АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антимикробная терапия

Различают эмпирическую и целенаправленную (этиотропную) АМТ. Лечение начинают с эмпирической терапии, а затем, если удалось идентифицировать возбудителя, назначают этиотропную антимикробную терапию с учетом чувствительности возбудителя к АМП.

Эмпирическая АМТ основана на сведениях о наиболее вероятных возбудителях НП (см. выше) и на локальных, характерных для данного отделения и лечебного учреждения (что определяется с помощью микробиологического мониторинга) данных об уровне их антибиотикорезистентности. Адекватная эмпирическая АМТ должна быть начата незамедлительно после постановки диагноза НП и получения материала (крови, мокроты, БАЛ и др.) для микробиологического исследования. В HP подчеркивается, что при неадекватном выборе стартового режима АМТ его коррекция в процессе лечения уже не может благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП.

Таблица 1

Эмпирическая АМТ при различных формах НП (HP)

В таблице 1 приведена эмпирическая АМТ при различных формах пневмонии.

В прежних официальных рекомендациях по эмпирической АМТ ранней НП без факторов риска наличия ПРВ значились также амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/суль6актам, т.е защищенные аминопенициллины без антисинегнойной активности, а при поздней НП любой степени тяжести или ранней НП у пациентов с факторами риска наличия ПРВ - тикарциллин/клавуланат в сочетании с фторхинолонами с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин), а также амикацин+линезолид или ванкомицин [13]. Такое лечение давало хороший клинический эффект, и его надо иметь в виду при отсутствии возможности использовать рекомендуемые в последних HP антибиотики.

Подчеркивается, что неадекватная стартовая АМТ не только существенно увеличивает летальность больных с НП, но и приводит к увеличению затрат на лечение этих больных [14].

Считаем целесообразным остановиться на особенностях АМТ при НП в ОРИТ, а также при НП, развитие которых связано с различными патогенетическими факторами (НП_ивл, аспирационная НП, НП при инсульте и др.). Эти вопросы не нашли отражения в HP.

НП является самой частой инфекцией в ОРИТ и составляет 15-25 % от находящихся в ОРИТ [6, 26]. Это объясняется, с одной стороны, частотой инвазивных вмешательств (интубация трахеи и др.), с другой, более тяжелым течением основного и сопутствующих заболеваний у этих пациентов [19]. При этом этиология пневмонии в ОРИТ примерно такая же, как и других НП. В связи с этим эмпирическая АМТ проводится по принципам, изложенным в таблице 1. При наличии выраженного иммунодефицита, например, после трансплантации костного мозга у больных гемобластозом, антибиотики следует сочетать с противогрибковыми средствами - вариконазолом и др. [6].

Наиболее тяжело протекающей НП в ОРИТ является НП_ивл, которая имеет несколько особые этиологию и патогенез [10]. При ранней НП_ивл, возникающей в первые 5 суток и у больного без предшествующей АМТ, этиология заболевания чаще всего связана с микроорганизмами, колонизирующими полость рта больного: пневмококком, метициллиночувствительным золотистым стафилококком гемофильной палочкой, кишечными палочками, в то время как при поздней НП_ивл (а также при ранней НП у пациентов, принимавших АМТ) обнаруживают Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp. и других резистентных возбудителей [5,6,10]

При ранней НП_ивл лечение можно начинать с цефалоспоринов III поколения или ингибиторозащищенных пенициллинов [4, 10]. При поздней НП_ивл оптимальными препаратами являются карбапенемы [4 12,15]. Следует иметь в виду, что при синегнойной инфекции меропенем превосходит имипенем по степени активности, а для преодоления приобретенной резистентности Ps.aeruginosa перспективным является применение антибиотика в режиме продленной инфузии [5]. При этом при поздней НП_ивл, особенно у пациентов, принимавших ранее антибиотики, рекомендуется «двойное» антисинегнойное прикрытие: добавление к карбапенему амикацина или ципрофлоксацина, а в связи с риском развития MRSA - линезолида или ванкомицина [4,10].

При невозможности использовать карбапенемы рекомендуется назначить следующие комбинации 1) цефепим (или цефоперазон, или цефтазидим) + ванкомицин или линезолид; 2) цефотаксим или цефтриаксон + моксифлоксацин, а также левофлоксацин или моксифлоксацин в виде монотерапии[5]

Повышенное внимание к НП, вызванным Рs. aeruginosa, связано с тем, что летальность от них в ОРИТ и, в частности при НП_ивл, в 2-3 раза превышает соответствующий показатель при НП, имеющих другую этиологию [17,24].

Отдельного рассмотрения заслуживает аспирационная пневмония (АП), которая формально относится к внебольничной пневмонии. Вместе с тем она может рассматриваться и как НП. АП является наиболее частой из НП в ОРИТ [21]. Факторами, повышающими риск аспирации у таких больных, являются пребывание в положении лежа, гастроптоз, использование назогастрального зонда, нарушение моторики ЖКТ. По данным этого же автора, АП является самой частой причиной летальности больных с неврологическими заболеваниями (инсультами и др.), осложнившимися дисфагией, а аспирационное поражение легких (пневмония и пневмонит) считается причиной 10-30 % летальных исходов, связанных с наркозом. У больных инсультом фактором риска развития НП, помимо аспирации, является подавление клеточного иммунитета, связанное с ишемией головного мозга [23]. Фактором риска развития АП является также бронхоскопия [25].

В этиологии АП основное значение имеет грамотрицательная микрофлора, включая Ps. aeruginosa; но, в то же время, большая роль отводится анаэробным возбудителям. Поэтому в схему лечения, помимо карбапенемов, ингибиторозащищенных β-лактамов (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат и др.), включают антианаэробные препараты - клиндамицин или метронидазол [3, 25].

НП часто развивается при гнойно-воспалительных очагах в брюшной полости [22,24], особенно при перитоните [11], при котором НП наблюдается в 49 % случаев. Авторы связывают высокую частоту НП у больных перитонитом с интубацией и проведением ИВЛ. В патогенезе такой пневмонии играют роль аспирация секрета ротоглотки, повреждение слизистой оболочки ротоглотки и трахеи ЭИТ эндоскопом, нарушающим функцию реснитчатого эпителия и препятствующим как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания. Наряду с этим возбудители могут попадать в легкие гематогенно из гнойных очагов в брюшной полости.

Наиболее часто этиология НП при перитоните. связана со S.aureus, чаще MRSA (43,4% ) и Ps. Aeruginosa (32,6 %) в виде монофлоры или в ассоциации с другими микроорганизмами [11]. Реже встречается Entero-

Таблица 2

Выбор антимикробных препаратов для лечения НП \

установленной этиологии(НР)

bacter spp., S. pneumoniae, Proteus mirabilis. В литературе отмечается особенно выраженная полирезистентность возбудителей НП, развившейся у больных, находящихся в критическом состоянии после тяжелой сочетанной травмы [8].

При установленной этиологии проводится этиотропная терапия (табл. 2.).

При грибковой (аспергиллезной) пневмонии препаратом выбора является вориконазол. При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда считается каспофунгин. Применение амфотерицина В ограничивают недостаточная эффективность и высокая токсичность, его используют в основном по экономическим соображениям.

Среди НП с известной этиологией наибольшие трудности возникают при лечении пневмонии, вызванной Ps. aeruginosa. В 9 клинических исследованиях показана более высокая эффективность при такой пневмонии левофлоксацина (в дозе 0,75 г внутривенно с последующим переходом на прием per os) в сочетании с антисинегнойным (β-лактамом (цефтазидимом или пиперациллином) по сравнению с лечением имипенемом/циластатином в сочетании с аминогликозидами (амикацином или тобрамицином) [7,27]. В 2000 г. было показано, что добавление к комбинации системных антибиотиков аэрозольного тобрамицина приводит к существенному улучшению состояния больных НП_ивл, вызванной Ps. aeruginosa: к 10-му дню было экстубировано 35 % больных по сравнению с 18 % - в группе контроля [20].

Таблица 3

Дозы антимикробных препаратов при внутривенном введении для эмпирической НП

у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени (НР)

Более подробное обоснование такой терапии, а также дозировка и методы ингаляции были даны сотрудниками НИИ пульмонологии ФМБА России [2]. Для лечения используют специально созданный для ингаляций тобрамицин, который не вызывает раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Препарат назначают в дозе 300 мг (5 мл) 2 раза в сутки (через каждые 12 часов) в течение 9-11 дней. Ингаляции продолжительностью 15 мин. проводят с помощью мембранного (предпочтительно) или струйного небулайзера.

Ингаляционный путь введения позволяет добиться высокой концентрации АМП непосредственно в очаге поражения: концентрация тобрамицина в бронхиальном секрете и ткани легких в 25 раз превышала минимальную ингибирующую концентрацию для Ps. aeruginosa, в то время как уровень препарата в сыворотке крови был ничтожно малым.

Учитывая высокую эффективность и безопасность ингаляционного тобрамицина (ТОБИ), IV Европейский педиатрический конгресс специальной резолюцией рекомендовал использование ингаляционного тобрамицина (ТОБИ) при синегнойной инфекции у пациентов с муковисцидозом [9].

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 643 | Нарушение авторских прав