АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз АВ-блокад

АВ-блокада I степени клинически чаще всего не проявляется. При АВ-блокаде II степени больной может ощущать нерегулярность ритма, периодическое возникновение пауз в работе сердца. Полная АВ блокада, всегда проявляется брадикардией от выраженности которой зависят субъективные проявления. Кроме того, в момент развития полной блокады может возникать длительная пауза, обусловленная задержкой активации замещающего водителя ритма (преавтоматическая пауза) и нередко ведущая к потере сознания.

При аускультации сердца могут, наряду с брадикардией, определяться периодические паузы (при блокаде II степени), которым не предшествует преждевременное сокращение. Для полной блокады такие паузы не характерны, при совпадении сокращений предсердий и желудочков могут выслушиваться «пушечные» тоны.

Диагноз АВ - блокад ставится с помощью инструментальных методик:

ЭКГ критерии:

АВ – блокада I степени - интервал РQ≥0,2 с (рис.4.3.1), величина его постоянна, за каждым Р следует комплекс QRS, при очень выраженном удлинении (более 0,3-0,36 с) на его протяжении может определяться небольшой конкордантный зубцу Р зубчик Тр (обычно отрицательный в отведениях II, III, V1), который отражает процесс реполяризации предсердий и в норме накладывается на желудочковый комплекс. Блокада первой степени может носить тахизависимый характер, т.е. может появляться только при увеличении ЧСС и исчезать при снижении.

Рис. 4.3.1. ЭКГ при АВ блокаде 1 степени. Интервал P-Q(R) удлинен (0,30 с).

АВ – блокада II cтепени тип Мобитц I (c периодикой Самойлова – Венкебаха) - прогрессирующее увеличение длительности интервала PQ, которое завершается полной блокадой предсердного импульса с последующим возобновлением АВ проведения, причем пауза между желудочковыми комплексами меньше удвоенного самого короткого интервала RR (рис.4.3.2). Колебания вегетативного тонуса могут приводить к появлению атипичных периодик.

Рис.4.3.2. ЭКГ при АВ - блокаде II степени I тип (Мобитц I). Отмечается постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением комплекса QRS-Т.

АВ-блокада II степени типа Мобитц II – кратная блокада проведения предсердного импульса (выпадение QRS) без предшествующего удлинения интервала PQ (величина его постоянна, может быть несколько больше нормы), зубец Р синусового происхождения, частота предсердного ритма не превышает 140 уд./мин (большая частота говорит о несинусовом характере предсердного ритма), пауза между желудочковыми комплексами, обусловленная выпадением QRS равна двум RR, длительность которых остается постоянной (рис.4.3.3). Возможна блокада двух и более предсердных импульсов, тогда на ЭКГ регистрируются паузы с двумя (2:1) и более (3:1 и т.д) зубцами Р (рис.4.3.4). Нередко комплекс QRS расширен за счет сопутствующих нарушений проводимости по пучку Гиса и указывает на дистальный тип блокады. Для дифференцировки собственно узловых и стволовых (дистальных) блокад используют также пробу с физической нагрузкой, атропином (стволовые блокады к ней нечувствительны, степень узловой блокады уменьшается), вагусные пробы (узловая блокада усугубляется, стволовая может ослабевать).

Рис.4.3.3. ЭКГ при АВ - блокаде II степени II типа (Мобитц II). Отмечается выпадение комплекса QRS-Т, интервал P-Q(R) постоянный.

Рис.4.3.4. ЭКГ при АВ - блокаде высокой степени 5:1, 3:1, 2:1. Отмечается выпадение 4 комплексов QRS-Т подряд, т.е. на 5 зубцов Р приходится 1 комплекс QRS-Т, затем степень блокады уменьшается до 3:1, 2:1.

АВ блокада III степени (полная) – возникает регулярный замещающий ритм с ЧСС обычно от 20 до 60 уд/мин, на фоне которого определяется независимый предсердный ритм с большей частотой (АВ – диссоциация). В редких случаях возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям. При проксимальной блокаде комплекс QRS не изменен, ЧСС 40-60 в мин (рис.4.3.5), при дистальной – комплекс QRS≥0,12 с и ЧСС 20-30 в мин. Остановка сердца в момент развития полной АВ-блокады (преавтоматическая пауза, т.е. время до возникновения замещающего ритма) опасна тяжелыми нарушениями гемодинамики. Возможна активация одновременно нескольких водителей ритма в желудочках, которая ведет к неоднородности возбуждения и угрожает развитием фибрилляции желудочков.

Рис. 4.3.5. ЭКГ при полной АВ - блокаде проксимальной. Регистрируются зубцы Р и комплексы QRS не связанные друг с другом, зубцов Р больше чем комплексов QRS.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Позволяет оценить максимальную степень АВ блокады, оценить связь с приемом лекарственных препаратов, временем суток, другими факторами, уточнить показания к установке ЭКС. Косвенный признак замедления АВ-проведения, выявляемый в отсутствие урежающей ритм терапии стойкое проведение 4:1 при трепетании предсердий, 2:1 при наджелудочковой тахикардии с частотой наджелудочкового ритма 140-150 в мин или нормо-брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

Тест с физической нагрузкой может использоваться у больных с подозрением на ваготонию и умеренными степенями АВ блокады с целью выявления доброкачественных (вегетативно-обусловленных) вариантов блокад, ослабевающих или исчезающих при физической нагрузке. При наличии таких реакций необходимо исследование вегетативного статуса.

Чреспищеводная стимуляция сердца исключительно для оценки АВ- проводимости используется редко. С этой целью проводиться учащающая стимуляция с определением точки Венкебаха (частота стимуляции при которой появляется периодика Самойлова-Венкебаха); нормальное значение 200-возраст пациента. При программированной стимуляции исследуют эффективный рефрактерный период АВ узла, составляющий в норме 250-450 мс. Однако эти показатели имеют значение только для выявления скрытого снижения АВ-проведения и не позволяют определить уровень нарушения проведения, что значительно ограничивает информативность метода.

Внутрисердечное ЭФИ.

Позволяет оценить уровень АВ-блокады. Исследование проводиться в ренгеноперационной и включает введение под местной анестезией через бедренные и подключичные вены электродов в полости сердца. Регистрация электрограммы пучка Гиса позволяет уточнить уровень нарушения проведения и степень блокады. Кроме того можно исключить симуляцию АВ блокады при скрытых экстрасистолах из АВ соединения.

Таблица 4.3.1. Основные показатели проводящей системы при внутрисердечном ЭФИ

Показания к ЭФИ (АНА/АСС, 1995):

Класс I. 1. Пациенты с симптомами, у которых причиной симптомов подозревается блокада на уровне системы Гиса – Пуркинье.

2. Больные с АВ блокадой 2-3 степени с имплантированным ЭКС, у которых сохраняются симптомы или другая аритмия подозревается как причина симптомов.

Класс II а. Больные с АВ блокадой 2-3 степени, у которых знание локализации, или механизма блокады, или ответа на фармакологические или другие преходящие воздействия может помочь в лечении или в оценке прогноза.

Класс II б. Больные со скрытыми экстрасистолами из АВ соединения, подозреваемыми в качестве причины АВ блокады 2-3 степени.

АВ блокады по своему прогностическому значению разделяются на:

- относительно благоприятные (не склонные к прогрессированию) – АВ блокада I степени, особенно проксимального типа (при удлинении АН) и не связанная с задненижним инфарктом миокарда, хроническая или функциональная (вагусная) АВ блокада II степени 1 типа;

- неблагоприятные – острое развитие АВ блокады II степени 1 и особенно 2 типа (тем более при широких комплексах QRS, которые говорят о дистальном уровне блокады, острая и большинство вариантов хронической полной АВ блокады, которая чаще является дистальной.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 814 | Нарушение авторских прав