АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения ЭКС

1. Синдром кардиостимулятора встречается в 7-10% случаев, проявляется сердечной недостаточностью, понижением АД. Следствием гемодинамической нестабильности может быть нарушения мозгового кровообращения, стенокардия. Проявления синдрома делятся на легкие (неприятная пульсация шейных вен, быстро возникающая усталость при физической нагрузке, сердцебиение, головокружения, кашель, чувство страха, тяжесть в груди), умеренные (боль в груди, челюстях, интенсивное головокружение, головная боль, одышка при физической нагрузке, беспорядочное или измененное мышление) и тяжелые (предобморочные состояния и обмороки). Синдром обусловлен в основном снижением сердечного выброса.

Среди причин снижения сердечного выброса отмечаются следующие:

- асинхронность работы предсердий и желудочков. В этом случае снижается ударный объем крови на 35-50%. Такая ситуация встречается при стимуляции в режиме VVI у 20-30% пациентов. Для устранения перепрограммируют ЭКС с режима VVI на режим VAT, VDD, DVI, DDD.

- ретроградное проведение импульса к предсердиям. В этом случае происходит разряд синусового узла и отсутствует эффективная предсердная систола в нужное время. Таков механизм при двухкамерной стимуляции в режиме DDD. Ретроградное ВА проведение 1:1 можно выявить у 60 % пациентов с дисфункцией синусового узла и у 40% пациентов с полной АВ блокадой. Осложнение может появиться в различные сроки после имплантации ЭКС. Для предотвращения ВА проведения повышают частоту электростимуляции.

- несоответствие частоты ЭКС и оптимальной ЧСС для данной физической нагрузки. При физической нагрузке при имплантированном ЭКС сердечный выброс может возрасти в среднем на 60%, а молодым и физически активным пациентам необходимо повышение на 100-300%. Показана имплантация ЭКС, модулируемого по частоте (AAIR, VVIR, DDDR).

Кроме того, одновременное сокращение предсердий и желудочков приводит к возникновению «пушечной» волны, что сопровождается неприятными ощущениями и может вызвать вазодепрессорный обморок; венозная легочная регургитация в момент сокращения левого предсердия когда митральный клапан закрыт сопровождается неприятной пульсацией шейных вен и способствует легочной гипертензии.

Для диагностики синдрома кардиостимулятора рекомендуют использовать одновременное суточное мониторирование ЭКГ и АД.

2. Аритмии сердца, возникающие при нормальной функции кардиостимулятора: желудочковая экстрасистолия в результате механического раздражения миокарда электродом, искусственная парасистолия при VVI, желудочковая тахикардия (рис. 5.3.1), пейсмекерная тахикардия при DDD, редко при VVI (при ретроградном АВ проведении).

А)

Б)

Рис. 5.3.1. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий и АВ-блокадой высокой степени. Дисфункции в работе ЭКС нет. На рис. А) первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 60-61 в мин, 3 комплекс сливной, последующие комплексы обусловлены собственной медленной желудочковой тахикардией, которая трансформировалась в желудочковый ускоренный ритм (рис. Б) и по его завершению вновь включился ЭКС (последние 2 комплекса) с небольшой задержкой (гистерезис = 4 сокращения в мин.). В период желудочковой тахикардии работа ЭКС ингибирована (спайки не регистрируются). На последнем комплексе QRS собственного желудочкового ритма регистрируется спайк (певдосливной комплекс).

Желудочковые экстрасистолы, спровоцированные ЭКС характеризуется одинаковыми интервалами сцепления и морфологией, исчезают после отключения стимуляции. Лечение: бета-блокаторы, новокаинамид, кордарон, аймалин.

Работа стимулятора с частотой выше запрограммированной в двухкамерных стимуляторах – это прежде всего так называемая пейсмекерная тахикардия: импульс от желудочкового электрода ретроградно проводится на предсердия (чему способствует дисфункция синусового узла), а ретроградный Р воспринимается стимулятором как сигнал для синхронного возбуждения желудочков; импульс от преждевременно сработавшего стимулятора вновь проводится на предсердия, и поддерживается тахикардия; другим вариантом является преждевременное срабатывание желудочкового стимулятора в ответ на предсердную экстрасистолу. Тахикардия может развиваться у больных с тригерным предсердным режимом (DDD), т.е. с работой стимулятора синхронно с синусовым ритмом, когда за последний ошибочно принимается фибрилляция, трепетание предсердий или предсердная тахикардия (стимулятор выступает в роли дополнительного пути проведения).

3. Аритмии сердца, возникающие при нарушении функции кардиостимулятора. Возможно развитие тахикардии в результате истинной «разгонки» стимулятора, которая может появиться на фоне разряда батареи, лучевой терапии по поводу рака легкого и др. Частота такой тахикардии не превышает 140 уд./мин.

4. Постстимуляционный синдром - электрокардиографический феномен, характеризующийся изменением конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т) в спонтанных комплексах, возникших после стимуляции правого желудочка (синдром Шатерье) (рис. 5.2.5). Нарушения реполяризации не являются проявлением ишемии и метаболических нарушений, а являются следствием феномена «сердечной памяти» и постстимуляционного нарушения прохождения волны реполяризации через миокард

5. Технические осложнения: нарушение контакта электрода с аппаратом, преждевременное истощение источника питания, поломки электрода, фиброз миокарда (повышение порога стимуляции), нарушение функции детекции аппарата, электромагнитное интерфирирование под влиянием работющих по близости приборов.

6. Медико-биологические осложнения: дислокация эндокардиального электрода, нагноение ложа стимулятора, эндокардит, тромбоэмболии и перфорация сердца.

Перфорация сердца. Изменение электрической оси сердца в навязанных комплексах в динамике может свидетельствовать о дислокации стимулируемого электрода и явиться следствием прободения электродом стенок миокарда и стимуляции других камер сердца или диафрагмы. Одним из опасных осложнений ЭКС является перфорация межжелудочковой перегородки, что проявляется на ЭКГ отклонением электрической оси сердца вправо и появлением высоких зубцов R в правых грудных отведениях (как при блокаде правой ножки пучка Гиса). Следует помнить, что появление на ЭКГ высоких зубцов R в правых грудных отведениях может наблюдаться и при неосложненной ЭКС при развившейся блокаде правой ножки пучка Гиса.

Технические и медико-биологические осложнения приводят к дисфункции стимулятора.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1551 | Нарушение авторских прав