АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контроль работы ЭКС

Основные методы контроля – ЭКГ и ХМ.

Особенности ЭКГ у больных с ЭКС. При анализе ЭКГ больного с ЭКС необходимо прежде всего знать и уметь оценить основные показатели его работы: навязывание ритма (pacing); захват комплекса (capture), что подразумевает деполяризацию и сокращение камер сердца в ответ на стимул ЭКС; чувствительность (sensing), тот порог сигнала когда ЭКС распознает собственное сокращение камер сердца (зубцы Р или R); интервалы стимуляции (pacing interval), представленность собственной активности сердца и ответа ЭКС на эту активность.

Импульс от ЭКС, зарегистрированный на ЭКГ, называется артефакт импульса или спайк и выглядит как вертикальная черта, амплитуда и направление спайка при ХМ м.б. вариабельно, т.к. зависит от направления распространения импульса во фронтальной плоскости, частотных характеристик стимулирующего сигнала. Нередко программа ХМ срезает спайки, принимая их за помехи и мы их не видим. При режиме стимуляции ААI после артефакта импульса регистрируется комплекс Р-QRS-T (рис. 5.1.2), при режиме стимуляции VVI - QRS-T с широким, деформированным желудочковым комплексом (рис. 5.1.3 и 5.2.1), при режиме DDD – после первого спайка – зубец Р, после второго - QRS-T (рис. 5.1.4).

Рис. 5.2.1. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункции в работе ЭКС нет. Первый комплекс QRS синусовый. При урежении собственного ритма до 57 в мин. включается ЭКС (2, 4 и 5 комплексы навязанные) с частотой стимуляции 61 в мин. При появлении собственных сокращений с большей ЧСС (6 комплекс) работа ЭКС ингибируется. 3 комплекс – желудочковая экстрасистола.

Морфология комплекса QRS. При расположении стимуляционного электрода ЭКС в правом желудочке на 12-ти канальной ЭКГ регистрируется комплекс QRS по морфологии соответствующей блокаде левой ножки пучка Гиса. Направление электрической оси сердца при этом зависит от локализации электрода. При расположении электрода в области верхушки отмечается отклонение электрической оси сердца влево/вверх, при локализации в области выводного тракта электрическая ось нормальная или отклонена вправо. Морфология комплекса QRS вариабельна. Выделяют 4 основных типа QRS комплексов. Спонтанный (intrinsic) комплекс – комплекс вызванный собственным, естественным сокращением камер сердца. При детекции данного комплекса сенсорными системами ЭКС он называется воспринятым или детектированным и часто обозначается малой буквой s (sensed). Могут быть предсердными (As) и желудочковыми (Vs). Навязанный или стимулированный, paced (p) комплекс отражает возникновение эффективного сокращения предсердий или желудочков, вызванного стимулом ЭКС. Они обозначаются как Ap и Vp (предсердные и желудочковые навязанные комплексы соответственно). Сливной (fusion) комплекс, образуется за счет двойного возбуждения: часть миокарда желудочков активируется импульсом ЭКС, часть - спонтанно; п севдосливной(pseudofusion) комплекс представляет собой спонтанный комплекс, деформированный неэффективным стимулом ЭКС (рис. 5.2.2-5.2.5). Появление сливных и псевдосливных комплексов не является проявлением нарушением работы стимулятора.

А)

Б)

Рис. 5.2.2. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункции в работе ЭКС нет. На рис. А) первые 3 комплекса QRS навязанные, затем регистрируется собственный ритм с ЧСС 56-59 в мин. (4-6 комплексы, 4 – аберрантный, 5 - псевдосливной). На рис. Б) 1 и 2 комплексы QRS навязанные, 3 - сливной (по конфигурации занимает промежуточное положение между навязанным и собственным комплексом QRS), 4-6 – синусовые комплексы.

Рис. 5.2.3. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункции в работе ЭКС нет. Синусовый ритм (первые 2 комплекса QRS), желудочковая экстрасистола (3 комплекс). При урежении ритма до 54 в мин. включается ЭКС с частотой стимуляции 60-61 в мин. (гистерезис 6 уд. в мин.), при появлении синусового ритма с большей частотой (последние 2 комплекса) стимулятор отключается (ингибируется). 7 комплекс QRS – сливной.

Рис. 5.2.4. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункции в работе ЭКС нет. Синусовый ритм (первые 2 комплекса QRS) с ЧСС 58-60 в мин. ЧСС синусового ритма по частоте близка к заданной частоте ЭКС, поэтому одновременно регистрируются и спайки, комплексы QRS псевдосливные. 3 комплекс сливной, 4 и 5 – навязанные.

Рис. 5.2.5. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с фибрилляцией предсердий постоянной и АВ-блокадой высокой степени. Дисфункции в работе ЭКС нет. Регистрируется навязанный ритм с ЧСС 60-62 в мин. 3 комплекс QRS псевдосливной (сокращение из АВ-узла и на комплексе QRS регистрируется спайк).

В основе разработки оптимальных режимов стимуляции лежит максимальное приближение навязанного ритма сердца к характеристикам физиологического ритма сердца и сохранение функции синусового узла. С этой целью в ЭКС программируется гистерезис – время на которое увеличивается выскальзывающий интервал после спонтанно возникшего импульса по сравнению со стимуляционным интервалом. По ЭКГ определить значение гистерезиса можно при анализе интервалов выскальзывания после спонтанных сокращений (рис. 5.2.6).

А)

Б)

Рис. 5.2.6. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI. Дисфункции в работе ЭКС нет. Первые 2 комплекса QRS навязанные с ЧСС 60 в мин. При появлении собственных сокращений с большей ЧСС (3 и 4 комплексы) работа ЭКС ингибируется, а при урежении собственного ритма вновь включается ЭКС с небольшой задержкой (5 и 6 комплексы). Гистерезис = 6 уд в мин (рис.А) или 110 мс (рис. Б). В собственных комплексах отмечается нарушение реполяризации по сегменту ST (депрессия) и зубцу T (отрицательный) – постстимуляционный синдром.

При равенстве выскальзывающего и стимуляционного интервала гистерезис равен 0. Если гистерезис запрограммирован 25 мс, а интервал стимуляции - 1000 мс, выскальзывающий интервал на ЭКГ будет 1025 мс. Величину гистерезиса можно выражать ЧСС в мин. Например, если запрограммирован гистерезис на 10 (сокращений в мин.), а частота стимуляции на 60 в мин., то стимулятор будет включаться при урежении собственной ЧСС до 50 в мин. и будет проводить стимуляцию с ЧСС 60 в мин. Это бывает необходимо при интермитирующем течении брадикардии (гистерезис позволяет избежать слишком частого включения стимулятора).

Приступая к оценки ЭКГ у больных с ЭКС, необходимо ознакомиться с документацией: знать тип и режим стимуляции, запрограммированные параметры интервалов и другие параметры.

Оценить характер ритма (свой или ЭКС или чередование)

Определить какие камеры стимулируются

Определить активность каких камер воспринимает стимулятор

Определить запрограммируемый интервал стимуляции

Определить режим ЭКС

Исключить дисфункцию кардиостимулятора, оценить характер аритмий, осложнения ЭКС

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 2294 | Нарушение авторских прав