стопы или голени, требующая высокой ампутации. Психологический статус при ИБС: стенокардии. Оценивается тип отношения пациента к заболеванию, возможность сотрудничества с пациентом и его семьей, управляемость факторами риска. Прогнозируется приверженность пациента к лечению, возможность семейной поддержки. Социальный статус в диагностическую формулу не выносится. Ориентация в уровне доходов семьи и желании пациента и его окружения уделить на восстановление здоровья часть доходов (и какую) необходима для выбора адекватной лечебной программы, при возможности включающей инвазивные методы диагностики и лечения. Формулировка клинического диагноза. • ИБС, стенокардия, впервые возникшая (дата). • ИБС с гипертонической болезнью 2 ст., мяг Сопутствующее заболевание. Остеохондроз шейного, грудного отделов позвоночника. Кардиалгии. Первичная фибромиалгия. Психологический статус. Гармоничный тип отношения пациента к заболеванию. Амбулаторная кардиология
Задачи: • купирование неотложных состояний; • плановая комплексная терапия с использова • при наличии показаний и возможностей хи • реабилитационная терапия: коррекция обра Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе Купирование приступа стенокардии: • физический и эмоциональный покой; • пациента следует усадить в постели, в крес • сублингвально 0,5 мг нитроглицерина (при не • при вариантной стенокардии и при артериаль • при тахикардии 20-40 мг обзидана под язык; • при психоэмоциональном стрессе дополни • оксигенотерапия; • при сильной и затяжной (свыше 5-10 мин) Купирование нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (варианты: впервые возникшая стенокардия, стенокардия покоя остро возникшая, ранняя постинфарктная стенокардия, тяжелая дестабилизация стенокардии напряжения, затяжные приступы стенокардии с изменениями конечной части ЭКГ): • полный физический и психический покой; • уложить пациента в постель, голове и тулови • сублингвально повторно 0,5 мг нитроглицери
• при тахикардии обзидан под язык в дозе 20^4-0 мг; • оксигенотерапия; • внутривенное введение ненаркотических и • ацетилсалициловая кислота однократно в дозе • гепарин 5000 ЕД однократно внутривенно Организация лечения Показания к экстренной госпитализации: • стенокардия, впервые возникшая; • стенокардия нестабильная (прогрессирующая). Пациенты госпитализируются в специализированные кардиологические отделения или (оптимальный вариант) в кардиологические центры, располагающие возможностями коронарографии и аортоко-ронарного шунтирования. Показания к плановой госпитализации: • стенокардия напряжения стабильная 2-3 ф. кл. • стенокардия напряжения стабильная 3-4 ф. кл. • стенокардия вариантная. использованием инвазивных методов пациентам, операция которым заведомо противопоказана (пожилой и старческий возраст, отягощенность многими соматическими недугами и др.). Плановая терапия Информация для пациента и его семьи; • ИБС - заболевание, вызванное атеросклерозом • Атеросклероз - процесс прогрессирующий и • Современная наука располагает эффективны ИБС: стенокардия
Советы пациенту и его семье: • Пациенту и членам его семьи, имеющим фак • Алкоголь можно употреблять в умеренных ко • Курение вредно, от него лучше отказаться. Об • Физическая активность полезна, желательно, • Психологические методы - релаксация, меди • Сексуальная активность не запрещается, пе • Нежелательна смена профессии. Если паци Лекарственная терапия Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав |
Фоновая патология
ИБС: стенокардия напряжения Состояние после перенесенного инфаркта миокарда Безболевая ишемия миокарда Ангиоспастическая стенокардия Синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла Желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые аритмии Гиперхолестеринемия, дислипидемия Сахарный диабет
1 β-адреноблокаторы
при старческой деменции показаны антагони
Ишемическаяболезньсердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, обусловленное нарушением соответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и его реальным обеспечением.
роконстриктором, простациклин - коронародилата-тором и антиагрегантом. Существующее в норме равновесие активности тромбоксана А2 - простацик-лина при приступе стенокардии смещается в сторону тромбоксана А2. Уже возникшая ишемия миокарда, ее следствия (ацидоз, повышение содержания калия в межклеточной жидкости, недостаток кислорода, отек) активируют образование тромбоксана А2, тормозят синтез простациклина и создают условия для возникновения «вторичного» спазма. Сократимость ишемизированного миокарда очень быстро снижается вплоть до полной локальной асистолии. Пассивно выбухает участок сердечной стенки, он растягивается под влиянием внутрижел уд очкового давления, увеличивает потребность миокарда в кислороде, и ишемия миокарда усиливается. Это приводит к расширению зоны ишемии. Таков своеобразный «порочный круг» при некупированном стенокар-дитическом приступе.
ИБС: стенокардия(шифр120)
Определение. Стенокардия - безнекротический эпизод локальной ишемии миокарда. В классическом варианте, по А.Л. Мясникову, это сжимающие, давящие боли приступообразного характера, располагающиеся за грудиной, реже в области сердца, отдающие в левое плечо, левую руку, левую половину лица и шеи. Боли проходят через 1-2 мин после приема нитроглицерина. Стенокардию характеризуют пароксизмалъность, кратковременность, четкий и быстрый эффект нитратов.
Некоронарогенные кардиалгии
ты жалуются на боли сжимающего, давящего, ноющего, щемящего, сверлящего характера; на ощущение жжения, спазма, пульсации, горения, давления в предсердной области; на сердцебиение, перебои. Чаще эти явления бывают довольно постоянного (от недели до нескольких месяцев) характера, тупые, реже приступообразные, «псевдостенокардитичес-кие» - довольно острые, колющие, жгучие. Боли, возникающие в области сердца, распространяются на всю грудную клетку, иррадиируют в область шеи, лопатки, живота, головы. Возникновение болей не связано с физической нагрузкой, они появляются после эмоционального напряжения, чаще спонтанно, как правило, в предрассветные и утренние часы. Своеобразный сенестопатический характер и продолжительность болей, суточные колебания интенсивности алгического синдрома (наибольшая выраженность в утренние часы с улучшением к вечеру), неэффективность коронароактивных средств, отсутствие или незначительная выраженность изменений ЭКГ позволяют дифференцировать эти боли с истинно сте-нокардитическими.
лическое АД; систолический шум в месте пересечения края прямых мышц живота с линией, проходящей на 2 см выше пупка.
Ведение пациента
Цель лечения: улучшение жизненного прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда, внезапной смерти, сведение до минимума симптомов болезни без ущерба для качества жизни.
• Своевременное выполнение рекомендаций